Thực trạng suy dinh dưỡng thấp còi và hiệu quả can thiệp cải thiện khẩu phần ăn cho trẻ em dưới 5 tuổi vùng ven biển tiền hải thái bình

Các nghiên cứu đã chí rarằng tỷ lệ SDD ở nhóm trẻ dưới 6 tháng tuổi là thấp nhất đối với cá 3 thể thể nhẹcân, thế thấp còi, thể gầy còm, sau đó tăng nhanh và thời kỳ tré 6-24 tháng tuổi,

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TÊ

THỤC TRẠNG SUY DINH DƯỠNG THÁP CÒI

VÀ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CẢI THIỆN KHẤU PHÀN ĂN

CHO TRẺ EM DUỪI5 TUÓI VÙNG VEN BIEN TIỀN HẢI THÁI BÌNH

LUẶN AN TIEN SY Y TE CONG CỌNG TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y Dược THÁI BÌNH

ki» kV 4% kG tỉ« t!« 4% 4% 4*4 4*4 4*4 4^t 4*4 4*4

rj>» »Ị» 'ĩ' »1» rỊ% rỊ% »y* •Ị' «Y» rj» #Ị» «»y»

TRÀN QUANG TRUNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TÊ

THÁI BÌNH - 2014

THỤC TRẠNG SUY DINH DƯỠNG THẤP CÒI

VÀ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CẢI THIỆN KHẮU PHẦN ĂN

CHO TRẺ EM DUÓÌ 5 TUÓI VÙNG VEN BIÊN TIÈN HẢI THÁI BÌNH

CHƯƠNG 1 TỒNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình suy dinh dưõ’ng ỏ' trẻ em và các yếu tố Hên quan.

/././ Tinh hình suy dinh duỡng thấp còi ở trẻ em trên thế giới

Từ 576 cuộc diều tra đại diện của các quốc gia và vùng lãnh thổ tronggiai doạn 1990 đến 2010 cho thấy năm 1990 trên thế giới tỷ lệ trẻ dưới 5 tuổi bịSDD thể thấp còi chiếm khoảng 40% tương ứng là 253,1 triệu trẻ Vùng châu

Mỹ La tinh và Caribe là 24,6% (13,7 triệu) Tỷ lệ SDD thấp còi châu Á năm

1990 là 48,4% (188,7 triệu) Các quốc gia đang phát triển là 44,6% (248,4triệu); các quốc gia phát triển 6,1% (4,7 triệu) Đến năm 2010 trên toàn cầu,thấp còi ờ trẻ cm đã giảm từ 39,7% xuống còn 26,7% Xu hướng này dự kiến

sẽ còn 21,8% vào năm 2020 Tuy nhiên, mức độ giảm tỷ lệ SDD thấp còi có sựkhác nhau rõ rệt giừa các khu vực Ớ châu Phi tỷ lệ thấp còi hầu như ít thayđối Sau 20 năm, tỷ lệ SDD thấp còi vẫn dao động trong mức 40%, trong khi

đó cháu Ả có những chuyển biến mạnh mẽ, giám đáng kể tỷ lệ SDD thấp còi từ49% năm 1990 xuống còn 28% trong năm 2010 Tuy nhiên, ở đa số các nướcđang phát trien, thấp còi vần còn là một vấn đề có V nghĩa sức khòe cộng dồngtrong giai doạn hiện nay [85J,[86J Khoảng 80% trẻ dưới 5 tuổi thấp còi trênthế giới nằm ở 14 quốc gia trong đó 4 nước là Đông Timor, Burundi, Niger vàMadagascar có tỷ lệ trẻ em dưới 5 tuôi thấp còi cao nhất (hơn một nửa trẻ emdưới 5 tuổi bị SDD thấp còi) Den năm 2012 tỷ lệ thấp còi chung toàn thế giớikhoảng 25,0%, tương dương với 162 triệu trẻ; trong dó 56% ở Châu Á, 36% ớchâu Phi [147]

Tỷ lệ SDD trên thế giới hiện giảm bình quân khoảng 0,7%/năm Khuvực châu Mỹ Latinh và vùng Carribe đạt mức giảm 0,6%/năm và khu vực châuPhi đạt dược mức giảm 0,3%/năm [147] Diễn biến tỷ lệ SDD thể thấp

còi cho thấy tốc độ giảm suy SDD không hoàn toàn song hành với mức tăng trưởngkinh tế, ớ một số quốc gia tuy kinh tế tăng trưởng không cao nhưng tỷ lệ SDD thếthấp còi giảm nhanh do tiến hành các can thiệp có hiệu quà Khi tỷ lệ SDD thấp còicàng xuống thấp thì tốc dộ giảm sẽ càng chậm lại.

Tý lệ thấp còi giảm trong 2 thập kỉ qua và một vài khu vực đâ đạt được nhưngtiến bộ cáng kế Khu vực Đông Á và Thái Bình Dương có tỷ lệ thấp còi giảm nhanhnhất Khu vực này đã giảm được 30% SDD thấp còi, từ 42% năm 1990 xuống còn12% năm 2011 Thành tựu này chủ yếu là do sự cải thiện từ Trung Quốc Tỉ lệ thấpcòi ớ Trung Quốc dã giám trên 30% năm 1990 xuống 10% năm 2010 [85],[147] Tỉ

lộ thấp còi ớ Mỹ Latinh và vùng Caribe giảm gần một nửa trong thời gian này Khuvực phía Nam Châu Á và Trung Dông và khu vực phía bắc Châu Phi cũng giảmdược hơn 1/3 ti lệ thấp còi từ năm 1990 Tuy nhiên, sự tiến bộ trong giảm thấp còi ởtiểu vùng Sahara Châu Phi chí giảm 7%, từ 47% năm 1990 xuống 40% năm 2011.Hơn 1/3 các nước tiểu vùng Sahara Châu Phi vẫn có tỉ lệ thấp còi rất cao, Tây Phi

và Trung Phi giảm rất ít 5%, từ 44% năm 1990 xuống 39% năm 2011, toàn thế giớigiám xuống 14%, từ 40% năm 1990 xuống 26% năm 2011 [136]

Nhìn chung xu hướng tỷ lệ SDD thể thấp còi ờ các nước đang phát triển sẽtiếp tục giảm từ 29,8% năm 2000 xuống khoáng 16,3% năm 2020; Tuv nhiên có sựkhác biệt giữa các vùng Ớ Châu Phi sẽ có mức dộ giảm ít hơn rất nhiều từ 34,9%xuống còn 31,1% trong khoảng 20 năm tới, nhưng số lượng sẽ tăng từ 44 triệu trẻnăm 2000 lên 48 triệu vào năm 2020 do tăng dân số Ở Châu Á, Châu Mỹ Latinh vàCarribe, cả tỷ lệ và số lượng trẻ SDD thể thấp còi sẽ tiếp tục giảm trong cùng mộtchu kỳ thời gian Nhưng trong khi tỷ lệ SDD thấp còi đang giảm chậm thì sự giatăng số trẻ em dưới 5 tuổi trong các nước kém phát triển đă làm cho số lượng tré em

bị thấp còi trong nước kém phát triển giảm chậm hơn so với tỷ lệ [85],[ 136]

Ị 1.2 Tinh hình suy dinh dưỡng thấp còi của trẻ em Việt Nam.

SDD protein năng lượng ở tré em vẫn daní> là một thách thức đối với công tácchăm sóc sức khòe cộng đồng Vói những định hướng chiến lược Quốc gia về dinhdường giai đoạn 2011-2020 cùng sự chung tav của cộng đồng đã yêu cầu giảm tỷ lệSDD là một trong những chỉ tiêu đánh giá sir phát triển kinh tế, xâ hội [6] Trongnhững năm gần đây các thế SDD nặng dâ giảm rất nhiều, hiện nay SDD chú yếu làthế nhẹ và vừa, số trẻ em SDD gầv còm cấp tính đă hạ thấp đáng kể, nhưng tỷ lệthấp còi vẫn còn rất cao SDD thấp còi là hậu quả của thiếu dinh dường kéo dài, ảnhhưởng đến sự phát triến chiều cao của trẻ em Trong mấy thập kỷ qua, tỷ lệ SDD trẻ

em dưới 5 tuôi ớ Việt Nam dă có những mức giám mạnh tương dương với xu hướnggiảm tỷ lộ SDD trong khu vực [24],[67]

Tỷ lệ SDD thế thấp còi ở trẻ em dưới 5 tuổi đã giảm từ 59,7% năm 1985xuống 56,5% năm 1990 và 36,5% năm 2000, đến năm 2005 tỷ lệ SDD thế thấp còi

là 29,6% (theo quần thể tham chiếu NCHS) Tuy nhiên kết quá cho thấy tý lệ SDDthể thấp còi thay đổi 31,9% năm 2009 và 29,3% năm 2010 [66] (do từ năm 2006 sửdụng quần thế tham chiếu của WHO [144]) Mặt khác giảm SDD thể thấp còi là mộtthách thức, khó hơn rất nhiều so với giảm SDD thế nhẹ cân [23],[27],[40] Nếu nhưnăm 1999, tỷ lệ SDD nhẹ cân và thấp còi không có sự khác biệt đáng kế thì sau hơn

1 thập kv, 2 tỷ lộ này có sự chênh lệch rất rõ ràng Từ năm 1999 đến năm 2010trong cả nước tỷ lệ SDD thể nhẹ cân giảm xuống một cách bền vừng từ 36,7%xuống còn 17,5%, đến năm 2012 là 16,2% Tuy nhiên tỷ lệ SDD thể thấp còi giảmchậm hon từ 38,7% năm 1999 xuống 29,6% năm 2005 Đen năm 2006 và 2007 tỷ lệSDD thấp còi tăng lcn 3 ] ,9% và 33,9% là do thay đổi việc áp dụng chuẩn từ quầnthể tham khảo của Mỹ sang áp dụng chuẩn của WHO năm 2006 và tiếp tục giảmxuống 29,3% năm 2010 và đến năm 2012 là 26,7% [67]

SDD thấp còi theo tuổi.

Tỷ lệ SDD trẻ dưới 5 tuôi khác nhau theo lứa tuỏi Các nghiên cứu đã chí ra

rằng tỷ lệ SDD ở nhóm trẻ dưới 6 tháng tuổi là thấp nhất đối với cá 3 thể (thể nhẹcân, thế thấp còi, thể gầy còm), sau đó tăng nhanh và thời kỳ tré 6-24 tháng tuổi, làthời kỳ trẻ có nguy cơ bị SDD cao hơn do đây là thời kỳ trẻ cai sữa, ăn sam có nhiềuảnh hưởng đến lượng thức ăn hấp thụ được của tré và cũng là thời kỳ trẻ có nhu cầudinh dường rất cao Sức miễn dịch tự nhiên giảm, dễ mắc các bệnh truyền nhiễmhơn và mẹ bắt dầu đi làm cùng là những lý do dẫn đến tỷ lệ SDD tại nhóm 6-24tháng tuổi cao [22],[25],[35] SDD thể nhẹ cân tăng nhanh trong năm đầu tiên, tiếptục tăng trong năm thứ 2 và đạt tỷ lệ cao nhất lúc trẻ được 36 đến 41 tháng tuối.SDD thấp còi xuất hiện sớm ngay trong 6 tháng tuổi dầu tiên, tăng nhanh từ 6 dến

23 tháng tuồi và gằn như đi ngang, thậm chí giảm đi vào 54 đến 59 tháng tuối [66]

Tỷ lệ SDD thể thấp còi bình quân chung cả nước năm 2010 là 29,3%, có sựkhác biệt rò rệt giữa các vùng sinh thái ở Việt Nam Tỷ lệ SDD thế thấp còi cao nhất

là ở vùng Tây nguyên (35,2%), Miền núi và Trung du phía Bắc (33,7%), Bắc miềnTrung và ven bien miền Trung (31,4%) Thấp nhất ớ đồng bàng sông Hồng (25,5%)

và Đông Nam Bộ (19,2%) Một số tỉnh miền núi phía Bắc có tỷ lệ SDD cao như LàoCai 40,7%, Hà Giang 38%, Cao Bằng 35% [66J Đặc biệt, tại các khu vực vùng sâu,vùng xa, khu dân tộc thiếu số tỷ lộ SDD thấp còi rất cao, có thế lên tới 60% trongnghiên cứu của Nguyễn Thị Thi Thơ tại huyện Văn Yên tinh Yên Bái [54] Nghiêncứu của Trần Thị Lan ờ nhóm tuổi 12-36 tháng dân tộc Pako và Vân Kiều ở QuảngTrị cũng cho biêt tý lệ SDD thâp còi chicm tới 66,5% [41 ] Như vậy, mặc dù tỷ lệSDD thấp còi chung ớ nước ta hiện nay được đánh giá ở mức trung binh theokhuyến nghị của WHO nhung cá biệt vẫn còn những vùng có tỷ lệ thấp còi ớ mứccao và rất cao Sự khác biệt về tỷ lệ SDD giữa các vùng miền là rất rõ ràng

Tỷ lệ thấp còi cũng có sự khác biệt khá lón giữa thành thị và nông thôn Ớvùng thành thị vào năm 2006 tỷ lệ thấp còi đã gần về điểm đầu của mức trung bình

theo đánh giá của Tổ chức Y tế Thế giới (22,6%), trong khi ớ nông thôn tý lệ nàyvẫn còn ớ diêm giữa của mức cao (34,8%) [66J Nghiên cứu của Hoàng Đức Hạnhtại Hà Nội năm 2011 cho thấy tỷ lệ SDD trẻ em ở thể nhẹ cân là 8,6%, thể thấp còi

là 17,8% và thể gầy còm là 2,9% [1 8] Kết qua của Vù Quỳnh Hoa năm 2010 tạithành phố Hồ Chí Minh cũng cho kết quả tương tự [21J Trong khi dó, các nghiêncíru ớ những vùng nông thôn khác nhau tren toàn quốc đều cho thấy tỷ lệ SDD thấpcòi chiếm khoảng 1/3 số trẻ dưới 5 tuổi [281,[32],[55] Nguyên nhân là do sự bấtcập trong việc tiếp cận dịch vụ y tế, trình độ dân trí và khoáng cách giàu nghèo ngàycàng lớn giữa khu vực nông thôn, miền núi so với các thành phố lớn và các khu đôthị [66]

Tinh hình SDD thắp còi tại tinh Thái Bình vù huyện Tiền Hài.

Kết quả của một số nghiên cứu cho thấy tình trạng SDD trẻ em của tỉnh TháiBình còn rất cao, năm 1991 tỷ lệ SDD thể nhẹ cân (CN/T) là 58,5%, và thấp còi(CC/T) là 59,9% mặc dù Thái Bình là vựa lúa cùa miền bắc là tỉnh đồng bằng sôngnồng [36] Năm 2006 kết quả nghiên cứu tại huyện Tiền Hải cho thấy tỷ lệ SDD thểnhẹ cân là 22,6%, về nhận thức của bà mẹ có con SDD có tới 51% bà mẹ vẫn cho làcon phát trien bình thường [57] Năm 2010 tỷ lệ SDD thể nhẹ cân của Thái Bìnhgiảm xuống còn 17,3%, SDD thâp còi là 26,7% cao hơn so với tỷ lệ chung cúa vùngđông bằng sông Ilồng là 25,5% [66]

1.1.3 Nguyên nhăn của suy dinh dưỡng

Suy dinh dưỡng do tác động của nhiều yếu tố có mối quan hệ chặt chẽ với y

tế, lương thực thực phâm và thực hành chăm sóc trẻ tại hộ gia đình Các nguyênnhân gồm: nguyên nhân trực tiếp, nguyên nhân quan trọng, nguyên nhân cơ bản và

nó ảnh hưởng đến SDD nói chung và SDD thấp còi ở các cấp độ khác nhau

1.1.3 Ị Nguyên nhân trực tiếp

Nguyên nhân trực tiếp dẫn đến SDD ờ trẻ là thiếu ăn về số lượng, không đảmbảo chất lượng và mắc các bệnh nhiễm khuấn Trong đó, chất lượng khấu phần ăncần xem xét hơn là số lượng khấu phần, trong đó vai trò của protein dộng vật chấtbéo, vitamin, vi chất, acid amin và acid béo cần thiết Ncu khẩu phần ăn cua trẻkhông đám bảo đú nhu cầu protcin trỏ sẽ chậm tăng cân, rồi giảm cân dẫn đến chậmphát triển chiều cao, trong trường họp thiếu protein kéo dài thi trẻ sẽ bị thấp còi[39],[40],[146]-

Quỹ nhi dồng Liên hợp quốc dã coi nuôi con bằng sữa mẹ là một trong bốnbien pháp bảo vệ sức khòc trẻ cm, do sữa mẹ là thức ăn tốt nhất cho trẻ Trong thờigian 4-6 tháng đầu sau sinh, sữa mẹ là nguồn cung cấp đầy đủ các chất dinh dườngcần thiết cho sự phát triển của trẻ, có tỷ lệ các chất dinh dường cân dối và dề hấpthu, dặc biệt là protein và vitamin A Thêm vào dó, sừa mẹ được xem là yếu tố khởiđầu, phát triến thành phần vi khuấn chí đường ruột [89] Sữa mẹ chứaoligosaccharides làm tăng sự phát triển của các loài vi khuân bilìdobacteria, đây làloại vi khuân có mặt sớm trong dường tiêu hóa Và sự có mặt của chúng trongđường tiêu hóa là tốt cho sức khỏe cúa trẻ Hộ vi sinh vật của trẻ được nuôi bằngsữa mẹ không những cỏ nhiều vi khuẩn bifidobacteria mà còn chứa ít các vi khuẩngây bệnh có hại so với trẻ bú sữa ngoài, điều này giải thích tại sao tỷ lệ mắc mới củabệnh nhiễm khuấn là thấp ớ tré dược nuôi bằng sữa mẹ [114J Sữa mẹ làm giảmđáng kế nguy cơ tử vong ớ tré em Tuy nhiên rất nhiều nghiẻn cứu đã chứng minhtình trạng thiếu nhiều vi chất dinh dưỡng đặc biệt là sắt, kẽm, và vitamin nhóm Btrong sữa mẹ và thực phẩm bổ sung [8],[30] Trẻ dưới 6 tháng tuổi (nhóm đangđược bú sừa mẹ) vẫn bị thiếu vitamin A tiền lâm sàng tồn tại với mức ý nghĩa sứckhỏe cộng đồng [8J Do vậy bồ sung vitamin A liều cao được khuyến nghị từ 6tháng tuồi [40]

Kiến thức thái độ của bà mẹ về giá trị của sữa mẹ cũng làm ảnh hường đếnviệc nuôi con bằng sừa mẹ cho tré như: việc lo ngại cho con bú làm cho bộ ngựcxấu di và sữa non là không tốt, chí cỏ sữa ôn định là sữa tốt cho sức khỏe, một sốcòn cho rằng sữa non là bắn cần vứt bó đi Một lý do khác ảnh hướng đến nuôi conbằng sữa mẹ là do mẹ thiếu sữa, thiếu sừa khiến bà mẹ phải cai sừa cho con trước 6tháng tuổi, việc thiếu sữa xảy ra phổ biến ở các bà mẹ ở thành phố do căng thăngcông việc, do phải di làm sớm, số lần cho trẻ bú ít đi là nguyên nhân gây thiếu sữa ớcác bà mẹ [89].

Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng khấu phần ăn của trẻ ở nông thôn Việt Nam chỉđáp ứng khoảng 30- 50% nhu cầu protein động vật và vi chất dinh dưỡng L39J,[40J,[48j Kết quả điều tra về tình trạng thiếu da vi chất dinh dưỡng ớ trẻ nhỏ tại cácvùng nông thôn Việt Nam của Nguyễn Văn Nhiên và cộng sự cho thấy tỷ lệ thiếukẽm, selenium, magnesium, và đồng theo thứ tự là 86,9%, 62,3%, 51,9%, và 1,7%,.Mặt khác, 55,6% trẻ bị thiếu máu và 11,3% số tré bị thiếu vitamin A Thiếu đồngthời từ 2 vi chất dinh dưởng trớ lên chiếm tới 79,4% trẻ [121] Người ta đă ước tính

có khoảng 600-700 triệu người tren toàn thô gỉớỉ bị thiôu săt [145] Thiêu máu vàthiêu săt ớ trẻ nhỏ có thể dẫn tới chậm phát triển cả về tinh thần và thế chất và ảnhhướng xấu tới sức khỏe [83],[131] ở Việt Nam, một số điều tra về thiếu máu dothiếu sắt ở trẻ em tại một số vùng nông thôn (Sóc Sơn, ngoại thành Hà Nội) cua tácgiả Lê Thị Hợp và cộng sự [98], nghiên CÍR1 của Berger, Khúc Thị Tuyết Hường,Trần Thị Lan cho thấy tỷ lệ thiếu máu ở tré em Việt Nam vẫn còn ở mức rất cao[32],[41],[72]

Năm 2006, tỷ lệ thiếu máu trung bình ớ tre em chung toàn quốc là 29,2%, tỷ lệthiếu máu cao nhất ớ nhóm 6-12 tháng tuổi, tới 56,9%; có xu hướng giảm khi tuổicủa trỏ tăng lên: 45% ớ nhóm 12-24 tháng tuổi, 38% ở nhóm 24-36 tháng tuồi Khichế độ ăn thiếu sất như thiếu sữa mẹ, cho ăn dặm chưa đúng cách làm trẻ bị thiếu

các thức ăn nguồn gốc động vật là những nguồn quan trọng cung cấp sắt dẫn dếnthiếu máu [100J Trong nhừng trường hợp nhu cầu sắt lớn hơn bình thường khi đósữa mẹ thường không đu thỏa mãn nhu cầu sắt của cơ thể trẻ, những trẻ này cầnđược bắt đầu bổ sung sắt sớm, tối thiểu là từ 2 tháng tuổi, tốt nhất là trong suốt sáutháng đầu đời của trẻ [145].

Ớ Việt Nam, kết quả của một số nghiên cứu đã cho thấy tý lệ thiếu kẽm ớ trẻ

sơ sinh cao tới 30-40% [31] Các tác giả Berger và cộng sự năm 2004 đã đánh giá tỷ

lệ thiếu kẽm ở trẻ em tại cộng đồng, dựa vào nồng độ kẽm huyết thanh thấp (<10,7pmol/L) dao động trong khoảng 25 - 40% tùy theo địa phương và nhóm tuối nghiêncứu [72] Trong Chiến lược toàn cầu về nuôi dưỡng trẻ sơ sinh và trẻ nhò WHO vàUNICEF dã đưa ra chương trình các khuyến nghị về việc áp dụng phương pháp bổsung đa vi chất dinh dường hàng ngày thay vì bổ sung sắt để phòng thiếu máu dothiếu sắt ở giai đoạn trẻ dưới 2 tuổi [135]

Mắc các bệnh tậi và nhiễm khuân.

Vòng xoắn giữa bệnh nhiễm trùng và SDD đâ gây lên hậu quả tình trạng SDDcàng nặng thêm Người ta ước đoán nhiễm trùng ảnh hưởng đến 30% sự giảm chiềucao của tre Tỷ lệ SDD của trẻ tăng lên rõ rệt vào những mùa có các bệnh nhiễmtrùng ký sinh trùng như tiêu chảy, nhiễm khuấn hô hấp, sốt rét [58]

Thiếu vitamin A tiền lâm sàng vẫn ảnh hưởng đến khoảng 140-250 triệu trẻ

em ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam và tình trạng này liên quan đến

tỷ lệ tử vong và mắc bệnh còn cao Châu Phi có số trẻ trước tuồi học đường bịquáng gà cao nhất (2,55 triệu), và chiếm gần một nửa số trẻ bị quáng gà trên toàncầu [82],f 104],[ 121]

Tiêu chảy làm cho trẻ mất nước và một số chất dinh dường quan trọng nhưkẽm và dồng Nếu không dược bù nước và các chất dinh dường này, trẻ có thế bịmất nước nghicm trọng, SDD, chậm tăng trường và tử vong trong các trường hợp

nguy hiểm Trong một nghiên cứu theo chiều dọc ở Philippin, trẻ em được theo dõi

từ khi sinh ra cho đến 24 tháng tuổi, người ta thấy tác dộng tích lũy của nhiễmkhuấn dường hô hấp kèm theo sốt dến nguy cơ SDD thấp còi cũn£ tương tự như tácđộng của bệnh tiêu chảy Có mối quan hệ “liều đáp ứng” giữa gánh nặng tiêu chảytích lũy (ví dụ như số ngày bị tiêu chảy) và khả năng bị thấp còi lúc 24 tháng, tuồi[88]

Ớ Indonesia, hiệu quả của việc bố sung Vitamin A liều cao dối với sự tăngtrướng tuyến tính ở trẻ tiền học đường phụ thuộc vào mức độ của tình trạng nhiễmkhuẩn đường hô hấp [101] Năm 2010 về đánh giá tình trạng carotenoid và retinolhuyết thanh và thiếu máu ở 682 trẻ nhỏ ở các vùng miền núi phía Bấc cùa ViệtNam, tác giả Nguyễn Công Khấn, Phan Văn

Huân và cộng sự đã phát hiện thây tỷ lộ thiêu máu và thicu vỉtamin A ớ những vùngnày vẫn rất cao và đưa ra khuyến nghị về các nghiên círu trong tương lai cần xácđịnh xem nếu tăng tiêu thụ tiền vitamin A - carotenoids thì có giảm dược tỷ lệ thiếumáu ở trẻ nhó hav không [102] Các bệnh lý khác như dị tật bấm sinh, tim tiên thiên,các bệnh của các cơ quan bộ phận khác trong cơ thể cũng làm ảnh hướng đến quátrình phát triền của trẻ và làm cho trẻ bị SDD

1.1.3.2 Nguyên nhãn quan trọng: Do sự hắt cập trong dịch vụ chăm sóc hà mẹ trẻ

em, kiến thức chăm sóc cùa người nuôi trẻ, nước sạch vệ sinh mói trường.

Người ta thấy rằng tình trạng thiếu dịch vụ chăm sóc y tế, vệ sinh môi trườngkém, không có hệ thống nước sạch, dẫn đến bệnh tật phát sinh và không được ngănchặn dấy lùi sẽ làm tăng tỷ lệ SDD của trẻ [120J Một tình trạng tiền lâm sàng có xuhướng phố biến ớ các nước đang phát triển là bộnh đường ruột do môi trường (EE -environmental enteropathy) hav còn gọi là bệnh đường ruột nhiệt đới Loại bệnh nàykhông có biểu hiện ra bên ngoài nhưng có thế làm rối loạn hấp thu chất dinh dường

do làm thay dổi cấu trúc và chức năng của ruột non cỏ giả thiết cho rằng EE gây ra

tình trạng chậm tăng trưởng và có thê làm giảm hiệu quả của các can thiệp dinhdương Các nhà nghiên cứu suy đoán rằng việc tiếp xúc liên tục với vi khuẩn gâybệnh có thế làm cho trẻ mẳc bệnh EE và hạn chế khả năng hấp thu tốt và sử dụng tối

đa các chất dinh dưỡng từ thức ăn dù trẻ cỏ bị tiêu cháy hay không [108]

Sự khác biệt về tỷ lệ SDD nhất là SDD thấp còi tại các vùng có điều kiệnkinh tế xã hội khác nhau đâ phản ánh tinh trạng an ninh thực phẩm hộ gia đình ảnhhưởng đến tình trạng SDD của trẻ Tỷ lệ tré em dưới 5 tuổi năm 2010 bị SDD thấpcòi cùa vùng Đông Nam Bộ là 19,2% trong đỏ thành phố

Hồ Chí Minh chỉ có 7,8%, trong khi vùng Tây Nguyen là 35,2%, vùng trung dumiền núi phía Bẳc là 33,7% [66]

Kiến thức, thực hành về dinh dưỡng của bà mẹ và người chăm sóc trẻ cỏ vaitrò quan trọng trong công tác phòng chống SDD trẻ em [4],[20],[42] Mặc dù kiếnthức và thực hành nuôi dường trẻ cứa bà mẹ khá tốt, nhưng vẫn tồn tại khoáng cáchgiừa kiến thức và thực hành Các hoạt động cần chú trọng tới việc tác động tới cácniềm tin về kết quả của nuôi dưỡng trẻ nhỏ, niềm tin về khá năng thực hiện thựchành nuôi dường tre nhó, và nhận thức về chuấn mực xã hội và ủng hộ của gia dinh,

xã hội [57j,[59J

1.1.3.3 Nguyên nhân cơ bản: Do cơ sớ hạ tầng kinh tế xã hội thắp kém, tình trạng

nghèo đói lạc hậu và mất bình đảng về kinh tế.

Thực tế thống kè của các nước trên thế giới về tình hình SDD cho thấy như tỷ

lệ SDD thấp còi chung của châu Phi là khoáng 40% SDD là hậu quả của đỏi nghèo,lạc hậu về các mặt phát trien nói chung, bao gồm cá mất bình đẳng về kinh tế Vớicấu trúc chính trị xã hội và cơ sở hạ tầng kinh tế thấp kém là nguyên nhân cơ bảncủa SDD Ở một đất nước có nền kinh tế chậm phát triển thì dẫn đến kinh tế thấpkém, kinh tế thấp kém dẫn dến vấn dề an ninh lương thực không được đảm bảo tỷ lệ

đói nghèo cao làm cho không có khả năng đảm bảo lương thực thực phẩm cho conngười và đối tượng dễ bị tốn thương nhất là bà mẹ trẻ em Ngay cả các cấu trúc kiếntrúc chính trị xã hội cùng ảnh hưởng đến tình trạng SDD như phong tục tập quán lạchậu làm cho đời sống sinh hoạt lạc hậu, kiông khem quá mức, coi thường ngược đãiphụ nữ trẻ em các hiêu biết về khoa học y tế chăm sóc sức khóe thấp kém dẫn đếncuộc sống phó mặc vào tự nhiên làm tác động xấu đến đời sống sức khóe mà bà mẹtrẻ em là đối tượng bị ảnh hướng nhiều nhất đến sức khòe bệnh tật phát sinh và dẫnđến bị SDD và tử vong Khúng hoảng kinh tế làm

cho việc đám bảo an ninh lương thực và khá năng cung câp các dịch vụ V têdinh dưỡng tại các nước đang phát triển càns trở lên khó khăn [401

Sơ đồl.l: Mô hình nguyên nhân SDD

NCDDKN = NCTBƯT + 2 SD

L 1.4.1 Nhu cầu dinh dưỡng của trẻ dưới 5 tuối

Theo y văn dinh dường học quốc tế, nhu cầu dinh dương khuyến nghị(NCDDKN) là: Mức tiêu thụ năng lượng và các chất dinh dường dược coi làđầy dủ đế duy trì sức khoẻ và sự sống cúa mọi cá thể bình thường trong mộtquần thể dân cư

Theo FAO/WHO 2004, nhu cầu ăn vào (nutrient intakes) tương đương vớimức nhu cầu trung binh ước tính (Estimated Average Requyrements - EARs)

dế đảm nhu cầu cho 50% cá thế bình thường trong một quần thể dân cư Trongkhi đó, NCDDKN tương đương với mức nhu cầu trung bình ước tính cộng với

2 độ lệch chuẩn (EARs + 2SD), hay nói cách khác, nhu cầu khuyến nghị là nhucầu đảm bảo cho 97,5% các cá thể trong quần thể luôn khỏe mạnh

Theo Tố chức Y tế Thế giới và FAO/UNU, trên thực tế NCDDKN giaođộng trong khoảng nhu cầu trung binh ước tính cộng với 2 độ lệch chuấn (SD)của chính nó Đây là giới hạn tiêu thụ vừa an toàn, vừa đáp ứng được nhu cầucác chất dinh dường của hầu hết (97,5%) các cá thể theo từng nhóm tuối vàgiới

Nhu cầu khuyển nghị được tính theo công thức sau đối với tất cả các chất

dinh dưởng, trừ năng lượng:

Trong đó:

NCTBUT là mức nhu cầu tiêu thụ trung bình ước tính

SD (Standard Deviation) là độ lệch chuấn của mức tiêu thụ trung bình ướctính.

Nhu cầu năng lượng chuyến hóa cơ bản dựa vào cân nặng của trẻ được tính(Kcal/ ngày) ờ nhóm tuổi 0-3 tuổi Nam: 60,9 w - 54; nữ 61 w - 51 ở nhóm 3-10tuổi nam: 22,7 w + 495; nữ: 22,5 w + 499 (W là cân nặng của cơ thể, tính bằngkg) Do nhu cầu phát triển nhanh và vận động nhiều nên tré em cần được cungcấp năng lượng rất cao Dựa vào cân nặng theo tháng và năm tuổi có thể tính ranhu cầu năng lượng cần thiết cho trẻ Trong diều kiện hiện nay, nhu cầu nănglượng cho trẻ dưới 10 tuối và trẻ em lứa tuối vị thành niên Việt Nam được điềuchỉnh dựa vào các tham khảo quốc tế và trong khu vực Đông Nam Á Các mứckhuyến nghị về nhu cầu năng lượng cho trẻ em đến 9 tuổi không phân biệt giới,nhóm 0-3 tuổi nhu cầu năng lượng là 1.180 (Kcal), nhóm 4-6 tuổi 1.470 (Kcal)164J

Sau năm đầu tiên của cuộc đời, tiêu hao năng lượng của trẻ lớn do trẻ vuichơi, đùa nghịch nhiều vì lúc này trẻ đă biết đi, biết chạy, biết tiếp xúc với môitrường xung quanh Năng lượng cần được cung cấp đủ qua bừa ăn của tré gồmcó:

Tý lộ giừa các chất sinh năng lượng nôn cân đối ớ mức tương quan giữa Đạm: Béo: Đường bột = 12-15: 25-40: 45-55 tùy theo từng độ tuổi [64]

Tương ứng với mức nhu cầu năng lượng, nhu cầu protein khuyến nghị và tínhcân dối của khẩu phần trẻ em 0-3 tuổi là (35-44 g/ngàv); trẻ 4-6 tuối là 44-55(g/ngày)

Nhu cầu khuyến nghị về lipid cho trẻ em rất cao Đối với trẻ 1-3 tuổi nănglượng do lipid cưng cấp là 35-40% Cũng xuất phát từ quan điểm trên, các tácgiả Mv khuyến cáo rằng trong bất kể một loại thức ăn thay thế sữa mẹ

(Fomulas) nào (trong trường hợp cần thiết phải sử dụng cho trẻ) cũng phải đảmbảo 40% năng lượng từ lipid, tối đa có thể tới 57% [64].

Như vậy lipid (dầu/ mở) vừa cung cấp năng lượng cao, làm tăng cảm giácngon miệng lại giúp trẻ hấp thu và sử dụng tốt các vitamin tan trong chất béonhư vitamin A, vitamin D, vitamin E, vitamin K rất cần cho trẻ

Năm 1981 Tổ chức Y tế thế giới đã đưa ra phác đồ điều trị SDD trong

dó sử dụng chế độ ăn giàu năng lượng và protein được cung cấp chủ yếu từ sữacác loại và dầu thực vật Tại hội nghị dinh dưỡng Quốc tế tháng 12 năm 1992tại Roma đâ xác định thanh toán nạn đói và SDD là mục tiêu trọng tâm củanhân loại Nhiều nước đã có kinh nghiệm trong hoạt động phòng chống SDDtrẻ em, có 4 nhóm chính, trong đó tạo nguồn lương thực thực phẩm bổ sung tạichỗ nhàm nâng cao chất lượng khấu phần ăn cho trẻ là một giải pháp quantrọng [40]

Các chiến lược then chốt để loại trừ thiếu dinh dưỡng gồm: 1 Các chiếnlược dựa vào thực phẩm như đa dạng hoá bữa ăn, làm vườn gia đình, tăngcường vi chất vào thực phẩm và nuôi trồng; 2 Các chiến lược bổ sung như bổsung viên nang vitamin A, viên sắt acid folic cho các đối tượng nguy cơ; 3.Các chiến lược chăm sóc sức khoe cộng đồng như khống chế các bệnh nhiễmtrùng và kí sinh trùng, tiêm chúng mớ rộng, thúc đẩy nuôi con bằng sữa mẹ[38]

Chiến lược can thiệp dựa veto thực phẩm:

Biện pháp tốt nhất để cải thiện tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng quaviệc dùng các thực phẩm sán có ở địa phương trên nguyên tắc cơ bản là tất cảnhững vi chất cần thiết đcu có thể được cải thiện bằng biện pháp giáo dục kiến

thức và "đa dạng hóa bữa ăn" Tuy nhiên, biện pháp này cũng phụ thuộc vàonhicu yếu tố, mà điều khó khăn nhất là không thể thay đổi về kinh tế và tậpquán ăn uống trong một thời gian ngắn Hơn thế nữa, các vi yếu tố từ các thựcphẩm rẻ tiền, các loại rau xanh thì việc hấp thu của chúng rất hạn chế.

Ớ Việt Nam có nhiều kinh nghiệm xây đựng hệ sinh thái VAC (vườn aochuồng) trực tiếp cải thiện cơ cấu bữa ăn gia đình, nhà trẻ đế phòng chốngSDD cho trẻ em Việc nghiên cứu sử dụng các loại bột dinh dường có chấtlượng cao được bổ sung vi chất dinh dưỡng tại cộng đồng để phục hồi dinhdương được nghiên cứu và áp dụng thành công vừa có giá trị dinh dương cao,cân dối vừa có khá năng tránh dị ứng và nhiễm khuẩn đường tiêu hóa [16],[411 Một số tác giả cho thấy rằng việc tăng cường hướng dần các kỹ thuật chếbiến tại cộng đồng đâ giúp cho việc cải thiện tình trạng dinh dương tré em[52],[59]

1.2 Tình hình thiếu vi chất dinh diĩỡng ờ trẻ em.

Nhiều nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước đă cho thấy tìnhtrạng thiếu dinh dương trẻ em kéo dài đồng thời thiếu nhiều vi chất dinhdường, đâ làm ảnh hưởng đến sự phát triển tầm vóc cơ thế và sự phát triến trítuệ cứa trẻ hiện tại cũng như sau này [15],[99J,[110J SDD và thiếu vi chất ởtrẻ em là nguyên nhân tử vong của hơn 3 triệu trẻ em hàng năm hav chiếm tới45% nguyên nhân tử vong trẻ trong năm 2011 [74] Vì vậy, thực hiện các canthiệp bổ sung đa vi chất và bổ sung sớm có tác dụng cải thiện dáng kế lên tìnhtrạng dinh dường và sự phát triển của trẻ L43J,[44J,[49],[50J

1.2.1 Sắt vỉỉ sự phát triển của cơ thể.

Nhu cầu sắt hàng ngày đối với trẻ bú mẹ: 1 mg/kg/ngày từ 4-6 tháng, trẻ

có cân nặng sơ sinh thấp: 2-4 mg/kg/ngày từ 1 tháng đến 12 tháng, cho tới liều

tối đa có thể 15mg/ngày Bổ sung sắt dường uống dạt hiệu quả cải thiện nồng

độ hemoglobin ở nhỏm trẻ 0-59 tháng tuổi thiếu máu hoặc thiếu sất Ỡ nhómtré thiếu máu hoặc thiếu sắt, nồng độ hemoglobin đã được cải thiện khi bổsung sắt [133],[149] Việc bổ sung phối hợp các vi chất hoặc biện pháp tăngcường vi chất vào thực phấm giúp hỗ trợ hấp thu và giảm tỷ lệ thiếu máu ở trẻnhỏ [ 17],[34],[35]

Kết quả của một số nghiên cứu khác cũng cho thấy vai trò cúa sắt và sựmiễn dịch của cơ thể Các tác giả nhận thấy rằng khi bệnh nhân bị thiếu máunặng có thể giảm khoảng 20% tế bào bạch cầu Người ta cũng thấy có sự giámcủa bạch cầu trung tính trong trường họp thiếu sất; thiếu sắt làm tăng nguy cơbệnh tật và tử vong ờ bà mẹ và trẻ em Nhiều nghiên cứu đã cho thấy nhũng trẻ

bị thiếu máu vừa và nặng có chỉ số thông minh và các chức năng khác thấp hơntrẻ binh thường Thiếu máu làm giàm sự tập trung và ảnh hưởng đến sự pháttriển nhận thức của trẻ [ 126],[ 129],[ 133]

1.2.2 Vai trò của kẽm với sự phát triển trẻ em.

Vai trò của kẽm bắt đầu dược đánh giá và ghi nhận từ năm 1869 trên sinhvật thực nghiệm nhưng phải 1 thế kỷ sau đó vấn đề thiết yếu của kẽm đối vớicon người và nguy cơ thiếu hụt kẽm mới chỉ được công nhận sau một khámphá của Prasad [125],[130] Trong 50 năm qua, hàng ngàn công trình nghiêncứu đã cho thấy sự thiếu hụt kẽm ờ người là khá phổ biến Thiếu hụt kem cóthc anh hướng đến gần 2 tý người trên thế giới Nguyên nhân do khẩu phầnnghèo kẽm hoặc hàm lượng phytat cao trong thực phẩm dẫn tới ức chế hấp thukẽm [125]

Sự hấp thu kẽm

Trong điều kiện tiêu chuẩn, tỷ lệ hấp thu kẽm khoảng 33%, tỷ lệ hấp thutuỳ thuộc nhiều vào các điều kiện như hàm lượng kẽm trong thức ăn, nguồngốc thức ăn và sự có mặt của các chất kích thích hay ức chế sự hấp thu kẽm.Hàm lượng kẽm trong thức ăn càng thấp thì tỷ lệ hấp thu càng cao Lượng kẽm

dự trữ trong co thế càng thấp thỉ sự bài tiết kẽm nội sinh càng hạn chế Cơ chế

và vai trò bài tiết kẽm nội sinh chưa được nghiên cứu kỹ nhưng có sự liên quangiữa sự bài tiết kèm với vai trò của tuy và các tế bào ruột Người ta thấy rănghàm lượng kẽm tá tràng cao hơn hàm lượng kẽm trong thức ăn Điều đó chính

là sự bài tiết kẽm của niêm mạc ruột, sau khi đă bài tiết kẽm ra ngoài lòng ruột,niêm mạc ruột tái hấp thu lại một phần lượng kẽm đó đê giữ cân bằng Tại tátràng 40-70% lượng kẽm được hấp thu [76]

Một số yếu tố dóng vai trò ức chế và một số khác có vai trò kích thích hấpthu kem Phytat được chứng minh nhiều trên thực nghiệm làm giảm mức độhoà tan kẽm nên ảnh hướng xấu đến hấp thu kẽm sất vô cơ có thể làm giảmhấp thu kẽm, nhiều nghiên cứu còn chứng tỏ sắt hem cũng có tác dụng ức chếhấp thu kẽm tương tự Canxi làm tăng bài tiết kẽm và do đó làm giảm tý lệ hấpthu kẽm Mức độ hoà tan của kem có một vai trò rất quan trọng trong hấp thukẽm Kẽm tham gia vào quá trinh tồng hợp protein vận chuyển retinol tronggan (RBP) và có tác dụng làm tăng hiệu quả bô sung vitamin A trong diều trịhội chứng thiếu vitamin A tương ứng với nồng dộ RBP tăng Ngược lại thiếuvitamin A cũng ảnh hưởng đến hấp thu kcm do giảm tống họp protein vậnchuyến kẽm ở ruột [76]

Nhu cầu kẽm được khuyến nghị hàng ngày ở trẻ nhỏ từ 0 đến 4 tháng tuôi

là 1,25 mg/ ngày; ở trẻ 5-12 tháng tuôi là 1,1 mg/ ngày; ớ trẻ trai từ 1-10 tuôi là1,6 mg/ ngày; ơ trẻ gái từ 1 -9 tuôi là 1,55 mg/ ngày, tuy nhiên tùy vào tý lệhâp thu mà lượng kẽm khuyên nghị dùng hàng ngày cỏ thê tăng từ 2,5 lần đến

10 lần Ngưỡng nồng độ kẽm huyết thanh ở trẻ em thấp khi hàm lượng kẽmhuyết thanh dưới 70 pg/dl [78].

Vai trò của kẽm trong hoạt động của các enzym:

Kẽm có một vai trò sinh học không thể thiếu đối với sức khỏe con người

Nó tham gia vào thành phần của trên 300 enzym khác nhau, là chất xúc táckhông thề thiếu được của ARN- polymerase trong quá trình nhân bản ADN vàtồng họp chất protein Dây là chức năng quan trọng £Ìúp kích thích tăng trướngcủa trẻ em Kẽm vừa là cấu trúc, vừa tham gia duy trì hàng loạt các cơ quanquan trọng trong cơ thế Kẽm có độ tập trung cao trong não nen thiếu kẽm cóthể dẫn đến các rối loạn dẫn truyền thần kinh Kẽm tham gia điều hòa chứcnăng cua hệ thống nội tiết và có trong thành phần của hormon một số tuyến nộitiết như tuyến yên, tuyến thượng thận, sinh dục Kẽm còn có tác dụng chốngoxy hóa, chống lại các tổn thương do nhiễm trùng và nhiễm các độc tố, bảo vệ

tế bào niêm mạc, giúp mau lành vết thương [76]

Vai trò của kẽm và mối liên quan với IGF-1 tói tăng trưởng vò phát triến

Kẽm có ánh hướng tốt dến sự phát triển của cơ thể, ảnh hưởng này cóthể giải thích nhiều tác dụng như: tăng hấp thu, tăng tồng hợp protein, tăngcảm giác ngon miệng và tác động lẻn hormon tăng trưởng (GIl-GrovvthHormon); hormon ỈGF-1 Một số nghiên cứu đã chứng tỏ rằng kẽm có tác dụngkích thích tăng trưởng ở trẻ nhờ tác dụng trung gian làm tăng hormon tăngtrướng giống insulin trong máu (IGF-1) IGF-lvới nhiều nhóm có cấu trúcpolypeptid có liên quan tới quá trình tăng sinh và biệt hỏa tế bào lần đầu tiênđược đề cập tới như nhừng yếu tố kích thích tăng trưởng Cơ chế hoạt dộng củaIGF-lcũng giống như các vếu tố có cấu trúc polypeptid khác là gắn với nhưngthụ thề đặc hiệu của tế bào để thúc đẩy quá trình vận chuyển chất qua màng tếbào [761

Nhiều nghiên círu đã được tiến hành để đánh giá hiệu quả của việc bồsung kẽm đến sự tăng trướng của tré em Việc can thiệp của kẽm thử nghiệmđầu tiên đă không thành công trong việc cải thiện chiều cao của những namsinh đang độ tuổi đến trường Bởi vì kẽm được bố sung thêm đâ được hấp thukém khi hấp thu cùng với tỉ lệ xơ sợi cao, chất phytate cao trong các bữa ăn ờTrung Đông, hay do nghiên cứu không đu thời gian [130J Trong những năm

1970 và 1980 đã có một vài nghiên cứu về ảnh hướng của bố sung kẽm cho trẻthấp còi ớ Mỹ và Canada Nhóm Hambidge đã nghiên cứu tại Denver,Colorado và đưa ra nhận xét những đứa trẻ ở gia đình cỏ thu nhập thấp vàtrung bình có nồng độ kẽm trong tóc thấp, kém cảm nhận hương vị và chán ăn[96J Hambidge và cs thấy rằng 35% trẻ 3 đến 5 tuối thuộc trong trườngchương trình trc cỏ thu nhập thấp của thành phố Denver có chiều cao theo tuổithấp hơn hoặc dưới 10% giá trị của quần thể tham khảo [97] Ở Trung Quốc trẻ

em từ 1 đến 6 tuổi tăng trướng chậm được bổ sung kẽm 1-2 mg/ ngàv trong 6tháng kết quả tăng cân và chiều cao rõ rệt [80J

Tác giả Brown và cộng sự đã tiến hành phân tích tồng họp 33 nghicncứu thử nghiệm lâm sàng kết quả cho thấy bổ sung kẽm có ý nghĩa trong việcphát triến chiều cao, với mức tăng trung bình khoảng 0,22 SD Ớ những nghiêncứu bố sung kẽm cho trẻ SDD thấp còi mức tăng trung bình là 0,49 SD [77],Hiộu quá bổ sung kẽm trong phát triển chiều cao có thể do kem đâ tác động lênhormon điều chinh tăng trướng, hoặc tác động lên ngon miệng hoặc giảm nguy

cơ mac bệnh nhiễm trùng

Tại Bangladesh nghiên cứu bổ sung kẽm 70mg hàng tuần trong 12 tháng cũng cho

thấy giám có ý nghĩa thống kê tỷ lệ mắc bệnh viêm phối và

nhiễm trùng khác ở trẻ em [70],[71] Nghiên cứu cộng đồng cúa Nguyễn XuânNinh và cộng sự năm 1996 bổ sung kẽm cho trẻ từ 6 đến 36 tháng tuổi bị SDD

có kết quả tăng mức cân và chiều cao tốt hơn Tác giả còn nhận thấy trẻ được

bố sung kẽm có mức hormon tăng trướng (IGF-1) trong máu cao hơn có ýnghĩa thống kê so với nhóm chứng và cho rằng vai trò kích thích tăng trưởngcủa kẽm được thông qua mức IGF-1 trong máu Mặc dù xương cần có nhữngdường chất thành phần như các amino acid, calcium, phosphor và magne, rốiloạn hoạt động các hooc-mon có vai trò diều hòa tạo thành xương ớ đĩa xươngtăng trướng có thế hạn chế tăng trưởng xương [122] IGF-1 là chất đưa tinquan trọng của tín hiệu dinh dường dẫn đến xương dài ra Nhiều nghiên cứugần đây cho thấy, ờ những trẻ thiếu hụt kẽm, IGF-1 nhạy với tình trạng kẽmcủa cơ thể, bổ sung kẽm dần đến tăng trướng chiều cao dáng kê [111 j,[128]

Một số nghiên cứu đánh giá tác dụng của kẽm đơn độc hoặc kết họp đốivới tình trạng dinh dường của cơ thể, kết quả cho thấy bồ sung kẽm đơn thuầnhoặc bổ sung kẽm kết hợp với sắt cũng không gây tác dụng âm tính lên tìnhtrạng sắt, trong khi dó nếu bố sung sất liều cao có thế gây hậu quả thiếu kemnặng hơn [90],[107] Trong một nghiên cứu ở Việt Nam do Berger và cácchuyên gia của Viện dinh dường năm 2006 cho thấy kết họp bổ sung sắt vàkẽm cho hiệu quá dương tính rõ rệt về tình trạng sắt và kẽm ở trẻ nhỏ Tuy vậyhiệu quả dương tính của bố sung kẽm dơn lẻ lên tình trạng kẽm và tốc độ tăngcân cho thấy sự tương tác âm tính cua sắt khi bổ sung vào cùng kẽm [72] Một

số nghiên cứu khác cũng cho kết quá tương tự [91],[107],[109]

Nghiên cứu tiến hành tại Việt Nam của các tác giá Berger J, NguyềnXuân Ninh, Nguyễn Công Khẩn và cộng sự năm 2006 về kết hợp bổ sung sắt

và kcm cho trẻ sơ sinh cũng đã cho thấy hiệu quả lên việc cải thiện tình trạng

vi chất dinh dưỡng và tốc độ phát triển của trẻ [721 Tác già Nguyễn Thanh

2 4

Danh đã cho thấy tác dụng của bổ sung kẽm đối với triệu chúng chán ăn kéodài ớ trẻ và nó còn có tác dụng cải thiện các rối loạn giấc ngủ ở tré ern [9],[10],[11J Chính quá trình cải thiện giấc ngú và tăng cảm giác thèm ăn đà tác độnggián tiếp lên quá trình tăng trưởng và phát triển của trẻ

Lê Thị Hợp và cộng sự năm 2005 đã tiến hành nghiên cứu thử nghiệmlâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi cỏ nhóm chứng về bổ sung đa vi chất dinh dươngnhằm cải thiện tình trạng thiếu máu và vi chất dinh dưỡng cũng như tốc độphát triến của trẻ nhỏ Việt Nam [98] Kết quả cho thấy trên đối tượng 306 trẻ

từ 6-12 tháng tuổi, chia thành 4 nhóm điều trị: nhóm nhận đa vi chất dinhdường hàng ngày, nhóm nhận da vi chất dinh dường hàng tuần, nhóm chửng vànhóm nhận bố sung sắt trong 6 tháng Kết quá cho thấy sự thay đổi Ferritin caohơn có V nghĩa thống kê ớ nhóm đa vi chất hàng ngày và nhóm bổ sung sắt,nhưng hiệu quả cao hơn rõ ở nhóm bổ sung đa vi chất dinh dương hàng ngày[98]

Nghiên cứu ớ Jamaica dã chứng minh tác dụng của việc cung cấp thựcphẩm bố sung cho tre em SDD nặng cùng với bổ sung kẽm 0,16- lmg/kg/ngàycho trẻ em được nuôi dưỡng bằng sữa đậu nành hoặc sữa bò công thức giúpphục hồi SDD protein năng lượng [92] Bổ sung kẽm giúp tăng khối nạc vàtăng tống trọng lượng trong cơ thể dơ tăng hiệu quả sử dụng năng lượng ănvào

Vai trò của kẽm trong hệ miền dịch

Hệ thống miền dịch đặc biệt nhạy cảm với tình trạng kẽm của cơ thế.Thiếu kẽm gây suy giảm miễn dịch và chức năng của hầu hết các tế bào miendịch, bao gôm cả tê bào T, te bào B và đại thực bào làm ánh h- ướng xấu tới sựphát triển của trẻ [79] Ở chuột bị thiếu kẽm có biểu hiện thiếu sản lách và

2 5

tuyển ức, giảm sản xuất các globulin miền dịch, bao gồm cả IgA, IgM và IgG.Hiện tượng hoạt hoá đại thực bào và hiện tượng thực bào bị suy giảm đượcnhận thấy rõ ớ cả súc vật thí nghiệm cũng như ớ tré em bị thiếu kẽm [76]

Trong một vài năm gần đây, một số nghiên cứu đã xác định hiệu quá của

bố sung kẽm lên tỷ lệ mắc bệnh, trong một số trường hợp làm giám mức dộnặng của bệnh, thời gian mắc bệnh viêm phối, sốt rét, lao, tiêu cháy [119],[138],[140],[141] Một số nghiên cứu thử nghiệm trên cộng đồng cho biết bổsung kẽm đã làm giảm 23% nguy cơ tử vong do tiêu chảy [115],[141] Liệupháp sử dụng liều kẽm gấp 2 lần nhu cầu hàng ngày trên những trẻ bị viêmphối trong 5-6 ngày hoặc dùng kéo dài cho dến khi trẻ khỏi cho thấy nhóm trẻđược bố sung kem có thời gian mắc bệnh trung bình ngắn hơn một cách có ýnghĩa thống kẻ so với nhóm chúng [105],[106] Sử dụng gấp 3 lần kẽm so vơinhu cầu hàng ngày ở trẻ tiêu cháy cấp giúp tăng nồng dộ kẽm huyết thanh vàgiảm mức dộ nặng cua bệnh [75J

Bổ sung kẽm có thể có tác động mạnh trong sự phát triển của trẻ bú mẹ

và trẻ bị bệnh tiêu chảy Trong điều kiện này có sự gia tăng đào thải kẽm trongphân cũng như giảm hấp thu điều đó làm giảm lượng kẽm vào cơ thế Sự giảmhấp thu và tăng bài tiết gây lên sự mất cân bằng mạnh cỏ hại cho quá trình vàlàm giảm lượng kẽm ngav trong thời gian ngắn sau đó Tiêu chảy nặng có thô

gây ra triệu chứng lâm sàng thiếu kẽm và nhu cầu 200 - 300 ịxg kem hàng

ngày giúp cải thiện sức khỏe và các triệu chúng trên Bổ sung kẽm giúp giảmnguy cơ nhiễm khuấn dườnạ hô hấp ớ trẻ em tiêu chảy, giám tỷ lệ tử vong,giảm mức độ và thời gian điều trị do tiêu cháy gây ra [70],[73]

Như vậy, hầu hết các nghicn cứu đều cho thấy bồ sung kẽm cho trẻ dưới

5 tuổi có tác động tích cực trong phòng bệnh và kích thích tốc độ phát triển củatrẻ Vì vậy cần triển khai rộng rãi trên những đối tượng nguy cơ ở Việt Nam và

2 6

các nước dang phát triẻn nham làm giảm nguy cơ bệnh tiêu chảy, nhiễm khuẩn,tăng tốc độ phát triển thế lực và giám SDD trẻ em

1.2.3 Vai trò cùa Vitamin A với sự phát triến của trẻ em.

Ở những trẻ được nuôi dưỡng tốt, khoảng 90% lượng vitamin A trong

cơ thê được tích luỹ ở gan dưới dạng retinyl palmitae Tại gan diễn ra quá trìnhthuý phân các ester retinyl thành dạng retinol đế kết hợp với một protein đặchiệu thành retinol gẳn protein (RBP) Holo-RBP là dạng vận chuyển chủ yếucủa vitamin A RBP được giải phóng từ gan để duy trì vitamin A và RBP tronghuyết tương để đáp ứng nhu cầu sử dụng cúa các tổ chức trong cơ thể

Đối với chức năng nhìn:

Mối liên hệ tuyến tính giữa phát triển SDD thấp còi và bệnh quáng gà

và bàng chứng kết mạc của bệnh khỏ mắt đã được tỉm thấy trong một sốnghiên cứu Khi thiếu vitamin A, rhodopsin không dược tông hợp do dó khitrời nhập nhoạng tối (hoàng hỏn) mắt không nhìn rõ, đó là hiộn tượng quáng gà[76]

Đổi với biểu mô:

Vitamin A có một vai trò quan trọng trong sự hình thành và duv trì chứcnăng và bảo vệ cúa biểu mô - hàng rào bảo vệ chống nhiễm trùng Khi thiếuvitamin A các tế bào biếu mô bị sừng hoá Một số nghiên cứu khác cho thấyviệc bô sung vitamin A ngay sau đẻ đă làm giảm tỷ lệ tử vong Một số nghiêncứu thực nghiệm trên động vật và lâm sàng trên người đều cho rằng thiếuvitamin A cỏ thế làm cho đối tượng dễ bị nhiễm khuấn đường hô hấp cấp hơn[101],[102],[103]

Đối với sự phát trỉển:

2 7

Người ta đã quan sát và thấy ràng: Thiếu vitamin A cơ thế sẽ chậm pháttriến, nhưng cơ chế đỏ thì chưa thực sự sáng tỏ Một số nghiên cứu chơ thấynguy cơ thiếu vitamin A cao dường như tỷ lệ thuận với mức độ suy dinh dưỡng[51]

Đổi với tuyến nội tiết:

Nghiên cửu bằng i-ốt phóng xạ đẫ chí ra rằng: thiếu vitamin A sẽ mam sựhình thành thyroxin Do đó bướu cồ xuất hiện nhiều ở nơi có khẩu phần ănthiếu vitamin A Một số nghiên cứu khác cho thấy bổ sung vitamin A cho trékhông nhừng cải thiện được nồng độ vitamin A huyết thanh mà còn cải thiệndược nồng dộ hemoglobin và hematocrit Ngược lại bố sung sắt không có tácdụng cài thiện nồng độ vitamin A huyết thanh Do đó, khi bố sung vitamin Ađơn lẻ mà không có bố sung sắt kèm có thế làm tăng tỷ lệ thiếu máu Cácnghiên cứu thực nghiệm đã gợi ý rằng bố sung vitamin A giúp sất dự trữ trong

cơ thế dã dược huy động dế làm tăng khả năng sắt ở các tổ chức, sau 18 và 24tháng, sắt huyết thanh, transferrin bão hòa và ferritin huyết thanh đà cao hơnmức điều tra ban đầu [116]

1.3 Một số giáỉ pháp phòng chống suy dinh dưỡng trẻ em.

1.3.1 Truyền thông giáo dục dinh dưỡng và sức khỏe

Truyền thông giảo dục dinh dưỡng là một trong những thành tố củachiến lược dinh dưỡng ở tất cả các quốc gia Mục tiêu của giáo dục dinh dưỡngnhằm cung cấp kiến thức, thay đổi hành vi, đưa ra một thực hành đúng, khoahọc thay cho một thực hành sai lầm dang tồn tại Trong giáo dục phòng chốngthiểu dinh dưỡng cho trẻ thì bà mẹ hoặc phụ nữ trong độ tuôi sinh đẻ cỏ vai tròđặc biệt quan trọng nhưng cũng cần mớ rộng đến các nhóm đối tượng khác cóảnh hường lớn đến các đối tượng có nguy cơ [29],[40]

2 8

Giáo dục kiến thức dinh dường và vệ sinh phòng bệnh trong nhà trẻ mẫugiáo và các bà mẹ sẽ có tác dụng rất lớn đến thực hành về ăn uống và thựchành phòng tránh bệnh tật đặc biệt là các bệnh truyền nhiễm, do đó có tác dụngphòng tránh các bệnh về dinh dường, nhiễm trùng, ký sinh trùng và các bệnh

do diều kiện sinh hoạt và học tập [4]

Kiếm tra giám sát thường xuyên các hoạt động thực hành vệ sinh và dinhdường cùng sẽ giúp cho người nuôi dạy tré (cô giáo và người nuôi trẻ) làmđúng hơn tốt hơn và hiệu quả hơn trong việc nâng cao thế lực và giảm tỷ lệSDD và bệnh nhiễm trùng [19],[37],[57]

1.3.2 Biện pháp can thiệp y tế tới tình trạng (tinh dưỡng trẻ em

Khám sức khòe định kỳ, phát hiện sớm các bệnh nhiềm trùng, ký sinhtrùng, bệnh do thiếu dinh dưỡng, thừa dinh dường, cùng chính là giúp trẻ emphòng tránh được các biến chứng của bệnh, nâng cao tình trạng dinh dưỡng,sức khỏe và từ đó có tác dụng phòng chống các bệnh nhiễm trùng, ký sinhtrùng và các bệnh mạn tính không lây khác Bồ sung vi chất dinh dương như:sắt, kem, vitamin A giủp phục hồi dinh dương và chống các bộnh nhiễmkhuẩn Kết quả nghiên cứu bổ sung vi chất cho trẻ từ 6 đến 36 tháng tuổi củaGia Binh, Bắc Ninh cho thấy số ngày mắc bệnh trung bình, sổ lần mắc bệnh, tỳ

lệ mắc tiêu chảy trên 2 lần trong 6 tháng và tỷ lệ tiêu chảy kéo dài trên 3 ngàythấp hơn so với nhóm chứng [16]

Các bệnh nhiễm trùng ký sinh trùng nếu không được khám điều trị kịpthời sẽ ảnh hướng lởn đến sự phát triển của trẻ Một số nghiên cứu cho thấythấv tác động tích luỳ của nhiễm khuẩn đường hô hấp kèm theo sốt đến nguy

cơ SDD thấp còi tương tự như tác động của tiêu chảy

Người ta đã thấy rằng khi trẻ tăng trưởng chậm trong khi mắc tiêu chảy

và tăng nhanh hơn bình thường sau khi hồi phục (tăng trưởng bù) tuy nhiên

2 9

mức độ tăng trường bù tuỳ thuộc vào độ tuối và tình trạng dinh dường ban đầucủa trẻ, tác nhân gây bệnh cụ thế, khoảng thời gian nhiễm khuẩn và khoảngthời gian giừa các lần nhiễm khuẩn Trẻ không bị thấp còi tại thời điếm mắcbệnh thường đuối kịp cân năng trong vòng khoảng 3 tháng và đuối kịp chiềucao trong vòng khoáng 6 tháng sau khi nhiễm khuẩn so với trẻ không bị mắcbệnh

Ị.3.3 Các giải pháp bố sung vì chất dinh dưỡng vào thực phấnu

Hiện nay, đã có những giải pháp hiệu quả và giá thành hợp lý để khắcphục sự thiếu hụt vi chất dinh dưỡng, trong đó giải pháp bổ sung chất dinhdưỡng vào thực phẩm là một giải pháp có hiệu quả và bền vững nhất [68],[69],[131] Chương trình tăng cường vi chất vào những loại thực phẩm chủ yếuthành công sẽ đến được với mọi người, bao gồm cả những người nghèo, phụ

nữ có thai, tre nhỏ và cả các đối tượng khác, mà các dịch vụ xã hội không thểbao phù toàn bộ được Bên cạnh đó các nhóm đối tượng nguy cơ khác nhưnhững người có tuổi, bị bộnh tật và những người có khẩu phần ăn không cânđối cũng có thế tiếp cận được với các loại thực phẩm bố sung vi chất dinhdưỡng

Bố sung vi chất chất dinh dưỡng vào thực phẩm là một can thiệp vào vấn

đề dinh dưỡng đặc hiệu và đâ biết rất rõ ràng về cơ chế sinh bệnh học của nó.Như vậy, bổ sung vi chất dinh dưỡng vào thực phẩm thừa nhận chế độ ăn hiệntại bị thiếu một số chất dinh dưỡng nhất định Việc tăng cường này sẽ làm cảithiện thiếu vi chất dinh dưỡng [113] Ngân hàng thế giới đã tính toán mỗi đô lachi phí cho chương trình đều thu được lãi xuất rất nhiều qua việc tăng tuổi thọ

và giảm khả năng tàn phế Bổ sung thực phẩm cho lãi xuất là 1,4 USD, giáodục dinh dưỡng 32,3 USD, bổ sung viên nang vitamin A cho trẻ dưới 5 tuổi là

50 USD và tăng cường vi chất dinh dưỡng là 81,1 USD Như vậy tăng cường

3 0

vi chất dinh dường cho lãi suất cao nhất trong tất cả các loại đầu tư có thể tiếnhành được Thực phẩm sử dụng để tâng cường vi chất dinh dường bao gồm các'‘thực phẩm chính" như nước, muối, bột, dầu, mỡ và đường; các “thực phẩm cơbản” như trứng, nước mắm, xì dầu, chè, các sản phẩm sữa, mì sợi, bánh mì,bánh bích qui, thức ăn cho trẻ em và các “thực phẩm gia giảm” như đồ uống,gia vị, kẹo [3],[331,[134ì

Các nghiên cứu bố sung sắt vào thực phẩm cho thấy, việc bố sung đãgóp phần tăng vi chất dinh dưỡng vào khẩu phần ăn của trẻ cm hàng ngày, đặcbiệt là khi nhu cầu của tré cao và những trẻ mà chế độ ăn có chất lượng thấp dă

có hiệu quá cải thiện tình trạng dinh dường cúa tré f 1241,[1321 Ổ các nướcđang phất triển bổ sung đa vi chất đặc biệt là sắt, kẽm giúp tăng trưởng, giảmnguy cơ tử vong và các bệnh nhiễm trùng phổ biến ớ trỏ như tiêu chảy, viêmphổi [1371,[1501 Năm 1993 ở Peru, trong chương trình ản trưa tại trường họctrẻ đã được nhận lOOg bánh quy đã tăng cường vitamin A, B|, B2, c, BI2, pp,acid folie, sắt, kẽm và iod Tại Huancayo, là một vùng có chương trình này, tỷ

lệ thiếu máu dà giảm từ 68,1% xuống còn 17,6% trong vòng 6 tháng TạiTrung Quốc, đã tăng cường sắt vào ngũ cốc và từ tháng 12/1997 đã và đangnghiên cứu để tăng cường sắt vào nước mắm và xì dầu [891 Một triệu trỏ emtrong chương trình bữa ăn trưa ở Chi Lê được cung cấp lOg bánh bích quy tăngcường 6% nồng độ Hb cùa máu bò cung cấp lmg sắt 1 ngày [139] Tại nhữngvùng có tỷ lệ thiếu máu do thiếu sắt cao, sau 3 năm đánh giá chương trình bánhbích qui có tâng cường sắt hem đã có hiệu quả rõ rệt cải thiện tình trạng dinhdưỡng và thicu máu của trẻ em [135],[136] Tại Thái Lan đã có các nghiên cứuthành công về tăng cường sắt vào nước mắm và mì sợi [74],[139] Năm 1998,

Mỹ đã tăng cường acid folic vào bột mì (hàm lượng 1,54 mg/kg bộ mì) để đềphòng tật nứt đốt sống và khuyết tật ống thần kinh ử phụ nữ có thai vì họ mắc

3 1

bệnh này tương đối cao dịch vụ y tế công cộng ở Mỹ khuyến ndìị rằng phụ nữ

ở tuổi sinh đẻ cần ăn ít nhất 400 pg acid folic hàng ngày để phòng chốngkhuyết tật ống thần kinh ớ trẻ sơ sinh [100] Như vậy, việc tăng cường vi chấtvào thực phẩm đã thành công trên nhiều nước Hiện nay, người ta đã có nhiềuhiểu biết về kỹ thuật tăng cường rõ ràng nên chiến lược này có khá năng thựcthi Tăng cường vi chất vào thực phẩm được chấp nhận về mặt xã hội, khônglàm thay đổi tập quán ăn uống, không thay đổi tính chất của thực phẩm, đếntav người tiêu dùng nhanh chóng và có thể quản lý được về mặt pháp luật, cóthể giám sát được dễ dàng, là một giải pháp an toàn nhát và là một can thiệp cógiá thành thấp nhất [1001

Từ nhiều năm trước đây, ở Việt Nam đfi áp dụng chiến lược tăng cường

iod vào muối để phòng chống thiếu iod và bộnh bướu cổ Từ năm 1995, việcdùng muối iod cho toàn dân đã trở thành chiến lược của quốc gia Từ năm

1997, vấn đề tăng cường sắt vào thực phẩm đã được đề cập và thực hiện thửnghiệm lâm sàng và năm 1998 tại thành phố Hồ Chí Minh và đã thử nghiệmtăng cường sắt vào nước mắm [134] Việt Nam đã tiến hành thử nghiệm tăngcường vitamin A và sắt vào bánh bích quy, tảng cường sắt, kẽm vào bánh bíchquy và bột dinh dưỡng cho trẻ cm; tăng cường sắt vào nước mắm và đã tiếnhành tăng cường vitamin A vào đường, dầu ăn [2],[3],[12] Khi tăng cường vichất dinh dưỡng vào thực phẩm chủ yếu mà được đa số dân cư thường xuyên

sử dụng, thì có thể đạt được độ bao phủ lớn trôn quần thể dân cư đó là một giảipháp hiệu qua cải thiện tình trạng dinh dưỡng Việc tầng cường các vi chấtdinh dưỡng vào thực phẩm để cải thiện tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng,giáo dục người tiêu dùng về lợi ích của thực phẩm được tăng cường, chọn thựcphẩm để tăng cường vi chất cho các đối tượng có nguy cơ cao có giá thành hợp

lí và được nhiều người quen dùng đang là những vấn đề được quan tâm nghiên

3 2

cứu hiện nay và trong những năm tới Nguyễn Thanh Hà đã tiến hành bồ sungkẽm và sprinkle đa vi chất cho trẻ từ 6 đến 36 tháng tuổi tại huyện Gia Bình,tỉnh Bắc Ninh đã có két quả giám tv lệ SDD thấp còi sau 6 tháng can thiệp có ýnghĩa thống kẻ vơi p < 0,01, nhóm kẽm giảm 40,7%, nhóm sprỉnkle giảm33,3%, nhóm chứng giảm 18,5% [ 16]

ỉ.3.4 Giải pháp bố sung ngao cải thiện khấu phần ăn cho trẻ.

Trong các thực phẩm sằn có ở địa phương, hải sản đặc biệt là ngaochứa hàm lượng vi chất cao nhất là kẽm sắt và vitamin BI2 Theo bàng thànhphần thực phẩm Việt Nam, hàm lượng kẽm trong ngao sò 13,4 mg 100 gamthực phẩm ăn được, là thực phẩm có hàm lượng kẽm cao gấp 6 lần thịt bò, gấp3,6 lần lòng đỏ trứng gà [65] Tuy nhiên hàm lượng kẽm còn phụ thuộc vàotừng loài ngao sò và cả loài rong biển và thức ăn sẵn có trong tự nhiên ở vùngnuôi ngao

Đặc đi êm sinh học và dinh dưỡng cua Ngao (Clams):

Danh từ Clams đươc sử dung theo nhiều cách khác nhau: có thế dùngchung để gọi tất cả sinh vật có 2 mảnh, nhưng cũng có thể chỉ giới hạn vàonhững bivalves sống vùi dưới cát, đế phân biệt với các bivalves sống bám vàomột giá thề (như hầu=oyster, hay vẹm =musseL), hay các bivalves có thể bơi

và di chuyền theo dòng nước biến như điệp (Scallop) Clams còn có mặt ờnhiều vùng quốc gia lãnh thổ trên thế giới như châu âu, mỹ, phân bố

hai bên bờ Đại tây dương Nhiều người dân địa phương đã sứ dụng làm thựcphẩm từ rất lâu như Mỹ, Pháp, Anh, Ý, Tây Ban Nha

Tại Việt Nam, Clam thuộc họ Verenidae được gọi chung là Ngao Ngaođược xếp vào họ động vật thân mềm, hai mảnh vỏ vỏ dày, hình tam giác, mặtngoài có lớp sừng mòng trong suốt; mặt trong màu trắng, có lóp xà cừ móng

3 3

Ngao sống vùi mình trong cát Theo Từ điển Bách khoa toàn thư Việt Nam thìtại vùng biển Việt Nam, nơi các bãi vùng triều, ven biển Thái Bình, Quảng Trị,Thừa Thiên, Ben Tre và Tiền Giang, có nhừng loài ngao như Ngao dầu(Meretrix meretrix), Ngao mật (M.lusoria), Ngao vân (M venerupis) và Nghêu

Ben tre (M.lyrata- Venus shell, Asiatic Hará dam = Ngao dầu (Meretrix

meretrix), lớn tối đa 7 cm

Đặc tính dinh dường của ngao.

Xét về phương diện dinh dưỡng, Clam là một thực phấm chứa nhiềukẽm, Vitamin BI2 và sắt, rất tốt cho nhừng người thiếu máu (chi cần ăn 100gram clam là đủ Vitamin B12 cho 1 tháng) Clam cũng ít chất béo, ítcholesterol và nhiều acid béo omega-3 (loại 20:5 n-3 0.069 g và 22:5 n-3 0.052g) nên rất thích hợp cho người bệnh tim mạch Tuy nhiên Clam chứa nhiềupurines, nen những người bệnh gout cần giới hạn ăn Clam Một số nghiên cứu

về dinh dường ghi nhận ăn Clam có thế giúp làm hạ cholesterol tỷ trọng thấp

và triglycerides

Vài nghiên cứu dược học về clams.

Thịt clam loài Mercenaria mercenaria đã được nghiên cứu về hoạt tínhchống u-bướu Hoạt chất ly trích được đặt tên là Mercenene, một glyco-polypeptid tan trong nước, nhiệt bền, phân tử lượng khoảng 1000-2000daltons Hoạt tính thay dổi theo nhiệt độ và mùa đánh bắt (thịt clam bắt vàomùa hò tác động mạnh hơn băt vào mùa đông từ 8-9 lân) Mcrccnc có hoạt tínhchống khối ung thư loại Krebs-2-Carcinoma, Kreb-2-Ascites và Sarcoma 180ngay cá khi cho dùng nhiều ngày sau khi đâ gây tạo bướu Hoạt tính “in vitro”chống tế bào ung thư HeLa ớ người cũng dược ghi nhận Liều trị liệu Mercenekhông gây độc tính khi thử nghiệm ở chuột Nghiên cứu phối họp nhiều trườngđại học tại Nhật ghi nhận trong các loài Clam Corbicula có nhiều Carotenoids

3 4

43 loại carotenoids đã được ly tách Lượng carotenoids tống cộng trong cácloài clam có thể thay đổi từ 0.3 dến 5.3 mg/100 g Clam nước lợ chứa nhiềuPeridinin, clam nước ngọt chứa nhiều lutein hơn Lượng carotenoids thay đốitùy theo loại trong rong, tảo là thực phẩm chính của clams [112]

Như vậy, có thể nói SDD thấp còi vẫn đang là một vấn đề có ý nghĩa sứckhóe cộng dồng ớ nước ta với mức dộ trung bình Các giải pháp dồng bộphòng chống SDD đã được thực hiện nhiều năm qua giúp giảm nhanh tỷ lệSDD Việc phòng chống SDD và thiếu vi chất cho trẻ em sẽ có hiệu quả tốt khi

sử dụng nguồn thực phấm tại chỗ tăng cương cho bữa ăn của trẻ

CHƯƠNG 2 ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu

2.1 Địa điếm và đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại huyện Tiền Hải nằm ven biển của tỉnhThái Bình, phía đông nam tiếp giáp với biển, phía tây giáp huyện Xuân Thuỷcua tinh Nam Định, qua cửa sông Hồng, phía Tây Bắc giáp huyện Kiến Xương

và phía Đỏng Bắc giáp huyện Thái Thuỵ của tinh Thái Bình

* Địa điểm điều tra ban đầu: tại 6 xã gồm Tây Giang, Nam Hà, Đông

Cơ, Đông Minh, An Ninh, Đông Hoàng thuộc huyện Tiền Hải 6 xã nghiêncứu có đặc điếm tương đồn^ nhau về điều kiện kinh tế xã hội, gồm 3 xã venbiển và 3 xâ nội đồng, cả 6 xã đều có hệ thống trường mầm non như trong toànhuyện và lứa tuổi đến trường từ 25 tháng tuổi trờ lên đạt 90% trở lên, cáctrường đều có ăn bán trú 100% số trẻ đến trường, sổ hộ nghèo khoảng 9% đến10% dân số

* Địa điểm nghiên cứu can thiệp

Từ 6 xâ đã điều tra ban đầu chọn 4 xã để chia làm 2 nhóm:

- Các xã Đối chứng (ĐC): 2 xã Đông Minh và Nam Hà

- Các xã can thiệp khẩu phần (CT): 2 xã Đông Cơ và An Ninh

Giai đoạn 1: Gồm những trẻ em dưới 5 tuổi và bà mẹ có con dưới 5 tuồi

ở 6 xã được điều Ira cắt ngang trước can thiệp

Giai đoạn 2: Chia 2 nhóm

- Nhóm CT là trẻ em, bà mẹ và người nuôi trẻ 25 - 48 tháng tuối có ăntại bếp ăn của trường mầm non, các cô nuôi dạy trẻ tại 2 trường của xã Đông

Cơ và An Ninh

- Nhóm ĐC là tré em, bà mẹ và người nuôi trẻ 25 - 48 tháng tuổi cỏ ăn tại bếp ăn

cua trường mầm non, các cô nuôi dạy trẻ tại 2 trường của 2 xã

* >

Hình 2.1 Bản đô các xã nghiên cứu huyện Tiên Hải

Tiêu chuẩn lựa chọn trẻ vào điều tra ban đầu:

Nam Hà và Dông Minh

- Trẻ trong độ tuổi dưới 5 tuổi tại thời điếm điều tra ban đầu

- Đang sống ớ 6 xă đă được lựa chọn tại địa bàn nghiên cứu

- Gia đình tự nguyện cho trẻ tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn lựa chọn trẻ tham gia can thiệp:

- Trẻ trong độ tuổi từ 25 đến 48 tháng tuổi tại thời điểm điều tra ban đầutại 4 xã can thiệp

- Gia đinh tự nguyện dồng ý cho trẻ tham gia nghiên cứu, trong đó có xétnghiệm máu và tuân thủ các can thiệp truyền thông, cải thiện khấu phần ăn vàkhám đánh giá điều trị định kỳ

- Trẻ không bị mắc các bệnh mạn tính, các dị tật bẩm sinh, không bịbệnh cấp tính nặng tại thời điếm điều tra

- Đang tham gia ăn bán trú tại nhà trẻ

Nghiên cứu được thực hiện qua 2 giai đoạn

- Giai đoạn 1: Điều tra ban đầu trong thời gian tháng 7 năm 2011

- Giai đoạn 2: Nghiên cứu can thiệp tại xã trong 12 tháng tiếp theo, đánhgiả các chỉ số nhân trắc theo từng quý và đánh giá kết quả xét nghiệm trước vàsau can thiệp

2.2 Phuong pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Gồm 2 giai đoạn

p( 1 - p)

" = a,2 (Công thức 1)

zỉ-Trong đó: n:

nhóm 12 tháng)

z2 (1

-ot/2) p

tại trường và sau 12 tháng can thiệp nằm trong nhóm trẻ em dưới 5 tuổi):

Nhóm can thiệp: Đẽ cải thiện khẩu phần trẻ em ăn bán trú tại trường mầm

non đã tiến hành đồng thời bổ sung ngao vào bữa ăn tại trường mầm non kếthọp với truyền thông tư vấn dinh dưỡng, khám sức khỏe định kỳ 3 tháng/lầncho trẻ em

Nhóm đổi chửng: Được áp dụng biện pháp truyền thông tư vấn dinh

dương kết họp với khám sức khỏe dịnh kỳ 3 tháng/lần

Thực hiện giám sát và đánh giá trước sau và từng thời kỳ can thiệp

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu cho nghiên cứu

* Phương pháp tính cỡ mẫu:

Áp dụng các công thức tính mẫu như sau:

+ Cỗ mẫu cho điều tra tỷ lệ thấp còi ờ trẻ em dưới 5 tuổi, điều tra tỷ lệ

thiếu vi chất dinh dưỡng ở tre em thấp còi 25 - 48 thángđược tính theo công thức sau:

là số lượng trẻ cho một nhóm tuổi (trong nghiên cứu chia

là độ tin cậy lấy ớ ngưởng xác suất a = 5% (Z= 1,96) là tỷ lệ trẻ em thấp còi cua tính Thái Bình dựa trên kết quá tổng điều tra dinh dường 2009-2010 là 26,7% [66] e là độ chính xác mong muốn của xác định tý lệ thấp còi

theo p (ước tính độ chính xác là 0,05)

- Cờ mẫu xác định tỷ lệ thấp còi theo tính toán sẽ là: 308 trẻ em/nhóm tuổi X 5nhóm tuồi = 1.540 Do chọn mầu chùm nên cỡ mầu dược nhân dôi dế đảm bảo độtin cậy Vỉ vậy, số trẻ cần lựa chọn tham gia điều tra là 3.080 trẻ em dưới 5 tuổi.

(Công thức 3)

- Cờ mâu xác định tỷ lệ thiêu máu: nêu lây tỷ lệ thiêu máu ở trẻ em thấp còiqua 1 cuộc điều tra trước dự tính là 25% (theo kết quả đánh giá tình trạng thiếu máutoàn quốc năm 2008) thì cỡ mẫu cần xét nghiệm máu sẽ là 288, dự trữ 5% thì sốlượng cần diều tra là 303 trẻ 25-48 tháng tuối mắc thấp còi thuộc 6 xã

+ Cỡ mẫu cho nghiên cứu can thiệp đánh giá hiệu quả sau can thiệp trên trẻ

em thấp còi từ 25-48 tháng tuổi được tính theo công thức:

(Công thức 2)

Trong đó: n: là cô

mẫu

(X là mức ý nghĩa mong muốn, nghiên cứu này lấy là 5% ( 0,05)

1 - (3 là lực mẫu, nghiên cứu này lấy là 90

po là tỷ lệ trẻ em thấp còi trong nhóm can thiệp tại bắt đầu can thiệp (Mo), lấy

là 30%

Pi là tỷ lệ tré em thấp còi ước đoán tại thời điểm kết thúc can thiệp (M|2),

mong muốn giảm 7% so với M() và còn lại 23%

Cờ mẫu theo tính toán là 342 trẻ Do thực hiộn can thiộp trong thời gian dài,

để loại trừ rủi ro do mất mẫu, chúng tôi đằ lấy tăng thêm 10% Như vậy, cơ mẫu cầnđiều tra là 376 trẻ mỗi nhóm

* Công thức tính cỡ mẫu xét nghiệm trong nghiên cứu can thiệp: