PHỤ lục i mẫu sổ GHI CHÉP BAN đầu tại cơ sở KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH tư NHÂN

PHỤ LỤC I MẪU SỔ GHI CHÉP BAN ĐẦU TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH TƯ NHÂN ( Ban hành kèm theo Thông tư số 29/2014/TT-BYT ngày 14 tháng năm 2014 Bộ Y tế) Mẫu A1/YTCS: Sổ khám bệnh Mẫu A3/YTCS: Sổ khám thai Mẫu A4/YTCS: Sổ đẻ Mẫu A5.1/YTCS: Sổ cung cấp dịch vụ kế hoạch hóa gia đình Mẫu A5.2/YTCS: Sổ phá thai Mẫu: Sổ xét nghiệm A1/YTCS SỔ KHÁM BỆNH TT Họ tên Tuổi Nam Nữ Số thẻ BHYT Địa Nghề nghiệp Dân tộc Triệu chứng Chẩn đoán Phương pháp điều trị Y, BS khám bệnh Ghi 10 11 12 13 Sổ in theo khổ A3, ngang SỔ KHÁM BỆNH ( A1/YTCS ) Mục đích: Cập nhật thơng tin cung cấp dịch vụ khám/ chữa bệnh sở y tế tư nhân, bán công Thông tin sổ nguồn số liệu để tổng hợp báo cáo, tính tốn tiêu phục vụ đánh giá, phân tích tình hình khỏe phục vụ xây dựng kế hoạch quy hoạch sở KCB vùng địa phương Sổ khám bệnh sử dụng để ghi chép trường hợp khám phụ khoa TNTT Đối với sở có đăng ký khám bảo hiểm, khám bệnh cho đối tượng ghi vào Sổ Khám bệnh BHYT BHXH ban hành, thông tin sổ khám bệnh BHYT phải đáp ứng đầy đủ thông tin Sổ Khám bệnh (A1/YTCS) Bộ Y tế ban hành Để giảm bớt việc chép cho sở y tế, tổng hợp số liệu hoạt động khám bệnh đơn vị phải cộng số liệu hai sổ khám bệnh (Sổ A1/YTCS sổ khám bệnh BHYT) 2 Trách nhiệm ghi: Tại phòng khám: Y, bác sỹ khám bệnh phải có trách nhiệm ghi trực tiếp đầy đủ thông tin quy định sổ Giám đốc trưởng phòng khám chịu trách nhiệm theo dõi kiểm tra chất lượng ghi chép Trường hợp nhân viên sở đến khám chữa bệnh nhà ghi chép vào sổ Phương pháp ghi chép: sổ gồm 13 cột a Khái niệm lần khám bệnh: lần người bệnh thầy thuốc thăm khám lâm sàng kết hợp cận lâm sàng hay thủ thuật thăm dị khác nhằm mục đích chẩn đốn điều trị Đối với số trường hợp qui định sau: - Sau khám chuyên khoa cần phải gửi người bệnh khám thêm chuyên khoa khác lần khám chun khoa tính lần khám bệnh - Trong trường hợp nhiều thầy thuốc chuyên khoa hội chẩn trước người bệnh tính lần khám bệnh - Trong trường hợp người bệnh khám chuyên khoa nhiều lần ngày tính lần khám bệnh - Trong trường hợp người bệnh điều trị ngoại trú lần khám lần khám tiếp theo, lần khám y, bác sỹ tính lần khám bệnh (trường bệnh nhân nhận kết XN, chuyển khám lại… Cũng tính lần) Nếu người bệnh đến phòng khám để thực phương pháp điều trị theo định y, bác sỹ khơng tính lần khám bệnh Mọi chăm sóc y tá (điều dưỡng), nữ hộ sinh, kỹ thuật viên khơng tính lần khám bệnh, ví dụ: Người bệnh đến để nhận thuốc, băng bó, rửa vết thương, tiêm thuốc b Phương pháp ghi chép: Ghi ngày khám bệnh (ngày tháng năm) vào sổ Cột (thứ tự): Ghi số thứ tự từ đến (n) theo tháng Sang tháng lại ghi thứ tự tháng trước Cột (họ tên): Ghi đầy đủ họ tên BN Với trẻ tuổi, cần ghi thêm tên mẹ người chăm sóc để tiện tìm kiếm theo dõi Cột 3,4 (tuổi): Ghi số tuổi cột (nam) BN nam, ghi số tuổi cột (nữ) BN nữ Nếu trẻ em tuổi cần ghi rõ số tháng tuổi tháng tuổi ghi ngày tuổi (ví dụ: trẻ 28 ngày ghi 28ng, trẻ tháng tuổi ghi 6th) Cột (BHYT): Ghi toàn số thẻ bệnh nhân mã thẻ Cột (địa chỉ): Ghi địa thường trú BN Cột (nghề nghiệp): Ghi nghề nghiệp BN, trường hợp người bệnh đến khám có nhiều nghề ghi nghề mà sử dụng nhiều thời gian làm việc Cột (dân tộc): Ghi cụ thể bệnh nhân dân tộc (nùng, kinh, tày,…) Cột (triệu chứng): Ghi rõ triệu chứng Đối với trẻ em tuổi cần ghi rõ dấu hiệu/hội chứng triệu chứng Cột 10 (chẩn đốn): Cần ghi rõ chẩn đoán sơ phân loại y tế sở Cột 11 (phương pháp điều trị): Ghi rõ tên thuốc, số lượng (viên, ống), số ngày sử dụng Đối với loại vitamin cần vitamin không ghi liều lượng ngày sử dụng Trong trường hợp bệnh nhân điều trị YHCT ghi tóm tắt châm cứu, thuốc đông y thang thuốc Cột 12 (Y, bác sĩ khám bệnh): ghi rõ chức danh y bác sỹ tên người khám bệnh Cột 13 (ghi chú): Nếu BN phải gửi tuyến trên, chết… Cuối tháng kẻ suốt để phân biệt với tháng sau tổng hợp số thơng tin tổng số lần khám bệnh, số bệnh tật để đưa vào báo cáo hàng tháng, quý, năm Sổ A3/YTCS SỔ KHÁM THAI TT Họ tên Ngày khám thai Tuổi Thẻ BHYT Địa Nghề nghiệp Dân tộc Tiền sử sức khoẻ sinh đẻ Ngày kinh cuối Tuần thai Dự kiến ngày sinh Lần có thai thứ 10 11 12 13 Sổ in theo khổ A4, đóng ngang x trang SỔ KHÁM THAI (tiếp theo) Phần khám mẹ Trọng lượng mẹ Chiều cao mẹ Huyết áp Chiều cao TC Vòng bụng Khung chậu Thiếu máu 14 15 16 17 18 19 20 Protein niệu Xét nghiệm HIV Xét nghiệm khác 21 22 23 Phần khám thai Tiên lượng đẻ Số mũi UV tiêm Uống viên sắt/ folic Tim thai Ngôi thai 24 25 26 27 28 Người khám Ghi 29 30 Mục đích: Sổ Khám thai dùng để ghi chép hoạt động chăm sóc bà mẹ trước sinh, theo dõi, quản lý thai động viên, nhắc nhở bà mẹ khám thai đầy đủ thời kỳ Mục đích việc khám thai phát sớm nguy ảnh hưởng đến sức khỏe bà mẹ thai nhi để có biện pháp can thiệp kịp thời làm giảm tử vong mẹ sơ sinh Sổ khám thai nguồn số liệu để tổng hợp báo cáo tính tốn tiêu chăm sóc SKSS như:Tỷ lệ phụ nữ có thai quản lý, Tỷ lệ phụ nữ đẻ khám thai lần thời kỳ khám thai lần thời kỳ… Sổ Khám thai sử dụng cho tất sở y tế tuyến có cung cấp dịch vụ khám thai, kể y tế công Trách nhiệm ghi : Sổ đặt NHS, khoa sản bệnh viện sở y tế khác có thăm khám quản lý thai sản Cán y tế cung cấp dịch vụ thăm khám thai có trách nhiệm ghi chép đầy đủ thông tin quy định sổ Trưởng phịng, trưởng khoa sản có chịu trách nhiệm theo dõi, kiểm tra chất lượng ghi chép Phương pháp ghi: sổ có 30 cột 3.1 Khái niệm lần khám thai: Lần khám thai lần đến khám lý thai sản, khơng tính lần đến khám chuyển khám bệnh thông thường khác 3.2 Cách ghi chép: Cột (cột thứ tự): Ghi thứ tự phụ nữ có thai đến khám Mỗi phụ nữ có thai ghi cách 5-8 dịng để ghi chép cho lần khám Cột (họ tên): ghi rõ họ tên người phụ nữ đến khám thai Cột (ngày khám thai): ghi rõ ngày tháng phụ nữ có thai đến khám Cột (tuổi): Ghi tuổi phụ nữ đến khám thai Cột (BHYT): Ghi số thẻ BHYT (nếu có) Cột (địa chỉ): Ghi địa phụ nữ có thai Cột (nghề nghiệp): Ghi nghề nghiệp phụ nữ có thai Cột (dân tộc): Ghi phụ nữ thuộc dân tộc Cột (tiền sử sức khỏe sinh đẻ): Ghi rõ tình trạng sức khoẻ đặc biệt bệnh có nguy đến có thai sinh đẻ bệnh tim, huyết áp, đái đường…, tình trạng sinh đẻ bao gồm: sẩy thai, mổ đẻ, fóc xép/giác hút, tai biến sản khoa lần trước có, số con… Cột 10 (ngày kinh cuối cùng): Ghi ngày đầu kỳ kinh cuối để dự báo ngày sinh Cột 11 (tuần thai): Ghi số tuần thai (tuần thai tính từ ngày đầu kỳ kinh cuối đến ngày khám thai) Cột 12 (dự kiến ngày sinh): Ghi ngày dự kiến sinh (bằng ngày đầu kỳ kinh cuối cộng thêm tháng 10 ngày) Cột 13 (lần có thai thứ mấy): Ghi rõ lần có thai thứ mấy, kể lần lần đẻ, phá thai, sẩy thai trước Cột 14-19: Ghi kết khám mẹ như: Trọng lượng mẹ (tính theo kg); Chiều cao mẹ (cm); Huyết áp; Chiều cao tử cung; Khung chậu Cột 20 (thiếu máu): Nếu có thử máu mà phát thiếu máu đánh dấu x khơng khơng thử bỏ trống Cột 21 (protein niệu): Ghi tương tự cột 20, SP thử nước tiểu mà có protein niệu đánh dấu (+); khơng có ghi (-), khơng thử nước tiểu bỏ trống Cột 22 (xét nghiệm HIV): Đánh dấu “x” có xét nghiệm sàng lọc HIV lần có thai khơng xét nghiệm bỏ trống Cột 23 (xét nghiệm khác): Ghi cụ thể tên xét nghiệm khác viêm gan B, giang mai… Cột 24 (tiên lượng): Ghi cụ thể tiên lượng đẻ như: đẻ thường đẻ có nguy Cột 25 (số mũi UV): Ghi số mũi UV tiêm đến lần khám thai cách hỏi sản phụ Cột 26 (uống viên sắt/folic): Nếu sản phụ uống viên sắt (kể cho đơn uống) đánh dấu “x”, khơng bỏ trống Cột 27-28 (phần khám thai): Ghi rõ thông tin tim thai ngơi thai Cột 29 (người khám): Ghi trình độ chun môn tên người thực Cột 30 (ghi chú): Ghi “Chuyển tuyến” thai phụ có nguy cần chuyển tuyến hay thông tin khác để thuận tiện cho việc theo dõi Sổ A4/YTCS SỔ ĐẺ Số lần KT TT Ngày đẻ Họ tên Tuổi Thẻ BHYT Địa Nghề nghiệp Dân tộc Được quản lý thai Tiêm UV đầy đủ 10 Xét nghiệm HIV 3lần/ 3kỳ ≥4lần/ kỳ 11 12 Trước mang thai 13 Trong chuyển 14 Sổ in theo khổ A4, đóng ngang x trang SỔ ĐẺ (tiếp theo) Tiền sử thai sản (PARA) Số lần đẻ đủ tháng Số lần đẻ non 15 16 Số xảy thai/ phá thai 17 Số có 18 Tai biến SK Cách thức đẻ 19 Con sống cân nặng Mắc (Tên tai biến) Tử vong Nam (gram) Nữ (gram) 20 21 22 23 Tình trạng Tử vong thai nhi từ 22 tuần đến đẻ Người đỡ đẻ Bú đầu Tiêm vitamin K1 cho trẻ Tiêm vắc xin viêm gan B 24 25 26 27 28 29 Chăm sóc sau sinh Khám Khám từ tuần đến 42 đầu ngày sau đẻ 30 31 Ghi 32 Mục đích: - Cập nhật hoạt động chăm sóc sinh sở y tế có cung cấp dịch vụ đỡ đẻ - Cung cấp số liệu trẻ đẻ sống để có kế hoạch cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe trẻ em tiêm chủng, uống vitaminA - Là nguồn số liệu để báo cáo tính tốn loạt tiêu chăm sóc sức khỏe BMTE như: tỷ suất sinh thơ; tỷ lệ giới tính sinh, tỷ lệ trẻ đẻ thấp cân, số đẻ cán y tế chăm sóc; số đẻ khám thai 3lần thời kỳ; lần thời kỳ; số đẻ tiêm phòng uốn ván đủ liều; số mắc, chết tai biến sản khoa; tình hình chăm sóc sau sinh Trách nhiệm ghi: Sổ đặt sở y tế có thăm khám thai, đỡ đẻ Hiện nay, Bộ Y tế ban hành bệnh án sản khoa cho khoa sản bệnh viện, chưa có sổ Đẻ, sở chưa sử dụng phần mềm Medisoft phần mềm quản lý việc tổng hợp số liệu có nhiều khó khăn Trong trường hợp nên sử dụng sổ Đẻ để theo dõi tổng hợp số liệu Y bác sỹ, nữ hộ sinh đỡ đẻ có trách nhiệm ghi chép thơng tin tình hình đẻ sản phụ theo quy định sổ Trưởng khoa sản trưởng nhà hộ sinh sở thăm thai, đỡ đẻ chịu trách nhiệm theo dõi kiểm tra chất lượng ghi chép thông tin sổ Phương pháp ghi sổ : Theo quy định: Ghi chép tất trường hợp đến đẻ sở Những trường hợp, cán y tế đến đỡ đẻ nhà sản phụ ghi chép đầy đủ vào sổ sau hồn tất cơng việc Sổ có 32 cột: Cột 1: Ghi theo số thứ tự sản phụ đẻ tháng Cột 2: Ghi ngày tháng đẻ sản phụ Cột 3: Ghi họ tên sản phụ đến sở đẻ 10 Là sở để tính tốn tiêu phục vụ đánh giá tình hình nhân lực y tế phục vụ dân Số liệu nhân lực y tế sở để xây dựng kế hoạch đào tạo nhằm đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh vùng toàn quốc Kỳ báo cáo: Năm Cách tổng hợp ghi chép: Thời gian hoạt động sở: Nếu ngày làm việc hành (8 trở lên) đánh dấu (x) vào từ ≥8 giờ/ngày, ngồi đánh dấu (x) vào làm việc ngồi Tổng hợp bảng Cột 1: Số thứ tự in sẵn Cột 2: Trình độ chun mơn nhân lực y tế (đã in sẵn) Trình độ chun mơn nhân lực y tế: Tính theo trình độ cao nhất, ví dụ người có bác sĩ, lại có thạc sĩ tính cao thạc sĩ Trong trường hợp người có ngang tính mà sử dụng nhiều cơng việc thường ngày Sau đại học bao gồm người có trình độ từ thạc sĩ trở lên Cột 3: Ghi số nhân lực có đến 31 tháng 12 sở y tế vào dịng tương ứng với trình độ chuyên môn cột Cột 4: Ghi số lượng nữ cột ghi số lượng dân tộc người (Dân tộc người quy định dân tộc kinh) Cột 6: Ghi số nhân lực người nước ngồi theo trình độ chun môn cột Cột cột 8, 9: Ghi số nhân lực sở làm sở y tế nhà nước nhằm loại trừ tính trùng tổng hợp số liệu nhân lực toàn địa phương nước Cột ghi tổng số làm cho nhà nước, cột ghi số nữ cột ghi dân tộc người Nguồn số liệu: Danh sách nhân lực làm việc sở sở trả lương Biểu số: 2/YTTN Đơn vị báo cáo:………… Đơn vị nhận báo cáo:…… 23 TRANG THIẾT BỊ Y TẾ Tính đến 31tháng 12 năm 20 TT Tên thiết bị Đơn vị tính Số sử dụng Trđ:số cần sửa chữa Máy cộng hưởng từ ( MRI) Cái CT Scaner Cái Máy siêu âm chẩn đoán màu 4D " Máy siêu âm chẩn đoán màu 3D " Máy siêu âm đen trắng " Bộ nội soi loại Thiết bị phẫu thuật nội soi Máy X quang loại Máy điện tim 10 Bộ Đại phẫu trung phẫu Bộ 11 Bộ phẫu thuật Lase Bộ 12 Bộ phẫu thuật mắt Bộ 13 Ghế chữa Bộ 14 Máy xét nghiệm huyết học Cái 15 Máy phân tích sinh hố Bộ " Cái " " Ngày Người lập biểu tháng năm 20 Giám đốc 24 (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký tên đóng dấu) Mục đích: Đánh giá lực tình hình trang thiết bị cở sở y tế Kỳ báo cáo: Năm Cách tổng hợp ghi chép: Chỉ tổng hợp số liệu số trang thiết bị chủ yếu theo danh mục in sẵn biểu mẫu Cột 1: Số thứ tự in sẵn Cột 2: Tên thiết bị in sẵn Cột bổ sung danh mục thiết bị chủ yếu hàng năm Cột 3: Đơn vị tính (đã in sẵn) Cột 4: Ghi số lượng thiết bị có đến 31 tháng 12 hàng năm Cột 5: Ghi thiết bị cần sửa chữa Nguồn số liệu: Bảng kiểm kê trang thiết bị cuối năm sở 25 Đơn vị báo cáo:…………… Đơn vị nhận báo cáo:…… Biểu số: 3/YTTN Ban hành theo Thông tư Số: 29/2014/TT-BYT ngày 14/8/2014 Bộ Y tế HOẠT ĐỘNG KHÁM CHỮA BỆNH VÀ CẬN LÂM SÀNG Báo cáo 12 tháng Hoạt động cận lâm sàng Số lần khám bệnh Trong TT Khoa/ phịng Giường lưu Tổng số Nữ BHYT YHCT (kể kết hợp YHHĐ) Trẻ em