ĐIỀU TRỊ RÒ TỤY docx

ĐIỀU TRỊ RÒ TỤY TÓM TẮT Mở đầu: Rò tụy xảy ra khi ống tuỵ bị tổn thương do nhiều nguyên nhân khác nhau, từ đó dịch tụy theo đường rò thoát ra ngoài ra da (hầu hết trường hợp) hoặc vào ổ bụng. Khoảng 70-90% bệnh nhân rò tụy sẽ lành với điều trị bảo tồn, số còn lại cần phải phẫu thuật, và việc điều trị này rất khó khăn. Mục tiêu và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu trong thời gian 5 năm từ tháng 6.2003-6.2008 trên tất cả bệnh nhân được chẩn đoán rò tụy từ tuyến trước chuyển đến hoặc được chẩn đóan và điều trị tại khoa Ngọai Gan- Mật- Tụy Bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả: Có 47 bệnh nhân, nam 37 (78,7%), nữ 10 (21,3%), tuổi trung bình 38,81 (18-78). Có 15 trường hợp rò sau cắt tụy, 11 sau khâu tụy, 6 sau bóc nang tụy, 5 trường hợp rò sau mổ viêm tuỵ hoại tử, 5 sau cắt lách và 5 trường hợp do nguyên nhân khác. Đa số là rò cung lượng thấp (35 trường hợp; 74,5%), 44 trường hợp rò ra da (93,6%). Điều trị bảo tồn 14 trường hợp, ERCP 7 trường hợp, ERCP sau đó phẫu thuật 11 trường hợp, phẫu thuật 15 trường hợp,. Thời gian trước phẫu thuật trung bình 27,87 ngày (8-69 ngày). Biến chứng hậu phẫu có 1 trường hợp tử vong do chảy máu, 16 trường hợp vẫn còn rò (trong đó rò tái phát 10 trường hợp), nhiễm trùng vết mổ 3 trường hợp. Thời gian nằm viện trung bình 19,06 ngày (5-52 ngày). Kết luận: Rò tụy là hậu quả của nhiều nguyên nhân gây ra,việc điều trị rất khó khăn, tỷ lệ rò tái phát cao,đòi hỏi phải phối hợp nhiều phương pháp điều trị cùng lúc.Đánh giá mức độ nặng của rò tụy cũng như xem xét toàn diện nhiều mặt về bệnh lý,về tình trạng của bệnh nhân là rất cần thiết góp phần nâng cao tỷ lệ thành công trong việc điều trị cho bệnh nhân SUMMARY TREATMENT OF PANCREATIC FISTULAAT CHORAY HOSPITAL IN FIVE YEARS FROM 2003 TO 2008 Do Huu Liet, Nguyen Phuoc Hung, Nguyen Tan Cuong, Pham Huu Thien Chi, Su Quoc Khoi, Tran Dinh Minh Tri * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 3 - 2008: 68 - 74 Background: Pancreatic fistula results from many causes when pancreatic duct disruption occurs and communicates with skin (in most instances) or into abdominal cavity. Approximately 70-90% will heal with conservative treatment, the rest will need surgery that are usually challanging. Methods: Retrospectively study have been performed during 5 year period, from June 2003 to June 2008 on patients referred from other hospitals or primarily diagnosed and treated at the department of Hepato-biliary-pancreatic surgery of Cho Ray hospital. Result: There were 47 patients with pancreatic fistulas, in which 37 (87,7%) male, 10 (21,3%) were female, mean age 37,94 (range18-78). There were 15 cases resulted from pancreatic resection, 11 cases from pancreatic suturing after trauma, 6 cases from cyst removal, 5 cases resulted from surgical debridement of acute pancreatitis, 5 cases from splenectomy and 5 cases from other causes. The vast majority were low output fistulas (35 patients; 74,5%), 44 were external fistulas (93,6%). Conservative treatment was applied in 14 cases; ERCP in 7 cases; ERCP following by surgery in 11 cases, and surgical intervention applied in 15 cases. The mean fistula duration pior to surgical intervention was 27,87days (range 8-69). Postoperative complications included one mortality due to bleeding, 16 cases still had persistent fistulas (10 recurrent fistulas) and 6 fistulas after conservative treatment, 3 had incisional infections.The mean hospital stays were 19,06 days(range 5-52). Conclusion: Pancreatic fistula resulted from various causes and often closes spontaneously with conservative management. Treatment was challenging with of high recurrent fistulous rate which required combinative treatments. Judgements of serity grade of fistulas as well as hollistic consideration of patient’s status evaluation are necessary to increase successful rate in patient management. MỞ ĐẦU Rò tụy là hậu quả của nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra khi ống tuỵ bị tổn thương, từ đó dịch tụy theo đường rò thoát ra ngoài ra da hoặc vào ổ bụng. Hầu hết các trường hợp là rò ra da. Thông thường khoảng 70-90% bệnh nhân rò tụy sẽ lành với việc điều trị nội khoa.Tuy nhiên, một số trường hợp còn lại can phải điều trị bằng phẫu thuật, và việc điều trị này rất khó khăn. Mục tiêu nghiên cứu và phương pháp Chúng tôi hồi cứu trong thời gian 5 năm từ tháng 6.2003-6.2008 tất cả bệnh nhân được chẩn đoán rò tụy trước đó tại tuyến trước chuyển đến hoặc bệnh nhân được chẩn đóan và điều trị tại khoa Ngọai Gan- mật-tụy, bệnh viện Chợ Rẫy. KẾT QUẢ Có 47 trường hợp rò tụy trong thời gian 5 năm từ 2003-2008 được điều trị tại khoa ngoại gan mật tụy bệnh viện Chợ Rẫy. Gồm 37 nam (78,7%) và 10 nữ (21,3%), tuổi trung bình 37,94 tuổi; tuổi nhỏ nhất: 18; tuổi lớn nhất là 78. Trong số này từ tuyến trước chuyển đến 21 trường hợp (46,68%), 26 trường hợp tại bệnh viện Chợ Rẫy (55,32%). Phân loại rò tụy Bảng 1- Phân lọai theo vị trí rò Theo v ị trí N Tỷ lệ(%) Rò trong ổ bụng 3 6,4 Rò ra da 44 93,6 Bảng 2- Phân lọai theo cung lượng rò Cung lượng rò N Tỷ lệ(%) Cao 12 25,5 Thấp 35 74,5 Bảng 3- Phân lọai theo tính chất rò Tính chất rò N Tỷ lệ(%) Hỗn hợp 2 4,3 Rò t ụy đơn thuần 45 95,7 Bảng 4- Nguyên nhân Nguyên nhân gây rò tụy N Tỷ lệ(%) Sau cắt tụy * 15 31,9 Khâu t ụy sau chấn thương 11 23,4 Bóc nang tụy 6 12,8 Sau cắt lách 5 10,6 Sau mổ vi êm tụy hoại tử 5 10,6 Khác ** 5 10,6 * 6 cắt thân đuôi tụy,8 sau phẫu thuật Whipple, 1 cắt u thân tụy **2 sau mổ nang ống mật chủ,1sau sinh thiết tụy, 1 nối nang tuỵ- ruột,1 sau mổ sỏi tụy. Bảng 5- Tính chất của rò tuỵ N=47(UI/L) Trung bình Th ấp nhất Cao nhất Amylase máu 173,31 10 500 Amylase/NT 2.093,93 61 15.890 Amylase dịch rò 37.464,87 740 247.500 Lipase máu 1.516,25 358 2350 Bảng 6- Kết quả điều trị N (Bệnh nhân) Cung lượng r ò trung bình (ml) Phương pháp điều trị Trư ớc điều trị Còn rò sau điều trị Trước điều trị Sau đi ều trị P (T test) Phẫu thuật 15 6 219,5 (50-490) 135,5 (10- 450) <0,01 - Bảo tồn 14 6 285,8 (60-320) 115,5 (25- 265) <0.05 ERCP+ph ẫu thụât 11 5 275,7 (40-380) 117,5 (15- 210) <0,01 N (Bệnh nhân) Cung lượng r ò trung bình (ml) Phương pháp điều trị Trư ớc điều trị Còn rò sau điều trị Trước điều trị Sau đi ều trị P (T test) ERCP 7 5 210,5 (10-500) 170,5 (10- 420) >0,05 TỔNG CỘNG 47 22 312,4 (10-500) 123,30 (10-470) <0.05 [...]... lại hậu môn nhân tạo; cả hai đều ổn định sau mổ Theo chúng tôi việc điều trị rò tụy hỗn hợp rất khó khăn, do tổn thương nhiều cơ quan nên việc lành đường rò với điều trị nội khoa là không thể mà cần phải can thiệp phẫu thuật để điều trị triệt để tổn thương do rò tụy hỗn hợp gây ra Phương pháp điều trị Điều trị bảo tồn Chúng tôi điều trị bảo tồn bằng cách tiết chế, Octreotide, ERCP… trong 21 trường hợp... found.,Error! Reference source not found.) Vấn đề điều trị phẫu thuật Rò tụy hầu hết là điều trị bảo tồn (70-90%)(Error! Reference source not found.), do đó rò tụy chỉ được can thiệp ngoại khoa khi điều trị nội khoa thất bại Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật trong rò tụy tùy thuộc vào thương tổn trước đó gây ra rò tuỵ, giải phẫu của ống tụy, vị trí rò, thời gian rò( Error! Reference source not found.) Chúng... nhu mô tụy mềm Theo Lin(Error! Reference source not found.) nhu mô tụy mềm tỷ lệ rò tụy trong cắt tá tụy là 22,6% cao gấp 10 lần khi nhu mô tụy chắc Ngoài ra ống tụy nhỏ (3mm) Yếu tố liên quan đến bệnh nhân có thể làm tăng nguy cơ rò tụy sau cắt tá- tụy là... can thiệp điều trị, thời điểm can thiệp phẫu thuật và dự doán những tai biến và biến chứng có thể xảy ra một cách tốt nhất KẾT LUẬN Rò tụy là hậu quả của nhiều nguyên nhân gây ra, hầu hết sẽ lành với điều trị bảo tồn, chỉ can thiệp ngoai khoa khi điều trị bảo tồn thất bại Việc điều trị ngoại khoa trong rò tụy rất khó khăn, tỷ lệ rò tái phát cao, đòi hỏi phải phối hợp nhiều phương pháp điều trị cùng... xử trí phẫu thuật điều trị rò tụy rất khó khăn, tỷ lệ rò tái phát cao (34%) so với Voss là 23%, Mark là 15% Tỷ lệ phẫu thuật thành công của các tác giả cao hơn của chúng tôi có thể do vấn đề dinh dưỡng và hồi sức tốt hơn Hiện nay xu hướng chung của nhiều tác giả trên thế giới là phòng ngừa và hạn chế rò tụy xảy ra, đặc biệt là rò tụy sau mổ cắt tụy Để phòng ngừa và điều trị tốt rò tụy, tác giả Mark... lại chỗ tụy vỡ,cắt bỏ phần xa của tụy, đóng đầu gần cho những trường hợp rò tụy sau chấn thương phần xa tụy; hoặc đóng đầu gần,nối đầu xa Roux en Y cho những trường hợp tổn thương do chấn thương thân tụy Đối với các trường hợp rò tụy sau cắt lách và bóc nang đuôi tụy, có thể nối đường rò với hỗng tràng theo Roux en Y; nếu không tìm thấy ống tụy thì nên cắt bỏ phần xa tụy đồng thời đóng đầu tụy còn... Khi so sánh lượng dịch rò trước và sau khi can thiệp, chúng tôi nhận thấy rằng chỉ có phương pháp làm ERCP cắt cơ vòng mật- tụy đơn thuần không làm giảm được lượng dịch rò có ý nghĩa, chứng tỏ việc điều trị rò tụy cần phải phối hợp của nhiều phương pháp điều trị khác nhau cùng một lúc Tuy nhiên, do số liệu còn hạn chế nên để đánh giá hiệu quả của ERCP trong việc điều trị rò tụy cần có số liệu nhiều... trên thế giới Rò trong thường xảy ra sau viêm tụy cấp hay viêm tụy mạn, rò trong thường ít được chú ý đến trừ khi có tình trạng của viêm phúc mạc và thường dễ nhầm lẫn với bệnh nhân xơ gan Tuy nhiên, rò trong có thể biến thành rò ngoài bằng cách đặt ống dẫn lưu ra da(Error! Reference source not found.) Đa phần rò tụy trong do viêm tụy không có chỉ định can thiệp ngoại khoa, trong khi rò tụy trong do... cùng dẫn đến rò tụy, đặc biệt xuất hiện trên bệnh nhân có vàng da Trái lại những bệnh nhân đái tháo đường và điều trị hoá xạ trị hỗ trợ cho thấy có tác dụng bảo vệ chống lại rò tụy do làm giảm sự bài tiết tụy ngoại tiết Những yếu tố liên quan đến phẫu thuật, ngoài yếu tố về mặt kỹ thuật khâu nối một số tác giả cho rằng lượng máu mất trong mổ lớn hơn 1000ml là yếu tố nguy cơ làm tăng rò tụy, điều này gián... dẫn đến rò tụy cung lượng cao sau đó gây chảy máu, chúng tôi phải mổ khâu lại, nhưng sau mổ vẫn còn tình trang rò tụy, được điều trị bảo tồn và đường rò lành sau 35 ngày điều trị ngoại trú Bảng 8- Số lần mổ Số lần mổ N Tỷ lệ(%) Một lần 16 61,54 Hai lần 8 30,76 Ba lần 1 3,85 Bốn lần 1 3,85 Bảng 9- Biến chứng sau mổ Biến chứng N sau mổ Rò Tỷ lệ(%) cung 13 81,25 cung 3 18,75 1 2.13 lượng thấp Rò lượng . rò với điều trị nội khoa là không thể mà cần phải can thiệp phẫu thuật để điều trị triệt để tổn thương do rò tụy hỗn hợp gây ra. Phương pháp điều trị Điều trị bảo tồn Chúng tôi điều trị bảo. (Bệnh nhân) Cung lượng r ò trung bình (ml) Phương pháp điều trị Trư ớc điều trị Còn rò sau điều trị Trước điều trị Sau đi ều trị P (T test) ERCP 7 5 210,5 (10-500) 170,5 (10- 420). dịch rò 37.464,87 740 247.500 Lipase máu 1.516,25 358 2350 Bảng 6- Kết quả điều trị N (Bệnh nhân) Cung lượng r ò trung bình (ml) Phương pháp điều trị Trư ớc điều trị Còn rò sau điều