SỞ Y TẾ BỆNH VIỆN ĐA KHOA LÂM ĐỒNG QUY TRÌNH GIÁM SÁT GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN Mã hiệu: QT.KHTH-001 Ngày hiệu lực: 12/10/2015 Lần ban hành: 01 Chức vụ Soạn thảo Nhân viên Kiểm tra Trưởng phòng Phê duyệt Giám đốc Chữ ký (Đã ký) (Đã ký) (Đã ký đóng dấu) Nguyễn Thị Hà Thu Lê Thanh Nhuận Nguyễn Bá Hy Họ tên Quy trình giám sát ghi chép HSBA QT.KHTH-001 TRANG THEO DÕI SỐ LẦN SỬA ĐỔI TÀI LIỆU TT Tóm lược nội dung cần sửa đổi Cơ sở pháp lý việc sửa đổi Lần sửa đổi 10 NƠI NHẬN Giám đốc Các phịng chức Phó giám đốc Các khoa lâm sàng Ghi rõ nơi nhận đánh dấu ô bên cạnh MỤC LỤC Mục đích Phạm vi Tài liệu viện dẫn Định nghĩa viết tắt Nội dung quy trình Biểu mẫu Hồ sơ lưu trữ Phụ lục biểu mẫu Quy trình giám sát ghi chép HSBA QT.KHTH-001 MỤC ĐÍCH Giám sát việc ghi chép thông tin HSBA bác sĩ, điều dưỡng đảm bảo tính thống nhất, đầy đủ, rõ ràng khoa học theo quy định PHẠM VI Áp dụng hồ sơ bệnh án nội trú khoa lâm sàng toàn bệnh viện TÀI LIỆU VIỆN DẪN - Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 Bộ trưởng Bộ Y tế việc ban hành quy chế bệnh viện; - Quyết định số 4858/QĐ-BYT ngày 3/12/2013 Bộ trưởng Bộ Y Tế việc ban hành thí điểm Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện; - Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 Bộ trưởng Bộ Y tế việc ban hành mẫu hồ sơ, bệnh án; - Thông tư số 07/2011/TT-BYT ngày 26/1/2011 Bộ Y tế hướng dẫn công tác điều dưỡng chăm sóc người bệnh bệnh viện; - Thông tư 31/2011/TT-BYT Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành ngày 11/7/2011 hướng dẫn thực danh mục thuốc chủ yếu sử dụng sở khám bệnh chữa bệnh quỹ bảo hiểm y tế tốn; - Thơng tư 08/2011/TT-BYT Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành ngày 26/01/2011 hướng dẫn công tác dinh dưỡng, tiết chế bệnh viện; - Quyết định số 06/2007/QĐ-BYT ngày 19/01/2007 Bộ Y tế việc ban hành quy chế truyền máu ĐỊNH NGHĨA VÀ VIẾT TẮT - BGĐ: Ban giám đốc - HSBA: Hồ sơ bệnh án - BN: Bệnh nhân - P.KHTH: Phòng Kế hoạch tổng hợp - PTV: Phẫu thuật viên - TP: Trưởng phịng - BS: Bác sĩ Quy trình giám sát ghi chép HSBA QT.KHTH-001 NỘI DUNG QUY TRÌNH Trách nhiệm Các bước thực TP.KHTH Lập kế hoạch giám sát việc ghi chép hồ sơ bệnh án hàng năm Giám đốc Phê duyệt kế hoạch P.KHTH & Mạng lưới QLCL Giám sát việc ghi chép HSBA P.KHTH Nhập liệu Mô tả công việc Xây dựng kế hoạch giám sát việc ghi chép HSBA hàng quý kế hoạch năm Bệnh viện (Tháng 2, tháng 5, tháng tháng 11) - Phê duyệt kế hoạch năm Bệnh viện - Thông báo đến tất khoa, phòng, nhân viên - Định kỳ theo kế hoạch phê duyệt, giám sát việc ghi chép HSBA bác sĩ, điều dưỡng theo mẫu khoa lâm sàng - HSBA (đang điều trị, xuất viện…) chọn ngẫu nhiên theo mẫu tính trước Nhập liệu phần mềm Epi Data 3.1 Phân tích liệu phần mềm phân tích thống kê P.KHTH Phân tích liệu P.KHTH Viết báo cáo Hồn thành báo cáo thực trạng ghi chép HSBA bác sĩ điều dưỡng Phê duyệt báo cáo - Giám đốc xem xét phê duyệt báo cáo ghi chép HSBA bác sĩ điều dưỡng Giám đốc P.KHTH Công bố báo cáo - Báo cáo kết ghi chép HSBA bác sĩ điều dưỡng công bố đến: + Thành viên Hội đồng QLCL + Thành viên Mạng lưới QLCL + BGĐ, NVYT bệnh viện - Hình thức báo cáo: gửi qua email, báo cáo hội nghị sơ kết, tổng kết… P.KHTH Lưu hồ sơ Lưu toàn phiếu khảo ghi chép HSBA, báo cáo kết ghi chép HSBA bác sĩ điều dưỡng Phịng KHTH Quy trình giám sát ghi chép HSBA QT.KHTH-001 BIỂU MẪU: 6.1 Bảng kiểm ghi chép HSBA Bác sĩ khoa lâm sàng (QT.KHTH-001-BM0.01) 6.2 Bảng kiểm ghi chép HSBA Điều dưỡng khoa lâm sàng (QT.KHTH-001-BM0.02) 6.3 Báo cáo kết ghi chép hồ sơ bệnh án bác sỹ (QT.KHTH-001-BM0.03) 6.4 Báo cáo kết ghi chép hồ sơ bệnh án điều dưỡng (QT.KHTH-001-BM.04) HỒ SƠ LƯU TRỮ Nơi lưu Thời gian lưu Bảng kiểm quy trình ghi chép HSBA Bác sĩ khoa lâm sàng (BM01.BA) P.KHTH năm Phiếu đánh giá ghi chép HSBA Điều dưỡng khoa lâm sàng (BM02.BA) P.KHTH năm Báo cáo kết đánh giá ghi chép HSBA BN nội trú P.KHTH năm TT Tên hồ sơ PHỤ LỤC CÁC BIỂU MẪU Quy trình giám sát ghi chép HSBA QT.KHTH-001 Mẫu: QT.KHTH-001-BM.01 BẢNG KIỂM GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN CỦA BÁC SĨ Mã số: Họ tên bệnh nhân: Tuổi: Khoa: Số bệnh án: Nội dung Mã A Yêu cầu cách chi chép: a1 Họ tên BN viết in hoa có dấu a2 Khơng tẩy xóa bệnh án a3 Chữ viết rõ ràng (khơng viết tắt) B Hồn chỉnh bệnh án xét nghiệm cần thiết: b1 Đối với bệnh cấp cứu: trước 24g kể từ vào viện b2 Đối với bệnh không thuộc diện cấp cứu: trước 36g kể từ vào viện C Ghi đầy đủ mục quy định bệnh án: c1 Bệnh án vào viện c2 Biên hội chẩn trường hợp: c2.1 + Khó xác định nguyên nhân bệnh c2.2 + Trường hợp cấp cứu c2.3 + BN có định phẫu thuật c2.4 + Tiên lượng dè dặt c2.5 + BN chẩn đoán xác định, sau ngày điều trị khoa không biến chuyển + BN có định sử dụng thuốc xếp nhóm ung thư điều hịa miễn dịch điều trị bệnh khác khơng phải ung thư c2.7 + BN có định dùng thuốc.* c2.8 + Truyền máu khơng có máu chế phẩm máu nhóm khơng xác định nhóm máu người bệnh, đồng ý bác sĩ điều trị + BN có định hội chẩn chế độ ăn với khoa D.dưỡng 4 c2.6 c2.9 c2.10 + Chuyển viện c3 Phiếu khám vào viện c4 Sơ kết điều trị 15 ngày c5 Lược trình phẫu thuật c6 Tổng kết bệnh án c7 Phần chẩn đoán (tờ 1) c8 Tình trạng viện (tờ 1) Quy trình giám sát ghi chép HSBA QT.KHTH-001 Nội dung Mã D III Y lệnh thuốc d1 Ghi theo trình tự thuốc tiêm, thuốc viên, thuốc nước - phương pháp điều trị khác Đánh số theo dõi đối với: d2 d2.1 + Kháng sinh d2.2 + Thuốc gây nghiện d2.3 + Thuốc hướng tâm thần d2.4 + Tâm thần d2.5 + Thuốc Corticoid d2.6 + Thuốc phóng xạ d2.7 + Thuốc điều trị lao 4 số sinh tồn, tình trạng diễn biến, người bệnh Đối với bệnh nhân Cấp II: BS phải ghi định thời gian theo dõi số sinh tồn Đối với bệnh nhân Cấp II: BS phải ghi diễn biến bổ sung, định vào HSBA Đối với bệnh nhân Cấp III: BS theo dõi diễn biến bệnh hàng ngày (trừ thứ 7, CN) Đối với bệnh nhân Cấp I, II, III: BS phải ghi rõ chế độ dinh dưỡng cho BN theo mã quy định e7 Trường hợp bệnh nhân nặng phải hội chẩn e8 BS trưởng khoa thăm khám cho bệnh nhân điều trị khoa từ ngày trở lên ( Kết thăm khám ghi, nhận xét, định phải ghi vào HSBA) Bệnh nhân chuyển khoa: BS điều trị hoàn chỉnh HSBA trước chuyển khoa e10 Bệnh nhân viện phải có đồng ý BS lãnh đạo khoa e11 BS điều trị hoàn chỉnh tổng kết HSBA vòng ngày sau bệnh nhân xuất viện trả phòng KHTH d3 Số lượng thuốc gây nghiện phải ghi chữ, chữ đầu phải viết hoa E IV Yêu cầu q trình điều trị e1 Phiếu tóm tắt trình điều trị bệnh nhân điều trị 15 (khoa Lao - bệnh phổi 30 ngày) e2 e3 e4 e5 e6 e9 Đối với bệnh nhân Cấp I: BS theo dõi sát, ghi chép vào phiếu điều trị (Nếu chọn không, ghi rõ thời gian trễ) F Đối với số chuyên khoa Khoa ngoại: Quy trình giám sát ghi chép HSBA Nội dung Mã f1 f2 f3 QT.KHTH-001 PTV phải thăm khám bệnh nhân trước ngày phẫu thuật để xác định chẩn đoán phương pháp phẫu thuật PTV ghi y lệnh điều trị sau mổ, kiểm tra việc thực y lệnh người bệnh hoàn toàn ổn định BS điều trị thăm khám kỹ, ghi chép đầy đủ tình trạng tổn thương, cách thức lược đồ phẩu thuật 4 4 Khoa Mắt - RHM - TMH: f4 BS điều trị trực tiếp thay băng, cắt vết mổ cho người bệnh ghi vào HSBA Khoa YHCT: f5 BS làm HSBA đủ phần: Y học đại Y học cổ truyền ghi diễn biến bệnh hàng ngày vào bệnh án Khoa truyền nhiễm: f6 BS điều trị phải khai thác kỹ tiền sử bệnh truyền nhiễm Yếu tố dịch tễ, kết hợp với CLS Ghi chú: - Vòng vào số thích hợp với: - Ghi chép đầy đủ, quy định; - Có ghi chép khơng đầy đủ, không quy định; - Không thực hiện; - Không áp dụng - Trường hợp bệnh án liên quan tới nhiều khoa, ghi rõ sai sót thuộc khoa Ý kiến: Xác nhận Khoa Đà Lạt, ngày tháng Người giám sát năm Tải FULL (14 trang): bit.ly/3pHyBTU Dự phòng: fb.com/TaiHo123doc.net Quy trình giám sát ghi chép HSBA QT.KHTH-001 Mẫu: QT.KHTH-001-BM.02 BẢNG KIỂM GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN CỦA ĐIỀU DƯỠNG Mã số: Họ tên bệnh nhân: Tuổi: Khoa: Số bệnh án: Nội dung Mã I HÀNH CHÍNH VÀ QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH A Hành a1 Họ tên bệnh nhân (viết in hoa thống nhất) a2 Tuổi a3 Giới a4 Nghề nghiệp a5 Dân tộc a6 Ngoại kiều a7 Địa a8 Nơi làm việc a9 Đối tượng a10 Giá trị BHYT số thẻ BHYT a11 Họ tên địa người nhà số điện thoại B Quản lý người bệnh: b1 Vào viện b2 Trực tiếp vào b3 Vào khoa b4 Chuyển khoa b5 Nơi giới thiệu b6 Chuyển viện b7 Ra viện b8 Tổng số ngày điều trị C Phần tổng kết để ký giao hồ sơ (phần B tổng kết bệnh án): c1 Các trang hồ sơ đánh số đầy đủ tổng số tờ, số tờ loại, ký giao hồ sơ nhận hồ sơ 4 D Rõ ràng d1 Thông tin rõ ràng, dễ đọc, không viết tắt II PHIẾU THEO DÕI CHỨC NĂNG SỐNG: E Ghi kịp thời 5022632 ... cáo kết ghi chép hồ sơ bệnh án bác sỹ (QT.KHTH-001-BM0.03) 6.4 Báo cáo kết ghi chép hồ sơ bệnh án điều dưỡng (QT.KHTH-001-BM.04) HỒ SƠ LƯU TRỮ Nơi lưu Thời gian lưu Bảng kiểm quy trình ghi chép. .. phòng - BS: Bác sĩ Quy trình giám sát ghi chép HSBA QT.KHTH-001 NỘI DUNG QUY TRÌNH Trách nhiệm Các bước thực TP.KHTH Lập kế hoạch giám sát việc ghi chép hồ sơ bệnh án hàng năm Giám đốc Phê duyệt... fb.com/TaiHo123doc.net Quy trình giám sát ghi chép HSBA QT.KHTH-001 Mẫu: QT.KHTH-001-BM.02 BẢNG KIỂM GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN CỦA ĐIỀU DƯỠNG Mã số: Họ tên bệnh nhân: Tuổi: Khoa: Số bệnh án: