2. Bàn luận
2.2.2. Tình hình sử dụng thuốc giảm đau hậu phẫu 4J
> Chuyển thuốc và phối hợp thuốc.
A./ Chuyển thuốc
Có 36 BN trong quá trình điều trị được chuyển thuốc chiếm 24,8%. Trong các kiểu chuyển thuốc, việc chuyển từ một thuốc giảm đau ngoại vi sang một thuốc giảm đau trung ương chiếm đa số( 18/36 BN), trong đó chỉ có 2 trường hợp chuyển từ thuốc giảm đau ngoại vi (diclofenac) sang pethidin và morphin do thuốc giảm đau ngoại vi ban đầu sử dụng chưa đủ đáp ứng yêu cầu giảm đau. Đa số BN ban đầu dùng thuốc diclofenac dạng tiêm sau đó khi tình trạng BN được cải thiện sẽ được chuyển sang dùng thuốc khác-đường uống để thuận tiện hơn cho BN chứ không phải để tăng hiệu quả giảm đau. Hầu hết đều chuyển từ diclofenac sang nefopam - là một thuốc giảm đau mức độ trung bình.
Chuyển thuốc còn phụ thuộc vào việc cung ứng thuốc của khoa Dược. B./ Phối hơp thuốc
Chỉ có 25 BN (17,2%) có sử dụng phối hợp thuốc giảm đau trong quá trình điều trị. 12 BN sử dụng biệt dược dạng phối hợp giữa một thuốc giảm đau ngoại vi
(paracetamol) và một opioid yếu (codein), Hiện nay trên thế giới nhiều tác giả chủ trương dùng paracetamol phối hợp với codein để giảm đau sau mổ. Macleod AG đã tiến hành nghiên cứu so sánh hiệu quả giảm đau giữa paracetamol và paracetamol phối hợp với codein để giảm đau trên 82 BN sau nhổ răng. Kết quả thấy dạng phối hợp giữa paracetamol và codein đem lại hiệu quả giảm đau tốt hơn, nhưng không khác nhau về tỉ lệ gặp tác dụng phụ [22].
Các phối hợp còn lại chủ yếu là phối hofp một thuốc giảm đau và một thuốc phụ trợ; 3 BN sử dụng phối họfp nefopam và thuốc phụ trợ, 7 BN sử dụng diclofenac kết hợp vợi một thuốc phụ khác. Có 3 BN sử dụng phối hợp 2 thuốc giảm đau ngoại vi là diclofenac và paracetamol (perfalgan). Đây là hai thuốc giảm đau ngoại vi nhưng không cùng nhóm nên có thể phối hợp với nhau để tăng hiệu quả giảm đau. Theo nghiên cứu của A.Hiller và cộng sự so sánh hiệu quả giữa diclofenac và paracetamol dùng một mình và phối hợp giữa 2 thuốc trên 71 BN sau cắt amidan nhận thấy việc điều trị phối hợp diclofenac và paracetamol hiệu quả tăng không đáng kể so với sử dụng từng thuốc đơn độc về tác dụng giảm đau và tỉ lệ tác dụng phụ [23].
> Danh mục thuốc sử dụng
Có 11 BN không sử dụng thuốc giảm đau sau mổ. Trong mẫu khảo sát, đa số BN có sử dụng thuốc giảm đau ngoại vi (125/145 BN). Kết quả này khác so với kết quả nghiên cứu của các tác giả Lê Văn Giao [13], Nguyễn Ngọc Tuyên [19], Cao thị Anh Đào [11]. Theo nghiên cứu của các tác giả này, số BN sử dụng thuốc giảm đau trung ương chiếm tỷ lệ lớn. sỏ dĩ trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ BN sử dụng thuốc giảm đau ngoại vi cao vì hầu hết các phẫu thuật được nghiên cứu có mức đau vừa và nhỏ, nên thuốc giảm đau ngoại vi cũng đủ đáp ứng yêu cầu giảm đau [24].
Trong nhóm thuốc giảm đau trung ương, nefopam là thuốc được sử nhiều nhất (27/31 BN). Nefopam là thuốc giảm đau trung ương có mức độ giảm đau vừa và không gây lệ thuộc thuốc như các thuốc nhóm opioid. Mặt khác thuốc cũng có thể sử dụng được cho những BN hen và những người không dung nạp vơi các thuốc NSAID. Nhiều nghiên cứu về hiệu quả giảm đau hậu phẫu của nefopam đã được tiến hành, đặc biệt khi sử dụng phối hợp với morphin để giảm đau hậu phẫu nefopam giúp giảm lượng morphin tiêu thụ, kéo dài thời gian xuất hiện đau sau mổ [7], [28],
[37], tuy nhiên thuốc cũng có nhiều tác dụng phụ trên lâm sàng cần lưu ý. Theo nghiên cứu của O.Mimoz và cộng sự so sánh sử dụng nefopam và acetaminophen thấy hiệu quả giảm đau của nefopam tốt hơn nhưng tỉ lệ gặp tác dụng phụ toát mồ hôi nhiều hơn [37].
Chỉ có 2 BN sử dụng pethidin, 2 BN dùng morphin và chỉ sử dụng một liều duy nhất. Đây là những trường hợp BN đã được dùng thuốc giảm đau ngoại vi nhưng không hiệu quả, vẫn đau nhiều và yêu cầu được giảm đau thêm.
Trong nhóm thuốc giảm đau ngoại vi có 2 thuốc được sử dụng là acetaminophen và diclofenac. Hầu hết BN (80,7% ) đuợc sử dụng diclofenac. Có 19 BN sử dụng acetaminophen trong đó chủ yếu ở dạng tiêm (perfalgan), 2 BN dùng dạng uống. Diclofenac là thuốc thuộc nhóm giảm đau hạ sốt chống viêm có ưu điểm thời gian tác dụng kéo dài do tỉ lệ liên kết với protein huyết tương cao nên giảm được số lần dùng thuốc ở BN. Biệt dược Dofarent còn có ưu điểm rẻ tiền và vẫn đạt hiệu quả giảm đau tốt nên được sủ dụng nhiều. Các nghiên cứu sử dụng diclofenac cho thấy thuốc có hiệu quả tốt trong giảm đau hậu phẫu khi dùng đơn độc cũng như giúp giảm đáng kể lượng morphin tiêu thụ khi phối hợp [35], [23]. Theo Romsing J so sánh 2 thuốc diclofenac và paracetamol để giảm đau sau cắt Amidaii thấy hiệu quả giảm đau của hai thuốc là như nhau nhưng nhóm dùng acetaminofen liều cao có tỉ lệ nôn, buồn nôn cao hơn nhiều[30].
Có 12 BN sử dụng Naffaragan-codein là dạng phối hợp của Paracetamol và codein Trong nhóm thuốc phụ trợ, diazepam, rotunda và phenolbarbital được sử dụng với mục đích an thần, gây ngủ, giúp BN dễ đi vào giấc ngủ, ngủ ngon hơn. Trong đó diazepam đuợc sử dụng nhiều nhất do tác dụng tốt, thời gian tác đụng kéo dài. Alverin và atropin được sử dụng phụ trợ giảm đau do tác dụng chống co thắt cơ trơn đường tiêu hóa. giúp BN đau do co thắt cảm thấy dễ chịu hơn. Hai thuốc này được sử dụng chủ yếu cho BN phẫu thuật sỏi mật và sỏi thận có đau vùng thượng vị.
> Tổng số ngày dùng thuốc giảm đau hậu phẫu
Tổng số ngày dùng thuốc trung bình của BN là 2,56 + 0,16 ngày, đa số BN dùng thuốc từ 1 đến 3 ngày (71,7%). Vì hầu hết các phẫu thuật có mức đau vừa và
nhẹ nên yêu cầu sử dụng thuốc giảm đau thường chỉ trong 3 ngày đầu, sau đó mức đau chỉ còn nhẹ, BN có thể chịu được mà không cần dùng thuốc giảm đau. Trường hợp không sử dụng thuốc giảm đau(7,6%) chủ yếu là thuộc đối tượng học sinh - sinh viên, còn trẻ, có sức khoẻ tốt hồi phục nhanh. Tuy nhiên theo chúng tôi vẫn nên sử dụng thuốc giảm đau cho những BN này, ít nhất trong ngày đầu khi mức đau còn cao để BN đỡ phải chịu đau, như thế sẽ giúp bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hon và không để lại ấn tượng xấu cho BN nếu phải PT lần sau. Trường hợp BN phải dùng thuốc giảm đau kéo dài 9 ngày là do BN ngoài đau vết mổ còn bị đau đầu nhiều, kéo dài, dùng thuốc giảm đau những ngày sau không chỉ để giảm đau vết mổ mà còn với mục đích giảm đau đầu. Những BN khác sử dụng thuốc kéo dài đa số là người có thể trạng yếu, chậm hổi phục sau mổ và những BN mổ đường mật.
2.3. Hiệu quả giảm đau trên bệnh nhân