CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH Th.S. Trần Kim Trang Mục tiêu: 1. Ôn lại những điểm căn bản của bệnh học bệnh còn ống động mạch. 2. Hiểu mục đích của siêu âm trong bệnh còn ống động mạch. 3. Biết cách thu nhận những chi tiết siêu âm đáp ứng mục đích trên. Là bệnh tim bẩm sinh không tím có luồng thông trái – phải thường gặp, 10% các bệnh tim bẩm sinh 3 , 2% ở người lớn bệnh tim bẩm sinh 1 , 70% BN là nữ 2 . 1. GIẢI PHẨU Ống động mạch (ÔĐM) có đường kính 5 – 15mm, dài 2 – 15mm, xuất phát từ chỗ chia 2 động mạch phổi gần nguyên ủy động mạch phổi (ĐMP) trái & qua động mạch chủ (ĐMC) xuống ngay đối diện động mạch dưới đòn trái 1 ( eo ĐMC). Nó hiện diện & cần thiết trong thời kỳ phôi thai nhằm đưa tuần hoàn phổi không chức năng về ĐMC dưới & tuần hoàn rốn, nhau thai để trao đổi khí. Những ngày đầu sau sinh, ÔĐM sẽ tự thoái hoá thành dây sợi. Những cơ chế sau khiến ÔĐM không tự thoái hoá được & bé bò bệnh còn ÔĐM: - Thiếu ôxy giai đoạn mới sinh. - Bất thường thành ÔĐM. - Bất thường phần xa của cây ĐMP khiến kháng lực phổi không giảm. 2. SINH LÝ BỆNH Máu từ ĐMC qua ÔĐM vào ĐMP rồi về nhó trái, thất trái. Tình trạng tăng tải thể tích này khiến dãn nhó - thất trái. & lượng máu cao trong ĐMP gây tăng áp ĐMP. Luồng thông của ÔĐM làm giảm lưu lượng của ĐMC từ đoạn eo trở xuống nên BN có các dấu hiệu ngoại biên ở chi dưới. 3. NHỮNG BẤT THƯỜNG PHỐI HP 4 : 5– 10% các dò tật tim bẩm sinh khác có phối hợp còn ÔĐM: - Thông liên thất. - Hẹp eo ĐMC. - Hẹp ĐMC. - Hẹp ĐMP. - Thông liên nhó. - Hở van 2 lá. 4. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG: tùy độ nặng của luồng thông - Chậm phát triển thể chất. - Triệu chứng cơ năng của suy tim trái: khó thở, vã mồ hôi… - Nếu ÔĐM nhỏ: không biến dạng lồng ngực, vò trí mõm tim bình thường. - Nếu ÔĐM lớn: biến dạng lồng ngực, mõm tim lệch ngoài & xuống dưới, tăng động trước ngực 3 , rối loạn nhòp nhó 1 . - Nghe: m thổi liên tục ( tăng thì tâm thu, giảm thì tâm trương) 3/6 – 4/6 ở hạ đòn trái, lan vai trái ( có thể lan dọc bờ trái ức). Có thể gallop hoặc rù tâm trương ở mõm. Khi tăng áp phổi, chỉ còn âm thổi tâm thu & T 2 mạnh 4 . Nếu đảo luồng thông thì âm thổi liên tục có thể mất & tím trung ương ở chân 1 . - Mạch ngoại biên mạnh. Huyết áp tâm trương giảm 4 . 5. CẬN LÂM SÀNG 5.1. X quang ngực: dãn ĐMC lên, cung ĐMP phồng, dãn buồng tim trái, tăng tuần hoàn phổi chủ động 3 . Có thể thấy vôi hóa trong ÔĐM 2 . 5.2. Điện tâm đồ: lớn thất trái tăng gánh tâm trương. Nếu tăng áp phổi thì có dấu tăng gánh tâm thu thất phải 4 . 5.3. Siêu âm tim: 5.3.1. Mục đích: Xác đònh vò trí ÔĐM, luồng thông. Đánh giá biến chứng lên tim: kích thước, chức năng các buồng tim. Đánh giá biến chứng lên phổi: áp lực động mạch phổi. Tìm bất thường phối hợp( đã nói trên). Cung cấp dữ liệu để chọn biện pháp điều trò & theo dõi kết quả điều trò. 5.3.2. Xác đònh tổn thương: - Mặt cắt: cạnh ức trái trục ngang chuẩn, trên hõm ức trục dọc, dưới sườn nhưng dễ nhất là cạnh ức trái trục ngang cao do sóng siêu âm thẳng hàng với luồng thông. - Siêu âm 2 chiều: dễ ở sơ sinh & trẻ em, khó phát hiện hơn ở người lớn 1 . + Trên hõm ức: thấy ÔĐM trên ĐMP trái nối liền với ĐMC xuống ở mặt trước đối diện nơi xuất phát ĐM dưới đòn trái. + Cạch ức trái cao: thấy gần chỗ chia đôi ĐMP nơi ĐMP trái cắt ĐMC xuống khiến cho nhìn ĐMP gốc như chia 3. - Siêu âm Doppler: + Dòng liên tục tại luồng thông , dương tính từ chủ sang phổi, với vận tốc tối đa giữa & cuối tâm thu 4 . Tại ĐMP gốc, phần tâm thu có thể bò xoá 1 . + Nếu tăng áp ĐMP, vận tốc sẽ thấp & luồng thông vẫn trái – phải, khó phân biệt với những dòng có vận tốc thấp khác trong mạch phổi dãn: dãn ĐMP gốc ở người lớn thường có phổ ngược chiều tốc độ thấp cuối tâm thu, hoặc phổ liên tục tại ĐMP do dò ĐM vành, cửa sổ phế chủ…Do đó, cần nhớ rõ vò trí & đường đi của ÔĐM 1 . Nếu áp lực ĐMP tăng bằng áp lực đại tuần hoàn thì luồng thông 2 chiều: từ phổi sang chủ trong thì tâm thu & ngược lại trong thì tâm trương. + Nếu đặt cửa sổ Doppler pulsé ở ĐMC xuống của mặt cắt trên hõm ức trục dọc sẽ thấy phổ dương tâm trương ngược chiều phổ ĐMC xuống 1,5 . + Doppler màu: hữu ích để chẩn đoán ở người lớn hoặc ÔĐM nhỏ hoặc không nghe âm thổi. Thấy dòng xanh lục lập thể qua luồng thông & dòng màu đỏ vào ĐMP gốc gần nguyên ủy ĐMP trái 1 . + Siêu âm cản âm & siêu âm qua thực quản không có vai trò trong chẩn đoán ÔĐM. Mặt cắt trên hõm ức trục dọc: ca ÔĐM, AP động mạch phổi, AO động mạch chủ, aod động mạch chủ xuống, cr quai động mạch chủ. Mặt cắt cạnh ức trục ngang: đầu mũi tên chỉ ÔĐM. AO động mạch chủ.PA động mạch phổi. DA động mạch chủ xuống. Mũi tên chỉ dòng màu lập thể nữa bên của động mạch phổi gốc do dòng xoáy từ động mạch chủ xuống qua ÔĐM sang động mạch phổi gốc. Doppler xung:mặt cắt cạnh ức trái trục ngang, thất phải tống máu tạo phổ âm tâm thu tại động mạch phổi gốc, phổ dương tâm trương của ÔĐM. Phổ Doppler liên tục với đỉnh sóng đầu tâm trương. 5.3.3. Đo kích thước & chức năng các buồng tim: lớn nhó – thất trái. Nếu có tăng áp phổi thì lớn nhó – thất phải 2 . 5.3.4. Đánh giá áp lực động mạch phổi: xem bài tăng áp ĐMP. Ngoài ra, tính gradient tâm thu giữa chủ – phổi trừ cho huyết áp tâm thu đo ở tay sẽ có áp lực tâm thu ĐMP 1 . 5.3.5. Tìm tổn thương phối hợp: đã nêu trên. 5.3.6. Phục vụ điều trò: - Siêu âm qua thực quản không đóng vai trò hướng dẫn vò trí đặt dung cụ như trong Thông liên nhó. - Siêu âm qua thành ngực sau khi đóng ÔĐM bằng dụng cụ nhằm xác đònh vò trí đặt thích hợp, tìm luồng thông còn sót.( ½ số BN 24 giờ sau khi đặt dù còn luồng thông sót nhưng sẽ giảm theo thời gian 1 ). 6. BIẾN CHỨNG Sau 30 tuổi, ÔĐM vôi hóa & dễ vở. Phình ÔĐM hay túi thừa ống đã đóng có thể xuất hiện & có thể vở. Viêm nội tâm mạc thường 20 – 30 tuổi, trên van hoặc thân ĐMP. Suy tim. Viêm phổi tái phát nhiều lần. 7. ĐIỀU TRỊ - Nếu ÔĐM tăng áp nặng hoặc thể im lặng trên lâm sàng: không đóng ÔĐM. - Đóng ÔĐM bằng dụng cụ: nút trong ống, dù bít 2 đầu ống, gây thrombose huyết khối ống… - Vôi hóa ống, ống to ngắn: thủ thuật phức tạp hơn. Tài liệu tham khảo 1. Mary Etta E. King, Echocardiographic evaluation of the adult with unoperated congenital heart disease. In The practice of clinical echocardiography. 2 nd edi. 2002. WBS company, pp 887-889. 2. Melvin D. Cheitlin, Interatrial septal defect in the adult. In Cardiology, an illustrated text / Reference. 1991. JB. Lippincott company, pp 11.51 – 11.61. 3. Phạm Nguyễn Vinh. Xử trí nội ngoại khoa bệnh tim bẩm sinh . Đại cương về các bệnh tim bẩm sinh ở người lớn. Trong Siêu âm tim & bệnh lý tim mạch. 2003. NXB y học. pp 293 – 322. 4. Đặng Thò Thúy Anh.Tồn tại ống động mạch. Trong Siêu âm tim & bệnh lý tim mạch. 2003. NXB y học. pp 55 - 66. 5. Harvey Feigenbaum,Echocardiography. In Braunwald’s Heart disease .1998. W.B.S company. 6. William F.Friedman, Congenital heart disease in infancy & childhood. In Braunwald’s Heart disease .1998. W.B.S company. 7. J.K.Perloff, Congenital heart disease in adults. In Braunwald’s Heart disease 1998. W.B.S company. Câu hỏi 1. KHÔNG là mặt cắt khảo sát còn ÔĐM: A. Cạnh ức trái chuẩn. B. Cạnh ức trái cao trục ngang. C. Trên hõm ức trục dọc. D. Dưới sườn. E. 4 buồng từ mõm. 2. KHÔNG là biến chứng còn ÔĐM: A. Suy tim. B. Tăng áp ĐMP. C. Viêm phổi tái phát. D. Viêm nội tâm mạc trên van ĐMC. E. Vôi hóa hoặc phình ÔĐM. 3. KHÔNG là dò tật bẩm sinh có thể phối hợp ÔĐM: A. Thông liên nhó. B. Thông liên thất. C. Hẹp van 2 lá. D. Hẹp van ĐMC. E. Hẹp van ĐMP. 4. Chọn câu SAI: Doppler màu A. Hữu ích hơn Doppler 2D trong chẩn đoán ÔĐM ở người lớn. B. Dòng lập thể ở luồng thông. C. Dòng đỏ tâm trương đổ về ĐMP gần gốc ĐMP trái. D. Dòng xanh tâm trương đổ về ĐMP gần gốc ĐMP trái. E. Là phương pháp nhạy bén chẩn đoán ÔĐM nhỏ hoặc câm trên lâm sàng. 5. Chọn câu SAI : Phổ Doppler pulsé của luồng thông ÔĐM A. Nếu đặt cửa sổ Doppler pulsé ở đầu ĐMP trái sẽ thấy phổ liên tục với vận tốc tối đa giữa & cuối tâm thu. B. Hoặc phổ liên tục với vận tốc tối đa giữa & cuối tâm trương do nhó co. C. Hoặc phổ liên tục nhưng phần tâm thu có thể bò xóa ở ĐMP gốc. D. Và khi tăng áp ĐMP: âm thì tâm thu, dương thì tâm trương. E. Nếu đặt cửa sổ Doppler pulsé ở ĐMC xuống của mặt cắt trên hõm ức trục dọc sẽ thấy phổ dương ngược chiều phổ ĐMC xuống. 6. Hữu ích nhất trong chẩn đoán ÔĐM: A. Siêu âm qua thực quản. B. Siêu âm màu. C. Siêu âm cản âm. D. Siêu âm 2 chiều. E. Siêu âm Doppler. 7. Chọn câu SAI : ÔĐM ở giai đoạn tăng áp động mạch phổi: A. Tím trung ương ở chân. B. Nghe có âm thổi tâm thu & T 2 mạnh vùng đáy tim. C. Điện tâm đồ có dấu tăng gánh tâm thu thất phải. D. Luôøng thông phải - trái với vận tốc thấp. E. Luồng thông 2 chiều: phổi - chủ / tâm thu, chủ - phổi / tâm trương. 8. Siêu âm khảo sát các buồng tim trong ÔĐM điển hình, thấy: A. Lớn nhó thất trái. B. Lớn nhó thất trái, thất phải. C. Lớn nhó thất trái, nhó phải. D. Lớn nhó trái, thất phải. E. Lớn nhó phải, thất trái. Đáp án: 1. E 2.D 3.C 4.D 5. B 6. B 7. D 8.A . AP động mạch phổi, AO động mạch chủ, aod động mạch chủ xuống, cr quai động mạch chủ. Mặt cắt cạnh ức trục ngang: đầu mũi tên chỉ ÔĐM. AO động mạch chủ.PA động mạch phổi. DA động mạch chủ xuống CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH Th.S. Trần Kim Trang Mục tiêu: 1. Ôn lại những điểm căn bản của bệnh học bệnh còn ống động mạch. 2. Hiểu mục đích của siêu âm trong bệnh còn ống động mạch. 3. Biết. quản. B. Siêu âm màu. C. Siêu âm cản âm. D. Siêu âm 2 chiều. E. Siêu âm Doppler. 7. Chọn câu SAI : ÔĐM ở giai đoạn tăng áp động mạch phổi: A. Tím trung ương ở chân. B. Nghe có âm thổi tâm thu