Phiếu chăm sóc
Khảo sát ý kiến của 91 Điều dưỡng/Hộ sinh đang công tác tại TTCS&ĐTSS cho thấy 52.7% ĐD/HS nhận thấy thực trạng ghi chép của điều dưỡng còn mang tính hình thức và chưa được ghi chép kịp thời. Có 41.7% ĐD/HS cho rằng thông tin trên mẫu phiếu đang sử dụng hiện tại thiếu tính đặc hiệu của hoạt động chăm sóc sơ sinh và 80.2% nhận thấy việc ghi chép của ĐD/HS chiếm nhiều thời gian trong ca trực. Khu vực HSTC mỗi HSBA thường chiếm 5 -7p ghi chép của ĐD/HS, khu vực này trung bình 1ĐD/HS chăm sóc theo dõi 9-12 trẻ sơ sinh, tức mỗi ca số thời gian để dành cho việc ghi chép phiếu chiếm khoảng 1 - 1.5h. Có tới 76.9% ĐD/HS xác nhận thỉnh thoảng phải ở lại sau ca trực để hoàn thiện nốt phần ghi chép các phiếu chăm sóc, theo dõi. Khảo sát cũng cho thấy có 58.2 % ĐD/HS nhận thấy biểu mẫu hiện tại không phù hợp, còn 41,8% không cho rằng phiếu theo dõi, chăm sóc hiện tại không phù hợp là các bạn ĐD/HS ở khu vực can thiệp, nơi trẻ sơ sinh ổn định, không cần ghi nhiều các nhận định theo dõi đặc biệt như khu vực HSTC và HS. Có tới 74.7% ĐD/HS muốn thay đổi xây dựng biểu mẫu mới phù hợp cho việc theo dõi và thuận tiện ghi chép hơn.
Khảo sát ngẫu nhiên 103 HSBA ra viện vào tháng 5 và tháng 6 năm 2021 tại kho lưu trữ HSBA cho thấy các phiếu ghi chép điều dưỡng khá đầy đủ các thông tin hành chính, điều này cũng có thể chưa đánh giá được chính xác thực tế vì HSBA khi chuyển lưu trữ đã được rà soát hoàn thiện. Các phiếu chăm sóc rất ít bị tẩy xoá, chữ viết tuy không đẹp đều tuỳ theo chữ của từng ĐD/HS nhưng có 87.4% là vẫn đọc được. Trên 93% các can thiệp điều dưỡng phù hợp với diễn biến người bệnh và y lệnh điều trị. Có 84.5 % ghi đầy đủ các nhận định theo dõi trẻ tuy nhiên do trẻ sơ sinh nằm tại trung tâm chủ yếu là phải theo dõi liên tục, trung bình hàng ngày khoảng 35% trẻ nằm tại trung tâm là ở khu vực HSTC, ngày cao điểm có tới 64% số trẻ thuộc khu vực HSTC mà hiện tại phiếu theo dõi chức năng sống không có các nhận định dành cho trẻ sơ sinh theo dõi thở máy, thở oxy, phiếu chăm sóc cũng không có phần dành riêng cho các nhận định này nên các ĐD/HS phải ghi chép các nhận định vào phần xử trí - chăm sóc. Theo quy định phiếu theo dõi bắt buộc treo đầu giường bệnh, phiếu chăm sóc không cần treo đầu giường nhưng lại yêu cầu phải ghi chép diễn biến chăm sóc ngay sau khi thực hiện nên có những bất cập. Trên thực tế các phiếu chăm sóc thường được ĐD/HS tranh thủ ghi vào các lúc không phải làm thủ thuật hay chăm sóc trẻ sơ sinh nên vẫn còn tình trạng có thực hiện các hành động theo dõi chăm sóc trẻ sơ sinh nhưng không được ghi đầy đủ vào phiếu chăm sóc, đặc biệt là các chỉ định y lệnh thuốc và xét nghiệm đột xuất có tới 35% không ghi. Cũng chính vì không được ghi ngay sau khi thực hiện các can thiệp chăm sóc điều dưỡng mà thường ngồi tập trung ghi lại theo hình thức
nên các ghi chép thường rập khuôn từ các lần ghi trước nên vẫn còn tình trạng các can thiệp không được ghi kịp thời, thông tin không trùng khớp, thống nhất giữa bác sỹ và điều dưỡng, hoặc ghi quá đà rồi gạch sửa. Một số cụm từ nhận định và chăm sóc tần xuất lặp đi lặp lại tới 90% trong các lần ghi chăm sóc. Và các nhận định trên phiếu theo dõi trùng lặp tới 1/2 với phiếu chăm sóc ( nhận định về nôn trớ, phân, vàng da có cả ở 2 phiếu). Chính vì vậy nhóm nghiên cứu đã họp lấy ý kiến và xây dựng biểu mẫu mới với tiêu chí đảm bảo đúng các quy định của Bộ Y tế hướng dẫn, đầy đủ các nhận định bắt buộc phải thực hiện cho từng đối tượng chăm sóc và các chăm sóc thường xuyên lặp đi lặp lại cũng được liệt kê sẵn để thuận tiện ghi theo giờ thực hiện nhằm khắc phục các nhược điểm của các biểu mẫu hiện tại và cũng đáp ứng yêu cầu của bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện “Người bệnh chăm sóc cấp I và II được điều dưỡng lập kế hoạch chăm sóc” [9].