ĐỀ CƯƠNG ôn THI tốt NGHIỆP môn sản

ĐỀ CƯƠNG ÔN THI TỐT NGHIỆP MÔN SẢN Chủ để 1: Các thể GEU : triệu chứng, chẩn doán và hướng xử trí Định nghĩa: Chửa ngoài tử cung ( GEU) là trường hợp có thụ thai nhưng thai làm tổ ở ngoài buồng tử cung. (1:tr168) Bình thường trứng được thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi trứng -> buồng tử cung. Nếu trứng không di chuyển,hoặc dừng lại giữa đường, hoặc bị đẩy ra ngoài vòi trứng để làm tổ tại buồng trứng hay trong ổ bụng sẽ gây ra chửa ngoài tử cung (2.1:tr117). Khoảng 95% các GEU là nằm ở các đoạn khác nhau của vòi trứng, 5% còn lại nằm ở buồng trứng, khoang phúc mạc và cổ tử cung, ngoài ra gần đây GEU tại đường mổ đẻ cũng gặp nhiều hơn trước. (4:William’s Obstetrics 23 rd ,tr238) I. Nguyên nhân: (2.1:tr117) Thường do biến dạng của vòi trứng: o Viêm vòi trứng, viêm phần phụ. o Hẹp lòng vòi trứng (sau phẫu thuật tạo hình vòi trứng) hoặc nhu động kém. o Khối U vòi trứng làm hẹp lòng vòi trứng. o Co thắt vòi trứng hoặc vòi trứng có nhu động bất thường II. Các vị trí khối chửa: Các vị trí thường gặp GEU: 1) Hay gặp nhất là ở vòi trứng: o Ở loa vòi o Ở đoạn bóng o Ở đoạn eo o Ở đoạn kẽ (trong lớp cơ tử cung) 2) Ở buồng trứng 3) Ở trong ổ bụng 4) Ở ống CTC (trường hợp hãn hữu) Các thể lâm sàng: Chửa ngoài tử cung có các thể lâm sàng sau: o GEU thể chưa vỡ o GEU thể huyết tụ thành nang o GEU thể lụt máu ổ bụng o GEU thể giả sảy Câu 1: GEU thể chưa vỡ: TC,CĐ,XT Là thể hay gặp nhất I. Triệu chứng 1.Cơ năng:  Dấu hiệu có thai + Tắt kinh hoặc chậm kinh( thường gặp) + RLKN : Hành kinh sớm or đúng kì nhưng ít và kéo dài => phải hỏi KN của 3-4 th trước đó + Triệu chứng khác: buồn nôn, lợm giọng, vú căng,  Ra máu: ( TC thường gặp nhất) thường ra máu sau chậm kinh ít ngày . T/C: máu ra ít, màu nâu đen or socola, có khi lẫn màng( số lượng và màu sắc ko giống máu KN)  Đau bụng: là triệu chứng hay gặp, nếu có thai thường thì không đau bụng, khi đã xuất hiện đau cần nghĩ đến có bất thường. Tính chất: đau âm ỉ liên tục vùng hạ vị lan sang bên vòi trứng có khối chửa (trong trường hợp GEU tại vòi trứng). Đau bụng thường thành cơn, mỗi cơn đau thường ra ít máu âm đạo. 2. Toàn thân : ít thay đổi. 3. Thực thể: - Đặt mỏ vịt: (1:tr168) cổ tử cung tím, đóng, âm đạo có ít máu đen chảy ra từ CTC - Thăm khám âm đạo: (2.1:tr119) kết hợp với sờ nắn trên thành bụng + CTC, thân TC: mềm, TC hơi to nhưng không tương xứng với tuổi thai + Cạnh TC: có thể sờ thấy một khối mềm, ranh giới không rõ, ấn rất đau + Thăm túi cùng Douglas: thời kì đầu còn mềm mại không đau, nếu có ít máu chảy vào túi cùng thì có phản ứng sớm, đụng vào bệnh nhân rất đau. II. Cận lâm sang  Phản ứng sinh vật: nếu thai còn sống thì phản ứng sinh vật dương tính.  Quick stick (+)  Định lượng beta hCG thường thấp hơn trong chửa thường. Thai thường trung bình b- hCG tăng gấp đôi sau 48h. Trong GEU sau 2 ngày liên tiếp tăng ít, ko tăng or giảm  Siêu âm: là phương pháp CLS quan trọng nhất. + Trong tử cung: Không thấy hỉnh ảnh túi ối trong buồng tử cung, cần phân biệt với hình ảnh giả túi ối. + Ngoài tử cung: Có thể thấy 1 khối âm vang không đồng nhất, thậm chí có thể thấy hình ảnh túi ối với hình ảnh “hình nhẫn”. Đôi khi có thể thấy hình ảnh âm vang thai và tim thai. Trường hợp rỉ máu hay vỡ khối chửa có thể thấy dịch trong túi cùng Douglas. Bình thường: có thể thấy túi ối trong BTC là khoảng 6 tuần (với hCG ≥ 3000 mIU/l), siêu âm qua đầu dò âm đạo khoảng 5 tuần (với hCG ~ 1500-2000 IU/l). (ở đây phải cho mốc hCG vào vì nếu không có con số này không thể đối chiếu được là giai đoạn này là thời điểm nào ở thai kì, có thể thấy túi ối trong BTC hay chưa, có thể gây dương tính giả cho siêu âm túi ối trong BTC)  Định lượng progesterone huyết thanh: ít làm + Trong GEU: progesterone ≤ 15 ng/ml + Trong GIU: progesterone > 20 ng/ml  Nạo sinh thiết niêm mạc tử cung: với trường hợp ra huyết kéo dài: không có gai rau, chỉ có phản ứng màng rụng Arias-Stella. (thường để chẩn đoán chắc chắn cùng lúc có thai trong BTC hay không trước khi điều trị Metrothexate)  Soi ổ bụng: giúp chẩn đoán sớm những trường hợp khó, thấy 1 bên vòi trứng căng phồng đen, đó là khối chửa.  Chọc dò Douglas: máu đen không đông. III. Chẩn đoán phân biệt: (2.1:tr120) 1) Các nguyên nhân gây chảy máu 3 tháng đầu: a) Sảy thai và dọa sảy thai: LS (CTC hé mở, có dấu hiệu con quay, máu ra đỏ tươi, sờ cạnh TC không có khối bất thường …) + CLS (Siêu âm thấy thai trong BTC…) b) Chửa trứng: LS (triệu chứng nghén rầm rộ, TC to hơn tuổi thai, …) + CLS (hCG tăng rất cao, Siêu âm thấy hình ảnh tuyết rơi, ruột bánh mỳ, chùm nho…) c) Thai chết lưu: LS (không đau bụng …) + CLS (SÂ đã thấy thai trong buồng TC …) 2) Các nguyên nhân gây đau hố chậu: a) Viêm phần phụ: LS (không có triệu chứng có thai, hội chứng nhiễm trùng rõ, sờ nắn phần phụ thấy dày dính …) + CLS (bilan viêm, hCG âm tính, …) b) Khối u buồng trứng: LS (không có triệu chứng có thai, thường không đau bụng …) + CLS (hCG âm tính, siêu âm cho chẩn đoán xác định …) c) Vỡ nang de Graaf: LS (không có triệu chứng có thai …) + CLS (hCG âm tính, siêu âm không thấy hình ảnh khối chửa …) d) Viêm Ruột thừa: LS (thường ở hố chậu P, điểm McBurney dương tính, dễ nhầm với GEU bên P, hội chứng nhiễm trùng, không có triệu chứng có thai, …) + CLS (hCG âm tính, bilan viêm rõ, …) e) Cơn đau của sỏi niệu quản: LS (có triệu chứng tiết niệu: đái buốt, rắt, đái máu …, hội chứng nhiễm trùng …) + CLS (hCG âm tính, siêu âm và chụp tiết niệu cho chẩn đoán xác định …) IV. Xử trí: (4: đề cương HT, tr143) 1) Phẫu thuật: o Khi đã chẩn đoán GEU nên mổ sớm để tránh tai biến vỡ và chảy máu o CĐ bảo tồn hay cắt vòi trứng phụ thộc vào các yếu tố như: nhu cầu sinh con, thương tổn tại chỗ, thương tổn của vòi trứng bên đối diện, khả năng của PT viên, trang thiết bị… o Chỉ định bảo tồn vòi trứng khi:  BN có nhu cầu sinh con  BN< 35 tuổi  Khối chửa < 5cm ở đoạn loa hoặc đoạn bóng. o Cắt vòi trứng và triệt sản bên đối diện (nếu có chỉ định) khi:  BN có đủ con  BN nhiều tuổi o Có 2 phương pháp là mổ nội soi (tiến hành ở nơi có PTV có kinh nghiệm và có điều kiện CSVC) và mổ mở (khi không có đủ đk hoặc thương tổn phức tạp) o Xử trí tổn thương:  Cắt bỏ đoạn vòi trứng có khối chửa, để lại buồng trứng, khâu vùi mỏm cắt, lau sạch ổ bụng, đóng bụng không cần dẫn lưu (?).  Hoặc bảo tồn vòi trứng : rạch dọc bờ tự do vòi trứng, lấy khối chửa, sau đó cầm máu và khâu ngay vết rạch o Kháng sinh sau mổ o Sau mổ theo dõi về LS, β-hCG cho đến khi về 0 2) Điều trị nội: o Điều kiện:  Thai phát triển chậm, kích thước thai nhỏ, đường kính khối chửa < 3,5 cm, SA dịch cùng đồ không nhiều  Dựa vào bảng điểm Fernandez (<13 đ) và phác đồ Larson  β hCG < 5000 IU/l o Phương pháp:  Metrothexate (MTX) tiêm bắp 50mg/m 2 ytheo phác đồ  Định lượng β-hCG sau 48h phải giảm còn 1/2 . Ngừng khi theo dõi nồng độ β-hCG < 10 IU/l. o Điều trị nội thì khối chửa có thể vỡ bất kì lúc nào gây nguy hiểm tính mạng o Chỉ định:  BN chưa có con  Muốn bảo tồn vòi trứng  Có điều kiện điều trị nội trú o Nếu lâm sàng không tốt, hCG không giảm hoặc tăng, đau bụng và ra máu nhiều -> mổ cấp cứu lấy khối chửa. o Chụp vòi trứng kiểm tra sau 3 tháng. 3) Không can thiệp khi: o Chẩn đoán GEU có β-hCG < 1000 IU/l hoặc giảm dần o Siêu âm cách 2 ngày thấy khối chửa không to hơn o LS ổn, không ra máu, không đau Câu 2 : Chửa ngoài tử cung vỡ thể lụt máu ổ bụng: triệu chứng, chẩn đoán, xử trí Trả lời Đây là tai biến của GEU, nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời, nó sẽ diễn ra đột ngột và có thể gây nguy hiểm đến tính mạng Biến chứng chảy máu sớm hay muộn là tùy thuộc vào vị trí làm tổ của trứng: làm tổ ở đoạn kẽ và eo thì vỡ sớm hơn là ở đoạn bóng và đoạn loa (2.1:tr120) I. Triệu chứng lâm sàng: 1) Toàn thân: (2.1:tr121) - Tùy thuộc vào mức độ chảy máu trong ổ bụng nhiều hay ít - Trường hợp tràn ngập máu trong ổ bụng có dấu hiệu thiếu máu cấp + shock mất máu: + Da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, khát nước, thở nhanh nông + Mạch nhanh nhỏ khó bắt huyết áp hạ … 2) Cơ năng: - Tiền sử: trước đó có chậm kinh hay tắt kinh, nghén …(triệu chứng có thai), ra máu đen ít một dai dẳng, đau bụng vùng hạ vị - Đến nay đột ngột có cơn đau bụng vùng hạ vị dữ dội làm bệnh nhân choáng váng hay ngất đi. Đó chính là lúc khối chửa vỡ, triệu chứng này rất có giá trị. (2.1:tr121) - Có thể kèm theo: buồn nôn, nôn, bí trung đại tiện … (4: đề cương HT, tr145) 3) Thực thể (2.1:tr121): • Ra máu âm đạo ít một, không phù hợp với tình trạng ra máu cấp trên lâm sàng • Khám bụng: o Bụng chướng nhẹ, nắn đau hơn ở 1 bên hố chậu (nơi khối chửa vỡ) o Có phản ứng thành bụng đặc biệt là dưới rốn, đôi khi có cảm ứng PM dẫn đến đụng vào chỗ nào cũng đau o Gõ đục vùng thấp • Thăm âm đạo: o Cổ tử cung: đóng, mềm, máu đen ra theo tay o Tử cung: mềm, TC to nhưng không tương xứng với tuổi thai. Di động TC rất đau có cảm giác bồng bềnh trong nước, khó xác định thể tích tử cung vì BN đau và có phản ứng thành bụng o Phần phụ xung quanh: Túi cùng sau phồng căng, động vào bệnh nhân thấy đau chói. Khối cạnh TC khó sờ thấy II. Cận lâm sàng (2.1:tr121-122): 1) Siêu âm: Là cận lâm sàng có giá trị • Không thấy hình ảnh túi ối trong buồng tủ cung • Có khối âm vang không đồng nhất nằm ngoài tử cung • Trong ổ bụng có dịch 2) Chọc dò Douglas: • Hiện nay ÍT áp dụng • Chỉ trong trường hợp nghi ngờ mới chọc dò, thấy có máu đen loãng không đông • Chọc dò chỉ giúp khẳng định nếu có máu. Nếu không có máu vẫn không loại trừ GEU 3) Công thức máu: • HC giảm, Hb giảm • Giúp chẩn đoán đánh giá tiên lượng bệnh 4) β-hCG dương tính. III. Chẩn đoán xác định: Lâm sàng (biểu hiện shock + đau bụng dữ dội + ra máu + TS chậm kinh, nghén …) và Cận lâm sàng (Siêu âm thấy khối ngoài TC, dịch đọng ổ bụng … + β-hCG dương tính + …) IV. Chẩn đoán phân biệt (4: đề cương HT tr147): 1) Các nguyên nhân gây chảy máu ổ bụng: a) Sảy thai băng huyết: LS (ra máu ồ ạt ÂĐ tương ứng mất máu trên LS, không có PUTB, CUPM, thăm ÂĐ thấy CTC mở, rau thai thập thò ÂĐ …) + CLS (siêu âm không có dịch đọng Douglas…) b) Chảy máu ổ bụng do nguyên nhân khác: LS (không có dấu hiệu có thai, TC, CTC bình thường …) + CLS (SÂ có tạng vỡ, không thấy khối chửa …) 2) Các nguyên nhân gây đau hố chậu: a) Vỡ nang hoàng thể, vỡ nang de Graaf: LS (BN không có dấu hiệu có thai, TC, CTC bình thường …) + CLS (β-hCG âm tính, SÂ cho chẩn đoán phân biệt) b) U nang buồng trứng xoắn vỡ: LS (không có dấu hiệu có thai, không ra máu ÂĐ, cùng đồ không đau …) + CLS (β-hCG âm tính, SÂ cho chẩn đoán phân biệt …) c) Vỡ nhân Choriocarcinoma ở vòi trứng: LS (tiền sử chửa trứng, rong huyết, khám thấy nhân di căn ÂĐ hoặc các nơi khác …) + CLS (β-hCG tăng rất cao, SÂ giúp chẩn đoán phân biệt …) d) Viêm phần phụ cấp: LS (BN không có dấu hiệu có thai, hội chứng nhiễm trùng rõ …) + CLS (bilan viêm, β-hCG âm tính, siêu âm cho chẩn đoán phân biệt …) e) Viêm phúc mạc: LS (có đường vào, hội chứng nhiễm trùng rõ, cảm ứng phúc mạc rõ …) + CLS (β-hCG âm tính, các xét nghiệm CĐHA cho chẩn đoán phân biệt …) V. Xử trí (4: đề cương HT, tr148): 1) Nguyên tắc: • Mổ ngay không trì hoãn • Vừa mổ vừa HSTC: truyền máu, chất thay thế máu, truyền dịch, vận mạch, thở O2 … 2) Điều trị cụ thể: a) HSTC chống shock: o Đặt đường truyền TM: truyền dịch, máu o Thở O2 o TD sát các dấu hiệu sinh tồn o Trường hợp mất máu nhiều, không có máu, tình trạng BN rất nặng phải truyền máu hoàn hồi: lấy máu trong ổ bụng BN để lọc và truyền lại. Pha 100ml máu với 500ml NaCl với điều kiện ít máu cục và đảm bảo vô trùng. b) Mổ: o Khi mổ cho tay vào chỗ vòi trứng vỡ để kẹp cầm máu o Không đặt vấn đề bảo tồn vòi trứng, cắt bỏ đoạn vỡ, khâu cầm máu rồi khâu vùi o Kiểm tra vòi trứng bên kia, đình sản nếu có chỉ định: đủ con, lớn tuổi, vòi trứng không bị tổn thương o Lấy hết máu cục, máu loãng, lau sạch ổ bụng, đóng kín không cần dẫn lưu sau mổ: 1. Tiếp tục HSTC 2. KS, giảm đau o Theo dõi BN sau mổ, gửi GPB tổ chức lấy được. Câu 3: Chửa ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang: triệu chứng, chẩn đoán, xử trí ? Vòi trứng bị rạn nứt dần hoặc bọc thai sẩy bong dần, không có chảy máu ồ ạt trong ổ bụng mà chảy máu từng ít một rồi đọng lại ở 1 nơi nào đó trong HC. Ruột, mạc nối, mạc treo ở xung quanh đến bao khu trú lại thành một khối máu tụ -> gọi là huyết tụ thành nang (thường sau 2 tuần) (2.1:tr122). Chẩn đoán loại này khó, phải hỏi kĩ tiền sử và thăm khám cẩn thận. I. Triệu chứng lâm sàng (2.1:tr122): 1) Cơ năng: • Tiền sử: Có thời gian chậm kinh hoặc RLKN, sau đấy ra máu dai dẳng màu đen, ít một. Đi kèm đau bụng hạ vị,có lần đau trội lên rồi giảm đi. • Hiện tại: + Ra máu ít, màu đen + Đạu bụng hạ vị âm ỉ hoặc đau tức + Dấu hiệu chèn ép các tạng xung quanh Chèn ép bàng quang: Đái khó, đái rắt Chèn ép trực tràng: Táo bón, hội chứng giả lị, cảm giác mót đi ngoài Có thể có hội chứng bán tắc ruột do chèn ép các quai ruột hoặc các quai ruột bị dính. 2) Toàn thân: • Hội chứng thiếu máu: da xanh, ánh vàng do thiếu máu và tan máu • Toàn thân không suy sụp nhưng người mệt mỏi, gày sút, sốt nhẹ 3) Thực thể: • Khám bụng: đôi khi trên vệ có một khối ranh giới không rõ, ấn đau tức • Đặt mỏ vịt: CTC mềm, tím, đóng kín. Máu đen chảy ra từ lỗ CTC (4: Đề cương HT, tr149) • Thăm âm đạo kết hợp sờ nắn trên ổ bụng: + CTC, thân TC mềm. TC lớn hơn bt, kém di động, bị đẩy lên cao + Xung quanh TC: thấy 1 khối ở cùngđồ sau, ranh giới roc với TC, mật độ căng, ấn đau Có khi thấy một khối nề : chiềm gần hết cả vùng HC, dính với TC thành một khối làm khó xác định vị trí và thể tích TC Nếu khối máu tụ thấp: Douglas phồng và đau. + Máu đen ra theo tay. II. Cận lâm sàng: 1.Phản ứng sinh vật, hCG: (+) khi thai mới chết (-) khi thai đã chết 1 thời gian 2.Siêu âm: - Trong TC: buồng TC rỗng, không có túi thai trong buồng TC - Ngoài TC: Cạnh TC, trong tiểu khung thấy: 1 vùng âm vang dày đặc, đậm âm, ranh giới rõ. 3.Chọc dò Douglas: hướng vào khối u thấy chảy ra máu đen, máu cục, nước máu … 4.Công thức máu: HC giảm, Hb giảm, Hct giảm 5.Soi ổ bụng: Chẩn đoán trường hợp khó. (4: Đề cương HT, tr 149) III. Chẩn đoán xác định: Lâm sàng (các triệu chứng có thai + đau bụng + ra máu + dấu hiệu chèn ép …) và Cận lâm sàng (phản ứng sinh vật dương hoặc âm tính, siêu âm ổ bụng cho chẩn đoán xác định …) IV. Chẩn đoán phân biệt (2.1:tr120 + 4: Đề cương HT, tr150): 1) Các nguyên nhân gây chảy máu 3 tháng đầu: a) Sảy thai và dọa sảy thai: LS (CTC hé mở, có dấu hiệu con quay, máu ra đỏ tươi, sờ cạnh TC không có khối bất thường …) + CLS (Siêu âm thấy thai trong BTC…) b) Chửa trứng: LS (triệu chứng nghén rầm rộ, TC to hơn tuổi thai, …) + CLS (hCG tăng rất cao, Siêu âm thấy hình ảnh tuyết rơi, ruột bánh mỳ, chùm nho…) c) Thai chết lưu: LS (không đau bụng …) + CLS (SÂ đã thấy thai trong buồng TC …) 2) Các nguyên nhân gây đau hố chậu: a) Viêm phần phụ, ứ nước, ứ mủ buồng trứng: LS (không có triệu chứng có thai, hội chứng nhiễm trùng rõ, sờ nắn phần phụ thấy dày dính …) + CLS (bilan viêm, hCG âm tính, …) b) Khối u buồng trứng: LS (không có triệu chứng có thai, thường không đau bụng …) + CLS (hCG âm tính, siêu âm cho chẩn đoán xác định …) c) U xơ tử cung chảy máu: LS (Không có triệu chứng thai nghén, thăm âm đạo hay sờ bụng thấy nhân cứng nổi trên bề mặt TC …) + CLS (SÂ cho chẩn đoán xác định) d) Vỡ nang de Graaf: LS (không có triệu chứng có thai …) + CLS (hCG âm tính, siêu âm không thấy hình ảnh khối chửa …) e) Viêm Ruột thừa: LS (thường ở hố chậu P, điểm McBurney dương tính, dễ nhầm với GEU bên P, hội chứng nhiễm trùng, không có triệu chứng có thai, …) + CLS (hCG âm tính, bilan viêm rõ, …) f) Cơn đau của sỏi niệu quản: LS (có triệu chứng tiết niệu: đái buốt, rắt, đái máu …, hội chứng nhiễm trùng …) + CLS (hCG âm tính, siêu âm và chụp tiết niệu cho chẩn đoán xác định …) V. Xử trí: 1) Nguyên tắc: • Khi đã chẩn đoán chắc chắn, phải mổ để: tránh vỡ thứ phát và nhiễm trùng trong ổ máu tụ • Phải chuẩn bi BN tốt trước khi mổ 2) Điều trị cụ thể: • Chuẩn bị BN: Truyền dịch, truyền máu nếu cần, đảm bảo dinh dưỡng trước mổ, nâng cao thể trạng • Mổ: Tìm cách vào ổ máu tụ, lấy hết máu tụ ở trong, lau sạch rồi khâu kín túi bọc, tránh để lại khoang trống + Nếu còn chảy máu thì có thể chèn các mảnh Spongene hoặc có thể chèn gạc cầm máu và dẫn lưu ra ngoài, gạc sẽ được rút sau mổ một vài ngày (2.1:tr124) + Gửi GPB tổ chức + Hồi sức nội khoa sau mổ:KS toàn thân, TD các biến chứng Câu 4: Chửa ngoài tử cung thể giả sảy: triệu chứng, chẩn đoán, xử trí ? Trả lời Thể giả sảy là một trong những thể lâm sàng hay gặp, khối thai chưa vỡ, rỉ máu trong ổ bụng. Nhưng do ảnh hưởng của nội tiết tố thai nghén, niêm mạc TC phản ứng dày lên, khi bong ra với máu dễ nhầm với sảy thai (4: đề cương HT, tr152) I. Triệu chứng lâm sàng: (5: http://www.bacsidakhoa.net/2014/03/chua-ngoai-tu-cung- mon-san-phu-khoa-tai.html) 1) Cơ năng: • Chậm kinh hoặc rối loạn kinh nguyệt • Ra máu âm đạo màu đen dai dẳng, ít một hay sảy ra một màng như rau thai • Đau bụng âm ỉ, liên tục nhưng có những trường hợp không đau bụng 2) Toàn thân: Không có biển đổi gì, nếu mất máu nhiều mới có hội chứng thiếu máu. 3) Thực thể: Thăm âm đạo kết hợp với sờ nắn ngoài ổ bụng • CTC hé mở, có mảnh vụn như rau thai thập thò ở CTC • TC nhỏ hơn tuổi thai • Bên cạnh TC có một khối nề, ấn đau, ranh giới không rõ • Douglas: căng đầy, chạm vào đau II. Cận lâm sàng: 1.Tương tự GEU thể chưa vỡ. 2. Xét nghiệm tổ chức sảy: Không có rau, Phản ứng màng rụng Arias-Stella III. Chẩn đoán xác định: Lâm sàng (dấu hiệu có thai + ra huyết + đau bụng, có thể thiếu máu …) và cận lâm sàng (Siêu âm không thấy thai trong BTC khi hCG đạt ngưỡng, progesterone, nạo niêm mạc TC …) IV. Chẩn đoán phân biệt: 1) Các nguyên nhân gây chảy máu 3 tháng đầu: a) Sảy thai và dọa sảy thai: LS (CTC hé mở, có dấu hiệu con quay, máu ra đỏ tươi, sờ cạnh TC không có khối bất thường …) + CLS (Siêu âm thấy thai trong BTC…) b) Chửa trứng: LS (triệu chứng nghén rầm rộ, TC to hơn tuổi thai, …) + CLS (hCG tăng rất cao, Siêu âm thấy hình ảnh tuyết rơi, ruột bánh mỳ, chùm nho…) c) Thai chết lưu: LS (không đau bụng …) + CLS (SÂ đã thấy thai trong buồng TC …) 2) Các nguyên nhân gây đau hố chậu: a) Viêm phần phụ: LS (không có triệu chứng có thai, hội chứng nhiễm trùng rõ, sờ nắn phần phụ thấy dày dính …) + CLS (bilan viêm, hCG âm tính, …) b) Khối u buồng trứng: LS (không có triệu chứng có thai, thường không đau bụng …) + CLS (hCG âm tính, siêu âm cho chẩn đoán xác định …) c) Vỡ nang de Graaf: LS (không có triệu chứng có thai …) + CLS (hCG âm tính, siêu âm không thấy hình ảnh khối chửa …) d) Viêm Ruột thừa: LS (thường ở hố chậu P, điểm McBurney dương tính, dễ nhầm với GEU bên P, hội chứng nhiễm trùng, không có triệu chứng có thai, …) + CLS (hCG âm tính, bilan viêm rõ, …) e) Cơn đau của sỏi niệu quản: LS (có triệu chứng tiết niệu: đái buốt, rắt, đái máu …, hội chứng nhiễm trùng …) + CLS (hCG âm tính, siêu âm và chụp tiết niệu cho chẩn đoán xác định …) V. Xử trí: Như GEU thể chưa vỡ Chủ đề 2: Chửa trứng : chẩn đoán, hướng xử trí, cách theo dõi - Định nghĩa: Chửa trứng là bệnh của tế bào nuôi, do các gai rau thoái hóa, sưng mọng lên, tạo thành các túi chứa dịch dính vào nhau như chùm nho, thường toàn bộ buồng tử cung chứa các túi dịch trông như trứng ếch (2.1:tr125) - 2 loại: o Chửa trứng toàn phần: hầu hết các gai rau bị thoái hóa thành các túi trứng, nạo hút không thấy gai rau, kết quả GPB chỉ thấy các túi trứng. o Chửa trứng bán phần: một số gai rau biến thành túi trứng, còn lại là gai rau bình thường. Chọc hút làm GPB thấy cả gai rau và túi trứng, có thể có cả trứng và thai, thai có thể còn sống hoặc đã chết. Chửa trứng bán phần thường được chẩn đoán khi sẩy thai). Khả năng ác tính của chửa trứng bán phần (tầm 1-5%) ít hơn của chửa trứng toàn phần (tầm 15-20%) (2.1:tr126 và 4: William’s Obstetrics 23 rd , tr257-258). I. Triệu chứng: 1) Cơ năng: o Các biểu hiện có thai: chậm kinh, nghén, căng vú, Quickstick (+) … Nhưng nghén nặng: thường nôn nhiều, đôi khi xuất hiện phù, protein niệu … Đôi khi có dấu hiệu vàng da, nước tiểu vàng sậm o Ra máu là triệu chứng cơ năng quan trọng đầu tiên, thường ra máu sớm trong tháng thứ 2 đến tháng thứ 4, ra máu tự nhiên, màu đen hoặc đỏ, ra ít một và kéo dài dai dẳng. BN xanh xao, niêm mạc nhợt nhạt, thiếu máu, mệt mỏi, vẻ mặt hốc hác. (2.1:tr126) o Trường hợp nặng có thể gặp tình trạng cường tuyến giáp: nhịp tim nhanh, da bàn tay nóng ẩm, run tay, tuyến giáp to (gặp trên 10% trường hợp) – thường gặp ở thể nặng, chiều cao TC trên 16cm, hCG > 1.000.000 IU/24h. (3: DrHoàng, Chửa trứng) 2) Thực thể: o Khám ngoài:  TC to hơn tuổi thai (trừ chửa trứng thoái hóa thì TC không to hơn tuổi thai), mật độ TC mềm  Không sờ thấy các bộ phận của thai nhi  Không nghe thấy tim thai o Khám trong:  Âm đạo: có thể thấy nhân di căn âm đạo ờ thành trước, to bằng ngón tay, màu tím sẫm, dễ vỡ gây chảy máu  CTC: mềm, tím, có thể thấy máu đen, đỏ chảy ra.  Tử cung: mềm, to hơn tuổi thai.  Phần phụ xung quanh: có thể thấy nang hoàng tuyến 2 bên mọng, di động dễ. (2.1:tr126) II. Cận lâm sàng: o Phản ứng sinh vật,b- hCG: tăng cao trên 30.000 đơn vị ếch hoặc 100.000 IU/ml o Siêu âm:  Không thấy hình ảnh phôi thai, tim thai mà chỉ thấy hình ảnh lốm đốm, lỗ chỗ trong khổi rau như hình ảnh tuyết rơi hoặc chùm nho. Có thể thấy hình ảnh nang hoàng tuyến 2 bên  Doppler không thấy tim thai. o Các xét nghiệm khác: Estrogen (thường thấp hơn thai thường), hPL (thấp hơn thai thường), Xquang không chuẩn bị (không thấy xương thai nhi, hạn chế làm …) … III. Chẩn đoán: Lâm sàng (các triệu chứng có thai, nghén nặng, tử cung to hơn tuổi thai …) và cận lâm sàng (β-hCG tăng cao, siêu âm cho hình ảnh ruột bánh mỳ, chùm nho …) IV. Chẩn đoán phân biệt: 1) Các nguyên nhân chảy máu 3 tháng đầu: a) Dọa sảy thai thường: Lâm sàng (TC không to hơn tuổi thai…) + CLS (hCG không cao, SA không có hình ảnh ruột bánh mỳ …) b) Thai chết lưu: Lâm sàng (TC nhỏ hơn tuổi thai, vú căng có thể tiết sữa non …) + CLS (β-hCG thấp hoặc âm tính, SA thấy hình ảnh túi ối méo mó, có âm vang thai nhưng không có hoạt động tim thai …) c) Chửa ngoài tử cung: Lâm sàng (TC nhỏ hơn tuổi thai, đau lệch 1 bên hố chậu, sờ thấy khối cạnh TC …) + CLS (β-hCG thấp hơn bình thường, SA thấy thai nằm ngoài buồng TC …) d) U xơ tử cung kèm có thai: Lâm sàng (TS rong kinh rong huyết từ trước, …) + CLS (β-hCG không cao, SÂ cho chẩn đoán xác định …) 2) Các nguyên hân gây nghén nặng hay TC to hơn tuổi thai: [...]... từ trong ra ngòa, sâu -> nông, khâu mũi rời Riêng rách độ 4 chỉ nên khâu phục hồi khi hết thời kì hậu sản Chủ đề 4: Chảy máu trong chuyển dạ Câu 1: Rau tiền đạo : CĐ, phân loại, hướng xử trí Định nghĩa: Gọi là rau tiền đạo khi rau không bám hoàn toàn vào thân tử cung mà một phần hay toàn bộ bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung, gây chảy máu và làm cho ngôi bình chỉnh không tốt, gâyđẻ khó I Phân loại... áp tụt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, thở nông vv…  Thực thể : Không có triệu chứng đặc hiệu cho RTĐ Nhìn: Tử cung hình trứng (thường là ngôi dọc) hoặc bè ngang (thường là ngôi ngang) tùy thuộc vào ngôi thai Sờ nắn: thường thấy ngôi bất thường: ngôi vai, ngôi mông hay ngôi đầu cao lỏng Tim thai: nếu mất máu ít -> tim thai tốt, nếu mất máu nhiều -> thai suy, có khi không nghe thấy tim thai Khám trong: -... tha thi t muốn có con, nhân di căn âm đạo ít mới đặt vấn đề nạo trứng, lấy nhân di căn và điều trị hóa chất để giữ lại TC, phải theo dõi sát, nếu điều trị bảo tồn không có kết quả thì phải mổ cắt TC đồng thời điều trị hóa chất phối hợp V Theo dõi sau nạo thai trứng: 1) Gửi GPB mẫu bệnh phẩm để chẩn đoán sớm chửa trứng ác tính 2) Theo dõi ngay sau nạo: a) Chảy máu sau nạo:  Theo dõi sát toàn trạng sản. .. nặng trong thai thường: Lâm sàng (TC to bằng tuổi thai, không ra máu âm đạo, …) + CLS (β-hCG trong giới hạn bình thường, siêu âm thấy túi ối và âm vang thai trong buồng TC …) b) Đa thai, thai to: Lâm sàng (Không ra máu âm đạo, …) + CLS (β-hCG trong giới hạn bình thường, siêu âm thấy túi ối và âm vang thai hay nhiều thai trong buồng TC …) (4: đề cương HT, tr155-156) v Hướng xử trí Nạo hút thai trứng:... nguyên nhân, không đau bụng  Máu đỏ tươi có khi lẫn máu cục  Lượng máu chảy ra nhiều, chảy ồ ạt làm bệnh nhân hốt hoảng, rồi máu chảy ra ít dẫn và màu thẫm lại  Sau đó, máu tự cầm không chảy nữa, dù có hay không dùng thuố  Chảy máu tái phát nhiều lần: Lượng máu chảy lần sau ra nhiều hơn, Khoảng cách chảy máu lần sau ngắn hơn, Thời gian chảy máu lần sau dài hơn  Toàn thân : • Dấu hiệu thi u máu: da... thủng TC Nhưng ngày nay có xu hướng chỉ nạo 1 lần và triệt để luôn Sau đó theo dõi niêm mạc TC bằng SÂ Nếu buồng TC sạch thì không cần nạo lại Cắt TC dự phòng cả khối: Do tỉ lệ biến chứng thành Choriocarcinoma cao nên với những người trên 35 tuổi, không còn nguyện vọng có con thì có thể nạo trửng rồi cắt TC dự phòng hoặc cắt TC cả khối mà không nạo, cắt TC với những BN ở xa Trường hợp chửa trứng ác tính... nhiều lần để theo dõi sự di chuyển của bánh rau trong 3 tháng cuối , ngay cảkhi chảy máu Công thức máu: đánh giá tình trạng mất máu, hiện tượng bội nhiễm Xét nghiệm cho mổ : đông máu , HIV … - Các phương pháp chụp XQ, chụp phóng xạ hiện nay không dùng nữa 3 Hướng xử trí  Nguyên tắc • Phát hiện RTĐ sớm để xử lý tốt • Cứu mẹ là chính , có chiếu cố đến con • Thái độ xử trí phụ thuộc mức độ chảy máu :nếu... theo ngôi thai • Nắn: thường thấy ngôi đầu cao lỏng hoặc các ngôi bất thường như ngôi ngang, ngôi mông • Nghe: Tim thai bình thường hoặc thai suy nếu mất máu nhiều • CCTC(+) • Thăm trong: - Bằng tay: Khám bằng tay qua lỗ CTC đã mở dễ gây chảy máu ồ ạt, nguy hiểm cho sản phụ nên hiện nay được khuyên không nên dùng + Khi CTC đang xóa (chưa mở) có thể thăm qua túi cùng âm đạo để tìm cảm giác đệm của bánh... Ra máu ÂĐ, máu đen, ko đông, không tương xứng với tình trạng mất máu toàn thân o Nếu máu ÂĐ ra ít/ ko ra mà TC to lên nhanh -> rau bong nhiều máu chảy vào TC o Nếu ối đã vỡ thì nước ối lẫn máu • Toàn thân o Thi u máu: da xanh, niêm mạc nhợt, lòng bàn tay trắng bệch o Tình trạng shock nặng: hốt hoảng, vật vã, khó thở nhanh, chi lạnh, vã mồ hôi, mạch nhanh, HA tụt/ kẹt, vô niệu/ thi u niệu o HC TSG nặng:... hiện nhiễm khuẩn sau mổ Hồi sức, nâng cao thể trạng Tư vấn cho bệnh nhân Chủ đề 5: Suy thai cấp trong CD Đại cương: Suy thai cấp tính trong CD là 1 tình trạng thi u O2 đến thai khi có cơn co TC , đe dọa đén sự sống và sức khỏe của thai nhi, có thể để lại di chứng về PTTTVĐ của trẻ sau này - Là 1 trong những cấp cứu trong sản khoa cần phát hiện và xử lý kịp thời I Nguyên nhân : 3 nhóm 1.Cơn co TC bất . ĐỀ CƯƠNG ÔN THI TỐT NGHIỆP MÔN SẢN Chủ để 1: Các thể GEU : triệu chứng, chẩn doán và hướng xử trí Định nghĩa: Chửa. nội trú o Nếu lâm sàng không tốt, hCG không giảm hoặc tăng, đau bụng và ra máu nhiều -> mổ cấp cứu lấy khối chửa. o Chụp vòi trứng kiểm tra sau 3 tháng. 3) Không can thi p khi: o Chẩn đoán. giá trị. (2.1:tr121) - Có thể kèm theo: buồn nôn, nôn, bí trung đại tiện … (4: đề cương HT, tr145) 3) Thực thể (2.1:tr121): • Ra máu âm đạo ít một, không phù hợp với tình trạng ra máu cấp trên