Thực trạng suy dinh dưỡng thấp còi và hiệu quả cải thiện khẩu phần cho trẻ dưới 5 tuồi tại vùng ven biển Tiền Hải, Thái Bình

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỷ lệ SDD ở nhóm trẻ dưới 6 tháng tuổi là thấp nhất đối với cả 3 thể thể nhẹ cân, thể thấp còi, thể gầy còm, sau đó tăng nhanh và thời kỳ trẻ 6-24 tháng tu

CN/T Cân nặng theo tuổi

CN/CC Cân nặng theo chiều cao

HQCT Hiệu quả can thiệp

NCHS National Center for health Statistic

Trung tâm Thống kê sức khỏe quốc gia Mỹ NCDDKNNhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị

SDD Suy dinh dưỡng

UNICEF The United Nations Children's Fund

Quỹ nhi đồng liên hợp quốc UNU Đại học liên hợp quốc

WAZ Weight-for-Age Zscore - Chỉ số Z-score cân nặng/tuOi

WHZ Weight-for-Height Zscore - Chỉ số Z-score cân nặng/chiều caoWHO World Health Organization - Tổ chức Y tế thế giới

1

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.21 Hiệu quả can thiệp lên chiều cao và tình trạngSDD thấp còi theo

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

2

ĐẶT VẤN ĐỀ

Từ các dữ liệu thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) cho thấy tình hình suy dinh dưỡng (SDD) ở trẻ em các khu vực đã có sự thay đổi rõ rệt SDD thể nhẹ cân đã giảm nhanh song thể thấp còi vẫn còn cao và thường kèm theo thiếu vi chất Năm 2011 tỷ lệ SDD thấp còi trên thế giới là 27,5%, ở các nước châu Á là 26,8% [135] Theo báo cáo của Viện Dinh dưỡng Quốc gia tỷ lệ SDD thể thấp còi Việt Nam năm 2012 vẫn còn cao chiếm 26,7% trẻ ở dưới 5 tuổi [67]

Hiện nay, SDD thể vừa và nhẹ rất phổ biến và có ý nghĩa sức khoẻ quan trọng vì ngay cả SDD nhẹ cũng làm tăng gấp đôi nguy cơ bệnh tật và tử vong so với trẻ em không bị SDD Thiếu dinh dưỡng và thường xuyên mắc bệnh nhiễm khuan không chỉ ảnh hưởng đến phát triển chiều cao mà còn gây tổn thương đến chức năng và cấu trúc của não bộ, do đó làm chậm quá trình phát triển nhận thức

và trí tuệ của trẻ [95] Hậu quả của SDD gây ra các tác động tiêu cực lâu dài đến sức khỏe không chỉ ở hiện tại mà còn tác động đến cả thế hệ sau

Nguyên nhân của SDD rất đa dạng và phức tạp Có thể do trẻ không được nuôi dưỡng đầy đủ, khau phần ăn của trẻ thiếu cả về số lượng và chất lượng, trong

đó thiếu các chất như protein, chất béo, vitamin, vi chất, acid amin, các chất cung cấp năng lượng Kết quả nghiên cứu về khau phần ăn của vùng nông thôn nước ta cho thấy lượng protein động vật và vi chất dinh dưỡng mới chỉ đạt khoảng 30% đến 50% nhu cầu của trẻ Vấn đề môi trường ô nhiễm, các bệnh nhiễm trùng của trẻ, nhận thức của bà mẹ và người nuôi trẻ, phong tục tập quán, cơ sở hạ tầng kinh

tế xã hội cũng có tác động đáng kể đến tình trạng SDD của trẻ [36],[39],[45] Nhiều nghiên cứu can thiệp phòng chống SDD bằng bổ sung vi chất và đa vi chất trong đó có kẽm đã đạt được kết quả tốt cải thiện được tình trạng SDD thấp còi [16],[34],[41]

Tiền Hải là huyện ven biển có nhiều các thủy hải sản như tôm, cua, ngao

sò, cá trong đó ngao, sò có chứa các chất đạm, chất béo các vitamin, chất khoáng như canxi, sắt, kẽm với hàm lượng cao hơn nhiều so với các thực pham khác [65]

Với giả thiết nếu sử dụng ngao bo sung vào khau phần của trẻ có thể sẽ làm tăng thêm nhiều vi chất quan trọng và lượng protid đáng kể để phục hồi SDD,

3

nhất là SDD thấp còi Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài "Thực trạng suy dinh dưỡng thấp còi và hiệu quả cải thiện khẩu phần cho trẻ dưới 5 tuồi tại vùng ven biển Tiền Hải, Thái Bình ".

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng ở trẻ em dưới 5 tuổi và một số yếu tố liên quan ở vùng ven biển Tiền Hải tỉnh Thái Bình năm 2011

2 Xác định tỷ lệ thiếu máu, thiếu kẽm ở trẻ em thấp còi 25-48 tháng tuổi chọn từ đối tượng điều tra ban đầu

3 Đánh giá hiệu quả can thiệp cải thiện khau phần lên tình trạng dinh dưỡng cho trẻ

em 25-48 tháng tuổi ăn bán trú tại một số trường mầm non huyện Tiền Hải, Thái Bình

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình suy dinh dưỡng ở trẻ em trên thế giới và Việt Nam.

1.1.1 Tinh hình suy dinh dưỡng thấp còi ở trẻ em trên thế giới.

Từ 576 cuộc điều tra đại diện của các quốc gia và vùng lãnh tho trong giai đoạn 1990 đến 2010 cho thấy năm 1990 trên thế giới tỷ lệ trẻ dưới 5 tuổi bị SDD thể thấp còi chiếm khoảng 40% tương ứng là 253,1 triệu trẻ Vùng châu Mỹ La tinh và Caribe là 24,6% (13,7 triệu) Tỷ lệ SDD thấp còi châu Á năm 1990 là 48,4% (188,7 triệu) Các quốc gia đang phát triển là 44,6% (248,4 triệu); các quốc gia phát triển 6,1% (4,7 triệu) Đến năm 2010 trên toàn cầu, thấp còi ở trẻ em đã giảm từ 39,7% xuống còn 26,7% Xu hướng này dự kiến sẽ còn 21,8% vào năm

2020 Tuy nhiên, mức độ giảm tỷ lệ SDD thấp còi có sự khác nhau rõ rệt giữa các khu vực Ớ châu Phi tỷ lệ thấp còi hầu như ít thay đổi Sau 20 năm, tỷ lệ SDD thấp còi vẫn dao động trong mức 40%, trong khi đó châu Á có những chuyển biến mạnh mẽ, giảm đáng kể tỷ lệ SDD thấp còi từ 49% năm 1990 xuống còn 28% trong năm 2010 Tuy nhiên, ở đa số các nước đang phát triển, thấp còi vẫn còn là một vấn đề có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng trong giai đoạn hiện nay [85],[86] Khoảng 80% trẻ dưới 5 tuổi thấp còi trên thế giới nằm ở 14 quốc gia trong đó 4 nước là Đông Timor, Burundi, Niger và Madagascar có tỷ lệ trẻ em dưới 5 tuổi

4

thấp còi cao nhất (hơn một nửa trẻ em dưới 5 tuổi bị SDD thấp còi) Đến năm

2012 tỷ lệ thấp còi chung toàn thế giới khoảng 25,0%, tương đương với 162 triệu trẻ; trong đó 56% ở Châu Á, 36% ở châu Phi [147]

Tỷ lệ SDD trên thế giới hiện giảm bình quân khoảng 0,7%/năm Khu vực châu Mỹ Latinh và vùng Carribe đạt mức giảm 0,6%/năm và khu vực châu Phi chỉ đạt được mức giảm 0,3%/năm [147] Diễn biến tỷ lệ SDD thể thấp còi cho thấy tốc

độ giảm suy SDD không hoàn toàn song hành với mức tăng trưởng kinh tế, ở một

số quốc gia tuy kinh tế tăng trưởng không cao nhưng tỷ lệ SDD thể thấp còi giảm nhanh do tiến hành các can thiệp có hiệu quả Khi tỷ lệ SDD thấp còi càng xuống thấp thì tốc độ giảm sẽ càng chậm lại

Tỷ lệ thấp còi giảm trong 2 thập kỉ qua và một vài khu vực đã đạt được những tiến bộ đáng kể Khu vực Đông Á và Thái Bình Dương có tỷ lệ thấp còi giảm nhanh nhất Khu vực này đã giảm được 30% SDD thấp còi, từ 42% năm 1990 xuống còn 12% năm 2011 Thành tựu này chủ yếu là do sự cải thiện từ Trung Quốc Tỉ lệ thấp còi ở Trung Quốc đã giảm trên 30% năm 1990 xuống 10% năm

2010 [85],[147] Tỉ lệ thấp còi ở Mỹ Latinh và vùng Caribe giảm gần một nửa trong thời gian này Khu vực phía Nam Châu Á và Trung Đông và khu vực phía bắc Châu Phi cũng giảm được hơn 1/3 tỉ lệ thấp còi từ năm 1990 Tuy nhiên, sự tiến bộ trong giảm thấp còi ở tiểu vùng Sahara Châu Phi chỉ giảm 7%, từ 47% năm 1990 xuống 40% năm 2011 Hơn 1/3 các nước tiểu vùng Sahara Châu Phi vẫn có tỉ lệ thấp còi rất cao, Tây Phi và Trung Phi giảm rất ít 5%, từ 44% năm

1990 xuống 39% năm 2011, toàn thế giới giảm 14%, từ 40% năm 1990 xuống 26% năm 2011 [136]

Nhìn chung xu hướng tỷ lệ SDD thể thấp còi ở các nước đang phát triển sẽ tiếp tục giảm từ 29,8% năm 2000 xuống khoảng 16,3% năm 2020; Tuy nhiên có

sự khác biệt giữa các vùng ớ Châu Phi sẽ có mức độ giảm ít hơn rất nhiều từ 34,9% xuống còn 31,1% trong khoảng 20 năm tới, nhưng số lượng sẽ tăng từ 44 triệu trẻ năm 2000 lên 48 triệu vào năm 2020 do tăng dân số ớ Châu Á, Châu Mỹ Latinh và Carribe, cả tỷ lệ và số lượng trẻ SDD thể thấp còi sẽ tiếp tục giảm trong

5

cùng một chu kỳ thời gian Nhưng trong khi tỷ lệ SDD thấp còi đang giảm chậm thì sự gia tăng số trẻ em dưới 5 tuối trong các nước kém phát triển đã làm cho số lượng trẻ em bị thấp còi trong nước kém phát triển giảm chậm hơn so với tỷ lệ [85],[136].

1.1.2 Tinh hình suy dinh dưỡng thấp còi của trẻ em Việt Nam.

SDD protein năng lượng ở trẻ em vẫn đang là một thách thức đối với công tác chăm sóc sức khỏe cộng đồng Với những định hướng chiến lược Quốc gia về dinh dưỡng giai đoạn 2011-2020 cùng sự chung tay của cộng đồng đã yêu cầu giảm tỷ lệ SDD là một trong những chỉ tiêu đánh giá sự phát triển kinh tế, xã hội [6] Trong những năm gần đây các thể SDD nặng đã giảm rất nhiều, hiện nay SDD chủ yếu là thể nhẹ và vừa, số trẻ em SDD gầy còm cấp tính đã hạ thấp đáng

kể, nhưng tỷ lệ thấp còi vẫn còn rất cao SDD thấp còi là hậu quả của thiếu dinh dưỡng kéo dài, ảnh hưởng đến sự phát triển chiều cao của trẻ em Trong mấy thập

kỷ qua, tỷ lệ SDD trẻ em dưới 5 tuối ở Việt Nam đã có những mức giảm mạnh tương đương với xu hướng giảm tỷ lệ SDD trong khu vực [24],[67]

Tỷ lệ SDD thể thấp còi ở trẻ em dưới 5 tuối đã giảm từ 59,7% năm 1985 xuống 56,5% năm 1990 và 36,5% năm 2000, đến năm 2005 tỷ lệ SDD thể thấp còi

là 29,6% (theo quần thể tham chiếu NCHS) Tuy nhiên kết quả cho thấy tỷ lệ SDD thể thấp còi thay đối 31,9% năm 2009 và 29,3% năm 2010 [66] (do từ năm 2006

sử dụng quần thể tham chiếu của WHO [144]) Mặt khác giảm SDD thể thấp còi

là một thách thức, khó hơn rất nhiều so với giảm SDD thể nhẹ cân [23],[27],[40] Nếu như năm 1999, tỷ lệ SDD nhẹ cân và thấp còi không có sự khác biệt đáng kể thì sau hơn 1 thập kỷ, 2 tỷ lệ này có sự chênh lệch rất rõ ràng Từ năm 1999 đến năm 2010 trong cả nước tỷ lệ SDD thể nhẹ cân giảm xuống một cách bền vững từ 36,7% xuống còn 17,5%, đến năm 2012 là 16,2% Tuy nhiên tỷ lệ SDD thể thấp còi giảm chậm hơn từ 38,7% năm 1999 xuống 29,6% năm 2005 Đến năm 2006

và 2007 tỷ lệ SDD thấp còi tăng lên 31,9% và 33,9% là do thay đổi việc áp dụng chuan từ quần thể tham khảo của Mỹ sang áp dụng chuan của WHO năm 2006 và tiếp tục giảm xuống 29,3% năm 2010 và đến năm 2012 là 26,7% [67]

6

SDD thấp còi theo tuổi.

Tỷ lệ SDD trẻ dưới 5 tuổi khác nhau theo lứa tuổi Các nghiên cứu đã chỉ ra

rằng tỷ lệ SDD ở nhóm trẻ dưới 6 tháng tuổi là thấp nhất đối với cả 3 thể (thể nhẹ cân, thể thấp còi, thể gầy còm), sau đó tăng nhanh và thời kỳ trẻ 6-24 tháng tuổi,

là thời kỳ trẻ có nguy cơ bị SDD cao hơn do đây là thời kỳ trẻ cai sữa, ăn sam có nhiều ảnh hưởng đến lượng thức ăn hấp thụ được của trẻ và cũng là thời kỳ trẻ có nhu cầu dinh dưỡng rất cao Sức miễn dịch tự nhiên giảm, dễ mắc các bệnh truyền nhiễm hơn và mẹ bắt đầu đi làm cũng là những lý do dẫn đến tỷ lệ SDD tại nhóm 6-24 tháng tuổi cao [22],[25],[35] SDD thể nhẹ cân tăng nhanh trong năm đầu tiên, tiếp tục tăng trong năm thứ 2 và đạt tỷ lệ cao nhất lúc trẻ được 36 đến 41 tháng tuổi SDD thấp còi xuất hiện sớm ngay trong 6 tháng tuổi đầu tiên, tăng nhanh từ 6 đến 23 tháng tuổi và gần như đi ngang, thậm chí giảm đi vào 54 đến 59 tháng tuổi [66]

Tỷ lệ SDD thể thấp còi bình quân chung cả nước năm 2010 là 29,3%, có sự khác biệt rõ rệt giữa các vùng sinh thái ở Việt Nam Tỷ lệ SDD thể thấp còi cao nhất là ở vùng Tây nguyên (35,2%), Miền núi và Trung du phía Bắc (33,7%), Bắc miền Trung và ven biển miền Trung (31,4%) Thấp nhất ở đồng bằng sông Hồng (25,5%) và Đông Nam Bộ (19,2%) Một số tỉnh miền núi phía Bắc có tỷ lệ SDD cao như Lào Cai 40,7%, Hà Giang 38%, Cao Bằng 35% [66] Đặc biệt, tại các khu vực vùng sâu, vùng xa, khu dân tộc thiểu số tỷ lệ SDD thấp còi rất cao, có thể lên tới 60% trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thi Thơ tại huyện Văn Yên tỉnh Yên Bái [54] Nghiên cứu của Trần Thị Lan ở nhóm tuổi 12-36 tháng dân tộc Pako và Vân Kiều ở Quảng Trị cũng cho biết tỷ lệ SDD thấp còi chiếm tới 66,5% [41] Như vậy, mặc dù tỷ lệ SDD thấp còi chung ở nước ta hiện nay được đánh giá ở mức trung bình theo khuyến nghị của WHO nhưng cá biệt vẫn còn những vùng có

tỷ lệ thấp còi ở mức cao và rất cao Sự khác biệt về tỷ lệ SDD giữa các vùng miền

là rất rõ ràng

Tỷ lệ thấp còi cũng có sự khác biệt khá lớn giữa thành thị và nông thôn ớ vùng thành thị vào năm 2006 tỷ lệ thấp còi đã gần về điểm đầu của mức trung bình theo đánh giá của Tổ chức Y tế Thế giới (22,6%), trong khi ở nông thôn tỷ lệ

7

này vẫn còn ở điểm giữa của mức cao (34,8%) [66] Nghiên cứu của Hoàng Đức Hạnh tại Hà Nội năm 2011 cho thấy tỷ lệ SDD trẻ em ở thể nhẹ cân là 8,6%, thể thấp còi là 17,8% và thể gầy còm là 2,9% [18] Kết quả của Vũ Quỳnh Hoa năm

2010 tại thành phố Hồ Chí Minh cũng cho kết quả tương tự [21] Trong khi đó, các nghiên cứu ở những vùng nông thôn khác nhau trên toàn quốc đều cho thấy tỷ

lệ SDD thấp còi chiếm khoảng 1/3 số trẻ dưới 5 tuổi [28],[32],[55] Nguyên nhân

là do sự bất cập trong việc tiếp cận dịch vụ y tế, trình độ dân trí và khoảng cách giàu nghèo ngày càng lớn giữa khu vực nông thôn, miền núi so với các thành phố lớn và các khu đô thị [66]

Tình hình SDD thấp còi tại tỉnh Thái Bình và huyện Tiền Hải.

Kết quả của một số nghiên cứu cho thấy tình trạng SDD trẻ em của tỉnh Thái Bình còn rất cao, năm 1991 tỷ lệ SDD thể nhẹ cân (CN/T) là 58,5%, và thấp còi (CC/T) là 59,9% mặc dù Thái Bình là vựa lúa của miền bắc là tỉnh đồng bằng sông Hồng [36] Năm 2006 kết quả nghiên cứu tại huyện Tiền Hải cho thấy tỷ lệ SDD thể nhẹ cân là 22,6%, về nhận thức của bà mẹ có con SDD có tới 51% bà mẹ vẫn cho là con phát triển bình thường [57] Năm 2010 tỷ lệ SDD thể nhẹ cân của Thái Bình giảm xuống còn 17,3%, SDD thấp còi là 26,7% cao hơn so với tỷ lệ chung của vùng đồng bằng sông Hồng là 25,5% [66]

1 2 Nguyên nhân của suy dinh dưỡng

SDD do tác động của nhiều yếu tố có mối quan hệ chặt chẽ với y tế, lương thực thực phẩm và thực hành chăm sóc trẻ tại hộ gia đình Các nguyên nhân gồm: nguyên nhân trực tiếp, nguyên nhân quan trọng, nguyên nhân cơ bản và nó ảnh hưởng đến SDD nói chung và SDD thấp còi ở các cấp độ khác nhau

1.2.1- Nguyên nhân trực tiếp

Nguyên nhân trực tiếp dẫn đến SDD ở trẻ là thiếu ăn về số lượng, không đảm bảo chất lượng và mắc các bệnh nhiễm khuẩn Trong đó, chất lượng khau phần ăn cần xem xét hơn là số lượng khau phần, trong đó vai trò của protein động vật chất béo, vitamin, vi chất, acid amin và acid béo cần thiết Nếu khau phần ăn của trẻ không đảm bảo đủ nhu cầu protein trẻ sẽ chậm tăng cân, rồi giảm cân dẫn đến

8

chậm phát triển chiều cao, trong trường hợp thiếu protein kéo dài thì trẻ sẽ bị thấp còi [39],[40],[146].

Quỹ nhi đồng Liên hợp quốc đã coi nuôi con bằng sữa mẹ là một trong bốn biện pháp bảo vệ sức khỏe trẻ em, do sữa mẹ là thức ăn tốt nhất cho trẻ Trong thời gian 4-6 tháng đầu sau sinh, sữa mẹ là nguồn cung cấp đầy đủ các chất dinh dưỡng cần thiết cho sự phát triển của trẻ, có tỷ lệ các chất dinh dưỡng cân đối và

dễ hấp thu, đặc biệt là protein và vitamin A Thêm vào đó, sữa mẹ được xem là yếu tố khởi đầu, phát triển thành phần vi khuẩn chí đường ruột [89] Sữa mẹ chứa oligosaccharides làm tăng sự phát triển của các loài vi khuẩn bifidobacteria, đây là loại vi khuẩn có mặt sớm trong đường tiêu hóa Và sự có mặt của chúng trong đường tiêu hóa là tốt cho sức khỏe của trẻ Hệ vi sinh vật của trẻ được nuôi bằng sữa mẹ không những có nhiều vi khuan bifidobacteria mà còn chứa ít các vi khuan gây bệnh có hại so với trẻ bú sữa ngoài, điều này giải thích tại sao tỷ lệ mắc mới của bệnh nhiễm khuẩn là thấp ở trẻ được nuôi bằng sữa mẹ [114] Sữa mẹ làm giảm đáng kể nguy cơ tử vong ở trẻ em Tuy nhiên rất nhiều nghiên cứu đã chứng minh tình trạng thiếu nhiều vi chất dinh dưỡng đặc biệt là sắt, kẽm, và vitamin nhóm B trong sữa mẹ và thực pham bo sung [8],[30] Trẻ dưới 6 tháng tuổi (nhóm đang được bú sữa mẹ) vẫn bị thiếu vitamin A tiền lâm sàng tồn tại với mức ý nghĩa sức khỏe cộng đồng [8] Do vậy bổ sung vitamin A liều cao được khuyến nghị từ 6 tháng tuổi [40]

Kiến thức thái độ của bà mẹ về giá trị của sữa mẹ cũng làm ảnh hưởng đến việc nuôi con bằng sữa mẹ cho trẻ như: việc lo ngại cho con bú làm cho bộ ngực xấu đi và sữa non là không tốt, chỉ có sữa ổn định là sữa tốt cho sức khỏe, một số còn cho rằng sữa non là ban cần vứt bỏ đi Một lý do khác ảnh hưởng đến nuôi con bằng sữa mẹ là do mẹ thiếu sữa, thiếu sữa khiến bà mẹ phải cai sữa cho con trước 6 tháng tuổi, việc thiếu sữa xảy ra phổ biến ở các bà mẹ ở thành phố do căng thẳng công việc, do phải đi làm sớm, số lần cho trẻ bú ít đi là nguyên nhân gây thiếu sữa ở các bà mẹ [89]

9

Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng khau phần ăn của trẻ ở nông thôn Việt Nam chỉ đáp ứng khoảng 30- 50% nhu cầu protein động vật và vi chất dinh dưỡng [39],[40],[48] Kết quả điều tra về tình trạng thiếu đa vi chất dinh dưỡng ở trẻ nhỏ tại các vùng nông thôn Việt Nam của Nguyễn Văn Nhiên và cộng sự cho thấy tỷ lệ thiếu kẽm, selenium, magnesium, và đồng theo thứ tự là 86,9%, 62,3%, 51,9%, và 1,7%, Mặt khác, 55,6% trẻ bị thiếu máu và 11,3 % số trẻ bị thiếu vitamin A Thiếu đồng thời từ 2 vi chất dinh dưỡng trở lên chiếm tới 79,4% trẻ [121] Người

ta đã ước tính có khoảng 600-700 triệu người trên toàn thế giới bị thiếu sắt [145] Thiếu máu và thiếu sắt ở trẻ nhỏ có thể dẫn tới chậm phát triển cả về tinh thần và thể chất và ảnh hưởng xấu tới sức khỏe [83],[131] Ở Việt Nam, một số điều tra về thiếu máu do thiếu sắt ở trẻ em tại một số vùng nông thôn (Sóc Sơn, ngoại thành

Hà Nội) của tác giả Lê Thị Hợp và cộng sự [98], nghiên cứu của Berger, Khúc Thị Tuyết Hường, Trần Thị Lan cho thấy tỷ lệ thiếu máu ở trẻ em Việt Nam vẫn còn ở mức rất cao [32],[41],[72]

Năm 2006, tỷ lệ thiếu máu trung bình ở trẻ em chung toàn quốc là 29,2%, tỷ

lệ thiếu máu cao nhất ở nhóm 6-12 tháng tuổi, tới 56,9%; có xu hướng giảm khi tuổi của trẻ tăng lên: 45% ở nhóm 12-24 tháng tuổi, 38% ở nhóm 24-36 tháng tuổi Khi chế độ ăn thiếu sắt như thiếu sữa mẹ, cho ăn dặm chưa đúng cách làm trẻ bị thiếu các thức ăn nguồn gốc động vật là những nguồn quan trọng cung cấp sắt dẫn đến thiếu máu [100] Trong những trường hợp nhu cầu sắt lớn hơn bình thường khi đó sữa mẹ thường không đủ thỏa mãn nhu cầu sắt của cơ thể trẻ, những trẻ này cần được bắt đầu bổ sung sắt sớm, tối thiểu là từ 2 tháng tuổi, tốt nhất là trong suốt sáu tháng đầu đời [145]

Ở Việt Nam, kết quả của một số nghiên cứu đã cho thấy tỷ lệ thiếu kẽm ở trẻ

sơ sinh cao tới 30-40% [31] Các tác giả Berger và cộng sự năm 2004 đã đánh giá

tỷ lệ thiếu kẽm ở trẻ em tại cộng đồng, dựa vào nồng độ kẽm huyết thanh thấp (<10,7 ^mol/L) dao động trong khoảng 25 - 40% tùy theo địa phương và nhóm tuổi nghiên cứu [72] Trong Chiến lược toàn cầu về nuôi dưỡng trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ WHO và UNICEF đã đưa ra chương trình các khuyến nghị về việc áp dụng

1

phương pháp bổ sung đa vi chất dinh dưỡng hàng ngày thay vì bổ sung sắt để phòng thiếu máu do thiếu sắt ở giai đoạn trẻ dưới 2 tuổi [135].

Mắc các bệnh tật và nhiễm khuẩn.

Vòng xoắn giữa bệnh nhiễm trùng và SDD đã gây lên hậu quả tình trạng SDD càng nặng thêm Người ta ước đoán nhiễm trùng ảnh hưởng đến 30% sự giảm chiều cao của trẻ Tỷ lệ SDD của trẻ tăng lên rõ rệt vào những mùa có các bệnh nhiễm trùng ký sinh trùng như tiêu chảy, nhiễm khuan hô hấp, sốt rét [58].Thiếu vitamin A tiền lâm sàng vẫn ảnh hưởng đến khoảng 140-250 triệu trẻ

em ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam và tình trạng này liên quan đến tỷ lệ tử vong và mắc bệnh còn cao Châu Phi có số trẻ trước tuổi học đường bị quáng gà cao nhất (2,55 triệu), và chiếm gần một nửa số trẻ bị quáng gà trên toàn cầu [82],[104],[121]

Tiêu chảy làm cho trẻ mất nước và một số chất dinh dưỡng quan trọng như kẽm và đồng Nếu không được bù nước và các chất dinh dưỡng này, trẻ có thể bị mất nước nghiêm trọng, SDD, chậm tăng trưởng và tử vong trong các trường hợp nguy hiểm Trong một nghiên cứu theo chiều dọc ở Philippin, trẻ em được theo dõi từ khi sinh ra cho đến 24 tháng tuổi, người ta thấy tác động tích lũy của nhiễm khuẩn đường hô hấp kèm theo sốt đến nguy cơ SDD thấp còi cũng tương tự như tác động của bệnh tiêu chảy Có mối quan hệ “liều đáp ứng” giữa gánh nặng tiêu chảy tích lũy (ví dụ như số ngày bị tiêu chảy) và khả năng bị thấp còi lúc 24 tháng tuổi [88]

Ớ Indonesia, hiệu quả của việc bổ sung Vitamin A liều cao đối với sự tăng trưởng tuyến tính ở trẻ tiền học đường phụ thuộc vào mức độ của tình trạng nhiễm khuẩn đường hô hấp [101] Năm 2010 về đánh giá tình trạng carotenoid và retinol huyết thanh và thiếu máu ở 682 trẻ nhỏ ở các vùng miền núi phía Bắc của Việt Nam, tác giả Nguyễn Công Khan, Phan Văn Huân và cộng sự đã phát hiện thấy tỷ

lệ thiếu máu và thiếu vitamin A ở những vùng này vẫn rất cao và đưa ra khuyến nghị về các nghiên cứu trong tương lai cần xác định xem nếu tăng tiêu thụ tiền vitamin A - carotenoids thì có giảm được tỷ lệ thiếu máu ở trẻ nhỏ hay không [102] Các bệnh lý khác như dị tật bẩm sinh, tim tiên thiên, các bệnh của các cơ

1

quan bộ phận khác trong cơ thể cũng làm ảnh hưởng đến quá trình phát triển của trẻ và làm cho trẻ bị SDD.

1.2.2 Nguyên nhân quan trọng: Do sự bất cập trong dịch vụ chăm sóc bà

mẹ trẻ em, kiến thức chăm sóc của người nuôi trẻ, nước sạch vệ sinh môi trường.

Người ta thấy rằng tình trạng thiếu dịch vụ chăm sóc y tế, vệ sinh môi trường kém, không có hệ thống nước sạch, dẫn đến bệnh tật phát sinh và không được ngăn chặn đẩy lùi sẽ làm tăng tỷ lệ SDD của trẻ [120] Một tình trạng tiền lâm sàng có xu hướng pho biến ở các nước đang phát triển là bệnh đường ruột do môi trường (EE - environmental enteropathy) hay còn gọi là bệnh đường ruột nhiệt đới Loại bệnh này không có biểu hiện ra bên ngoài nhưng có thể làm rối loạn hấp thu chất dinh dưỡng do làm thay đổi cấu trúc và chức năng của ruột non

Có giả thiết cho rằng EE gây ra tình trạng chậm tăng trưởng và có thể làm giảm hiệu quả của các can thiệp dinh dưỡng Các nhà nghiên cứu suy đoán rằng việc tiếp xúc liên tục với vi khuẩn gây bệnh có thể làm cho trẻ mắc bệnh EE và hạn chế khả năng hấp thu tốt và sử dụng tối đa các chất dinh dưỡng từ thức ăn dù trẻ có bị tiêu chảy hay không [108]

Sự khác biệt về tỷ lệ SDD nhất là SDD thấp còi tại các vùng có điều kiện kinh tế xã hội khác nhau đã phản ánh tình trạng an ninh thực phẩm hộ gia đình ảnh hưởng đến tình trạng SDD của trẻ Tỷ lệ trẻ em dưới 5 tuổi năm 2010 bị SDD thấp còi của vùng Đông Nam Bộ là 19,2% trong đó thành phố Hồ Chí Minh chỉ có 7,8%, trong khi vùng Tây Nguyên là 35,2%, vùng trung du miền núi phía Bắc là 33,7% [66]

Kiến thức, thực hành về dinh dưỡng của bà mẹ và người chăm sóc trẻ có vai trò quan trọng trong công tác phòng chống SDD trẻ em [4],[20],[42] Mặc dù kiến thức và thực hành nuôi dưỡng trẻ của bà mẹ khá tốt, nhưng vẫn tồn tại khoảng cách giữa kiến thức và thực hành Các hoạt động cần chú trọng tới việc tác động tới các niềm tin về kết quả của nuôi dưỡng trẻ nhỏ, niềm tin về khả năng thực hiện thực hành nuôi dưỡng trẻ nhỏ, và nhận thức về chuẩn mực xã hội và ủng

hộ của gia đình, xã hội [57],[59]

1

1.2.3 Nguyên nhân cơ bản: Do cơ sở hạ tầng kinh tế xã hội thấp kém, tình

trạng nghèo đói lạc hậu và mất bình đẳng về kinh tế.

Thực tế thống kê của các nước trên thế giới về tình hình SDD cho thấy như

tỷ lệ SDD thấp còi chung của châu Phi là khoảng 40% SDD là hậu quả của đói nghèo, lạc hậu về các mặt phát triển nói chung, bao gồm cả mất bình đẳng về kinh

tế Với cấu trúc chính trị xã hội và cơ sở hạ tầng kinh tế thấp kém là nguyên nhân

cơ bản của SDD Ở một đất nước có nền kinh tế chậm phát triển thì dẫn đến kinh

tế thấp kém, kinh tế thấp kém dẫn đến vấn đề an ninh lương thực không được đảm bảo tỷ lệ đói nghèo cao làm cho không có khả năng đảm bảo lương thực thực phẩm cho con người và đối tượng dễ bị tổn thương nhất là bà mẹ trẻ em Ngay cả các cấu trúc kiến trúc chính trị xã hội cũng ảnh hưởng đến tình trạng SDD như phong tục tập quán lạc hậu làm cho đời sống sinh hoạt lạc hậu, kiêng khem quá mức, coi thường ngược đãi phụ nữ trẻ em các hiểu biết về khoa học y tế chăm sóc sức khỏe thấp kém dẫn đến cuộc sống phó mặc vào tự nhiên làm tác động xấu đến đời sống sức khỏe mà bà mẹ trẻ em là đối tượng bị ảnh

hưởng nhiều nhất đến sức khỏe bệnh tật phát sinh và dẫn đến bị SDD và tử vong Khủng hoảng kinh tế làm cho việc đảm bảo an ninh lương thực và khả năng cung cấp các dịch vụ y tế dinh dưỡng tại các nước đang phát triển càng trở lên khó khăn [40]

Sơ đồ 1.1: Mô hình nguyên nhân SDD

1

1.3 Vai trò của vi chất dinh dưỡng đến tăng trưởng ở trẻ em.

Nhiều nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước đã cho thấy tình trạng thiếu dinh dưỡng trẻ em kéo dài đồng thời thiếu nhiều vi chất dinh dưỡng,

đã làm ảnh hưởng đến sự phát triển tầm vóc cơ thể và sự phát triển trí tuệ của trẻ hiện tại cũng như sau này [15],[99],[110] SDD và thiếu vi chất ở trẻ em là nguyên nhân tử vong của hơn 3 triệu trẻ em hàng năm hay chiếm tới 45% nguyên nhân tử vong trẻ trong năm 2011 [74] Vì vậy, thực hiện các can thiệp bổ sung đa vi chất

Biểu hiện

Nguyên nhân trực tiếp

Nguyên nhân quan trọng

Nguyên nhân cơ bản

Nguồn: Shrimptom & Kachondham, 2003

1

và bổ sung sớm có tác dụng cải thiện đáng kể lên tình trạng dinh dưỡng và sự phát triển của trẻ [43],[44],[49],[50].

1.3.1 Sắt và sự phát triển của cơ thể.

Nhu cầu sắt hàng ngày đối với trẻ bú mẹ: 1 mg/kg/ngày từ 4-6 tháng, trẻ có cân nặng sơ sinh thấp: 2-4 mg/kg/ngày từ 1 tháng đến 12 tháng, cho tới liều tối đa

có thể 15mg/ngày Bổ sung sắt đường uống đạt hiệu quả cải thiện nồng độ hemoglobin ở nhóm trẻ 0-59 tháng tuổi thiếu máu hoặc thiếu sắt Ớ nhóm trẻ thiếu máu hoặc thiếu sắt, nồng độ hemoglobin đã được cải thiện khi bổ sung sắt [133],[149] Việc bổ sung phối hợp các vi chất hoặc biện pháp tăng cường vi chất vào thực pham giúp hỗ trợ hấp thu và giảm tỷ lệ thiếu máu ở trẻ nhỏ [17],[34],[35]

Kết quả của một số nghiên cứu khác cũng cho thấy vai trò của sắt và sự miễn dịch của cơ thể Các tác giả nhận thấy rằng khi bệnh nhân bị thiếu máu nặng

có thể giảm khoảng 20% tế bào bạch cầu Người ta cũng thấy có sự giảm của bạch cầu trung tính trong trường hợp thiếu sắt; thiếu sắt làm tăng nguy cơ bệnh tật và tử vong ở bà mẹ và trẻ em Nhiều nghiên cứu đã cho thấy những trẻ bị thiếu máu vừa

và nặng có chỉ số thông minh và các chức năng khác thấp hơn trẻ bình thường Thiếu máu làm giảm sự tập trung và ảnh hưởng đến sự phát triển nhận thức của trẻ [126],[ 129],[133]

1.3.2 Vai trò của kẽm với sự phát triển trẻ em.

Vai trò của kẽm bắt đầu được đánh giá và ghi nhận từ năm 1869 trên sinh vật thực nghiệm nhưng phải 1 thế kỷ sau đó vấn đề thiết yếu của kẽm đối với con người

và nguy cơ thiếu hụt kẽm mới chỉ được công nhận sau một khám phá của Prasad [125],[130] Trong 50 năm qua, hàng ngàn công trình nghiên cứu đã cho thấy sự thiếu hụt kẽm ở người là khá phổ biến Thiếu hụt kẽm có thể ảnh hưởng đến gần 2 tỷ người trên thế giới Nguyên nhân do khau phần nghèo kẽm hoặc hàm lượng phytat cao trong thực pham dẫn tới ức chế hấp thu kẽm [125]

Sự hấp thu kẽm

Trong điều kiện tiêu chuan, tỷ lệ hấp thu kẽm khoảng 33%, tỷ lệ hấp thu tuỳ thuộc nhiều vào các điều kiện như hàm lượng kẽm trong thức ăn, nguồn gốc thức

1

ăn và sự có mặt của các chất kích thích hay ức chế sự hấp thu kẽm Hàm lượng kẽm trong thức ăn càng thấp thì tỷ lệ hấp thu càng cao Lượng kẽm dự trữ trong

cơ thể càng thấp thì sự bài tiết kẽm nội sinh càng hạn chế Cơ chế và vai trò bài tiết kẽm nội sinh chưa được nghiên cứu kỹ nhưng có sự liên quan giữa sự bài tiết kẽm với vai trò của tuỵ và các tế bào ruột Người ta thấy rằng hàm lượng kẽm tá tràng cao hơn hàm lượng kẽm trong thức ăn Điều đó chính là sự bài tiết kẽm của niêm mạc ruột, sau khi đã bài tiết kẽm ra ngoài lòng ruột, niêm mạc ruột lại tái hấp thu lại một phần lượng kẽm đó để giữ cân bằng Tại tá tràng 40-70% lượng kẽm được hấp thu [76]

Một số yếu tố đóng vai trò ức chế và một số khác có vai trò kích thích hấp thu kẽm Phytat được chứng minh nhiều trên thực nghiệm làm giảm mức độ hoà tan kẽm nên ảnh hưởng xấu đến hấp thu kẽm Sắt vô cơ có thể làm giảm hấp thu kẽm, nhiều nghiên cứu còn chứng tỏ sắt hem cũng có tác dụng ức chế hấp thu kẽm tương tự Canxi làm tăng bài tiết kẽm và do đó làm giảm tỷ lệ hấp thu kẽm Mức độ hoà tan của kẽm có một vai trò rất quan trọng trong hấp thu kẽm Kẽm tham gia vào quá trình tong hợp protein vận chuyển retinol trong gan (RBP) và có tác dụng làm tăng hiệu quả bổ sung vitamin A trong điều trị hội chứng thiếu vitamin A tương ứng với nồng độ RBP tăng Ngược lại thiếu vitamin A cũng ảnh hưởng đến hấp thu kẽm do giảm tổng hợp protein vận chuyển kẽm ở ruột [76].Nhu cầu kẽm được khuyến nghị hàng ngày ở trẻ nhỏ từ 0 đến 4 tháng tuổi là 1,25 mg/ ngày; ở trẻ 5-12 tháng tuổi là 1,1mg/ ngày; ở trẻ trai từ 110 tuổi là 1,6 mg/ ngày; ở trẻ gái từ 1-9 tuổi là 1,55 mg/ ngày, tuy nhiên tùy vào tỷ lệ hấp thu mà lượng kẽm khuyến nghị dùng hàng ngày có thể tăng từ

2.5 lần đến 10 lần Ngưỡng nồng độ kẽm huyết thanh ở trẻ em thấp khi hàm lượng kẽm huyết thanh dưới 70 ^g/dl [78]

Vai trồ của kẽm trong hoạt động của các enzym:

Kẽm có một vai trò sinh học không thể thiếu đối với sức khỏe con người Nó tham gia vào thành phần của trên 300 enzym khác nhau, là chất xúc tác không thể thiếu được của ARN- polymerase trong quá trình nhân bản ADN và tổng hợp chất

1

protein Đây là chức năng quan trọng giúp kích thích tăng trưởng của trẻ em Kẽm vừa là cấu trúc, vừa tham gia duy trì hàng loạt các cơ quan quan trọng trong cơ thể Kẽm có độ tập trung cao trong não nên thiếu kẽm có thể dẫn đến các rối loạn dẫn truyền thần kinh Kẽm tham gia điều hòa chức năng của hệ thống nội tiết và

có trong thành phần của hormon một số tuyến nội tiết như tuyến yên, tuyến thượng thận, sinh dục Kẽm còn có tác dụng chống oxy hóa, chống lại các tổn thương do nhiễm trùng và nhiễm các độc tố, bảo vệ tế bào niêm mạc, giúp mau lành vết thương [76]

Vai trồ của kẽm và mối liên quan với 1GF-1 tới tăng trưởng và phát triển

Kẽm có ảnh hưởng tốt đến sự phát triển của cơ thể, ảnh hưởng này có thể giải thích nhiều tác dụng như: tăng hấp thu, tăng tổng hợp protein, tăng cảm giác ngon miệng và tác động lên hormon tăng trưởng (GH- Growth Hormon); hormon IGF-1 Một số nghiên cứu đã chứng tỏ rằng kẽm có tác dụng kích thích tăng trưởng ở trẻ nhờ tác dụng trung gian làm tăng hormon tăng trưởng giống insulin trong máu (IGF-1) IGF-1với nhiều nhóm có cấu trúc polypeptid có liên quan tới quá trình tăng sinh và biệt hóa tế bào lần đầu tiên được đề cập tới như những yếu

tố kích thích tăng trưởng Cơ chế hoạt động của IGF-1cũng giống như các yếu tố

có cấu trúc polypeptid khác là gắn với những thụ thể đặc hiệu của tế bào để thúc đẩy quá trình vận chuyển chất qua màng tế bào [76]

Nhiều nghiên cứu đã được tiến hành để đánh giá hiệu quả của việc bổ sung kẽm đến sự tăng trưởng của trẻ em Việc can thiệp của kẽm thử nghiệm đầu tiên

đã không thành công trong việc cải thiện chiều cao của những nam sinh đang độ tuổi đến trường Bởi vì kẽm được bổ sung thêm đã được hấp thu kém khi hấp thu cùng với tỉ lệ xơ sợi cao, chất phytate cao trong các bữa ăn ở Trung Đông, hay do nghiên cứu không đủ thời gian [130] Trong những năm 1970 và 1980 đã có một vài nghiên cứu về ảnh hưởng của bổ sung kẽm cho trẻ thấp còi ở Mỹ và Canada Nhóm Hambidge đã nghiên cứu tại Denver, Colorado và đưa ra nhận xét những đứa trẻ ở gia đình có thu nhập thấp và trung bình có nồng độ kẽm trong tóc thấp, kém cảm nhận hương vị và chán ăn [96] Hambidge và CS thấy rằng 35% trẻ 3 đến 5 tuổi thuộc trong trường chương trình trẻ có thu nhập thấp của thành phố

1

Denver có chiều cao theo tuổi thấp hơn hoặc dưới 10% giá trị của quần thể tham khảo [97] Ớ Trung Quốc trẻ em từ 1 đến 6 tuối tăng trưởng chậm được bố sung kẽm 1-2 mg/ ngày trong 6 tháng kết quả tăng cân và chiều cao rõ rệt [80].

Tác giả Brown và cộng sự đã tiến hành phân tích tống hợp 33 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng kết quả cho thấy bố sung kẽm có ý nghĩa trong việc phát triển chiều cao, với mức tăng trung bình khoảng 0,22 SD Ớ những nghiên cứu bố sung kẽm cho trẻ SDD thấp còi mức tăng trung bình là 0,49 SD [77] Hiệu quả bố sung kẽm trong phát triển chiều cao có thể do kẽm đã tác động lên hormon điều chỉnh tăng trưởng, hoặc tác động lên ngon miệng hoặc giảm nguy cơ mắc bệnh nhiễm trùng

Tại Bangladesh nghiên cứu bố sung kẽm 70mg hàng tuần trong 12 tháng cũng cho thấy giảm có ý nghĩa thống kê tỷ lệ mắc bệnh viêm phối và nhiễm trùng khác ở trẻ em [70],[71] Nghiên cứu cộng đồng của Nguyễn Xuân Ninh và cộng

sự năm 1996 bố sung kẽm cho trẻ từ 6 đến 36 tháng tuối bị SDD có kết quả tăng mức cân và chiều cao tốt hơn Tác giả còn nhận thấy trẻ được bố sung kẽm có mức hormon tăng trưởng (IGF-1) trong máu cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng và cho rằng vai trò kích thích tăng trưởng của kẽm được thông qua mức IGF-1 trong máu Mặc dù xương cần có những dưỡng chất thành phần như các amino acid, calcium, phosphor và magne, rối loạn hoạt động các hooc-mon có vai trò điều hòa tạo thành xương ở đĩa xương tăng trưởng có thể hạn chế tăng trưởng xương [122] IGF-1 là chất đưa tin quan trọng của tín hiệu dinh dưỡng dẫn đến xương dài ra Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy, ở những trẻ thiếu hụt kẽm, IGF-1 nhạy với tình trạng kẽm của cơ thể, bố sung kẽm dẫn đến tăng trưởng chiều cao đáng kể [111],[ 128]

Một số nghiên cứu đánh giá tác dụng của kẽm đơn độc hoặc kết hợp đối với tình trạng dinh dưỡng của cơ thể, kết quả cho thấy bố sung kẽm đơn thuần hoặc

bổ sung kẽm kết hợp với sắt cũng không gây tác dụng âm tính lên tình trạng sắt, trong khi đó nếu bổ sung sắt liều cao có thể gây hậu quả thiếu kẽm nặng hơn [90],[107] Trong một nghiên cứu ở Việt Nam do Berger và các chuyên gia của Viện dinh dưỡng năm 2006 cho thấy kết hợp bổ sung sắt và kẽm cho hiệu quả dương

1

tính rõ rệt về tình trạng sắt và kẽm ở trẻ nhỏ Tuy vậy hiệu quả dương tính của bổ sung kẽm đơn lẻ lên tình trạng kẽm và tốc độ tăng cân cho thấy sự tương tác âm tính của sắt khi bổ sung vào cùng kẽm [72] Một số nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự [91],[107],[109].

Nghiên cứu tiến hành tại Việt Nam của các tác giả Berger J, Nguyễn Xuân Ninh, Nguyễn Công Khẩn và cộng sự năm 2006 về kết hợp bổ sung sắt và kẽm cho trẻ sơ sinh cũng đã cho thấy hiệu quả lên việc cải thiện tình trạng vi chất dinh dưỡng và tốc độ phát triển của trẻ [72] Tác giả Nguyễn Thanh Danh đã cho thấy tác dụng của bổ sung kẽm đối với triệu chứng chán ăn kéo dài ở trẻ và nó còn có tác dụng cải thiện các rối loạn giấc ngủ ở trẻ em [9],[10],[11] Chính quá trình cải thiện giấc ngủ và tăng cảm giác thèm ăn đã tác động gián tiếp lên quá trình tăng trưởng và phát triển của trẻ

Lê Thị Hợp và cộng sự năm 2005 đã tiến hành nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi có nhóm chứng về bổ sung đa vi chất dinh dưỡng nhằm cải thiện tình trạng thiếu máu và vi chất dinh dưỡng cũng như tốc độ phát triển của trẻ nhỏ Việt Nam [98] Kết quả cho thấy trên đối tượng 306 trẻ từ 6-12 tháng tuổi, chia thành 4 nhóm điều trị: nhóm nhận đa vi chất dinh dưỡng hàng ngày, nhóm nhận đa vi chất dinh dưỡng hàng tuần, nhóm chứng và nhóm nhận bổ sung sắt trong 6 tháng Kết quả cho thấy sự thay đổi Ferritin cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm đa vi chất hàng ngày và nhóm bổ sung sắt, nhưng hiệu quả cao hơn rõ ở nhóm bổ sung đa vi chất dinh dưỡng hàng ngày [98]

Nghiên cứu ở Jamaica đã chứng minh tác dụng của việc cung cấp thực pham bổ sung cho trẻ em SDD nặng cùng với bổ sung kẽm 0,16- 1mg/kg/ngày cho trẻ em được nuôi dưỡng bằng sữa đậu nành hoặc sữa bò công thức giúp phục hồi SDD protein năng lượng [92] Bổ sung kẽm giúp tăng khối nạc và tăng tổng trọng lượng trong cơ thể do tăng hiệu quả sử dụng năng lượng ăn vào

Vai trồ của kẽm trong hệ miễn dịch

Hệ thống miễn dịch đặc biệt nhạy cảm với tình trạng kẽm của cơ thể Thiếu kẽm gây suy giảm miễn dịch và chức năng của hầu hết các tế bào miễn dịch, bao

1

gồm cả tế bào T, tế bào B và đại thực bào làm ảnh hưởng xấu tới sự phát triển của trẻ [79] Ớ chuột bị thiếu kẽm có biểu hiện thiểu sản lách và tuyến ức, giảm sản xuất các globulin miễn dịch, bao gồm cả IgA, IgM và IgG Hiện tượng hoạt hoá đại thực bào và hiện tượng thực bào bị suy giảm được nhận thấy ở cả súc vật thí nghiệm cũng như ở trẻ em bị thiếu kẽm [76].

Trong một vài năm gần đây, một số nghiên cứu đã xác định hiệu quả của

bổ sung kẽm lên tỷ lệ mắc bệnh, trong một số trường hợp làm giảm mức độ nặng của bệnh, thời gian mắc bệnh viêm phổi, sốt rét, lao, tiêu chảy [ 119],[138],[140],[141] Một số nghiên cứu thử nghiệm trên cộng đồng cho biết bổ sung kẽm đã làm giảm 23% nguy cơ tử vong do tiêu chảy [115],[141] Liệu pháp sử dụng liều kẽm gấp 2 lần nhu cầu hàng ngày trên những trẻ bị viêm phổi trong 5 - 6 ngày hoặc dùng kéo dài cho đến khi trẻ khỏi cho thấy nhóm trẻ được bổ sung kẽm có thời gian mắc bệnh trung bình ngắn hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng [105],[106] Sử dụng gấp 3 lần kẽm so với nhu cầu hàng ngày ở trẻ tiêu chảy cấp giúp tăng nồng độ kẽm huyết thanh và giảm mức độ nặng của bệnh [75]

Bo sung kẽm có thể có tác động mạnh trong sự phát triển của trẻ bú mẹ và trẻ bị bệnh tiêu chảy Trong điều kiện này có sự gia tăng đào thải kẽm trong phân cũng như giảm hấp thu điều đó làm giảm lượng kẽm vào cơ thể Sự giảm hấp thu

và tăng bài tiết gây lên sự mất cân bằng mạnh có hại cho quá trình và làm giảm lượng kẽm ngay trong thời gian ngắn sau đó Tiêu chảy nặng có thể gây ra triệu chứng lâm sàng thiếu kẽm và nhu cầu 200 - 300 ^g kẽm hàng ngày giúp cải thiện sức khỏe và các triệu chứng trên Bo sung kẽm giúp giảm nguy cơ nhiễm khuan đường hô hấp ở trẻ em tiêu chảy, giảm tỷ lệ tử vong, giảm mức độ và thời gian điều trị do tiêu chảy gây ra [70],[73]

Như vậy, hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy bổ sung kẽm cho trẻ dưới 5 tuổi có tác động tích cực trong phòng bệnh và kích thích tốc độ phát triển của trẻ

Vì vậy cần triển khai rộng rãi trên những đối tượng nguy cơ ở Việt Nam và các nước đang phát triển nhằm làm giảm nguy cơ bệnh tiêu chảy, nhiễm khuan, tăng tốc độ phát triển thể lực và giảm SDD trẻ em

1.3.3 Vai trò của Vitamin A với sự phát triển của trẻ em.

2

Ớ những trẻ được nuôi dưỡng tốt, khoảng 90% lượng vitamin A trong cơ thể được tích luỹ ở gan dưới dạng retinyl palmitae Tại gan diễn ra quá trình thuỷ phân các ester retinyl thành dạng retinol để kết hợp với một protein đặc hiệu thành retinol gắn protein (RBP) Holo-RBP là dạng vận chuyển chủ yếu của vitamin A RBP được giải phóng từ gan để duy trì vitamin A và RBP trong huyết tương để đáp ứng nhu cầu sử dụng của các tổ chức trong cơ thể.

Đối với chức năng nhìn:

Mối liên hệ tuyến tính giữa phát triển SDD thấp còi và bệnh quáng gà và bằng chứng kết mạc của bệnh khô mắt đã được tìm thấy trong một số nghiên cứu Khi thiếu vitamin A, rhodopsin không được tổng hợp do đó khi trời nhập nhoạng tối (hoàng hôn) mắt không nhìn rõ, đó là hiện tượng quáng gà [76]

Đối với biểu mô:

Vitamin A có một vai trò quan trọng trong sự hình thành và duy trì chức năng và bảo vệ của biểu mô - hàng rào bảo vệ chống nhiễm trùng Khi thiếu vitamin A các tế bào biểu mô bị sừng hoá Một số nghiên cứu khác cho thấy việc

bổ sung vitamin A ngay sau đẻ đã làm giảm tỷ lệ tử vong Một số nghiên cứu thực nghiệm trên động vật và lâm sàng trên người đều cho rằng thiếu vitamin A có thể làm cho đối tượng dễ bị nhiễm khuan đường hô hấp cấp hơn [101],[102],[103]

Đối với sự phát triển:

Người ta đã quan sát và thấy rằng: thiếu vitamin A cơ thể sẽ chậm phát triển, nhưng cơ chế thì chưa thực sự sáng tỏ Một số nghiên cứu cho thấy nguy cơ thiếu vitamin A cao dường như tỷ lệ thuận với mức độ SDD [51]

Đối với tuyến nội tiết:

Nghiên cứu bằng i-ốt phóng xạ đã chỉ ra rằng: thiếu vitamin A sẽ giảm sự hình thành thyroxin Do đó bướu cổ xuất hiện nhiều ở nơi có khau phần ăn thiếu vitamin A Một số nghiên cứu khác cho thấy bổ sung vitamin A cho trẻ không những cải thiện được nồng độ vitamin A huyết thanh mà còn cải thiện được nồng

độ hemoglobin và hematocrit Ngược lại bổ sung sắt không có tác dụng cải thiện nồng độ vitamin A huyết thanh Do đó, khi bổ sung vitamin A đơn lẻ mà không có

2

bổ sung sắt kèm có thể làm tăng tỷ lệ thiếu máu Các nghiên cứu thực nghiệm đã gợi ý rằng bổ sung vitamin A giúp sắt dự trữ trong cơ thể đã được huy động để làm tăng khả năng sắt ở các tổ chức, sau 18 và 24 tháng, sắt huyết thanh, transferrin bão hòa và ferritin huyết thanh đã cao hơn mức điều tra ban đầu [116].

1.4 Giải pháp can thiệp cải thiện tình trạng thấp còi ở trẻ em.

1.4.1 Truyền thông giáo dục dinh dưỡng và sức khỏe

Truyền thông giáo dục dinh dưỡng là một trong những thành tố của chiến lược dinh dưỡng ở tất cả các quốc gia Mục tiêu của giáo dục dinh dưỡng nhằm cung cấp kiến thức, thay đổi hành vi, đưa ra một thực hành đúng, khoa học thay cho một thực hành sai lầm đang tồn tại Trong giáo dục phòng chống thiếu dinh dưỡng cho trẻ thì bà mẹ hoặc phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ có vai trò đặc biệt quan trọng nhưng cũng cần mở rộng đến các nhóm đối tượng khác có ảnh hưởng lớn đến các đối tượng có nguy cơ [29],[40]

Giáo dục kiến thức dinh dưỡng và vệ sinh phòng bệnh trong nhà trẻ mẫu giáo và các bà mẹ sẽ có tác dụng rất lớn đến thực hành về ăn uống và thực hành phòng tránh bệnh tật đặc biệt là các bệnh truyền nhiễm, do đó có tác dụng phòng tránh các bệnh về dinh dưỡng, nhiễm trùng, ký sinh trùng và các bệnh do điều kiện sinh hoạt và học tập [4]

Kiểm tra giám sát thường xuyên các hoạt động thực hành vệ sinh và dinh dưỡng cũng sẽ giúp cho người nuôi dạy trẻ (cô giáo và người nuôi trẻ) làm đúng hơn tốt hơn và hiệu quả hơn trong việc nâng cao thể lực và giảm tỷ lệ SDD và bệnh nhiễm trùng [19],[37],[57]

1.4.2 Biện pháp can thiệp y tế tới tình trạng dinh dưỡng trẻ em

Khám sức khỏe định kỳ, phát hiện sớm các bệnh nhiễm trùng, ký sinh

trùng, bệnh do thiếu dinh dưỡng, thừa dinh dưỡng, cũng chính là giúp trẻ em phòng tránh được các biến chứng của bệnh, nâng cao tình trạng dinh dưỡng, sức khỏe và từ đó có tác dụng phòng chống các bệnh nhiễm trùng, ký sinh trùng và các bệnh mạn tính không lây khác Bổ sung vi chất dinh dưỡng như: sắt, kẽm, vitamin A giúp phục hồi dinh dưỡng và chống các bệnh nhiễm khuan Kết quả

2

nghiên cứu bo sung vi chất cho trẻ từ 6 đến 36 tháng tuổi của Gia Bình, Bắc Ninh cho thấy số ngày mắc bệnh trung bình, số lần mắc bệnh, tỷ lệ mắc tiêu chảy trên 2 lần trong 6 tháng và tỷ lệ tiêu chảy kéo dài trên 3 ngày thấp hơn so với nhóm chứng [16].

Các bệnh nhiễm trùng ký sinh trùng nếu không được khám điều trị kịp thời

sẽ ảnh hưởng lớn đến sự phát triển của trẻ Một số nghiên cứu cho thấy thấy tác động tích luỹ của nhiễm khuan đường hô hấp kèm theo sốt đến nguy cơ SDD thấp còi tương tự như tác động của tiêu chảy

Người ta đã thấy rằng khi trẻ tăng trưởng chậm trong khi mắc tiêu chảy và tăng nhanh hơn bình thường sau khi hồi phục (tăng trưởng bù) tuy nhiên mức độ tăng trưởng bù tuỳ thuộc vào độ tuổi và tình trạng dinh dưỡng ban đầu của trẻ, tác nhân gây bệnh cụ thể, khoảng thời gian nhiễm khuan và khoảng thời gian giữa các lần nhiễm khuan Trẻ không bị thấp còi tại thời điểm mắc bệnh thường đuổi kịp cân nặng trong vòng khoảng 3 tháng và đuổi kịp chiều cao trong vòng khoảng 6 tháng sau khi nhiễm khuan so với trẻ không bị mắc bệnh

1.4.3 Các giải pháp bổ sung vi chất dinh dưỡng vào thực phẩm.

Hiên nay, đã có những giải pháp hiệu quả và giá thành hợp lý để khắc phục

sự thiếu hụt vi chất dinh dưỡng, trong đó giải pháp bổ sung chất dinh dưỡng vào thực phẩm là một giải pháp có hiệu quả và bền vững nhất [68],[69],[131] Chương trình tăng cường vi chất vào những loại thực phẩm chủ yếu thành công sẽ đến được với mọi người, bao gồm cả những người nghèo, phụ nữ có thai, trẻ nhỏ và cả các đối tượng khác, mà các dịch vụ xã hội không thể bao phủ toàn bộ được Bên cạnh đó các nhóm đối tượng nguy cơ khác như những người có tuổi, bị bệnh tật

và những người có khẩu phần ăn không cân đối cũng có thể tiếp cận được với các loại thực phẩm bố sung vi chất dinh dưỡng

Bố sung vi chất chất dinh dưỡng vào thực phẩm là một can thiệp vào vấn

đề dinh dưỡng đặc hiệu và đã biết rất rõ ràng về cơ chế sinh bệnh học của nó Như vậy, bố sung vi chất dinh dưỡng vào thực phẩm thừa nhận chế độ ăn hiện tại bị thiếu một số chất dinh dưỡng nhất định Việc tăng cường này sẽ làm cải thiện thiếu vi chất dinh dưỡng [113] Ngân hàng thế giới đã tính toán mỗi đô la chi phí

2

cho chương trình đều thu được lãi xuất rất nhiều qua việc tăng tuổi thọ và giảm khả năng tàn phế Bổ sung thực phẩm cho lãi xuất là 1,4 USD, giáo dục dinh dưỡng 32,3 USD, bổ sung viên nang vitamin A cho trẻ dưới 5 tuổi là 50 USD và tăng cường vi chất dinh dưỡng là 81,1 USD Như vậy tăng cường vi chất dinh dưỡng cho lãi suất cao nhất trong tất cả các loại đầu tư có thể tiến hành được Thực phẩm sử dụng để tăng cường vi chất dinh dưỡng bao gồm các “thực phẩm chính” như nước, muối, bột, dầu, mỡ và đường; các “thực phẩm cơ bản” như trứng, nước mắm, xì dầu, chè, các sản phẩm sữa, mì sợi, bánh mì, bánh bích qui, thức ăn cho trẻ em và các “thực phẩm gia giảm” như đồ uống, gia vị, kẹo [3],[33],[134].

Các nghiên cứu bố sung sắt vào thực phẩm cho thấy, việc bố sung đã góp phần tăng vi chất dinh dưỡng vào khẩu phần ăn của trẻ em hàng ngày, đặc biệt là khi nhu cầu của trẻ cao và những trẻ mà chế độ ăn có chất lượng thấp đã có hiệu quả cải thiện tình trạng dinh dưỡng của trẻ [124],[132] Ở các nước đang phát triển bổ sung đa vi chất đặc biệt là sắt, kẽm giúp tăng trưởng, giảm nguy cơ tử vong và các bệnh nhiễm trùng phổ biến ở trẻ như tiêu chảy, viêm phổi [137],[150] Năm 1993 ở Peru, trong chương trình ăn trưa tại trường học trẻ đã được nhận 100g bánh quy đã tăng cường vitamin A, Bj, B2, C, B12, PP, acid folic, sắt, kẽm và iod Tại Huancayo, là một vùng có chương trình này, tỷ lệ thiếu máu đã giảm từ 68,1% xuống còn 17,6% trong vòng 6 tháng Tại Trung Quốc, đã tăng cường sắt vào ngũ cốc và từ tháng 12/1997 đã và đang nghiên cứu để tăng cường sắt vào nước mắm và xì dầu [89] Một triệu trẻ em trong chương trình bữa ăn trưa ở Chi

Lê được cung cấp 10g bánh bích quy tăng cường 6% nồng độ Hb của máu bò cung cấp 1mg sắt 1 ngày [139] Tại những vùng có tỷ lệ thiếu máu do thiếu sắt cao, sau 3 năm đánh giá chương trình bánh bích qui có tăng cường sắt hem đã có hiệu quả rõ rệt cải thiện tình trạng dinh dưỡng và thiếu máu của trẻ em [135],[136] Tại Thái Lan đã có các nghiên cứu thành công về tăng cường sắt vào nước mắm và mì sợi [74],[139] Năm 1998, Mỹ đã tăng cường acid folic vào bột mì (hàm lượng 1,54 mg/kg bộ mì) để đề phòng tật nứt đốt sống và khuyết tật ống thần kinh ở phụ nữ có thai vì họ mắc bệnh này tương đối cao dịch vụ y tế công cộng ở

2

Mỹ khuyến nghị rằng phụ nữ ở tuổi sinh đẻ cần ăn ít nhất 400 ^g acid folic hàng ngày để phòng chống khuyết tật ống thần kinh ở trẻ sơ sinh [100] Như vậy, việc tăng cường vi chất vào thực phẩm đã thành công trên nhiều nước Hiện nay, người

ta đã có nhiều hiểu biết về kỹ thuật tăng cường rõ ràng nên chiến lược này có khả năng thực thi Tăng cường vi chất vào thực phẩm được chấp nhận về mặt xã hội, không làm thay đổi tập quán ăn uống, không thay đổi tính chất của thực phẩm, đến tay người tiêu dùng nhanh chóng và có thể quản lý được về mặt pháp luật, có thể giám sát được dễ dàng, là một giải pháp an toàn và là một can thiệp có giá thành thấp nhất [100]

Từ nhiều năm trước đây, ở Việt Nam đã áp dụng chiến lược tăng cường iod vào muối để phòng chống thiếu iod và bệnh bướu cổ Từ năm 1995, việc dùng muối iod cho toàn dân đã trở thành chiến lược của quốc gia Từ năm 1997, vấn đề tăng cường sắt vào thực phẩm đã được đề cập và thực hiện thử nghiệm lâm sàng

và năm 1998 tại thành phố Hồ Chí Minh và đã thử nghiệm tăng cường sắt vào nước mắm [134] Việt Nam đã tiến hành thử nghiệm tăng cường vitamin A và sắt vào bánh bích quy, tăng cường sắt, kẽm vào bánh bích quy và bột dinh dưỡng cho trẻ em; tăng cường sắt vào nước mắm và đã tiến hành tăng cường vitamin A vào đường, dầu ăn [2],[3],[12] Khi tăng cường vi chất dinh dưỡng vào thực phẩm chủ yếu mà được đa số dân cư thường xuyên sử dụng, thì có thể đạt được độ bao phủ lớn trên quần thể dân cư đó là một giải pháp hiệu qủa cải thiện tình trạng dinh dưỡng Việc tăng cường các vi chất dinh dưỡng vào thực phẩm để cải thiện tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng, giáo dục người tiêu dùng về lợi ích của thực phẩm được tăng cường, chọn thực phẩm để tăng cường vi chất cho các đối tượng có nguy cơ cao có giá thành hợp lí và được nhiều người quen dùng đang là những vấn đề được quan tâm nghiên cứu hiện nay và trong những năm tới Nguyễn Thanh Hà đã tiến hành bổ sung kẽm và sprinkle đa vi chất cho trẻ từ 6 đến 36 tháng tuổi tại huyện Gia Bình, tỉnh Bắc Ninh đã có kết quả giảm tỷ lệ SDD thấp còi sau 6 tháng can thiệp có ý nghĩa thống kê với p < 0,01, nhóm kẽm giảm 40,7%, nhóm sprinkle giảm 33,3%, nhóm chứng giảm 18,5% [16]

1.4.4 Giải pháp bổ sung ngao cải thiện khẩu phần ăn cho trẻ.

2

Trong các thực pham sẵn có ở địa phương, hải sản đặc biệt là ngao chứa hàm lượng vi chất cao nhất là kẽm sắt và vitamin B12 Theo bảng thành phần thực pham Việt Nam, hàm lượng kẽm trong ngao sò 13,4 mg 100 gam thực pham ăn được, là thực pham có hàm lượng kẽm cao gấp 6 lần thịt bò, gấp 3,6 lần lòng đỏ trứng gà [65] Tuy nhiên hàm lượng kẽm còn phụ thuộc vào từng loài ngao sò và

cả loài rong biển và thức ăn sẵn có trong tự nhiên ở vùng nuôi ngao

Đặc điểm sinh học và dinh dưỡng của Ngao (Clams):

Danh từ Clams được sử dụng theo nhiều cách khác nhau: có thể dùng chung để gọi tất cả sinh vật có 2 mảnh, nhưng cũng có thể chỉ giới hạn vào những bivalves sống vùi dưới cát, để phân biệt với các bivalves sống bám vào một giá thể (như hầu=oyster, hay vẹm =mussel ), hay các bivalves có thể bơi và di chuyển theo dòng nước biển như điệp (Scallop) Clams còn có mặt ở nhiều vùng quốc gia lãnh tho trên thế giới như châu âu, mỹ, phân bố hai bên bờ Đại tây dương Nhiều người dân địa phương đã sử dụng làm thực phẩm từ rất lâu như Mỹ, Pháp, Anh,

Ý, Tây Ban Nha

Tại Việt Nam, Clam thuộc họ Verenidae được gọi chung là Ngao Ngao được xếp vào họ động vật thân mềm, hai mảnh vỏ Vỏ dày, hình tam giác, mặt ngoài có lớp sừng mỏng trong suốt; mặt trong màu trắng, có lớp xà cừ mỏng Ngao sống vùi mình trong cát Theo Từ điển Bách khoa toàn thư Việt Nam thì tại vùng biển Việt Nam, nơi các bãi vùng triều, ven biển Thái Bình, Quảng Trị, Thừa Thiên, Bến Tre và Tiền Giang, có những loài ngao như Ngao dầu (Meretrix meretrix), Ngao mật (M.lusoria), Ngao vân (M venerupis) và Nghêu Bến tre

(M.lyrata- Venus shell, Asiatic Hard Clam = Ngao dầu (Meretrix meretrix), lớn tối

đa 7 cm

Đặc tính dinh dưỡng của ngao.

Xét về phương diện dinh dưỡng, Clam là một thực phẩm chứa nhiều kẽm, Vitamin B12 và sắt, rất tốt cho những người thiếu máu (chỉ cần ăn 100 gram clam

là đủ Vitamin B12 cho 1 tháng) Clam cũng ít chất béo, ít cholesterol và nhiều acid béo omega-3 (loại 20:5 n-3 0.069 g và 22:5 n-3 0.052 g) nên rất thích hợp

2

cho người bệnh tim mạch Tuy nhiên Clam chứa nhiều purines, nên những người bệnh gout cần giới hạn ăn Clam Một số nghiên cứu về dinh dưỡng ghi nhận ăn Clam có thể giúp làm hạ cholesterol tỷ trọng thấp và triglycerides.

Vài nghiên cứu dược học về clams.

Thịt clam loài Mercenaria mercenaria đã được nghiên cứu về hoạt tính chống u-bướu Hoạt chất ly trích được đặt tên là Mercenene, một glyco-polypeptid tan trong nước, nhiệt bền, phân tử lượng khoảng 10002000 daltons Hoạt tính thay đoi theo nhiệt độ và mùa đánh bắt (thịt clam bắt vào mùa hè tác động mạnh hơn bắt vào mùa đông từ 8-9 lần) Mercene có hoạt tính chống khối ung thư loại Krebs-2-Carcinoma, Kreb-2-Ascites và Sarcoma 180 ngay cả khi cho dùng nhiều ngày sau khi đã gây tạo bướu Hoạt tính “in vitro” chống tế bào ung thư HeLa ở người cũng được ghi nhận Liều trị liệu Mercene không gây độc tính khi thử nghiệm ở chuột Nghiên cứu phối hợp nhiều trường đại học tại Nhật ghi nhận trong các loài Clam Corbicula có nhiều Carotenoids 43 loại carotenoids đã được

ly tách Lượng carotenoids tổng cộng trong các loài clam có thể thay đổi từ 0.3 đến 5.3 mg/100 g Clam nước lợ chứa nhiều Peridinin, clam nước ngọt chứa nhiều lutein hơn Lượng carotenoids thay đổi tùy theo loại trong rong, tảo là thực phẩm chính của clams [112]

Như vậy, có thể nói SDD thấp còi vẫn đang là một vấn đề có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng ở nước ta với mức độ trung bình Các giải pháp đồng bộ phòng chống SDD đã được thực hiện nhiều năm qua giúp giảm nhanh tỷ lệ SDD Việc phòng chống SDD và thiếu vi chất cho trẻ em sẽ có hiệu quả tốt khi sử dụng nguồn thực phẩm tại chỗ tăng cường cho bữa ăn của trẻ

1.5 Đặc điểm dinh dưỡng của trẻ dưới 5 tuổi.

1.5.1 Nhu cầu dinh dưỡng của trẻ dưới 5 tuồi

Theo y văn dinh dưỡng học quốc tế, nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị (NCDDKN)

là: Mức tiêu thụ năng lượng và các chất dinh dưỡng được coi

là đầy đủ để duy trì sức khoẻ và sự sống của mọi cá thể bình thường trong một quần thể dân cư

2

Theo FAO/WHO 2004, nhu cầu ăn vào (nutrient intakes) tương đương với mức nhu cầu trung bình ước tính (Estimated Average Requyrements - EARs) để đảm nhu cầu cho 50% cá thể bình thường trong một quần thể dân cư Trong khi

đó, NCDDKN tương đương với mức nhu cầu trung bình ước tính cộng với 2 độ lệch chuẩn (EARs + 2SD), hay nói cách khác, nhu cầu khuyến nghị là nhu cầu đảm bảo cho 97,5% các cá thể trong quần thể khỏe mạnh

Theo Tổ chức Y tế Thế giới và FAO/UNU, trên thực tế NCDDKN giao động trong khoảng nhu cầu trung bình ước tính cộng với 2 độ lệch chuẩn (SD) của chính nó Đây là giới hạn tiêu thụ vừa an toàn, vừa đáp ứng được nhu cầu các chất dinh dưỡng của hầu hết (97,5%) các cá thể theo từng nhóm tuổi và giới

Nhu cầu khuyến nghị được tính theo công thức sau đối với tất cả các chất dinh dưỡng, trừ năng lượng:

NCDDKN = NCTBƯT + 2 SD

Trong đó:

NCTBƯT là mức nhu cầu tiêu thụ trung bình ước tính

SD (Standard Deviation) là độ lệch chuẩn của mức tiêu thụ trung bình ước tính

Nhu cầu năng lượng chuyển hóa cơ bản dựa vào cân nặng của trẻ được tính (Kcal/ ngày) ở nhóm tuổi 0-3 tuổi Nam: 60,9 W - 54; nữ 61 W - 51 ở nhóm 3-10 tuổi nam: 22,7 W + 495; nữ: 22,5 W + 499 (W là cân nặng của cơ thể, tính bằng kg)

Do nhu cầu phát triển nhanh và vận động nhiều nên trẻ em cần được cung cấp năng lượng rất cao Dựa vào cân nặng theo tháng và năm tuổi có thể tính ra nhu cầu năng lượng cần thiết cho trẻ Trong điều kiện hiện nay, nhu cầu năng lượng cho trẻ dưới 10 tuổi và trẻ em lứa tuổi vị thành niên Việt Nam được điều chỉnh dựa vào các tham khảo quốc tế và trong khu vực Đông Nam Á Các mức khuyến nghị về nhu cầu năng lượng cho trẻ em đến 9 tuổi không phân biệt giới, nhóm 0-3 tuổi nhu cầu năng lượng là 1.180 (Kcal), nhóm 4-6 tuổi 1.470 (Kcal) [64]

2

Sau năm đầu tiên của cuộc đời, tiêu hao năng lượng của trẻ lớn do trẻ vui chơi, đùa nghịch nhiều vì lúc này trẻ đã biết đi, biết chạy, biết tiếp xúc với môi trường xung quanh Năng lượng cần được cung cấp đủ qua bữa ăn của trẻ gồm có:

Tỷ lệ giữa các chất sinh năng lượng nên cân đối ở mức tương quan giữa Đạm:

Béo: Đường bột = 12-15: 25-40: 45-55 tùy theo từng độ tuổi [64].Tương ứng với mức nhu cầu năng lượng, nhu cầu protein khuyến nghị và tính cân đối của khau phần trẻ em 0-3 tuổi là (35-44 g/ngày); trẻ 4-6 tuổi là 44-55 (g/ngày).Nhu cầu khuyến nghị về lipid cho trẻ em rất cao Đối với trẻ 1-3 tuổi năng lượng do lipid cung cấp là 35-40% Cũng xuất phát từ quan điểm trên, các tác giả

Mỹ khuyến cáo rằng trong bất kể một loại thức ăn thay thế sữa mẹ (Fomulas) nào (trong trường hợp cần thiết phải sử dụng cho trẻ) cũng phải đảm bảo 40% năng lượng từ lipid, tối đa có thể tới 57% [64]

Như vậy lipid (dầu/ mỡ) vừa cung cấp năng lượng cao, làm tăng cảm giác ngon miệng lại giúp trẻ hấp thu và sử dụng tốt các vitamin tan trong chất béo như vitamin A, vitamin D, vitamin E, vitamin K rất cần cho trẻ

1.5.2 Các nghiên cứu can thiệp khẩu phần ăn của trẻ.

Năm 1981 Tổ chức Y tế thế giới đã đưa ra phác đồ điều trị SDD trong đó

sử dụng chế độ ăn giàu năng lượng và protein được cung cấp chủ yếu từ sữa các loại và dầu thực vật Tại hội nghị dinh dưỡng Quốc tế tháng 12 năm 1992 tại Roma đã xác định thanh toán nạn đói và SDD là mục tiêu trọng tâm của nhân loại Nhiều nước đã có kinh nghiệm trong hoạt động phòng chống SDD trẻ em, có 4 nhóm chính, trong đó tạo nguồn lương thực thực pham bổ sung tại chỗ nhằm nâng cao chất lượng khau phần ăn cho trẻ là một giải pháp quan trọng [40]

Các chiến lược then chốt để loại trừ thiếu dinh dưỡng gồm: 1 Các chiến lược dựa vào thực phẩm như đa dạng hoá bữa ăn, làm vườn gia đình, tăng cường

vi chất vào thực phẩm và nuôi trồng; 2 Các chiến lược bổ sung như bổ sung viên nang vitamin A, viên sắt acid folic cho các đối tượng nguy cơ; 3 Các chiến lược chăm sóc sức khoẻ công đồng như khống chế các bênh nhiễm trùng và kí sinh trùng, tiêm chủng mở rông, thúc đẩy nuôi con bằng sữa mẹ [38]

2

Chiến lược can thiệp dựa vào thực phẩm:

Biên pháp tốt nhất để cải thiên tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng qua việc dùng các thực phẩm sẵn có ở địa phương trên nguyên tắc cơ bản là tất cả những vi chất cần thiết đều có thể được cải thiện bằng biện pháp giáo dục kiến thức và ”đa dạng hóa bữa ăn” Tuy nhiên, biện pháp này cũng phụ thuộc vào nhiều yếu tố, mà điều khó khăn nhất là không thể thay đổi về kinh tế và tập quán ăn uống trong một thời gian ngắn Hơn thế nữa, các vi yếu tố từ các thực phẩm rẻ tiền, các loại rau xanh thì việc hấp thu của chúng rất hạn chế

Ớ Việt Nam có nhiều kinh nghiệm xây dựng hệ sinh thái VAC (vườn ao chuồng) trực tiếp cải thiện cơ cấu bữa ăn gia đình, nhà trẻ để phòng chống SDD cho trẻ em Việc nghiên cứu sử dụng các loại bột dinh dưỡng có chất lượng cao được bo sung vi chất dinh dưỡng tại cộng đồng để phục hồi dinh dưỡng được nghiên cứu và áp dụng thành công vừa có giá trị dinh dưỡng cao, cân đối vừa có khả năng tránh dị ứng và nhiễm khuẩn đường tiêu hóa [16],[41] Một số tác giả cho thấy rằng việc tăng cường hướng dẫn các kỹ thuật chế biến tại cộng đồng đã giúp cho việc cải thiện tình trạng dinh dưỡng trẻ em [52],[59]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa điểm và đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu:

Nghiên cứu được thực hiện tại huyện Tiền Hải nằm ven biển của tỉnh Thái Bình, phía đông nam tiếp giáp với biển, phía tây giáp huyện Xuân Thuỷ của tỉnh Nam Định, qua cửa sông Hồng, phía Tây Bắc giáp huyện Kiến Xương và phía Đông Bắc giáp huyện Thái Thuỵ của tỉnh Thái Bình

* Địa điểm điều tra ban đầu: tại 6 xã gồm Tây Giang, Nam Hà, Đông Cơ, Đông Minh, An Ninh, Đông Hoàng thuộc huyện Tiền Hải

* Địa điểm nghiên cứu can thiệp

Từ 6 xã đã điều tra ban đầu chọn 4 xã để chia làm 2 nhóm:

- Các xã Đối chứng (ĐC): 2 xã Đông Minh và Nam Hà

- Các xã can thiệp khau phần (CT): 2 xã Đông Cơ và An Ninh

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu

3

Giai đoạn 1 : Gồm những trẻ em dưới 5 tuổi và bà mẹ có con dưới 5 tuổi ở 6

xã được điều tra cắt ngang trước can thiệp

Giai đoạn 2: Chia 2 nhóm

- Nhóm CT là trẻ em, bà mẹ và người nuôi trẻ 25 - 48 tháng tuổi có ăn tại bếp ăn của trường mầm non, các cô nuôi dạy trẻ tại 2 trường của xã Đông Cơ và An Ninh

- Nhóm ĐC là trẻ em, bà mẹ và người nuôi trẻ 25 - 48 tháng tuổi có ăn tại bếp ăn của trường mầm non, các cô nuôi dạy trẻ tại 2 trường của 2 xã Nam Hà và Đông Minh

3

Bản đồ các xã nghiên cứu huyện Tiền Hải

Tiêu chuẩn lựa chọn trẻ vào điều tra ban đầu:

- Trẻ trong độ tuổi dưới 5 tuổi tại thời điểm điều tra ban đầu

- Đang sống ở 6 xã đã được lựa chọn tại địa bàn nghiên cứu

- Gia đình tự nguyện cho trẻ tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn lựa chọn trẻ tham gia can thiệp:

3

- Trẻ trong độ tuổi từ 25 đến 48 tháng tuổi tại thời điểm điều tra ban đầu tại 4 xã can thiệp.

- Gia đình tự nguyện đồng ý cho trẻ tham gia nghiên cứu, trong đó có xét nghiệm máu và tuân thủ các can thiệp truyền thông, cải thiện khau phần ăn và khám đánh giá điều trị định kỳ

- Trẻ không bị mắc các bệnh mạn tính, các dị tật bam sinh, không bị bệnh cấp tính nặng tại thời điểm điều tra

- Đang tham gia ăn bán trú tại nhà trẻ

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện qua 2 giai đoạn

- Giai đoạn 1: Điều tra ban đầu trong thời gian tháng 7 năm 2011

- Giai đoạn 2: Nghiên cứu can thiệp tại xã trong 12 tháng tiếp theo, đánh giá các chỉ

số nhân trắc theo từng quý và đánh giá kết quả xét nghiệm trước và sau can thiệp

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Gồm 2 giai đoạn

a) Giai đoạn 1:

Điều tra mô tả cắt ngang để đánh giá tình trạng SDD thấp còi ở trẻ

em dưới 5 tuổi và các yếu tố liên quan

Xác định tỷ lệ thiếu máu, thiếu kẽm ở trẻ em thấpcòi25-48 thángchọn từ đối tượng điều tra ban đầu

3

b) Giai đoạn 2: Nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối chứng trong 12 tháng với hai nhóm:

Nhóm can thiệp: Để cải thiện khau phần trẻ em ăn bán trú tại trường mầm

non đã tiến hành đồng thời bo sung ngao vào bữa ăn tại trường mầm non kết hợp với truyền thông tư vấn dinh dưỡng, khám sức khỏe định kỳ 3 tháng/lần cho trẻ em

Nhóm đối chứng: Được áp dụng biện pháp truyền thông tư vấn dinh dưỡng

kết hợp với khám sức khỏe định kỳ 3 tháng/lần

Thực hiện giám sát và đánh giá trước sau và từng thời kỳ can thiệp 2.2.2

Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu cho nghiên cứu

* Phương pháp tính cỡ mẫu:

Áp dụng các công thức tính mẫu như sau:

+ Cỡ mẫu cho điều tra tỷ lệ thấp còi ở trẻ em dưới 5 tuổi, điều tra tỷ lệ thiếu

vi chất dinh dưỡng ở trẻ em thấp còi 25 - 48 tháng được tính theo công thức sau:

là tỷ lệ trẻ em thấp còi của tỉnh Thái Bình dựa trên kết quả tổng điều tra dinh dưỡng 2009-2010 là 26,7% [66] là độ chính xác mong muốn (ước tính là 0,05).

p

e

Trong đó: n:

- Cỡ mẫu xác định tỷ lệ thiếu máu: nếu lấy tỷ lệ thiếu máu ở trẻ em thấp còi qua 1 cuộc điều tra trước dự tính là 25% (theo kết quả đánh giá tình trạng thiếu máu toàn quốc năm 2008) thì cỡ mẫu cần xét nghiệm máu sẽ là 288, dự trữ 5% thì số lượng cần điều tra là 303 trẻ 25-48 tháng tuổi mắc thấp còi thuộc 6 xã.

+ Cỡ mẫu cho nghiên cứu can thiệp đánh giá hiệu quả sau can thiệp trên trẻ

em thấp còi từ 25-48 tháng tuổi được tính theo công thức:

1 - ß là lực mẫu,nghiên cứu này lấy là 90

p0 là tỷ lệ trẻ em thấp còi trong nhóm can thiệp tại bắt đầu canthiệp (M0), lấy là 30%

p12 là tỷ lệ trẻ em thấp còi ước đoán tại thời điểm kết thúc can

thiệp (M12), mong muốn giảm 7% so với M0 và còn lại 23%

Cỡ mẫu theo tính toán là 342 trẻ Do thực hiện can thiệp trong thời gian dài, để loại trừ rủi ro do mất mẫu, chúng tôi đã lấy tăng thêm 10% Như vậy, cỡ mẫu cần điều tra là 376 trẻ mỗi nhóm

* Công thức tính cỡ mẫu xét nghiệm trong nghiên cứu can thiệp:

- Đối với chỉ tiêu xét nghiệm Hb chọn s = 0,9 và ước tính mức độ giảm nồng độ hemoglobin trước và sau can thiệp (^4 - ^2) =0,4 (dựa theo nghiên cứu của Trần Thị Lan 2013 [41]); tính ra n tối thiểu bằng 107, dự phòng 10%, cỡ mẫu chọn là

117 trẻ

- Đối với chỉ tiêu xét nghiệm kẽm chọn s = 12,0 và ước tính ^4 - ^2=

5,5 (dựa theo nghiên cứu có trước [41]); tính ra n tối thiểu bằng 100, dự phòng 10%,

cỡ mẫu chọn là 110 trẻ

- Đối với chỉ tiêu xét nghiệm IGF-1 chọn s = 16,5 và ước tính ^4 - ^2= 9,5 (dựa theo nghiên cứu có trước [41]); tính ra n tối thiểu bằng 63, dự phòng 10%, cỡ mẫu chọn là 70 trẻ

* Phương pháp chọn mẫu.

Nghiên cứu phối hợp 1 số phương pháp: chọn mẫu ngẫu nhiên, chọn mẫu

có chủ đích và chọn mẫu chùm Cụ thể như sau:

+ Chọn địa điểm nghiên cứu mô tả

- Chọn huyện: Từ 2 huyện ven biển của tỉnh Thái Bình tiến hành chọn mẫu có chủ đích để lấy huyện Tiền Hải vào nghiên cứu, đây là huyện ven biển người dân sống bằng nhiều nghề (cả nông nghiệp, đánh bắt nuôi trồng thuỷ hải sản và công nhân trong khu công nghiệp khí đốt ven biển) Vùng bãi triều của Tiền Hải rất rộng thuận tiện cho việc nuôi trồng hải sản gồm tôm cua cá đặc biệt là ngao sò Nhà trẻ của Tiền Hải được thành lập thành một trường riêng tập trung trong cả xã gồm nhiều lớp theo từng độ tuổi có cơ sở vật chất tương đối tốt và thu hút hầu hết các trẻ em trong độ tuổi đến học đồng thời các nhà trường đều tổ chức ăn bán trú cho trẻ

- Chọn xã cho nghiên cứu mô tả: Từ 35 xã của huyện Tiền Hải chọn mẫu ngẫu nhiên đơn 6 xã và chọn toàn bộ trẻ em dưới 5 tuổi của 6 xã này vào nghiên cứu.+ Chọn đối tượng nghiên cứu mô tả:

- Chọn trẻ em để khám lâm sàng, cân đo nhân trắc và phỏng vấn bà mẹ tương ứng:

Chọn toàn bộ trẻ em dưới 5 tuổi của 6 xã nghiên cứu ban đầu Tổng số trẻ được mời tham gia điều tra là 3120, có 40 trẻ không tham gia nghiên cứu, và trong quá

3

trình phân tích số liệu đã loại ra 38 đối tượng Như vậy, có 3.042 trẻ được đưa vào phân tích thống kê Tỷ lệ đáp ứng 98,8%.

- Chọn trẻ vào xét nghiệm: Dựa vào danh sách trẻ em thấp còi 25-48 tháng tuổi của 6

xã đã chọn ngẫu nhiên đơn bằng phần mềm R để có 303 trẻ em được chọn ra xét nghiệm kẽm, Hb và IGF-1

+ Chọn xã cho nghiên cứu can thiệp: Từ 6 xã tham gia điều tra ban đầu, chọn ngẫu nhiên 2 xã vào nhóm ĐC là Đông Minh và Nam Hà và 2 xã vào nhóm

CT là Đông Cơ và An Ninh

+ Chọn đối tượng nghiên cứu can thiệp:

- Đã chọn toàn bộ số trẻ em 25-48 tháng đang ăn bán trú tại các trường mầm non của 2 xã CT và 2 xã ĐC Gần 100% trẻ em trong lứa tuổi này ở 4 xã đều đến trường, có ăn bán trú và đã cai sữa mẹ Do đó dễ cho việc triển khai nghiên cứu can thiệp và giám sát sự tuân thủ trong can thiệp đồng thời huy động được sự hỗ trợ của các cô giáo trong trường cùng tham gia thực hiện can thiệp Đã chọn được

430 cháu vào nhóm Nhóm ĐC và và 385 cháu vào nhóm CT (thỏa mãn được cỡ mẫu tối thiểu theo tính toán là 376 trẻ/nhóm)

- Chọn đối tượng để đánh giá các chỉ số nhân trắc: là toàn bộ 430 cháu vào nhóm Nhóm ĐC và và 385 cháu vào nhóm CT

- Chọn đối tượng để đánh giá các chỉ số xét nghiệm: chọn mẫu có mục đích với tiêu chuan là những trẻ em thấp còi 25-48 tháng có ăn tại trường Mầm non Chúng tôi mời tất cả trẻ thấp còi tham gia xét nghiệm kẽm và Hb, trong đó nhóm ĐC là 137 trẻ, nhóm CT là 125 trẻ Có 15 bà mẹ trong nhóm ĐC từ chối xét nghiệm và 5 trẻ trong nhóm CT từ chối xét nghiệm Do đó, có 122 trẻ nhóm ĐC và 120 trẻ nhóm

CT được xét nghiệm Sau đó, chọn ngẫu nhiên đơn mỗi nhóm 70 trẻ làm xét nghiệm IGF-1

- Đã loại ra những trẻ không có đủ các lần cân đo hoặc có lý do khách quan như di chuyển đi sống nơi khác Do vậy khi phân tích thống kê ở nhóm ĐC còn lại 421 cháu/430 cháu (đạt 97,9%) và ở nhóm CT còn lại 366 cháu /385 cháu (đạt 95,1%)

Có 5 trẻ nhóm ĐC và 3 trẻ nhóm CT không tham gia xét nghiệm kẽm và Hb sau can thiệp nên chúng tôi đã loại khỏi phân tích Kết quả có 117 trẻ tham gia đủ 2 lần xét nghiệm Hb và kẽm, 70 trẻ tham gia đủ 2 lần xét nghiệm IGF-1 Cả

2 nhóm đều đáp ứng cỡ mẫu theo tính toán

- Nhân trắc: cân nặng, chiều cao và phân loại thấp còi, nhẹ cân, gầy còm, thừa cân béo phì theo WHO 2006 [144].

- Xét nghiệm: Hemoglobin, IGF-1, kẽm huyết thanh

- Phỏng vấn trực tiếp bà mẹ về các yếu tố liên quan đến tình trạng SDD thấp còi qua bộ câu hỏi được thiết kế trước và tần số sử dụng các thực pham trong tháng qua của trẻ, khau phần ăn tại nhà của trẻ

- Thông tin về khau phần, thực đơn tại các bếp ăn ở trường mầm non, đánh giá so sánh với nhu cầu của trẻ

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

3

2.3 Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu

2.3.1 Đánh giá tình trạng SDD của trẻ em dưới 5 tuổi

* Tính nhóm tuổi: Sử dụng cách tính tuổi của to chức Y tế thế giới đang sử dụng ở Việt Nam Tuổi trẻ em được xác định từ ngày, tháng , năm sinh ghi trong sổ theo dõi sơ sinh của trạm y tế xã, những trẻ không được đẻ tại trạm y tế xã thì cán bộ

3

nghiên cứu phỏng vấn kỹ các bà mẹ về ngày sinh của con mình và ghi rõ ngày âm hay ngày dương lịch sau đó tra bảng qui về ngày dương lịch Trong trường hợp

mẹ nhớ không chính xác thì dựa vào ngày tháng ghi trong giấy khai sinh Dựa vào ngày tháng năm sinh của trẻ và ngày điều tra để tính tháng tuổi của trẻ [26],[144].Theo WHO tháng tuổi của trẻ được qui ước như sau:

Trẻ đẻ ra sống 1 ngày đến trẻ 29 ngày : 1 tháng tuổi

Trẻ 1 tháng 1 ngày đến trẻ 1 tháng 29 ngày: 2 tháng tuổi

Trẻ từ 59 tháng 1 ngày đến trẻ 59 tháng 29 ngày: 60 tháng tuổi

Từ quy ước trên ta có công thức tính tháng tuổi của trẻ như sau:

A = (V - B)/30,4Trong đó: A (Age): là tháng tuổi của trẻ

V (Visidate): ngày tháng điều tra B (Birthdate):

Ngày, tháng, năm sinh của trẻ

* Kỹ thuật xác định cân nặng của trẻ:

- Trước khi điều tra phải kiểm tra độ chính xác của cân Trẻ em được cởi bỏ hết quần áo dài, tã lót, đặt phòng cân thoáng mát từng thôn trong xã để trẻ em đến khám thuận tiện trong điều tra ban đầu và trực tiếp cân đo tại lớp học đối với những lần khám can thiệp định kỳ

Đặt trẻ lên bàn cân khi cân trẻ có sự hỗ trợ của các bà mẹ hoặc kỹ thuật viên khác để có thể cân nhanh cho trẻ, tránh để trẻ quấy khóc, ngã khỏi bàn cân

Điều chỉnh nhanh quả cân về vị trí thích hợp, khi đòn cân ở vị trí thăng bằng thì dừng lại và ghi kết quả

- Kết quả: cân nặng của trẻ được tính bằng Kilôgam (kg) và ghi tới một chữ

số thập phân

* Kỹ thuật xác định chiều cao của trẻ:

+ Xác định chiều dài nằm của trẻ dưới 25 tháng tuổi

- Dụng cụ: Dùng bàn đo chiều dài nằm bằng gỗ phang nhẵn, có thể gấp đôi lại được để di chuyển dễ dàng tại cộng đồng Mặt trên của bàn gỗ có dán một thước dây vào mép bàn sao cho điểm 0 trùng với một đầu bàn

4