Bước 1: Khảo sát, tổng hợp các ý kiến của Điều dưỡng/ hộ sinh và khảo sát việc ghi phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh để xác định những tồn tại bất cập của biểu mẫu cũ.
Bước 2: Báo cáo ý tưởng với Lãnh đạo bệnh viện, Lãnh đạo TTCS&ĐTSS, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Quản lý chất lượng và phòng Điều dưỡng.
Bước 3: Tổ chức thảo luận nhóm để xin ý kiến về việc xây dựng biểu mẫu mới và các nội dung cần chỉnh sửa.
Đưa ý kiến thảo luận để cải tiến phiếu theo dõi chăm sóc dựa trên nguyên tắc đảm bảo quy định của Bộ Y tế ban hành, các mẫu phiếu theo dõi chăm sóc đang sử dụng và thực tế điều dưỡng đang thực hiện chăm sóc các trẻ sơ sinh tại Trung tâm hiện nay đi đến thống nhất.
- Xây dựng biểu mẫu mới: Dự kiến 4 biểu mẫu phù hợp với các đối tượng chăm sóc (trẻ sơ sinh) / 2 biểu mẫu đang thực hiện.
- Phiếu theo dõi chăm sóc trẻ sơ sinh thở máy đặc biệt (mẫu 1). - Phiếu theo dõi chăm sóc trẻ sơ sinh thở máy (mẫu 2).
- Phiếu theo dõi chăm sóc trẻ sơ sinh (mẫu 3): Dành cho trẻ nằm khu vực hồi sức.
- Phiếu theo dõi chăm sóc trẻ sơ sinh (mẫu 4): Dành cho trẻ khỏe mạnh, bình thường.
Thảo luận nhóm mở rộng bao gồm lãnh đạo phòng Điều dưỡng, ĐDT và Điều dưỡng phó TT và các trưởng tua trực điều dưỡng của TTCS&ĐTSS
- Thống nhất chi tiết các nội dung của các biểu mẫu. Bổ sung, chỉnh sửa nội dung cụ thể, phù hợp.
- Thống nhất và in biểu mẫu gửi về Lãnh đạo TT và các nhóm chăm sóc nghiên cứu, tham khảo, góp ý kiến.
- Báo cáo Giám đốc bệnh viện: xây dựng 4 biểu mẫu mới phù hợp với công tác theo dõi, chăm sóc trẻ sơ sinh và ghi chép của ĐD tại TT.
- Báo cáo Lãnh đạo TT: Xin ý kiến đóng góp cho các biểu mẫu mới Tổ chức họp tại TT Lấy ý kiến cho 4 biểu mẫu.
Thành phần:
Trung tâm CS&ĐTSS: Ban Lãnh đạo và toàn thể ĐD/HS của TT tham dự.
Mời đại diện Lãnh đạo bệnh viện, các phòng chức năng liên quan tham dự : Phòng KHTH, Phòng QLCL; phòng Điều dưỡng.
Nội dung:
- Trình bày nội dung các biểu mẫu, mục tiêu cần thay đổi biểu mẫu phiếu theo dõi và chăm sóc trẻ sơ sinh và hướng dẫn cách ghi trên biểu mẫu mới.
Xin ý kiến của Lãnh đạo TT, lãnh đạo các phòng chức năng và các ĐD của TT.
+ Lĩnh hội các ý kiến đóng góp cho các biểu mẫu mới. + Chỉnh sửa, bổ sung các biểu mẫu = > Thống nhất
Bước 5: Xin phép Lãnh đạo Bệnh viện để được áp dụng biểu mẫu mới. - Kính trình Giám đốc Bệnh viện cho phép triển khai thử nghiệm các mẫu cải tiến tại Trung tâm.
+ Thời gian triển khai thử nghiệm: Tháng 7 năm 2021 + Dự kiến thời gian thử nghiệm: 01 tháng
+ Địa điểm: Tại TTCS&ĐTSS: Tầng 2 nhà G và Tầng 6 nhà BC + Đánh giá sau 01 tháng thử nghiệm các biểu mẫu: Điều chỉnh để hoàn thiện biểu mẫu phù hợp.
Bước 6: Đề xuất lãnh đạo bệnh viện
- Trình, báo cáo Giám đốc Bệnh viện về kết quả thử nghiệm biểu mẫu. - Báo cáo Ban Giám đốc và Hội đồng NCKH của Bệnh viện đề nghị xem xét và quyết định sử dụng biểu mẫu cải tiến cho TT và các khoa có liên quan chăm sóc trẻ sơ sinh.
Chương 3 BÀN LUẬN
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của khối ĐD/HS đang công tác tại bệnh viện Phụ sản Trung ương
Nội dung Số lượng Tỉ lệ %
Giới tính
Nam 7 6.8
Nữ 84 92.3
Thời gian công tác tại TTCS&ĐTSS Từ 1-3 năm 18 20.2 Từ 3-5 năm 41 45.1 Trên 5 năm 30 33.7 Tuổi Dưới 25 4 4.3 Từ 25 - 35 70 76.9 Từ 36 - 45 15 16.5 Trên 45 2 2.1 Trình độ Trung học 17 18.7 Cao đẳng 45 49.5 Đại học 27 29.7 Sau đại học 2 2.2
Chuyên ngành Điều dưỡng 84 92.3
Hộ sinh 7 7.7
Khối ĐD/HS đang làm việc tại TT có tới 92.3% là nữ và chủ yếu ở độ tuổi từ 25 đến 35 chiếm 76.9% và chỉ có 2 người trên 45 tuổi làm công việc hành chính và quản lý.
Đa số là Điều dưỡng chiếm 92.3% và chủ yếu có trình độ từ cao đẳng trở lên, chỉ còn 18.7 % là trình độ trung học, các bạn này cũng đang theo học các lớp liên thông đại học và sắp tốt nghiệp.
Bảng 3.2 Số lượng trẻ sơ sinh được phân công chăm sóc trong một ca trực của các khu vực
Khu HSTC Khu HS Khu can thiệp
Khu vực HSTC đòi hỏi phải theo dõi chăm sóc trẻ liên tục nên số lượng thường khoảng 10 trẻ, với khu vực can thiệp số trẻ dao động tuỳ theo ngày, cao điểm có thể tới trên 40 trẻ/ ngày.
Bảng 3.3 Thời gian ĐD/HS dùng ghi các phiếu
HSTC HS Can thiệp
Phiếu cũ/ 01 hồ sơ 5p 3p 3p
Phiếu mới/ 01 hồ sơ 2p 1.5p 2p
Tổng thời gian ghi chép
trong ca trực/ phiếu cũ 45 - 55p 45 - 60p 60 - 90p
Tổng thời gian ghi chép
trong ca trực/ phiếu mới 18 - 22p 22 - 30p 40 - 60p
Khu vực hồi sức tích cực và hồi sức có số trẻ theo dõi chăm sóc /01 ĐD- HS ít nhưng cần ghi chép nhiều chỉ số theo dõi nên tổng thời gian dành cho việc ghi chép vẫn chiếm khoảng 1h/ca, khu vực can thiệp từ 1-1.5h/ca. Với biểu mẫu mới thời gian ghi chép các biểu mẫu TD - CS giảm xuống còn 1/2 tức còn khoảng 30p với khu vực HSTC, HS và còn khoảng 40 - 60p với khu vực can thiệp.
Bảng 3.4 Ý kiến của điều dưỡng, hộ sinh về các phiếu TD - CS
Nhận xét Phiếu cũ Phiếu mới
Có (n%) Không (n%)
Có (n%) Không (n%)
Việc ghi chép phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh mới có chiếm nhiều thời gian làm việc không
74(81.3) 17(18.7) 19(20.9) 72(79.1)
Việc ghi phiếu TDCSNB mới có thể hiện được đầy đủ các hoạt động thực tế mà ĐD/HS đã làm để chăm sóc người bệnh
Có 81.3 % ý kiến của ĐD/HS cho rằng việc ghi chép phiếu TD - CS chiếm nhiều thời gian với mẫu phiếu cũ, nhưng với mẫu phiếu cải tiến chỉ còn 20.9 % ý kiến như vậy.
Đối với việc phải thể hiện đầy đủ các hoạt động chăm sóc theo dõi trẻ mẫu phiếu cải tiến nhận được 83.5% ý kiến đồng ý.
Bảng 3.5 Ý kiến của ĐD/HS về nội dung các phiếu theo dõi, chăm sóc
Câu trả lời Phiếu cũ Phiếu mới
Có (n%) Không (n%)
Có (n%) Không (n%)
Các thông tin được ghi trong phiếu trình bày theo một
trình tự hợp lý 44 (48.4) 47 (51.6) 85(93.4) 6(6.6)
Các thông tin được ghi trong phiếu thuận lợi cho việc theo dõi diễn biến của người bệnh
47 (51.6) 44 (48.4) 77(84.6) 14(15.4)
Với biểu mẫu cũ có 48.4% cho rằng thông tin trên các phiếu được trình bày hợp lý và các ý kiến này chủ yếu của các bạn đang làm việc tại khu vực can thiệp theo dõi chăm sóc các trẻ ổn định. Còn đối với biểu mẫu mới 93.4 % ý kiến đồng ý với trình tự thông tin trên biểu mẫu là hợp lý.
Bảng 3.6 Ghi chép các thông tin, thủ tục hành chính
Câu trả lời Phiếu cũ Phiếu mới
Có (n%) Không (n%)
Có (n%) Không (n%)
Thông tin hành chính có
được ghi đầy đủ 86 (83.5) 17 (16.5) 96(93.2) 7(6.8)
Chữ viết có rõ ràng 90 (87.4) 13 (12.6) 103(100) 0
Ký và ghi tên rõ ràng 66 (75.9) 21 (24.1) 94(91.3) 9(8.7)
Kết quả khảo sát ngẫu nhiên 103 HSBA sử dụng mẫu phiếu cũ tại kho lưu trữ và 103 HSBA sử dụng biểu mẫu mới cho thấy hầu hết các phần thông tin hành chính của các biểu mẫu được ghi đầy đủ, chữ viết khá rõ ràng. Tuy
nhiên vẫn còn 16.5% không điền đầy đủ thông tin hành chính. Lỗi này chủ yếu là ở phiếu theo dõi chức năng sống của khu vực can thiệp.
Với mẫu cũ còn có 12.6% phiếu có tẩy xoá hoặc viết cẩu thả, 24.1% số HSBA có lỗi ĐD/HS ký nhưng không ghi rõ họ tên (việc này lặp lại chỉ với 1 số người), nhưng lỗi đó đã được khắc phục ở biểu mẫu mới.
Bảng 3.7 Nhận định và sự phù hợp của can thiệp điều dưỡng
Câu trả lời Phiếu cũ Phiếu mới
Có (n%) Không (n%)
Có (n%) Không (n%)
Có ghi đầy đủ các nhận định
cần theo dõi trên trẻ 87 (84.5) 16 (15.5) 93(90.3) 10(9.7)
Các can thiệp điều dưỡng có
phù hợp theo diễn biến 96 (93.2) 7 (6.8) 99(96.1) 4(3.9)
Hành động chăm sóc có phù
hợp với y lệnh điều trị? 91 (88.3) 12 (11.6) 98(95.1) 5(4.9)
Cả ở biểu mẫu cũ và mới thì các can thiệp điều dưỡng hầu hết đều phù hợp với diễn biến của trẻ và các hoạt động chăm sóc phù hợp với y lệnh điều trị. Tuy nhiên do phiếu chăm sóc thường được ghi sau vào cuối giờ nên vẫn có 11.6 % ghi chép chăm sóc không phù hợp y lệnh điều trị, là lỗi ghi chép chứ không phải thực tế chăm sóc không phù hợp, và với biểu mẫu mới ghi chăm sóc tại chỗ khắc phục được vấn đề này, chỉ còn 4.9% hành động CS không phù hơp y lệnh, cũng là do các ĐD/HS chưa thực hiện nghiêm việc ghi chăm sóc tại chỗ theo quy định.
Bảng 3.8 Ghi chép các can thiệp điều dưỡng và các chỉ định đột xuất
Câu trả lời Phiếu cũ Phiếu mới
Có (n%) Không (n%)
Có (n%) Không (n%)
Các can thiệp điều dưỡng có
Các chỉ định điều trị cấp cứu và xét nghiệm có được ghi
đầy đủ, kịp thời 67 (65) 36 (35) 85(82.5) 18(17.5)
Các can thiệp điều dưỡng cả phiếu mới và cũ đều được ghi khá đầy đủ và kịp thời nhưng vẫn còn 13.6% các can thiệp do không ghi chép ngay nên không được ghi vào phiếu chăm sóc.
Các chỉ định điều trị cấp cứu đặc biệt là các chỉ định cận lâm sàng có 35% số HSBA mẫu cũ không được ghi vào phiếu chăm sóc, đối với mẫu mới đã giảm chỉ còn 15% lỗi không ghi.
Bảng 3.9 Thể hiện các chỉ số trên phiếu chức năng sống
Câu trả lời Phiếu cũ Phiếu mới
Có (n%) Không (n%)
Có (n%) Không (n%)
Các thông số có được ghi đầy đủ, kịp thời trên phiếu chức năng sống theo diễn biến
40 (38.8) 63 (61.2) 95(92.2) 8 (7.8)
Các thông tin được ghi trong phần diễn biến người bệnh ở phiếu chăm sóc và phần theo dõi ở phiếu chức năng sống có trùng lặp
77 (74.8) 26 (25.2) 103(100) 0
Do sự lặp lại các chỉ số trên mẫu phiếu theo dõi CNS và phiếu CS nên ở mẫu cũ chỉ 38.8% số phiếu chức năng sống có đủ các chỉ số cần theo dõi. Trên phiếu mới có đủ các chỉ số cơ bản cần theo dõi trẻ trong phần nhận định nên đã khắc phục được vấn đề này, chỉ có 7.8% phiếu không được ghi cũng là lỗi do đã không được ghi tại chỗ.
Trên mẫu phiếu mới thiết kế có phần nhận định và phần chăm sóc nên không còn sự lặp lại các chỉ số theo dõi như mẫu phiếu cũ.
Bảng 3.10 Tỉ lệ ĐD/HS phải ở lại sau giờ làm để hoàn thành ghi chép phiếu TD -CS
Câu trả lời Phiếu cũ Phiếu mới Có (n%) Không (n%) Có (n%) Không (n%)
Tỉ lê ĐD/HS phải ở lại sau khi hết ca để hoàn thành việc ghi chép phiếu TD - CS
70
(76.9) 21 (23.1)
35
(38.5) 56 (61.5) So với tỉ lệ 76,9% ĐD/HS phải ở lại sau khi hết ca để hoàn thành việc ghi chép các phiếu CS- TD cũ thì mẫu mới chỉ còn 38.5% còn phải ở lại sau ca làm, là các bạn thuộc khu vực can thiệp khi tiếp nhận các trẻ vào lúc cuối giờ trực.
Bảng 3.11 Số tờ phiếu sử dụng cho mỗi người bệnh trong thời gian điều
trị (Tính trung bình)
HSTC HS Can thiệp
Phiếu cũ 0.6 0,7 0.8
Phiếu mới 0.2 0.3 0.4
So với mẫu phiếu cũ mẫu phiếu mới giảm được 50% số tờ in, điều này giúp HSBA của các trẻ nằm kéo dài tại TT khoảng 1 đến 2 tháng đỡ dày nặng, tiết kiệm chi phí in ấn.
KẾT LUẬN
Qua kết quả khảo sát biểu mẫu phiếu theo dõi chức năng sống và phiếu chăm sóc hiện đang sử dụng tại TTCS&ĐTSS và kết quả áp dụng thử nghiệm biểu mẫu mới cải tiến, ý kiến đánh giá của Lãnh đạo, ĐD/HS tại TTCS&ĐTSS về phiếu cũ và mới, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1.Nhận xét, đánh giá về biểu mẫu phiếu theo dõi chăm sóc trẻ sơ sinh
đang sử dụng:
- Phần lớn ĐD/HS đánh giá: việc ghi chép phiếu còn mang tính hình thức và chưa được ghi chép kịp thời (52.7% ), thông tin trên mẫu phiếu đang sử dụng hiện tại thiếu tính đặc hiệu của hoạt động chăm sóc sơ sinh (41.7%) và việc ghi chép của ĐD/HS chiếm nhiều thời gian trong ca trực (80.2%); Có tới 76.9% ĐD/HS xác nhận thỉnh thoảng phải ở lại sau ca trực để hoàn thiện nốt phần ghi chép các phiếu chăm sóc, theo dõi. - Do phiếu chăm sóc thường được ghi sau vào cuối giờ nên vẫn có tình trạng ghi chép chăm sóc không phù hợp y lệnh điều trị (11.6 % )và các can thiệp do không ghi chép ngay nên không được ghi vào phiếu chăm sóc (13.6% ). Các chỉ định điều trị cấp cứu đặc biệt là các chỉ định cận lâm sàng ở HSBA mẫu cũ không được ghi vào phiếu chăm sóc (35%) - Khảo sát cũng cho thấy các thông tin trên phiếu chăm sóc và theo dõi chức năng sống có nhiều nhận định trùng lặp. Có 58.2 % ĐD/HS nhận thấy biểu mẫu hiện tại không phù hợp và 74.7% ĐD/HS muốn thay đổi xây dựng biểu mẫu mới phù hợp cho việc theo dõi và thuận tiện ghi chép hơn.
2.Ưu điểm của mẫu phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh cải tiến
- Là mẫu phiếu tích hợp cả phiếu theo dõi chức năng sống và phiếu chăm sóc nên khá đầy đủ các thông tin nhận định mang tính đặc thù của chuyên khoa sơ sinh. Đã có sự cải thiện rõ rệt so với phiếu cũ: không có sự trùng lặp thông tin; thông tin được ghi theo trình tự hợp lý; ghi nhận định người bệnh theo trình tự thống nhất và theo đặc thù chuyên khoa.
- Với biểu mẫu mới thời gian ghi chép các biểu mẫu TD - CS giảm xuống còn 1/2 tức còn khoảng 30p với khu vực HSTC, HS và còn khoảng 40 - 60p với khu vực can thiệp.
- Đối với việc phải thể hiện đầy đủ các hoạt động chăm sóc theo dõi trẻ mẫu phiếu cải tiến nhận được 83.5% ý kiến đồng ý và 93.4 % ý kiến đồng ý với trình tự thông tin trên biểu mẫu là hợp lý.
- Các chỉ định điều trị cấp cứu đặc biệt là các chỉ định cận lâm sàng đối với mẫu mới đã giảm chỉ còn 15% lỗi không ghi.
- Trên mẫu phiếu mới thiết kế có phần nhận định và phần chăm sóc nên không còn sự lặp lại các chỉ số theo dõi như mẫu phiếu cũ. Các thông tin được ghi trong phiếu TDCSNB mới thuận lợi cho việc ghi chép theo dõi trẻ sơ sinh (83.7%)
- So với tỉ lệ 76,9% ĐD/HS phải ở lại sau khi hết ca để hoàn thành việc ghi chép các phiếu CS - TD cũ thì mẫu mới chỉ còn 38.5% còn phải ở lại sau ca làm việc, là các bạn thuộc khu vực can thiệp khi tiếp nhận các trẻ vào lúc cuối giờ trực.
- So với mẫu phiếu cũ mẫu phiếu mới giảm được 50% số tờ in, điều này giúp HSBA của các trẻ nằm kéo dài tại TT đỡ dày nặng, tiết kiệm chi phí in ấn. - Có 84.8% các ý kiến đồng ý về sự phù hợp của biểu mẫu mới và muốn thay đổi sang sử dụng biểu mẫu mới để giúp việc ghi chép và chăm sóc trẻ sơ sinh của ĐD/HS thuận lợi hơn, tiết kiệm thời gian ghi chép để có thêm thời gian theo dõi chăm sóc trực tiếp trẻ.
KIẾN NGHỊ
Dựa trên những kết quả khảo sát và kết quả triển khai thí điểm biểu mẫu mới, chúng tôi xin đề xuất các bước tiếp theo như sau: