Mẫu sổ khám bẹnh

1 MS: 01/BV-01 Së Y tÕ Sæ kh¸m bÖnh BÖnh viÖn: Khoa: Híng dÉn: - Ngµy, th¸ng ghi gi÷a trang, hÕt ngµy kÎ ngang ghi tiÕp. Cuèi th¸ng lµm b¸o c¸o ghi sæ råi sang trang míi. - In khæ A2 gÊp ®«i, in mÉu vµ kÎ dßng tõng trang, trang ®Çu tiªn in nh trang b×a, tªn sæ ®a vµo gi÷a. - B¾t ®Çu sö dông ngµy: / / - HÕt sæ, nép lu tr÷ ngµy: / / Số TT Họ tên ngời bệnh Tuổi Địa chỉ Số Nơi giới thiệu Chẩn đoán Nam Nữ Tuyến dới Khoa khám bệnh 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Chỉ định điều trị Cách giải quyết/ chuyển (đánh dấu x vào ô tơng ứng) Đối tợng Vào viện Tuyến trên Tuyến dới Ngoại trú Về nhà Tiến hành thủ thuật Khám C/khoa Thu phí Miễn phí Cấp cứu 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 2 . Khoa khám bệnh 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Chỉ định điều trị Cách giải quyết/ chuyển (đánh dấu x vào ô tơng ứng) Đối tợng Vào viện Tuyến trên Tuyến dới Ngoại trú Về nhà Tiến hành thủ thuật Khám C/khoa Thu