Tài liệu Điều trị suy tim mất bù cấp docx

ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP (Management of acute decompensated heart failure) PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh Viện Tim TP Hồ Chí Minh BV Tim Tâm Đức 2 Tầm quan trọng của suy tim mất bù cấp • Suy tim có triệu chứng cơ năng: Mỹ 2% dân số; 6 – 10%/ người trên 65 tuổi; > 10% dân số > 80 tuổi • Suy tim mất bù cấp (STMBC): nguyên nhân nhập viện cao nhất > 65 tuổi (80%) • Nghiên cứu Acute Decompensated Heart Failure Registry (ADHERE): tuổi trung bình 27 000 b/n nhập viện là 75 TL: Dec G.W. Management of Acute Decompensated Heart Failure. Curr Probl Cardiol 2007; 32: 319 - 366 ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP 3 Tử vong do suy tim ngày càng tăng (thống kê ở Mỹ) TL: Adams KF. Am J Med 2001; 110 (suppl 7A): 6S – 13S ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP CHF : Suy tim CHD : Bệnh ĐMV 4 Suy tim ở người cao tuổi (> 65) • Tử vong trong BV cao nhất, tương đương NMCT cấp • Đặc điểm: * Phần lớn do THA, tái cấu trúc thất trái sau NMCT, giảm tế bào cơ tim theo tuổi (5%/năm/ > 65) * 40 – 50%: suy tim tâm trương * suy tim tâm thu hoặc tâm trương: nguy cơ tương đương TL: - Fonarow GC/ the ADHERE committee. Rev Cardiovasc Med 2003; 4 (suppl 7): S21 – 30 - Smith GL et al. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 1510 - 1518 ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP 5 Yếu tố bệnh sinh STMBC • Hầu hết (> 70%) nhập viện do suy tim mạn nặng hơn. • > 60% b/n nhập viện vì STMBC có bệnh sử: * BĐMV (53 – 70%) * THA (> 30%) * rung nhó mạn hay rung nhó cơn (> 45%) * ĐTĐ (> 20%) * rối loạn chức năng thận (> 20%) • Uống rượu nhiều, cocaine, amphetamine • Cường giáp, suy giáp • Thiếu máu cấp hoặc mạn • Thuốc: ức chế calci thế hệ 1, chẹn bêta, chống loạn nhòp, kháng viêm không steroid ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP 6 Các nguyên nhân điều trò được của STMBC ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP TL: Dec G.W. Management of Acute Decompensated Heart Failure. Curr Probl Cardiol 2007; 32: 319 - 366 7 Sinh lý bệnh STMBC • Nhiều yếu tố • Sung huyết phổi và/hoặc sung huyết tónh mạch (quá tải thể tích) * không kiêng cử * không dùng thuốc * thất trái rối loạn hơn * rối loạn chức năng thận * HA kiểm soát kém; rung nhó mới xuất viện; TMCB cơ tim • Hội chứng tim thận: * AGII -> ↑ endothelin -1, vasopressin -> ứ nước và muối, ↑ sức căng thành tim, giảm tưới máu thận * Giảm tưới máu thận -> ↑ AG II ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP 8 Sinh bệnh học về tổn thương cơ tim trong kỳ STMBC Tổn thương cơ tim: yếu tố quan trọng trong STMBC ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP TL: Maylin M et al. Am J Cardiol 2005; 96 (suppl): 29G 9 Biểu hiện lâm sàng • Triệu chứng cơ năng: nhậy nhất trong chẩn đoán STMBC • Khó thở phải ngồi, cơn khó thở kòch phát về đêm: đặc hiệu nhất (độ nhậy 23 – 66%; độ đặc hiệu 52 – 81%) • Ran phổi: - không gặp ở 80% suy tim mạn (do gia tăng lưu thông bạch huyết ở phổi) - thường xuất hiện khi STMBC • Phù ngoại vi: 25% ở < 70t suy tim mạn; xuất hiện khi STMBC • Phản hồi gan TM cổ: hiện rõ khi STMBC (do ↑ áp lực đổ đầy) • Phân biệt STTThu với STTTr: siêu âm tim • BNP, NT – pro BNP: giúp chẩn đoán và lượng đònh tiên lượng TL: Dec G.W. Management of Acute Decompensated Heart Failure. Curr Probl Cardiol 2007; 32: 319 - 366 ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP 10 Hai chất chỉ điểm (biomarkers) giúp chẩn đoán và lượng đònh tiên lượng • BNP hoặc NT – pro BNP • Troponin I hoặc Troponin T ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP [...]...ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP Chỉ đònh nhập viện trước triệu chứng STMBC - Chứng cớ suy tim mất bù nặng : * Hạ HA * Chức năng thận ↓ * Tri giác ↓ - Khó thở khi nghỉ * Thở nhanh/nghỉ * SatO2 < 90% - Loạn nhòp làm rối loạn huyết động - Thiếu máu cục bộ cơ tim cấp TL: Dec G.W Management of Acute Decompensated Heart Failure Curr Probl Cardiol 2007; 32: 11 319 - 366 ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP Yếu... ĐMP (p = 0.04) TL: ESCAPE Investigators JAMA 2005; 294: 1625 - 1633 21 ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP Quy trình điều trò phù phổi cấp, hạ HA và sốc TL : Colucci WS Treatment of acute decompensated heart failure (Cardiogenic pulmonary edema) 2007 Up to Date® www.uptodate.com 22 ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP Quy trình điều trò phù phổi cấp, hạ HA và sốc TL : Colucci WS Treatment of acute decompensated heart... 1531-1540 ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP Hiệu quả sinh lý bệnh của dãn mạch/ suy tim • • • Dãn tónh mạch (td: nitrates) * ↓ áp lực đổ đầy * cải thiện sung huyết phổi Dãn động mạch: * ↓ sức cản mạch ngoại vi * ↑ cung lượng tim STMBC: giảm hoặc ngưng dãn mạch nếu * rối loạn nặng chức năng cơ quan mục tiêu (td: thận…) * hạ huyết áp kéo dài (td: HA tth < 85mmHg) * huyết động không ổn 34 ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP... lượng/ suy tim mạn • • • • • • Nồng độ nor – epinephrine huyết tương BNP PXTM Đỉnh cao thu nhận oxy/ TNGS Tuổi cao Bệnh sử loạn nhòp có triệu chứng cơ năng hoặc đột tử TL: Eichhorn EJ Am J Med 2001; 110 (7A): 14S – 35S 12 ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP Yếu tố tiên lượng/ STMBC 13 TL: Dec G.W Management of Acute Decompensated Heart Failure Curr Probl Cardiol 2007; 32: 319 - 366 ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP... www.uptodate.com 23 ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP Vài điều cần chú ý khi điều trò STMBC • • • • • Ngưng dãn mạch uống và chẹn bêta khi dùng thuốc vận mạch Tránh dùng thuốc tăng co cơ tim để gia tăng nước tiểu/ suy tim nặng vừa Duy trì tăng co cơ tim/ b/n lừ đừ, vô niệu, hạ huyết áp kéo dài hoặc lactic acidosis Điều trò tăng co cơ tim ngắn hạn: có thể hữu ích ở b/n có hội chứng thận tim (cardiorenal syndrome)... cơ tim nếu huyết động suy sụp nặng hơn* TL: * Dec GW J Am Coll Cardiol 2005; 46: 65 - 67 24 ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP Thuốc điều trò STMBC: lợi tiểu • • • • Lợi tiểu quai (furosemide, torsemide, bumetanide…): vai trò chính trong STMBC Lợi tiểu quai + thiazide: tác dụng cộng hưởng Furosemide TTM 1 – 10mg/ giờ: hiệu quả hơn TM Liều lợi tiểu TM: tối thiểu bằng liều đang uống 25 ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ... 1541 ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP Thuốc dãn mạch uống • BN đang sử dụng UCMC hoặc chẹn thụ thể AGII (uống) : • Tiếp tục, cẩn thận • Ngưng, nếu : • Hạ HA • Suy thận cấp • ↑ Kali máu • Không khởi đầu UCMC hoặc chẹn thụ thể AGII/bệnh nhân mới STMBC TL : Colucci WS Treatment of acute decompensated heart failure (Cardiogenic pulmonary 31 edema) 2007 Up to Date® www.uptodate.com ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP... Probl 18 Cardiol 2007; 32: 319 - 366 ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP Khảo sát và theo dõi huyết động: sơ đồ 2x2 của Nohria Warm & Wet : phù phổi, huyết áp còn tốt Cold & Wet : phù phổi, HA tụt Cold & dry : HA tụt TL: Nohria A et al JAMA 2002; 287: 628 - 640 19 ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP Nguyên nhân và xử trí/ huyết động • • • • “Warm and dry” (ấm và khô): làm nặng suy tim (khó thở, mệt) do thuyên tắc phổi,... amiodarone gia tăng nồng độ digoxin máu 28 ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP B/n STMBC đang sử dụng chẹn bêta • • • • Triệu chứng cơ năng nhẹ, đáp ứng ngay với lợi tiểu: không cần ngưng chẹn bêta Giảm 50% liều chẹn bêta/ b/n nhập viện ban đầu vì STMBC Ngưng chẹn bêta khi STMBC ở dạng “lạnh và ướt” (cold and wet) Nên khởi đầu chẹn bêta lại trước xuất viện 29 ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP Nghiên cứu IMPACT – HF (The Initiation... Am Coll Cardiol 2004; 43: 635 - 641 14 ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP BNP và Troponins: biomarkers của tiên lượng • • 30 – 70% b/n STMBC: ↑ Troponin I hoặc Troponin T* ↑ BNP kèm ↑ Troponin: ↑ 12 lần nguy cơ tử vong/ STMBC** TL: * Gheorghiade M et al Circulation 2005; 112: 3958 – 3968 ** Horwich TB et al Circulation 2003; 108: 833 - 838 15 ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP Rối loạn chức năng thận: yếu tố tiên . II ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP 8 Sinh bệnh học về tổn thương cơ tim trong kỳ STMBC Tổn thương cơ tim: yếu tố quan trọng trong STMBC ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT. Troponin I hoặc Troponin T ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP 11 Chỉ đònh nhập viện trước triệu chứng STMBC ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP TL: Dec G.W. Management