Đánh giá thực hiện cải tiến mẫu phiếu ghi chép theo dõi người bệnh của điều dưỡng hộ sinh tại BVPS trung ương năm 2021

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH LÊ THỊ THÁI VÂN ĐÁNH GIÁ THỰC HIỆN CẢI TIẾN MẪU PHIẾU THEO DÕI CHĂM SÓC TRẺ SƠ SINH TẠI TTCS&ĐTSS - BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH - 2021 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH LÊ THỊ THÁI VÂN ĐÁNH GIÁ THỰC HIỆN CẢI TIẾN MẪU PHIẾU THEO DÕI CHĂM SÓC TRẺ SƠ SINH TẠI TTCS&ĐTSS - BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành: Điều dưỡng Sản Phụ Khoa BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: PGS.TS Trần Danh Cường NAM ĐỊNH – 2021 i LỜI CẢM ƠN Để hồn thành khóa học này, với tất lịng tơi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, thầy cô giáo trường Đại học Điều dưỡng Nam Định tận tình giảng dạy, hướng dẫn giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương bạn bè đồng nghiệp giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi tham gia khóa học Tôi xin gửi tới thầy hướng dẫn PGS TS Trần Danh Cường lời cảm ơn chân thành sâu sắc nhất, người hướng dẫn, bảo cho phép thử nghiệm biểu mẫu giúp tơi hồn thành chun đề Tơi xin chân thành cảm ơn Phòng Điều dưỡng Trung tâm Chăm sóc điều trị sơ sinh giúp đỡ tơi việc thu thập số liệu thực chuyên đề Xin gửi lời cảm ơn đến bạn đồng nghiệp Điều dưỡng, Hộ sinh tham gia giúp thu thập số liệu thành công Cuối xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới thành viên gia đình ln động viên, khích lệ hỗ trợ tơi suốt q trình học tập, giúp tơi hồn thành khố học Tơi xin trân trọng cảm ơn! Nam Định, ngày tháng năm 2021 Học viên Lê Thị Thái Vân ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan chuyên đề thực Các số liệu, kết chuyên đề trung thực chưa công bố cơng trình khác Nếu có sai sót tơi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm Nam Định, ngày tháng Người cam đoan Lê Thị Thái Vân năm 2021 iii MỤC LỤC Nội dung Trang Lời cảm ơn i Lời cam đoan .ii Danh mục chữ viết tắt iii Danh mục bảng iv Đặt vấn đề …….1 Chương 1: Cơ sở lý luận thực tiễn 1.1 Cơ sở lý luận…………………………………………………………3 1.1.1 Một số khái niệm, quy định……………………………… ………3 1.1.1.1 Hồ sơ bệnh án …………………………………… ………3 1.1.1.2 Tài liệu chăm sóc người bệnh hồ sơ bệnh án…… …3 1.1.2 Các văn pháp lý hồ sơ điều dưỡng………………………… 1.1.2.1 Tài liệu chăm sóc người bệnh tồn diện Ban hành kèm theo Quyết định số 123/QĐ-K2ĐT ngày 27/09/2013 Bộ Y tế………….…3 1.1.2.2 Thông tư 07/2011/TT-BYT hướng dẫn cơng tác điều dưỡng chăm sóc người bệnh bệnh viện …………………… …………….5 1.2 Cơ sở thực tiễn…………………………………………………….…5 1.2.1 Các mẫu phiếu theo dõi chăm sóc Bộ y tế ban hành ….… 1.2.2 Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án điều dưỡng bệnh viện nay………………………………………………………….…….…11 1.2.3 Một số biểu mẫu phiếu cải tiến áp dụng bệnh viện Chương2: Mô tả vấn đề cần giải quyết…………………………… ……17 2.1 Thực tế việc ghi chép mẫu phiếu theo dõi chăm sóc TTCS&TSS - Bệnh viện Phụ sản Trung ương……………………………20 2.1.1 Các mẫu phiếu áp dụng TTCS&ĐTSS…………… 20 2.1.2.Kết khảo sát mẫu phiếu áp dụng……… …………22 2.2 Quá trình xây dựng cải tiến biểu mẫu phiếu theo dõi, chăm sóc sơ sinh ………………………………………………………………… ….23 Chương 3: Bàn luận………………………………………………………26 Kết luận……………………………………………………………….… 32 Kiến nghị………………………………………………………………… 34 Tài liệu tham khảo……………………………………………………… 35 Phụ lục……………………………………………………………….… 36 iv DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 3.1: Đặc điểm chung khối ĐD/HS công tác bệnh viện Phụ sản Trung ương…………………………………………………26 Bảng 3.2: Số lượng trẻ sơ sinh phân cơng chăm sóc ca trực khu vực…………………………………………………26 Bảng 3.3: Thời gian ĐD/HS dùng ghi phiếu……………………… …27 Bảng 3.4: Ý kiến điều dưỡng, hộ sinh phiếu TD – CS……… 27 Bảng 3.5: Ý kiến ĐD/HS nội dung phiếu theo dõi, chăm sóc…28 Bảng 3.6: Ghi chép thơng tin, thủ tục hành chính…………………….28 Bảng 3.7: Nhận định phù hợp can thiệp điều dưỡng……………29 Bảng 3.8: Ghi chép can thiệp điều dưỡng định đột xuất… 30 Bảng 3.9: Thể số phiếu chức sống……………… 30 Bảng 3.10: Tỉ lệ ĐD/HS phải lại sau làm để hoàn thành ghi chép phiếu TD – CS…………………………………………………………31 Bảng 3.11: Số tờ phiếu sử dụng cho người bệnh thời gian điều trị (Tính trung bình)……………………………………………….31 v DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BYT Bộ Y tế ĐD/HS Điều dưỡng/Hộ sinh TTCS&ĐTSS Trung tâm Chăm sóc Điều trị Sơ sinh HSBA Hồ sơ bệnh án TT Trung tâm HSTC Hồi sức tích cực ĐD Điều dưỡng HS Hồi sức TD-CS Theo dõi Chăm sóc Phút p ĐẶT VẤN ĐỀ Hồ sơ người bệnh giấy tờ có liên quan đến trình điều trị người bệnh sở y tế thời gian nằm viện Hồ sơ ghi chép đầy đủ, xác, có hệ thống giúp cho cơng tác chẩn đốn, điều trị, chăm sóc, nghiên cứu khoa học đào tạo đạt kết cao, giúp cho việc đánh giá chất lượng điều trị, tinh thần trách nhiệm khả cán Trên giới nước phát triển, người bệnh có hồ sơ theo dõi điều dưỡng riêng, song song với hồ sơ bệnh án điều trị Các thông tin hồ sơ điều dưỡng lưu trữ theo hệ thống bác sĩ thường xuyên sử dụng để hỗ trợ công tác điều trị, theo dõi hàng ngày Việc ghi chép điều dưỡng hồ sơ bệnh án Việt Nam thời điểm chưa thống nội dung, phương pháp ghi chép Hàng ngày điều dưỡng nhiều thời gian việc ghi chép hồ sơ điều dưỡng Tuy nhiên thông tin ghi chép hồ sơ chăm sóc đem lại giá trị, việc ghi chép mang tính hình thức đối phó Trong trường đào tạo điều dưỡng Việt Nam, kể trường đào tạo trình độ từ đại học đến trung học, việc đào tạo, hướng dẫn ghi chép hồ sơ điều dưỡng nói chung, ghi chép phiếu chăm sóc nói riêng chưa đầu tư, kể mặt nội dung, thời gian chưa có thống cách thức ghi chép [1] Để không ngừng nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh, Bộ Y tế Thơng tư số 07/2011/TT-BYT ngày 26/1/2011“Hướng dẫn công tác điều dưỡng chăm sóc người bệnh bệnh viện” Thơng tư quy định rõ 12 nhiệm vụ chuyên môn chăm sóc người bệnh điều dưỡng Tại điều 15 Thông tư quy định rõ ràng cách ghi chép, trách nhiệm điều dưỡng tầm quan việc ghi chép hồ sơ điều dưỡng Thông tư có điểm tùy theo tính chất chuyên khoa bệnh viện quy định mẫu phiếu ghi chép điều dưỡng Tài liệu chăm sóc người bệnh hồ sơ bệnh án Điều dưỡng/Hộ sinh bao gồm: Phiếu theo dõi chức sống, phiếu chăm sóc người bệnh số biểu mẫu khác theo Quyết định số 4069/QĐ-BYT bệnh viện quy định [2] Trung tâm Chăm sóc Điều trị Sơ sinh bệnh viện Phụ sản Trung ương Bộ y tế định thành lập vào tháng 06 năm 2011 sở khoa Sơ sinh Viện bảo vệ sức khỏe bà mẹ trẻ sơ sinh – thành lập năm 1955 Từ năm đầu thành lập TTCS&ĐTSS, phòng Điều dưỡng Bệnh viện Phụ sản Trung ương nhiên cứu xây dựng biểu mẫu theo dõi chăm sóc sơ sinh dựa quy định Bộ Y tế ban hành phù hợp với thực tế theo dõi chăm sóc trẻ sơ sinh TTCS&ĐTSS Hiện Trung tâm chăm sóc điều trị sơ sinh với biên chế 200 giường bệnh Mỗi ngày TTCS&ĐTSS tiếp nhận trung bình khoảng 70 trẻ sơ sinh, ngày cao điểm tới 122 trẻ sơ sinh trung bình khoảng 13 % trẻ sinh non cần theo dõi điều trị dài ngày TTCS&ĐTSS Vì thực tế việc ghi chép hồ sơ điều dưỡng biểu mẫu thể bất cập tình hình nay, như: số thông tin phiếu theo dõi chức sống lặp lại phiếu chăm sóc người bệnh, thông tin người bệnh can thiệp điều dưỡng ghi theo hướng mở việc ghi chép thường khơng mang tính thống nhất, nhiều thời gian bất tiện cho việc ghi chép đầu giường bệnh Để đáp ứng yêu cầu nâng cao chất lượng chăm sóc điều trị sơ sinh, phịng Điều dưỡng Bệnh viện Phụ sản Trung ương phối hợp TTCS&ĐTSS cải tiến biểu mẫu phiếu theo dõi chăm sóc để phù hợp sát thực thuận tiện với cơng tác theo dõi chăm sóc sơ sinh trung tâm Vì lý nên tiến hành chuyên đề “ Đánh giá thực cải tiến mẫu phiếu ghi chép theo dõi người bệnh điều dưỡng/ hộ sinh BVPS Trung ương năm 2021” Mục tiêu: Mô tả thực trạng thực cải tiến mẫu phiếu ghi chép theo dõi trẻ sơ sinh điều dưỡng/hộ sinh TTCS&ĐTSS - BVPS Trung ương năm 2021 Chương CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1 Cơ sở lý luận 1.1.1 Một số khái niệm, quy định 1.1.1.1 Hồ sơ bệnh án Hồ sơ bệnh án tài liệu y học, y tế pháp lý; người bệnh có hồ sơ bệnh án lần khám bệnh, chữa bệnh sở khám bệnh, chữa bệnh [3]  Việc lập hồ sơ bệnh án quy định: - Người bệnh điều trị nội trú ngoại trú sở khám bệnh, chữa bệnh phải lập hồ sơ bệnh án; - Hồ sơ bệnh án phải lập giấy điện tử phải ghi rõ, đầy đủ mục có hồ sơ bệnh án; - Hồ sơ bệnh án bao gồm tài liệu, thông tin liên quan đến người bệnh trình khám bệnh, chữa bệnh;  Việc lưu trữ hồ sơ bệnh án quy định: - Hồ sơ bệnh án lưu trữ theo cấp độ mật pháp luật bảo vệ bí mật nhà nước; - Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú lưu trữ 10 năm; hồ sơ bệnh án tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt lưu trữ 15 năm; hồ sơ bệnh án người bệnh tâm thần, người bệnh tử vong lưu trữ 20 năm; - Trường hợp lưu trữ hồ sơ bệnh án điện tử, sở khám bệnh, chữa bệnh phải có dự phịng 1.1.1.2 Tài liệu chăm sóc người bệnh hồ sơ bệnh án Bao gồm: phiếu theo dõi chức sống, phiếu chăm sóc điều dưỡng số biểu mẫu khác theo Quyết định số 4069/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 việc ban hành mẫu hồ sơ bệnh án Bộ Y tế theo tính chất chuyên khoa bệnh viện quy định [2] 1.1.2 Các văn pháp lý hồ sơ điều dưỡng 1.1.2.1 Tài liệu chăm sóc người bệnh tồn diện Ban hành kèm theo Quyết định số 123/QĐ-K2ĐT ngày 27/09/2013 Bộ Y tế  Thành phần hồ sơ điều dưỡng Hồ sơ chăm sóc người bệnh điều dưỡng Phiếu theo dõi chức sống Phiếu chăm sóc Phiếu theo dõi truyền dịch, thuốc tiêm thuốc uống 31 Câu trả lời Phiếu cũ Phiếu Có (n%) Khơng (n%) Có (n%) Tỉ lê ĐD/HS phải lại sau hết ca để hoàn thành việc ghi chép phiếu TD - CS 70 (76.9) 21 (23.1) 35 (38.5) Không (n%) 56 (61.5) So với tỉ lệ 76,9% ĐD/HS phải lại sau hết ca để hoàn thành việc ghi chép phiếu CS- TD cũ mẫu cịn 38.5% cịn phải lại sau ca làm, bạn thuộc khu vực can thiệp tiếp nhận trẻ vào lúc cuối trực Bảng 3.11 Số tờ phiếu sử dụng cho người bệnh thời gian điều trị (Tính trung bình) HSTC HS Can thiệp Phiếu cũ 0.6 0,7 0.8 Phiếu 0.2 0.3 0.4 So với mẫu phiếu cũ mẫu phiếu giảm 50% số tờ in, điều giúp HSBA trẻ nằm kéo dài TT khoảng đến tháng đỡ dày nặng, tiết kiệm chi phí in ấn 32 KẾT LUẬN Qua kết khảo sát biểu mẫu phiếu theo dõi chức sống phiếu chăm sóc sử dụng TTCS&ĐTSS kết áp dụng thử nghiệm biểu mẫu cải tiến, ý kiến đánh giá Lãnh đạo, ĐD/HS TTCS&ĐTSS phiếu cũ mới, rút số kết luận sau: Nhận xét, đánh giá biểu mẫu phiếu theo dõi chăm sóc trẻ sơ sinh sử dụng: - Phần lớn ĐD/HS đánh giá: việc ghi chép phiếu cịn mang tính hình thức chưa ghi chép kịp thời (52.7% ), thông tin mẫu phiếu sử dụng thiếu tính đặc hiệu hoạt động chăm sóc sơ sinh (41.7%) việc ghi chép ĐD/HS chiếm nhiều thời gian ca trực (80.2%); Có tới 76.9% ĐD/HS xác nhận phải lại sau ca trực để hoàn thiện nốt phần ghi chép phiếu chăm sóc, theo dõi - Do phiếu chăm sóc thường ghi sau vào cuối nên có tình trạng ghi chép chăm sóc khơng phù hợp y lệnh điều trị (11.6 % )và can thiệp không ghi chép nên khơng ghi vào phiếu chăm sóc (13.6% ) Các định điều trị cấp cứu đặc biệt định cận lâm sàng HSBA mẫu cũ khơng ghi vào phiếu chăm sóc (35%) - Khảo sát cho thấy thông tin phiếu chăm sóc theo dõi chức sống có nhiều nhận định trùng lặp Có 58.2 % ĐD/HS nhận thấy biểu mẫu không phù hợp 74.7% ĐD/HS muốn thay đổi xây dựng biểu mẫu phù hợp cho việc theo dõi thuận tiện ghi chép Ưu điểm mẫu phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh cải tiến - Là mẫu phiếu tích hợp phiếu theo dõi chức sống phiếu chăm sóc nên đầy đủ thơng tin nhận định mang tính đặc thù chuyên khoa sơ sinh Đã có cải thiện rõ rệt so với phiếu cũ: khơng có trùng lặp thơng tin; thơng tin ghi theo trình tự hợp lý; ghi nhận định người bệnh theo trình tự thống theo đặc thù chuyên khoa - Với biểu mẫu thời gian ghi chép biểu mẫu TD - CS giảm xuống 1/2 tức khoảng 30p với khu vực HSTC, HS khoảng 40 - 60p với khu vực can thiệp - Đối với việc phải thể đầy đủ hoạt động chăm sóc theo dõi trẻ mẫu phiếu cải tiến nhận 83.5% ý kiến đồng ý 93.4 % ý kiến đồng ý với trình tự thông tin biểu mẫu hợp lý - Các định điều trị cấp cứu đặc biệt định cận lâm sàng mẫu giảm cịn 15% lỗi khơng ghi 33 - Trên mẫu phiếu thiết kế có phần nhận định phần chăm sóc nên khơng cịn lặp lại số theo dõi mẫu phiếu cũ Các thông tin ghi phiếu TDCSNB thuận lợi cho việc ghi chép theo dõi trẻ sơ sinh (83.7%) - So với tỉ lệ 76,9% ĐD/HS phải lại sau hết ca để hoàn thành việc ghi chép phiếu CS - TD cũ mẫu 38.5% phải lại sau ca làm việc, bạn thuộc khu vực can thiệp tiếp nhận trẻ vào lúc cuối trực - So với mẫu phiếu cũ mẫu phiếu giảm 50% số tờ in, điều giúp HSBA trẻ nằm kéo dài TT đỡ dày nặng, tiết kiệm chi phí in ấn - Có 84.8% ý kiến đồng ý phù hợp biểu mẫu muốn thay đổi sang sử dụng biểu mẫu để giúp việc ghi chép chăm sóc trẻ sơ sinh ĐD/HS thuận lợi hơn, tiết kiệm thời gian ghi chép để có thêm thời gian theo dõi chăm sóc trực tiếp trẻ 34 KIẾN NGHỊ Dựa kết khảo sát kết triển khai thí điểm biểu mẫu mới, chúng tơi xin đề xuất bước sau: - Trình, báo cáo Giám đốc Bệnh viện kết thử nghiệm biểu mẫu - Báo cáo Ban Giám đốc Hội đồng NCKH Bệnh viện đề nghị xem xét định sử dụng biểu mẫu cải tiến cho TT khoa có liên quan chăm sóc trẻ sơ sinh 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO Cục quản lý Khám chữa bệnh (2013) Tài liệu đào tạo Chăm sóc người bệnh toàn diện, ban hành theo Quyết định 123/QĐ –K2ĐT ngày 27 tháng năm 2013 Bộ Y tế Thông tư 07/2011/TT-BYT Hướng dẫn công tác điều dưỡng chăm sóc người bệnh bệnh viện, ban hành ngày 26/01/2011 Quốc hội (2009) Luật khám bệnh chữa bệnh, ban hành ngày 23 tháng 11 năm 2009 Nguyễn Thị Thúy cộng (2020) Thực trạng yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú hệ ngoại điều dưỡng bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình Đề tài nghiên cứu khoa học, Bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình năm 2020 Trần Thu Hiền cộng (2018) Thực trạng ghi hồ sơ nội khoa điều dưỡng tỉnh Nam Định Tạp chí Khoa học Điều dưỡng - Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định (1-1) Tr.77-81, Huỳnh Thị Mỹ Thanh cộng (2012) Đánh giá thực trạng giải pháp cao chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án cải tiến điều dưỡng bệnh viện An Giang Đề tài nghiên cứu khoa học, Bệnh viện đa khoa tỉnh An Giang năm 2012 Trịnh Thị Thu Thuỷ (2017) Đánh giá kết áp dụng biểu mẫu phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh cải tiến Bệnh viện Sản - Nhi Ninh Bình Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định Trương Thị Hương (2015) Cải tiến biểu mẫu mẫu ghi chép ĐD khoa Hồi sức Nhi sơ sinh, Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định Sáng kiến cải tiến, Bệnh viện đa khoa tỉnh Bỉnh Định năm 2015 Bộ Y Tế (2013) Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh, ban hành kèm theo Quyết định số 4858/QĐ-BYT ngày 03 tháng 12 năm 2013 36 Phụ lục Phiếu số1 KHẢO SÁT Ý KIẾN CỦA ĐIỀU DƯỠNG/ HỘ SINH VỀ VIỆC GHI CHÉP PHIẾU THEO DÕI CHĂM SÓC ĐANG SỬ DỤNG Xin anh/chị vui lòng trả lời câu hỏi cách đánh dấu (X) ghi ý kiến vào thích hợp Họ tên: Tuổi .Giới Chuyên ngành: Điều dưỡng Hộ sinh Trình độ: Sau đại học Đại học Cao đẳng Trung học Thâm niên công tác … 1-3 năm 3-5 năm năm Thời gian làm việc TTCS&ĐTSS 1-3 năm 3-5 năm năm Ví trí làm việc Khu vực HSTC Phòng HS Khu vực can thiệp Số lượng bệnh nhân phân cơng chăm sóc/ ca làm việc : Câu 1: Theo anh (chị) thực trạng ghi phiếu theo dõi, chăm sóc sơ sinh TT nào? (Anh chị chọn nhiều đáp án ) a Cịn mang tính hình thức b Chưa ghi chép kịp thời c Thơng tin thiếu tính xác d Thơng tin khơng đầy đủ e Thơng tin thiếu tính đặc hiệu f Thông tin thiếu thống với thông tin bác sĩ g Khác……………… Câu 2: Anh (chị) có nhận thấy việc ghi chép phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh chiếm nhiều thời gian làm việc? Có Khơng Câu 3: Hiện trung bình ca làm việc anh (chị) sử dụng hết thời gian để ghi đầy đủ thông tin theo yêu cầu phiếu Theo dõi chăm sóc người bệnh cho người bệnh (ghi rõ số phút)? (phút) Câu 4: Anh (chị) nhận thấy việc ghi phiếu TDCSNB đầy đủ hoạt động thực tế mà ĐD/HS làm để chăm sóc người bệnh? Có Khơng 37 Câu 5: Theo anh (chị) thông tin ghi phiếu TDCSNB có trình bày theo trình tự hợp lý? Có Khơng Câu 6: Theo anh (chị) thơng tin ghi phiếu TDCSNB có bị trùng lặp? Có Khơng Câu 7: Theo anh (chị) thơng tin ghi phiếu TDCSNB có thuận lợi cho việc theo dõi diễn biến người bệnh Có Khơng Câu 8: Theo anh (chị) thơng tin ghi chép phiếu TDCSNB có Bác sĩ quan tâm sử dụng khơng? Có Khơng Nếu khơng lý sau đây? (nhiều lựa chọn, khoanh tròn vào chữ đầu câu): h Thơng tin khơng xác i Thơng tin khơng thống với thông tin bác sĩ j Thông tin không đầy đủ k Các thông tin báo cáo với Bác sĩ miệng l Các thông tin ghi chưa kịp thời với diễn biến người bệnh m Khác (ghi rõ): .… Câu 9: Theo anh (chị) phiếu TDCSNB có phù hợp để sử dụng? Có Khơng Nếu khơng lý sau đây? (nhiều lựa chọn, khoanh trịn vào chữ đầu câu): a) Khó ghi b) Khơng đủ thông tin nhận định người bệnh c) Phải dành nhiều thời gian để ghi chép d) Khó theo dõi diễn biến chăm sóc NB e) Khác (ghi rõ): Câu 10: Anh chị có phải lại sau ca làm việc để hoàn thiện phần ghi chép phiếu điều dưỡng không? Không Thỉnh thoảng Thường xuyên Câu 11: Anh (chị) có muốn thay đổi biểu mẫu phiếu TDCSNB khơng? Có Khơng Nếu có xin anh/chị gợi ý hướng nội dung thay đổi cho phù hợp (không bắt buộc)? 38 … * Ý kiến khác(nếu có) ….…… … .… Xin chân thành cảm ơn anh/chị! Phiếu số2 ĐÁNH GIÁ GHI CHÉP PHIẾU THEO DÕI CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CỦA ĐIỀU DƯỠNG/ HỘ SINH TẠI TTCS&ĐTSS A Thông tin chung Thời gian điều trị người bệnh: ngày 39 Khu vực điều trị người bệnh: Hồi sức tích cực Hồi sức Can thiệp B Thông tin ghi chép phiếu theo dõi chăm sóc Câu 1: Các thơng tin hành người bệnh có ghi đầy đủ theo yêu cầu? Có Khơng Câu 2: Chữ viết có rõ ràng? Có Khơng Câu 3: Chữ ký có ghi rõ họ tên? Có Khơng Câu : Có ghi đầy đủ nhận định cần theo dõi trẻ Có Khơng Câu 5: Các can thiệp điều dưỡng có phù hợp theo diễn biến? Có Khơng Câu 6: Các can thiệp điều dưỡng có ghi đầy đủ, kịp thời? Có Khơng Câu 7: Các thơng tin có ghi chép rõ ràng (khơng tẩy xóa/ dễ hiểu/ khơng gây nhầm lẫn)? Có Không Câu 8: Các định điều trị cấp cứu cận lâm sàng có ghi đầy đủ, kịp thời? Có Khơng Câu 9: Các số có phù hợp với diễn biến người bệnh? Có Khơng Câu 10: Các thơng số có ghi đầy đủ, kịp thời phiếu chức sống theo diễn biến (theo đánh giá diễn biến người bệnh)? Có Khơng Câu 11: Hành động chăm sóc có phù hợp với y lệnh điều trị? Có Khơng Câu 12:Các thơng tin ghi phần diễn biến người bệnh phiếu chăm sóc phần theo dõi phiếu chức sống có trùng lặp? Có Khơng Nếu trùng lặp ghi rõ thông tin bị lặp lại: Câu 13:Tần suất lặp lại từ/ cụm từ phiếu chăm sóc ĐD? Cụm từ tần suất 40 Khu vực HSTC Khu vực HS Khu vực can thiệp Câu 14: Số tờ phiếu sử dụng cho NB thời gian điều trị Số tờ phiếu CS Số tờ phiếu CNS Khu vực HSTC Khu vực HS Khu vực can thiệp Mẫu phiếu theo dõi - chăm sóc trẻ sơ sinh 41 BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TW TT CHĂM SÓC & ĐIỀU TRỊ SƠ SINH Mẫu: SS 02 (29/7) Sàng lọc: PHIẾU THEO DÕI CHĂM SÓC TRẺ SƠ SINH THỞ MÁY Họ tên trẻ: Trai - Gái Ngày sinh: ……… Phòng Số con: Cân nặng…………… … gram.Chẩn đoán: Ngày, tháng Thời gian Giờ, phút Kiểu thở (HFO, SIMV,CPAP, SPONT) Áp lực đường thở PIP/PEEP Fi0₂(%) NKQ +số/ Cố định mức CPAP gọng SP0₂(%) Nhận định Nhịp tim (1ần/phút) Nhiệt độ (°C) Tri giác (Tỉnh: T; li bì: L ; an thần: A) Màu sắc da Nước tiểu Phân Cân (gram) Sữa (ml/ bữa) Thực chăm sóc Đặt sond dày CS da(Vệ sinh tồn thân:VS, thaybỉm:B) Chăm sóc hốc tự nhiên (mắt, mũi…) Hút dịch Thực y lệnh truyền dịch Thực y lệnh thuốc Thực y lệnh cận lâm sàng Đánh giá Tên điều dưỡng thực 42 43 44 BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TW Mẫu: SS 04 (23/7) TT CHĂM SÓC & ĐIỀU TRỊ SƠ SINH PHIẾU THEO DÕI CHĂM SÓC TRẺ SƠ SINH Sàng lọc: Họ tên trẻ: Trai, Gái Ngày sinh:…… … Phòng Số con: .Cân nặng …………………gam Chẩn đoán: Ngày, tháng Ngày tháng Giờ, phút Nhịp thở (lần/phút) Nhịp tim (1/p) Nhận định Nhiệt độ (°C) Tri giác (Tỉnh: T; li bì: L) Khóc Màu sắc da Nước tiểu Phân Thực chăm sóc Cân (gram) Sữa (ml) Chăm sóc da (Tắm: T,thay bỉm: B) Chăm sóc hốc tự nhiên(mắt, mũi ) Thực y lệnh truyền dịch Thực y lệnh thuốc Thực y lệnh cận lâm sàng Đánh giá Tên điều dưỡng thực 45 ... sinh trung tâm Vì lý nên tiến hành chuyên đề “ Đánh giá thực cải tiến mẫu phiếu ghi chép theo dõi người bệnh điều dưỡng/ hộ sinh BVPS Trung ương năm 2021? ?? Mục tiêu: Mô tả thực trạng thực cải tiến. .. anh/chị! Phiếu số2 ĐÁNH GIÁ GHI CHÉP PHIẾU THEO DÕI CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CỦA ĐIỀU DƯỠNG/ HỘ SINH TẠI TTCS&ĐTSS A Thông tin chung Thời gian điều trị người bệnh: ngày 39 Khu vực điều trị người bệnh: ... nhiệm, khả điều dưỡng, hộ sinh  Trách nhiệm điều dưỡng, hộ sinh ghi chép phiếu theo dõi, chăm sóc người bệnh Thực quy chế quản lý, lưu giữ hồ sơ bệnh án theo quy định Khoản Điều 59 Luật Khám bệnh,