X quang can thiệp nối mạch não Onyx

Kết quả bước đầu điều trị dị dạng động tĩnh mạch não bằng can thiệp nội mạch sử dụng vật liệu mới: Onyx Nhóm tác giả: Ths Trần Anh Tuấn BSNT Nguyễn Ngọc Cương Ths Phạm Hồng Đức PGS.TS P

Kết quả bước đầu điều trị dị dạng

động tĩnh mạch não bằng can thiệp nội

mạch sử dụng vật liệu mới: Onyx

Nhóm tác giả:

Ths Trần Anh Tuấn BSNT Nguyễn Ngọc Cương Ths Phạm Hồng Đức

PGS.TS Phạm Minh Thông

đại cưuơng

• Điều trị DDĐTMN hiện nay có ba phưuơng pháp:

phẫu thuật tia xạ định vị nổi nút mạch

đại cuương

Vật liệu nút DDĐTMN truyền thống là keo sinh học n-butyl-cyanoacrylate (Histoacryl)

• Ưu điểm:

- Rẻ tiền

• Nhưuợc điểm:

- ngưưng kết rất nhanh

- không gây tắc đưược nhiều khoang trong ổ dị dạng trong một lần bơm

đại cưuơng

• Vật liệu nút mạch mới: Onyx

• Nhược điểm

- Đắt tiền

- Tương đối khó sử dụng

• Ưu điểm:

- kết dính chậm

đại cuương

Đặc điểm Onyx

• Lọ 1.5ml

• hợp chất hữu cơ ethylene-vinyl alcohol (EVOH),

dimethyl sulfoxide (DMSO) và bột tantalum

• EVOH hòa tan trong dung môi DMSO dưới các tỷ lệ khác nhau gồm 6%, 6,5% và 8%

• 3 loại Onyx tưuơng ứng có độ nhớt lần lượt 18, 20 và

34 centipoise và theo đó có ba loại Onyx với tên gọi lần lưuợt là Onyx 18, Onyx 20 và Onyx 34

Quy trình nút mạch

• Chụp động mạch não bốn trục để đánh giá giải phẫu và động học của ổ dị dạng

• Sau đó luồn ống thông siêu nhỏ (microcatheter Marathon hoặc Ultraflow) đến cuống nuôi ổ dị dạng

• Chụp kiểm tra qua ống thông siêu nhỏ đánh

giá cuống chuẩn bị can thiệp

Quy trình nút mạch

• Rửa ống thông bằng muối sinh lý 0.9%

• Bơm dung dịch DMSO để lấp đầy khoảng

trống trong microcatheter

• Bơm Onyx từ từ vào vi ống thông để thế chỗ DMSO trong vòng 60 -120 giây

• Onyx đưuợc bơm từ từ vào ổ dị dạng và đưuợc theo dõi liên tục dưới màn tăng sáng sử dụng chế độ xóa nền (roadmap)

Kết quả nghiên cứu

• 1/2008 đến 1/2010

• 40 bệnh nhân: 18 nam, 22 nữ

• Tuổi trung bình 29,37 (từ 11 đến 66 tuổi)

• Đa số các bệnh nhân vào viện do vỡ ổ dị dạng chảy máu não (19 bệnh nhân) chiếm 47,5%

• Các triệu chứng khác gồm

- đau đầu kéo dài (25%),

- động kinh (17,5%),

- nhìn mờ (10%) …

Kết quả nghiên cứu

• Kích thưuớc ổ dị dạng trung bình 3,7cm (từ

1,1cm đến 23cm), phân độ Spetzler-Martin: 14 bệnh nhân độ I; 10 bệnh nhân độ II; 13 bệnh nhân độ III và 3 bệnh nhân độ IV

• Thể tích Onyx trung bình: 2,27ml ( ít nhất

0,2ml, bệnh nhân dùng nhiều nhất 9,4ml)

• Thời gian bơm trung bình 44,15 phút (lâu nhất

80 phút, nhanh nhất 10 phút)

Kết quả nghiên cứu

• 40 bệnh nhân đuược nút mạch với 53 cuống mạch

nuôi trung bình 1,43 cuống (từ 1 cuống đến 3

cuống)

• Có 12 bệnh nhân đuược nút tắc hoàn toàn ổ dị dạng

đuợc khẳng định bằng chụp mạch sau khi nút (30%)

• Các bệnh nhân còn lại đều giảm đáng kể kích thước ổ

dị dạng, có 26 bệnh nhân tắc trên 80% ổ dị dạng

(chiếm 65%)

• Tỷ lệ tắc hoàn toàn: Van Rooij (2007) là 16%, W Weber (2007) là 20%, C Mounayer (2007) là 6%,

tỷ lệ tắc hoàn toàn theo George KC Wong (2009) là 33%

MINH HọA

Bệnh nhân nam, 21 tuổi, đột ngột ngã khi đi

đưuờng ổ dị dạng thùy đỉnh phải có hai

cuống mạch nuôi từ động mạch não trước phải Hình ảnh khối Onyx sau nút v chụp à kiểm tra tắc hoàn toàn ổ dị dạng.

MINH HọA

Bệnh nhân nữ, 30 tuổi, đau đầu đột ngột Chảy máu não thất ổ dị dạng động tĩnh mạch ở nhu mô não sâu cạnh

đuờng giữa, cấp máu bởi hai cuống nhỏ từ động mạch não truước phải Chụp kiểm tra sau nút từng cuống, ổ dị dạng tắc hoàn toàn

Kết quả nghiên cứu

Giới/tuổi Vị trí Kích thước

gi m sau ả nút

Thể tích Onyx Tai biến Đ ềi u trị Tỡnh

trạng bệnh nhân

Nữ 37 Thùy ph i ả

tiểu não 85% 6 ml Chảy máu Hồi sức tích cực Tử vong sau 24h

Nữ 18 Thù trái

tiểu não 40% 4,5 ml Dính catheter Lovelox Aspegic ổn định, ra viện

Nữ 13 Thùy trái

tiểu não 70% 4,5 ml Dính catheter Lovelox Aspegic Tỉnh táoĐau đầu

Ra viện Nam 39 Trán phải 100% 3 ml Đứ t 20 cm

catheter Lovelox Aspegic TỉnhKhông liệt

Nữ 46 Thái dư

ơng phải 60% 0,9 ml Đứt12 cm

catheter Lovelox Aspegic Tỉnh táo Ra viện

Kết quả nghiên cứu

• Tỷ lệ tai biến liên quan đến tử vong trong

nghiên cứu là 2,5%

• Tai biến hay gặp nhất là dính hoặc đứt

Microcatheter (4 ca, chiếm 10%)

• Tai biến này thưuờng gặp ở những ca mạch

máu ngoằn ngoèo, thời gian bơm lâu Tuy

nhiên chủ yếu là những ca mới bắt đầu sử dụng Onyx

Minh họa

Bệnh nhân tai biến dính vi ống thông ở động mạch não trước: ổ dị dạng thùy đỉnh phải, có 1 cuống nuôi

từ động mạch não trước phải dài ngoằn ngoèo Sau khi bơm 1,5ml trong 25 phút, chụp kiểm tra thấy tắc gần hoàn toàn ổ dị dạng, trào ngưuợc Onyx khoảng 1,5cm quanh đầu vi ống thông nhuưng không rút đư

ợc chụp kiểm tra sau cùng không thấy dấu hiệu hẹp, tắc động mạch não trưuớc.

Bàn luận

• Onyx rất dễ trào ngưuợc quanh đầu vi ống

thông: chờ 30 – 60 giây cho Onyx đặc lại rồi bơm tiếp

• Onyx trào nguược quanh đầu vi ống thông 2cm cần dừng thủ thuật và rút microcatheter

• Tràn vào tĩnh mạch gây tắc tĩnh mạch dẫn lưưu

• Chảy máu có thể xảy ra trong hoặc sau thủ

thuật nút mạch và giờ đến vài tuần

KÕT LUËN

• Nót m¹ch b»ng Onyx ®iÒu trÞ DD§TMN cã

tÝnh kh¶ thi, kü thuËt khã vµ phøc t¹p h¬n so

víi Hystoacryl

• Víi kinh nghiÖm b­uíc ®Çu chóng t«i thÊy ®©y

lµ dông cô nót m¹ch tiÕn bé vµ cã nhiÒu ư­u

®iÓm

• Tai biÕn ch¶y m¸u n·o vÉn lµ ­ưu tiªn hµng

®Çu cÇn phßng tr¸nh

Xin ch©n thµnh c¶m ¬n