quy trình sao lưu trích lục hồ sơ bệnh án

QUY TRÌNH SAO LỤC HỒ SƠ BỆNH ÁNNhân viên các cơ quan có yêu cầu sao lục hồ sơ Giấy giới thiệu nêu rõ mục đích sử dụng Nhân viên sao lục hồ sơ Tiến hành sao lục theo mẫu và theo quy định

SỞ Y TẾ TỈNH SÓC TRĂNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH

-QUY TRÌNH SAO LỤC HỒ SƠ BỆNH ÁN

I MỤC ĐÍCH:

- Cung cấp thông tin theo yêu cầu của các cơ quan pháp luật, Trung tâm Y tế

dự phòng và các công ty Bảo hiểm theo hợp đồng

II PHẠM VI ÁP DỤNG:

- Ban Giám đốc

- Phòng Kế hoạch Tổng hợp

- Phòng Tài chánh Kế toán

- Các khoa lâm sàng

III.TÀI LIỆU LIÊN QUAN:

- Quy chế bệnh viện 1997: Quy chế sao lục HSBA

- Quy trình sao lưu trích lục hồ sơ bệnh án bệnh viện Bạch Mai, An Giang

IV ĐỊNH NGHĨA THUẬT NGỮ- CHỮ VIẾT TẮT:

- KHTH : Kế hoạch Tổng hợp

- HSBA : Hồ sơ bệnh án

- BGĐ: Ban giám đốc

V NỘI DUNG:

QUY TRÌNH SAO LỤC HỒ SƠ BỆNH ÁN

Nhân viên các cơ quan có

yêu cầu sao lục hồ sơ

Giấy giới thiệu nêu rõ mục đích sử dụng

Nhân viên sao lục hồ sơ Tiến hành sao lục theo mẫu và theo quy

định sao lục hồ sơ

Mẫu: STT/KHTH-TTBA

Nhân viên các cơ quan có

yêu cầu sao lục hồ sơ Biên lai thu tiền: chỉ áp dụng cho cáccông ty bảo hiểm Nhân viên sao lục hồ sơ - HSBA thường cho các Cty Bảo Hiểm:

Trưởng/phó phòng (GĐ Ủy Quyền) ký duyệt.

- HSBA tử vong hoặc cho các cơ quan pháp luật: BGĐ ký duyệt.

- Ghi giấy hẹn: 03 – 05 ngày sau khi nhận giấy giới thiệu

Photo BA  trình Giám đốc ký Trích lục  trình Phó Giám Đốc

Trích lục: BA ở khoa: Bs điều trị làm

trích lục  Lãnh đạo Khoa Ký; BA trả PKHTH: NV KHTH làm trích lục 

LĐ Phòng ký

Photo BA: trình lãnh đạo phòng xem lại

HSBA nếu không có thiếu sót gì  photo  trình duyệt  đóng mọc giáp lai

Nếu có thiếu sót: gởi về khoa xem lại

Vào sổ theo dõi quá trình trích lục.

Sao bản trích lục/tóm lược làm 2 bản: 1 bản lưu và 1 bản giao

Cho người nhận ký vào bản giấy ký nhận lưu trử

Văn bản yêu cầu sao lục HSBA

Lãnh đạo đồng ý

Viết phiếu đóng tiền sao lục

Đóng tiền sao lục hồ sơ tại tổ

thu viện phí

Lục HSBA Lưu giấy giới thiệu vào HSBA

Ký duyệt của lãnh đạo.

Trích lục hoặc photo

Sau khi làm tóm lược HSBA

Trình ký BGĐ hoặc Trưởng/phó phòng KHTH

Giao bản sao hoặc tóm lược HSBA theo hẹn

BẢNG KIỂM THỰC HIỆN QUI TRÌNH CÁC BƯỚC THỰC HIỆN QUI TRÌNH CÓ KHÔN

G NGƯỜI THỰC HIỆN

Giấy giới thiệu nêu rõ mục đích sử

dụng

Lãnh đạo đồng ý

Viết phiếu đóng tiền sao lục

HSBA thường cho các Cty Bảo Hiểm:

Trưởng/phó phòng (GĐ Ủy Quyền) ký

duyệt

HSBA tử vong hoặc cho các cơ quan

pháp luật: BGĐ ký duyệt

Ghi giấy hẹn: 03 – 05 ngày sau khi

nhận giấy giới thiệu

Photo BA  trình Giám đốc ký

Trích lục  trình Phó Giám Đốc

Vào sổ theo dõi quá trình trích lục

Sao bản trích lục/tóm lược làm 2 bản:

1 bản lưu và 1 bản giao

Cho người nhận ký vào bản giấy ký

nhận lưu trử

QUY ĐỊNH SAO LỤC HỒ SƠ BỆNH ÁN

Sao lục HSBA bao gồm việc lục HSBA tại kho lưu trữ và sao chép bằng photocopy, được Trưởng phòng KHTH hoặc BGĐ phê duyệt Việc sao lục HSBA tại bệnh viện sóc trăng sẽ tuân thủ những quy định sau:

1.Phòng KHTH có nhân viên chuyên trách về sao lục HSBA, nhân viên này chịu trách nhiệm trực tiếp với trưởng phòng về nội dung sao lục.

2.Khi muốn sao lục HSBA thì cơ quan cần sao lục phải cử cán

bộ trực tiếp đến liên hệ kèm theo giấy giới thiệu ghi rõ mục đích, yêu cầu sử dụng bản trích lục Khi yêu cầu sao lục HSBA các cơ quan chức năng, pháp lý, bảo hiểm phải cung cấp đầy đủ thông tin nội dung như sau:

- Họ tên bệnh nhân, năm sinh

- Địa chỉ

- Khoa nằm điều trị trước đó

- Số hồ sơ lưu trữ bệnh án.

3 Nhân viên sao lục hồ sơ bệnh án phải tuân thủ các qui định sau:

- Phải trung thực với nội dung HSBA

- Sao lục toàn bộ HSBA hoặc từng phần HSBA tùy theo yêu cầu cụ thể của vụ việc.

- Không tổng hợp lại chi phí điều trị hay các yêu cầu khác của người xin sao lục.

- Thực hiện theo từng bước trong quy trình sao lục

- Nếu cơ quan yêu cầu tóm tắt bệnh án nhưng chưa có số hồ

sơ lưu trữ thì nhân viên phòng KHTH phối hợp với nhân viên phòng tin học tìm HSBA Phòng tin học hỗ trợ tìm Số HSBA trong thời gian tối đa 01 ngày

4 Cơ quan đến sao lục phải tuân thủ qui định sau:

- Đóng tiền sao lục tại tổ thu viện phí của bệnh viện là 50.000 đồng/hồ sơ (năm mươi nghìn đồng).

- Phải đóng thêm tiền photocopy HSBA, số tiền cụ thể tùy theo số tờ photo hoặc theo sự quyết định của lãnh đạo bệnh viện

- Tuyệt đối, không đòi hỏi thêm bớt hay điều chỉnh trên HSBA, không quà biếu, không mua chuộc nhân viên sao lục.

- Sau khi hoàn tất việc sao lục, nhân viên phụ trách phải trình Trưởng, Phó phòng và BGĐ xem lại nội dung và ký tên, đóng dấu xác nhận

- Mọi vấn đề phát sinh hay thắc mắc phải nếu không giải quyết được đều phải trình Trưởng hoặc Phó phòng giải quyết

5 Cơ quan bảo vệ pháp luật, thanh tra cần sử dụng HSBA:

- Đối với HSBA tử vong giám đốc bệnh viện phải đồng ý của giám đốc bệnh viện mới được phép cho mượn đọc hoặc sao chép tại chổ

- Đối với HSBA của cán bộ diện quản lý bảo vệ sức khỏe trung ương phải được phép của chủ tịch hội đồng quản lý sức khỏe cán bộ cao cấp của Đảng và Nhà nước mới được phép cho mượn đọc hoặc sao chụp, chép tại chổ

QUY ĐỊNH SỬ DỤNG HỒ SƠ BỆNH ÁN ĐÃ LƯU TRỮ

riêng tư của bệnh nhân.

Bác sĩ hoặc nhân viên y tế ở trong và ngoài bệnh viện cần mượn HSBA để giảng dạy, học tập, nghiên cứu khoa học phải có giấy đề nghị mượn HSBA (phụ lục 2) ghi rõ mục đích thông qua trưởng phòng KHTH hoặc cán bộ phòng KHTH được lãnh đạo phòng ủy quyền ký đề nghị phê duyệt, chỉ được đọc tại chổ

Đối với HSBA người bệnh tử vong ngoài các thủ tục trên phải được Ban giám đốc bệnh viện ký duyệt (phụ lục 3).

Nhân viên phòng KHTH được phân công giữ HSBA phải có sổ theo dõi người đến mượn hồ sơ bệnh án và lưu trữ các giấy đề nghị

Người mượn HSBA tuyệt đối phải giữ bí mật thông tin BN và nghề nghiệp chuyên môn.

SỞ Y TẾ SÓC TRĂNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH Độc Lập – Tự Do – Hạnh

Phúc

năm 2014

BẢN TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN

Số nhập viện : 14/……

I.- HÀNH CHÁNH : - Họ và tên : ……… Sinh năm : ………

Giới : ……

- Dân tộc : ………

- Địa chỉ : Ấp ……… – Xã ……… – Huyện ……… – Tỉnh Sóc Trăng - Họ tên người nhà khi cần khai báo : …….: ……… (địa chỉ) II.- QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH : 1- Vào viện lúc : …… giờ … phút, ngày …… tháng …

…….năm 2014 2- Xuất viện lúc : …… giờ … phút, ngày …….tháng …………

năm 2014 III- BỆNH ÁN : 1- Lý do vào viện :

2- Quá trình bệnh lý :

3- Tiền sử :

4- Khám bệnh : -

-

Mẫu trích lục HSBA cho các công ty BH.

-

-

5- Kết quả cận lâm sàng : - Huyết học : - Hồng cầu : …… 1012 /L - Bạch cầu : …… 109 /L - Tiểu cầu : ……….109 /L - Sinh hóa : - HbA1C : …… %

- Urê : mmol/L - Glucose : ………mmol/L - Creatinin : µmol/L - Natri : mmol/L - Kali : mmol/L - Cl : mmol/L - Ca Ion hóa : mmol/L - AST (SGOT) : U/L - ALT (SGPT) : U/L - CRPhs : mg/l 6- Chẩn đoán :

7- Điều trị : -

8- Tiên lượng : -

9- Tình trạng bệnh nhân lúc xuất viện : - ………

- ………

- ………

- ………

TRƯỞNG PHÒNG

PHỤ LỤC 2: MẪU ÁP DỤNG CHO HSBA THƯỜNG

SỞ Y TẾ SÓC TRĂNG

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH

-CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

-Sóc Trăng, ngày …….tháng…….năm……

ĐỀ NGHỊ

(V/v mượn hồ sơ bệnh án)

Kính gởi: PHÒNG KẾ HOẠCH TỔNG HỢP Tôi tên: Năm sinh Đơn vị công tác:

Cần mượn hồ sơ bệnh án:

Họ tên Bệnh nhân: Năm sinh

Ngày vào viện: Ngày ra viện: Số HS lưu trữ:

Lý do mượn:

Ngày mượn: Ngày Trả:

PHỤ LỤC 3: MẪU ÁP DỤNG CHO HSBA TỬ VONG

SỞ Y TẾ SÓC TRĂNG

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH

-CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

-Sóc Trăng, ngày …….tháng…….năm……

ĐỀ NGHỊ (V/v mượn hồ sơ bệnh án bệnh nhân tử vong) Kính gởi: - BAN GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN - PHÒNG KẾ HOẠCH TỔNG HỢP Tôi tên: Năm sinh

Đơn vị công tác:

Cần mượn hồ sơ bệnh án: Họ tên Bệnh nhân: Năm sinh

Ngày vào viện: Ngày ra viện: Số HS lưu trữ:

Lý do mượn:

Ngày mượn: Ngày Trả:

DUYỆT BAN GIÁM ĐỐC