Điều trị suy tim mất bù cấp

ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP: LÀM GÌ KHI BỆNH NHÂN KHƠNG ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ? Bs Nguyễn Thanh Hiền ĐỊNH NGHĨA SUY TIM MẤT BÙ CẤP Suy tim mất bù cấp- ADHF Hc lâm sàng mà triệu chứng dấu hiệu ST (mất bù) khởi phát hay xấu dần đòi hỏi điều trị khẩn trương hay cấp cứu nhập viện - Khởi phát lần đầu - Tái phát thống qua ST mạn mất bù cấp SINH LÝ BỆNH SUY TIM MẤT BÙ CẤP BRAUWLD’ HEART DISEASE 2015 ESC GUIDELINES 2012: YẾU TỐ KHỞI PHÁT Loạn nhịp nhanh nhịp chậm nghiêm trọng Hội chứng vành cấp Thun tắc phổi Thun tắc phổi Cơn THA Nhiễm trùng Thiếu máu Khơng tn thủ ĐT RL chức thận Do thuốc RLCN tuyến giáp Biến cố van cấp tính HC ĐMC cấp VNTMNT Bệnh tim chu sinh Chèn ép tim Viêm tim Shunt CÂU HỎI LÂM SÀNG CĨ ĐÚNG ST HAY K? - COPD? - THIẾU MÁU? - SUY THẬN - THUN TẮC P Biện pháp chẩn đốn YẾU TỐ KHỞI PHÁT? - HCMVC - TLN? - RL VAN CẤP TÍNH -… Tiên lượng ĐT Tiếp tục thuốc ntn? ST CĨ GÂY ĐE DỌA TÍNH MẠNG NGAY LẬP TỨC K? THIẾU OXY MÁU? TỤT HA TẦM TRỌNG? SUY CHỨC NĂNG CƠ QUAN QUAN TRỌNG? QUY TRÌNH CHẨN ĐỐN ST DÙNG NP Nghi ngờ bị suy tim Khởi phát đột ngột Khởi phát từ từ ECG + Xquang tim phổi thẳng Siêu âm tim ECG +/- Xquang tim phổi thẳng Xét nghiệm máu: BNP NT-pro BNP Xét nghiệm máu: BNP NT-pro BNP ECG bình thường NT-pro BNP < 300pg/ml BNP < 100pg/ml ECG bất thường NT-pro BNP > 300pg/ml BNP > 100pg/ml ECG bất thường NT-pro BNP > 125pg/ml BNP > 35pg/ml Ít có khả suy tim Siêu âm tim ECG bình thường NT-pro BNP < 125pg/ml BNP < 35pg/ml Ít có khả suy tim Siêu âm tim Nếu chẩn đốn xác định suy tim, tìm ngun nhân bắt đầu điều trị suy tim ESC guideline for the dianosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU: TYPE HUYẾT ĐỢNG Sung huyết: - Khó thở phải ngồi - Tăng áp tĩnh mạch cảnh - Rales phổi - Gan to - Ascites - Phù Tưới máu kém: - Huyết áp thấp - Chi lạnh- Lừ đừ - Thiểu niệu tiến triển - Nghi ngờ hạ HA ức chế RAAs Stevenson.LW: Management of acute decompensated heart failure In Mann.DL: Heart failure 3th 2016: 516 MỤC ĐÍCH ĐT SUY TIM MẤT BÙ CẤP • Ngắn hạn (khoa cấp cứu/ICU/CCU): – – – – – Cải thiện triệu chứng Khơi phục cung cấp Oxy Cải thiện tưới máu quan huyết động Giới hạn tổn thương tim/thận Giảm thiểu số ngày điều trị ICU • Trung hạn (khoa phòng): – – – – Ổn định BN, tối ưu hóa chiến lược điều trị Khởi đầu phương pháp điều trị thích hợp (cứu mạng) Xem xét phương pháp điều trị dụng cụ nâng cao cần Giảm thiểu số ngày nằm viện ESC guideline for the dianosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 MỤC ĐÍCH ĐT SUY TIM MẤT BÙ CẤP • Dài hạn trước x́t viện: – – – – – Lập kế hoạch cho chiến lược điều trị Giáo dục khởi đầu thay đổi lối sống phù hợp Cung cấp điều trị dự phòng thứ phát đầy đủ Dự phòng tái nhập viện sớm Cải thiện chất lượng sống sống ESC guideline for the dianosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ BAN ĐẦU ADHF ESC guideline for the dianosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 KHƠNG ĐÁP ỨNG: HC TIM THẬN Stevenson.LW: Management of acute decompensated heart failure In Mann.DL: Heart failure 2th 2011: 634-647 HỢI CHỨNG TIM THẬN: PHÂN LOẠI týp:  HCTT týp 1(HCTT cấp): suy tim cấp tổn thương thận cấp  HCTT týp (HCTT mạn): suy tim mạn rối loạn chức thận mạn  HCTT týp (HC tim thận cấp): suy thận cấp rối loạn chức tim cấp  HCTT týp (HC tim thận mạn): suy thận mạn rối loạn chức tim mạn  HCTT týp (HCTT thứ cấp): bệnh hệ thống mạn hay cấp Ronco C et al Cardiorenal syndrome J Am coll Cardio 2008; 52: SLB TƯƠNG TÁC TIM THẬN BRAUWLD’ HEART DISEASE 2015 ĐIỀU TRỊ THUỐC LỢI TIỂU Liều lợi tiểu mục tiêu điều trị Lâm sàng Thuốc Liều lượng Q tải dịch mức độ trung bình Furosemide 20-40 mg (TM 12 h) Bumetanide 0.5-1 mg (TM 12h) Q tải dịch mức độ nặng Furosemide 40-80 mg (TM 12 h) Bolus 80 mg (TM) + tiếp tục truyền TM 10-20 mg/h Bumetanide 1-2 mg (TM 12h) Q tải dịch mức độ nặng có rối lọan chức thận (GFR < 30 ml/p) Furosemide 80-200 mg (TM 12 h) Kháng lợi tiểu Thêm chlorothiazide vào furosemide 250-500 mg (TM) 30 phút trước cho lợi tiểu quai Acetazolamide 0.5 mg (TM 12h) Bolus + tiếp tục truyền TM 20-40 mg/h Cardiac intensive care.2010: 275-290 Mục tiêu Thể tích nước tiểu > 200 ml h đầu sau liều bolus Thể tích nước tiểu > 200 ml h đầu sau liều bolus sau 150 ml/h Thể tích nước tiểu > 200 ml h đầu sau liều bolus sau 100 ml/h Thể tích nước tiểu > 200 ml h đầu sau liều bolus sau 100 ml/h 28 CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ HỔ TRỢ  CHẠY TNT VÀ SIÊU LỌC CC: KHI CĨù  Suy thận  Kháng thuốc lợi tiểu  BĨNG ĐẨY NGƯỢC NỢI ĐMC:  Chỉ biện pháp tạm thời  Chỉ định: - RLHĐ cần trợ giúp tuần hồn để CMV và CT - Shock tim khơng đáp ứng ĐT nội  DỤNG CỤ HỠ TRỢ THẤT TRÁI VÀ TIM NHÂN TẠO Cardiac intensive care.2010: 275-290 ESC guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 29 X́T VIỆN VÀ PHỊNG NGỪA TÁI PHÁT • Mục tiêu tình trạng LS (clinical status goal): – Thể tích dịch tối ưu – Đi khơng khó thở – HA ổn định • Mục tiêu ổn định lý tưởng (ideal stability goal): – – – – Ngưng thuốc vận mạch nhất 48 sử dụng Khơng phải điều chỉnh chế độ ĐT suy tim 24h Cân dịch LT uống Chức thận ổn định or cải thiện • Chế độ đt x́t viện: – – – – Xác định liều LT, kế hoạch tăng liều cần UCMC/UCTT nếu khơng có CCĐ (I) Chẹn beta khơng có CCĐ (I) Kháng đơng bị RN khơng có CCĐ (I) HEART FAILURE 3TH 2016: 529 THƠNG ĐIỆP MANG VỀ Hướng ĐT cho dạng HC suy tim cấp ADHF Tăng huyết áp Huyết áp giới hạn bình thường Điều trị bước đầu ĐT bước thứ hai ĐT bước thứ ba > 140 mmHg -Oxygen -CPAP cần -Lợi tiểu quai -Nitroglycerin truyền TM -Tăng liều nitroglycerin -Hoặc lợi tiểu -Hoặc hai -Nitroglycerin truyền TM 100-140 mmHg -Oxygen -CPAP cần -Lợi tiểu quai -Thuốc dãn mạch Tăng liều nitroglycerin -Hoặc lợi tiểu -Hoặc hai Thêm lợi tiểu Thiazide -Milrinone có chứng tăng azotemia trước thận HATT Tiền sốc 85 -100 mmHg Sốc tim -Oxygen Dobutamine milrinone -CPAP -Thuốc lợi tiểu dãn mạch -Oxygen < 85 Xem -CPAPxét lọc máu mmHg -Truyền dịch -Dopamin > 5µg/kg/p -Norepinephrine liên tục cần -Thêm dopamin -Thở máy -IABP -Xem xét VAD 31 THƠNG ĐIỆP MANG VỀ • Khi x́t viện: – BN thật ổn định – Chú ý biện pháp ĐT suy tim để giảm tử vong, ngăn chặn tiến triển giản nhập viện XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN Chân thành cám ơn q thầy đ ồng nghiệp QUÝ ĐỒNG NGHIỆP KHÁNG LỢI TIỂU Các tr/ch /hoặc dấu hiệu xung huyết tồn bất chấp sử dụng tối ưu lợi tiểu tĩnh mạch, xác định có tiêu chuẩn sau: - Liều tương đương furosemide >160-240 mg/ngày - Truyền LT quai liên tục - Phối hợp ĐT với liều tối ưu lới tiểu quai phần xa (metolazone) KHÁNG LỢI TIỂU Kháng LT - giảm HA - chức thận giảm - tr/ch ADHF nặng - giảm natri máu - RL chức tim nặng RL Ch/n tim thận: YT dự đốn ch/n thận xấu ADHF - tuổi cao - bệnh kết hợp - dùng thuốc (chống viêm, NSAID, ACEIs/ARBs, …) - tiền sử ST/EF giảm - NMCT trước - NYHA nặng - tăng troponin - ch/n thận ban đầu giảm - chn thận giảm lúc nhập viện CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ BỔ TR Cơ chế bơm Bóng dội ngược ĐMC Tandemheart Impella Recover System ECMO Khí nén Ly tâm Trục Ly tâm Canul 18-31F đầu vào đặt NP qua TM đùi, canul 1522F đầu đặt ĐMC x́ng qua ĐM đùi Luồng bóng 7-9F vào ĐMC xuống qua ĐMĐ Canul 21F đầu vào đặt NT qua TM đùi và chọc xun vách nhĩ, canul 15/17F đầu đặt ĐM đùi Luồn catheter 12F qua van ĐMC vào LV thơng qua ĐM đùi Khó khăn + ++++ +++ ++ Mức hổ trợ tuần hồn + +++ ++ ++++ Thời gian thực 10 phút 25-65 11-25 10-15 Nguy thiếu máu chi + +++ ++ +++ Chảy máu + +++ ++ ++++ 6giờ 6giờ Tăng CO,HATB,lưu lượng nước tiểu,giảm a.lactic,creatinin, PCWP Tăng CO,HATB,giảm a.lactic vàPCWP Vị trí Thời gian lưu lại Chứng hiệu Tăng CO tưới máu ngoại vi, giảm hậu tải Tăng CO,HATB oxy CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ BỔ TR PHÂN LOẠI LS SUY TIM MẤT BÙ CẤP ESC guideline for the dianosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008