CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ RÒ ĐỘNG MẠCH CẢNH XOANG HANG docx

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 62 bệnh nhân được chẩn đoán rò động mạch cảnh xoang hang và được điều trị nội mạch bít lỗ rách trong khoảng thời gian: từ tháng 10/2004 đến tháng 8/2

CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ RÒ ĐỘNG MẠCH CẢNH

XOANG HANG

Tóm tắt

Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả việc áp dụng can thiệp nội

mạch trong điều trị rò động mạch cảnh xoang hang

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 62 bệnh nhân được chẩn đoán rò động mạch cảnh xoang hang và được điều trị nội mạch bít lỗ rách trong khoảng thời gian: từ tháng 10/2004 đến tháng 8/2006 Đây là nghiên cứu tiền cứu cắt ngang mô tả Phương pháp điều trị là loại bỏ shunt động tĩnh mạch và bảo tồn động mạch cảnh Trong số 62 trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang: 53 ca rò trực tiếp, 9 ca rò gián tiếp được điều trị nội mạch bít lỗ thông bằng bóng, coils, hoặc keo thông qua đường động mạch hay tĩnh mạch Trong số 53 ca rò trực tiếp: 51 ca do chấn thương đầu, 2 ca

do vỡ túi phình động mạch cảnh trong xoang Các triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất: ù tai, âm thổi ở mắt 90,3%, lồi mắt 88,7%, đỏ mắt, sung huyết kết mạc 93,5%, liệt vận nhãn 53,2%, mù mắt 11,2%, chảy máu mũi họng nặng 1,6%

Kết quả nghiên cứu: Lỗ rò được bít hoàn toàn trong 60 trường hợp

chiếm 96,7% Chúng tôi điều trị thành công 11/12 bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang tái phát: sau mổ thả cơ 2 ca, mổ cột động mạch cảnh chung

6 ca, cột động mạch cảnh trong 3 ca, cột động mạch cảnh ngoài 1 ca Có 4 ca được chọc trực tiếp động mạch cảnh trong ở cổ trên nơi cột và đặt bóng bít hoàn toàn lỗ rách cả 4 ca này Có 2 ca phải mổ bộc lộ động mạch cảnh trên nơi cột: 1 ca động mạch cảnh trong, 1 ca động mạch cảnh ngoài sau đó lỗ rách được bít hoàn toàn bằng bóng 1 ca và bằng keo 1 ca Biến chứng về thần kinh chiếm tỷ lệ 1,6%, trong nghiên cứu này có 1 ca nhồi máu não liệt nửa người sau đặt bóng, sau theo dõi có phục hồi bệnh nhân có thể đi lại được Phần lớn các triệu chứng lâm sàng đều cải thiện rõ rệt sau khi lỗ thông được bít hoàn toàn ngoại trừ triệu chứng mù mắt

Kết luận: Từ kết quả nghiên cứu trên cho thấy can thiệp nội mạch là

phương pháp điều trị với tỷ lệ thành công cao, ít tai biến, có thể là phương pháp nên được lựa chọn đầu tiên để điều trị rò động mạch cảnh xoang hang

Abstract

Objectives: To evaluate endovascular treatment for carotid cavernous

fistalas

Methods: The goals of treatment are to eliminate the fistula and

preserve carotid artery patency We reviewed 62 consecutive patients with

53 direct carotid-cavernous fistulas and 9 indirect carotid-cavernous fistulas treated by transarterial or transvenous embolization, with detachable balloons, coils or glue: N-butyl-2-cyanoacrylate (NBCA), from October

2004 to August 2006 at University Medical Center of HCM city Among 53 direct CCFs, 51 were head trauma, 2 resulted from a ruptured of intracavernous carotid artery aneurysm The most common symptoms were orbital bruit (90.3%), proptosis (88.7%), chemosis (93.5%), abducens palsy (53.2%), visual loss (11.2%), severe nose and throat bleeding (1.6%)

Results: The fistulas were successfully occluded in 60 patients

(96.7%) We experienced 12 patients with recurrent CCFs, who underwent initial treatment by muscle embolization (2 cases) or ligation of the carotid artery: 3 ICA, 6 CCA and 1 ECA We performed direct punture the ICA at the neck The fistulas were successfully occluded in 4 cases by detachable balloon Two patients required direct surgery to expose the ICA in 1 case and ECA in the other case and the fistula were cured by detachable balloon (1 case) or glue injection in the other The neurological complication rate was 1.6% (cerebral infarction in one patient) Most of the symptoms

improve after the fistulas were occluded by endovascular treatment except the visual loss

Conclusion: On the basis of these results, we conclude that

Endovascular therapy provides a high rate of fistula obliteration with low complication rate and is the best initial procedure to treat Carotid Cavernous Fistulas

MỞ ĐẦU

Rò động mạch cảnh xoang hang là sự thông nối bất thường từ động mạch cảnh qua xoang tĩnh mạch hang (xoang hang) Được phân thành 4 type A,B,C,D theo Barrow Sự thông nối này có thể là trực tiếp (type A) do rách thành động mạch cảnh trong, đoạn đi trong xoang hang hay gián tiếp qua các nhánh động mạch màng cừng của động mạch cảnh trong hoặc cảnh ngoài (các type B,CD) Hậu quả của sự thông nối bất thường này gây ứ trệ dẫn lưu của xoang hang và cả các tĩnh mạch đổ về xoang hang

Rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp hay gặp sau chấn thương đầu gây xé rách thành động mạch cảnh trong, đoạn đi trong xoang hang, hoặc do vỡ túi phình động mạch cảnh trong ở đoạn này, cũng có thể xuất hiện sau các thủ thuật vùng sàn sọ cạnh xoang hang và động mạch cảnh Đối với rò động mạch cảnh xoang hang gián tiếp đa số là khởi phát tự phát, nữ

mắc bệnh nhiều hơn nam, một số ít khởi phát sau mang thai và sanh con như theo ghi nhận của Walker và Allegre

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Mục tiêu nghiên cứu

Đánh giá việc áp dụng can thiệp nội mạch trong điều trị rò động mạch cảnh- xoang hang

Đối tượng

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng rò động mạch cảnh xoang hang được chụp mạch máu não xóa nền DSA chẩn đoán xác định và phân loại theo Barrow Thời gian từ tháng 10/2004 đến tháng 8/2006 có 62 bệnh nhân được chẩn đoán rò động mạch cảnh xoang hang và được điều trị nội mạch tại BV ĐHYD TP.HCM

Phương pháp nghiên cứu

Đây là nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang, mô tả

Phương pháp điều trị phương tiện

Thủ thuật được thực hiện sử dung máy chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền DSA và theo kỹ thuật Seldinger Tùy theo tính chất của lỗ rách: kích thước, vị trí, số lượng của đường rò mà lựa chọn chất liệu gây tắc: bóng,

coils hoặc keo sinh học N-butyl -2-cyanoacrylate (NBCA) tên thương mại là Histoacryl

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Tuổi, giới

Rò trực tiếp

Rò gián tiếp

Tuổi nhỏ nhất là 7 tuổi lớn nhất 72 tuổi tuổi trung bình : 36,4 tuổi

Nguyên nhân

Nguyên nhân:

Rò trực tiếp

Rò gián tiếp

Chấn thương đầu

96,2% 0

phình mạch

Lâm sàng

* Cơ năng

- Nghe tiếng kêu ù ù trong tai gặp trong 96,2% các trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp, và triệu chứng này gặp trong 55,6% các trường hợp rò gián tiếp

*Thực thể

Triệu

chứng

Rò trực tiếp 53

ca

Rò gián tiếp 9

ca

Đỏ mắt

phù nề sung

huyết kết

mạc

94,3% 88,9%

Lồi

mắt

96,2% 44,4%

Nghe

trên mắt có

âm thổi

98,1% 44,4%

Giảm

thị lực: Sáng

tối (+),

3/10-7/10

30,2% 22,2%

Sáng

tối (-)

13,2% 0

Liệu

vận nhãn các

dây III, IV,

VI

56,6% 33,4%

Tăng

nhãn áp

3 ca (5,6%)

0

Chảy

máu mũi

xoang do giả

phình trong

xoang bướm

Cận lâm sàng

+ Siêu âm Doppler động mạch cảnh-tĩnh mạch mắt

- Có 23 trường hợp siêu âm doppler thấy dãn tĩnh mạch mắt sau đó những bệnh nhân này được chụp DSA và xác định chính xác là rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp

- Dấu hiệu điển hình trên siêu âm doppler là: Tĩnh mạch mắt dãn to, có hiện tượng thông nối động tĩnh mạch, tĩnh mạch mắt bị động mạch hóa

+ CT scan sọ não có cản quang:

- Được thực hiện trong 10 ca tất cả những ca này đều thấy được các dấu hiệu:

- Xoang hang và tĩnh mạch mắt dãn to, bắt thuốc cản quang sớm

- Mắt lồi

+ DSA (Digital Subtraction Angiography):

- Thấy được luồng thông từ động mạch cảnh - xoang hang-tĩnh mạch

mắt ngay thì động mạch là tiêu chuẩn và để xác định chẩn đoán và phân loại

lỗ rò

Hình minh hoạt rò động mạch cảnh xoang hang:

Kết quả điều trị

Cách điều trị

Cách điều trị

Type

A

Type B,C,D

Đặt bóng

88,7% 0

coil

Bơm keo

Kết quả điều trị

- Bít được hoàn toàn lỗ rách: 60/62 ca chiếm: 96,7% (tính chung cả 2 loại trực tiếp và gián tiếp).Tỉ lệ bảo tồn được động mạch cảnh trong sau đặt bóng là 76,2% số còn lại do kích thước lỗ rách quá lớn nên bắt buộc phải gây tắc động mạch cảnh trong đoạn xoang hang mới bít được hoàn toàn lỗ rách

Kết

quả

Rò trực tiếp

53 ca

Rò gián tiếp

9 ca

Bít

được hoàn

toàn lỗ rách

96,2% 88,9%

Chưa

bít được hoàn

toàn

1,9% 11,1%

Không

đến được

thương tổn

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 12 ca rò động mạch cảnh xoang hang tái phát bao gồm: 3 ca tái phát sau mổ cột động mạch cảnh trong, 6 ca tái páht sau mổ cột động mạch cảnh chung, 2 ca tái phát sau thả cơ qua lỗ mở động mạch cảnh ở cổ (chưa cột động mạch cảnh) và 1 ca tái phát sau mổ cột động mạch cảnh ngoài (rò gián tiếp) Việc điều trị cho 10 bệnh nhân đã cột động mạch cảnh gặp rất nhiều khó khăn Chúng tôi phải chọn dò trực tiếp động mạch cảnh trong ở cổ và đặt bóng thành công 4 ca, 3 ca phải đi bằng đường động mạch thông sau, 2 ca cần phải phối hợp ngoại khoa bộc lộ động mạch cảnh: 1

ca cảnh ngoài và 1 ca cảnh trong phía trên nơi cột sau đó luồn ống thông trực tiếp vào động mạch cảnh để thả bóng (1ca) hoặc bơm keo (1ca) kết quả là bít được hoàn toàn lỗ thông

Có 1 trường hợp không đến được lỗ rách: bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp tái phát sau mổ cột động mạch cảnh trong trên bệnh nhân tuần hoàn thông nối qua đa giác Willis không tốt (bệnh nhân bị liệt nửa người sau cột động mạch cảnh trong), nên không thể đi đến lỗ rách

Hình minh họa điều trị rò động mạch cảnh xoang bằng bóng

Kỹ thuật đặt bóng bít lỗ rách Hình DSA trước và sau đặt

bóng

Đánh giá các triệu chứng sau thủ thuật

Sau thủ thuật nếu thấy lỗ rách đã được bít hoàn toàn trên hình chụp DSA

kiểm tra thì triệu chứng âm thổi ở mắt sẽ mất ngay sau làm thủ thuật

Các triệu chứng lồi mắt, đỏ mắt sẽ cải thiện rõ sau 24h và trở về bình

thường sau vài ngày hoặc vài tuần tùy theo mức độ nặng nhẹ trước điều trị,

trung bình là 1 tuần

Đối với các triệu chứng liệt vận nhãn sự phục hồi sẽ chậm hơn, trong

nghiên cứu này có 33 ca có liệt vận nhãn (53,2%) tất cả các trường hợp liệt

vận nhãn đều phục hồi hoàn toàn trong thời gian trung bình khoảng 3 tháng

Đối với các trường hợp giảm thị lực kể cả sáng tối (+) khoảng 70% bệnh

nhân có cải thiện sau thủ thuật trong thời gian trung bình 3-4 tháng Riêng

các trường hợp không phân biệt được sáng tối thì khả năng phục hồi rất kém Trường hợp theo dõi lâu nhất đã được 13 tháng vẫn chưa có dấu hiệu cải thiện

Tai biến và biến chứng

Trong mẫu nghiên cứu này chúng tôi có 1 trường hợp bị liệt nửa người chiếm 1,6% Triệu chứng xuất hiện sau làm thủ thuật 12g sau đó phục hồi gần hoàn toàn (bệnh nhân có thể tự đi lại được sau 4 tháng) Bệnh nhân này lớn tuổi (55t) tăng huyết áp nhiều năm, hẹp động mạch não giữa cùng bên động mạch cảnh bị rách, lỗ rách lớn không bảo tồn được động mạch cảnh đoạn rách

Các tai biến khác: tụ máu nơi chọc kim: vùng bẹn: 2 ca, ở cổ 1 ca, chiếm 4,8% (3/62) Tai biến này trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi thì nhẹ và tự khỏi

Theo dõi sau thủ thuật

Tất cả các bệnh nhân đều được tái khám đánh giá lại về triệu chứng lâm sàng sau 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 1 năm Tất cả những trường hợp bít được lỗ rách hoàn toàn, thấy trên hình DSA kiểm tra sau thủ thuật, theo dõi đến nay ca làm đầu tiên đã được 21 tháng hiện không có trường hợp nào tái thông lỗ rách Không ghi nhận trường hợp nào dị ứng với

chất gây tắc là bóng, coil, keo Có một trường hợp chụp DSA kiểm tra phát hiện giả phình vùng xoang hang sau thủ thuật đặt bóng do động mạch cảnh

bị rách không lành tốt, bệnh nhân không triệu chứng

BÀN LUẬN

Bệnh rò động mạch cảnh xoang hang được Traves mô tả đầu tiên vào năm 1809

Năm 1931 Brook điều trị bệnh này bằng cách thả miếng cơ qua một lỗ

mở động mạch cảnh ở cổ để bít lỗ rách

Năm 1964 Hamby trình bày phương pháp điều trị kết hợp giữa cột

động mạch cản ở cổ và thả cơ bít lỗ rách

Đến năm 1974 Serbinenko, một phẫu thuật viên thần kinh người Nga,

là người đầu tiên mô tả và sử dụng một catheter gắn một quả bóng có thể tách rời (detachable balloon) để bít lỗ rách mà có thể bảo tồn động mạch cảnh Từ đó đến nay phương pháp này ngày càng được hoàn thiện và phát triển, nhất là khi có máy chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền DSA (Digital Subtraction Angiography) và ngày càng được áp dụng rộng rãi

Về điều trị rò động mạch cảnh xoang hang ở Việt Nam, năm 1972 Lê Xuân Trung, Tôn Thất Tùng7 1,6 đã điều trị rò động mạch cảnh xoang hang

theo phương pháp Brook Năm 1989, Trương Văn Việt 10 đã trình bày một

phương pháp điều trị bít lỗ rò bằng một miếng cơ có thể điều khiển được bằng một catheter qua một lỗ mở ở động mạch cảnh chung và báo cáo 56 ca

rò động mạch cảnh xoang hang được điều trị bằng phương pháp này Năm

1999 Trương Văn Việt, Nguyễn Đình Tùng 10,12 đã tổng kết điều trị cho 176

bệnh nhân với tử vong 2, liệt nửa người 4, tái phát 20 Năm 2003 Nguyễn Đình Tùng báo cáo điều trị 123 trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang

phương pháp gây tắc bằng cơ có điều khiển với kết quả tốt 86,2%, yếu liệt nửa người 5 bệnh nhân (4,065%), tái phát 9 bệnh nhân (7,03%), chảy máu 1 bệnh nhân (0,8%), không gây tắc được 2 bệnh nhân (1,62%)13

Trên thế giới: sau khi Serbinenko 11 báo cáo kết quả việc dùng bóng

có thể tách rời để điều trị các bệnh lý mạch máu não đến nay, kỹ thuật này

ngày càng được áp dụng rộng rãi Năm 1981 Debrun và cộng sự báo cáo 54

trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương được điều trị bằng bóng và kết quả bít được lỗ rách hoàn toàn bằng bóng trong 51 ca (94,4%) và bảo tồn được động mạch cảnh trong 59% trường hợp; 3 ca bị liệt nửa người chiếm 5,5%2 Năm 1990 Higashida, Halback và cộng sự tổng kết

từ năm 1981-1989 có 87 trường hợp túi phình động mạch cảnh trong xoang hang được điều trị bằng bóng trong đó có 8 ca túi phình vỡ gây rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp4 Năm 1995 Lewis và cộng sự báo cáo 100

trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp được điều trị bằng bóng

từ 1979-1992 tỉ lệ bít được lỗ rách bằng bóng là 86% bảo tồn được động mạch cảnh trong 66 trường hợp, tỉ lệ biến chứng là 4% bao gồm nhồi máu não, liệt nửa người, chảy máu não có 1 ca tử vong liên quan đến thủ thuật đặt bóng8

Đối với rò động mạch cảnh xoang hang gián tiếp tháng 1 năm 2006

Chen ZQ và cộng sự báo cáo 18 trường hợp được điều trị bằng keo NCBA

và điều trị khỏi cho 17 trường hợp1 Tháng 7 năm 2006 Kirsch M và cộng sự

tổng kết từ 1991 đến 2005 và báo cáo 141 trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang gián tiếp được điều trị bằng cách đặt coil đường tĩnh mạch với

161 lần thực hiện thủ thuật kết quả là bít được hoàn toàn lỗ thông động tĩnh mạch trong 81% (không có trường hợp nào trong nhóm này bị tái phát sau theo dõi), bít chưa hoàn toàn 17%, không đi đến được thương tổn trong 2% trường hợp, triệu chứng giảm thị lực cải thiện sau 2 tuần làm thủ thuật, liệt vận nhãn cải thiện chậm hơn5

Đối với những trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang tái phát sau

mổ cột động mạch cảnh, can thiệp nội mạch gặp nhiều khó khăn Các đường

đi khác để đến lỗ rách có thể là: đường động mạch thông sau, đường tĩnh mạch đá dưới đến xoang hang, đường tĩnh mạch mắt trên, nếu các đường trên không thực hiện được thì chọc dò trực tiếp động mạch cảnh trên nơi cột

có thể được đặt ra Năm 1991 Monsein 9 và cộng sự báo cáo điều trị 4 trường