quy trình sao lưu trích lục hồ sơ bệnh án

SỞ Y TẾ TỈNH SÓC TRĂNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH - QUY TRÌNH SAO LỤC HỒ SƠ BỆNH ÁN NGƯỜI SOẠN NGƯỜI KIỂM TRA NGƯỜI PHÊ DUYỆT I MỤC ĐÍCH: - Cung cấp thông tin theo yêu cầu quan pháp luật, Trung tâm Y tế dự phòng công ty Bảo hiểm theo hợp đồng II PHẠM VI ÁP DỤNG: - Ban Giám đốc - Phòng Kế hoạch Tổng hợp - Phòng Tài chánh Kế toán - Các khoa lâm sàng III.TÀI LIỆU LIÊN QUAN: - Quy chế bệnh viện 1997: Quy chế lục HSBA - Quy trình lưu trích lục hồ sơ bệnh án bệnh viện Bạch Mai, An Giang IV ĐỊNH NGHĨA THUẬT NGỮ- CHỮ VIẾT TẮT: - KHTH : Kế hoạch Tổng hợp - HSBA : Hồ sơ bệnh án - BGĐ: Ban giám đốc V NỘI DUNG: QUY TRÌNH SAO LỤC HỒ SƠ BỆNH ÁN Nhân viên quan có yêu cầu lục hồ sơ Nhân viên lục hồ sơ Nhân viên quan có yêu cầu lục hồ sơ Văn yêu cầu lục HSBA Giấy giới thiệu nêu rõ mục đích sử dụng Lãnh đạo đồng ý Viết phiếu đóng tiền lục Tiến hành lục theo mẫu theo quy định lục hồ sơ Mẫu: STT/KHTH-TTBA Đóng tiền lục hồ sơ tổ thu viện phí Biên lai thu tiền: áp dụng cho công ty bảo hiểm Lục HSBA Lưu giấy giới thiệu vào HSBA Ký duyệt lãnh đạo HSBA thường cho Cty Bảo Hiểm: Trưởng/phó phòng (GĐ Ủy Quyền) ký duyệt HSBA tử vong cho quan pháp luật: BGĐ ký duyệt Ghi giấy hẹn: 03 – 05 ngày sau nhận giấy giới thiệu Nhân viên lục hồ sơ Trích lục photo Photo BA  trình Giám đốc ký Trích lục  trình Phó Giám Đốc Trích lục: BA khoa: Bs điều trị làm trích lục  Lãnh đạo Khoa Ký; BA trả PKHTH: NV KHTH làm trích lục  LĐ Phòng ký Photo BA: trình lãnh đạo phòng xem lại HSBA thiếu sót  photo  trình duyệt  đóng mọc giáp lai Nếu có thiếu sót: gởi khoa xem lại Sau làm tóm lược HSBA Vào sổ theo dõi trình trích lục Trình ký BGĐ Trưởng/phó phòng KHTH Giao tóm lược HSBA theo hẹn Sao trích lục/tóm lược làm bản: lưu giao Cho người nhận ký vào giấy ký nhận lưu trử BẢNG KIỂM THỰC HIỆN QUI TRÌNH CÁC BƯỚC THỰC HIỆN QUI TRÌNH Giấy giới thiệu nêu rõ mục đích sử dụng Lãnh đạo đồng ý Viết phiếu đóng tiền lục HSBA thường cho Cty Bảo Hiểm: Trưởng/phó phòng (GĐ Ủy Quyền) ký duyệt HSBA tử vong cho quan pháp luật: BGĐ ký duyệt Ghi giấy hẹn: 03 – 05 ngày sau nhận giấy giới thiệu Photo BA  trình Giám đốc ký Trích lục  trình Phó Giám Đốc Vào sổ theo dõi trình trích lục Sao trích lục/tóm lược làm bản: lưu giao Cho người nhận ký vào giấy ký nhận lưu trử CÓ KHÔNG NGƯỜI THỰC HIỆN QUY ĐỊNH SAO LỤC HỒ SƠ BỆNH ÁN Sao lục HSBA bao gồm việc lục HSBA kho lưu trữ chép photocopy, Trưởng phòng KHTH BGĐ phê duyệt Việc lục HSBA bệnh viện sóc trăng tuân thủ quy định sau: Phòng KHTH có nhân viên chuyên trách lục HSBA, nhân viên chịu trách nhiệm trực tiếp với trưởng phòng nội dung lục Khi muốn lục HSBA quan cần lục phải cử cán trực tiếp đến liên hệ kèm theo giấy giới thiệu ghi rõ mục đích, yêu cầu sử dụng trích lục Khi yêu cầu lục HSBA quan chức năng, pháp lý, bảo hiểm phải cung cấp đầy đủ thông tin nội dung sau: - Họ tên bệnh nhân, năm sinh - Địa - Khoa nằm điều trị trước - Số hồ sơ lưu trữ bệnh án Nhân viên lục hồ sơ bệnh án phải tuân thủ qui định sau: - Phải trung thực với nội dung HSBA - Sao lục toàn HSBA phần HSBA tùy theo yêu cầu cụ thể vụ việc - Không tổng hợp lại chi phí điều trị hay yêu cầu khác người xin lục - Thực theo bước quy trình lục - Nếu quan yêu cầu tóm tắt bệnh án chưa có số hồ sơ lưu trữ nhân viên phòng KHTH phối hợp với nhân viên phòng tin học tìm HSBA Phòng tin học hỗ trợ tìm Số HSBA thời gian tối đa 01 ngày Cơ quan đến lục phải tuân thủ qui định sau: - Đóng tiền lục tổ thu viện phí bệnh viện 50.000 đồng/hồ sơ (năm mươi nghìn đồng) - Phải đóng thêm tiền photocopy HSBA, số tiền cụ thể tùy theo số tờ photo theo định lãnh đạo bệnh viện - Tuyệt đối, không đòi hỏi thêm bớt hay điều chỉnh HSBA, không quà biếu, không mua chuộc nhân viên lục - Sau hoàn tất việc lục, nhân viên phụ trách phải trình Trưởng, Phó phòng BGĐ xem lại nội dung ký tên, đóng dấu xác nhận - Mọi vấn đề phát sinh hay thắc mắc phải không giải phải trình Trưởng Phó phòng giải Cơ quan bảo vệ pháp luật, tra cần sử dụng HSBA: - Đối với HSBA tử vong giám đốc bệnh viện phải đồng ý giám đốc bệnh viện phép cho mượn đọc chép chổ - Đối với HSBA cán diện quản lý bảo vệ sức khỏe trung ương phải phép chủ tịch hội đồng quản lý sức khỏe cán cao cấp Đảng Nhà nước phép cho mượn đọc chụp, chép chổ QUY ĐỊNH SỬ DỤNG HỒ SƠ BỆNH ÁN ĐÃ LƯU TRỮ - Căn theo quy chế bệnh viện 1997 Căn theo quy định bệnh viện việc tôn quyền riêng tư bệnh nhân Bác sĩ nhân viên y tế bệnh viện cần mượn HSBA để giảng dạy, học tập, nghiên cứu khoa học phải có giấy đề nghị mượn HSBA (phụ lục 2) ghi rõ mục đích thông qua trưởng phòng KHTH cán phòng KHTH lãnh đạo phòng ủy quyền ký đề nghị phê duyệt, đọc chổ Đối với HSBA người bệnh tử vong thủ tục phải Ban giám đốc bệnh viện ký duyệt (phụ lục 3) Nhân viên phòng KHTH phân công giữ HSBA phải có sổ theo dõi người đến mượn hồ sơ bệnh án lưu trữ giấy đề nghị Người mượn HSBA tuyệt đối phải giữ bí mật thông tin BN nghề nghiệp chuyên môn Mẫu trích lục HSBA cho công ty BH SỞ Y TẾ SÓC TRĂNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH Độc Lập – Tự Do – Hạnh Phúc Số : … /KHTH-TTBA-2014 2014 Sóc trăng, ngày … tháng … năm BẢN TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN Số nhập viện : 14/…… I.- HÀNH CHÁNH : - Họ tên : ………………… Sinh năm : ……… Giới : …… - Dân tộc : ……… - Địa : Ấp ……… – Xã ……… – Huyện ……… – Tỉnh Sóc Trăng - Họ tên người nhà cần khai báo : …….: ……………… (địa chỉ) II.- QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH : 1- Vào viện lúc : …… … phút, ngày …… tháng … …….năm 2- Xuất viện lúc : 2014 …… … phút, ngày …….tháng …………năm 2014 III- BỆNH ÁN : 1- Lý vào viện : 2- Quá trình bệnh lý : 3- Tiền sử : 4- Khám bệnh : - - - - 5- Kết cận lâm sàng : - Huyết học : - Hồng cầu - Bạch cầu - Tiểu cầu - Sinh hóa : - HbA1C - Urê - Glucose - Creatinin - Natri - Kali - Cl - Ca Ion hóa - AST (SGOT) - ALT (SGPT) - CRPhs : : : : : : : : : : : : …… 1012 /L …… 109 /L ……….109 /L …… % mmol/L ………mmol/L µmol/L : mmol/L : .mmol/L .mmol/L mmol/L U/L .U/L mg/l 6- Chẩn đoán : 7- Điều trị : - 8- Tiên lượng : - 9- Tình trạng bệnh nhân lúc xuất viện : - ……………………………………… - ……………………………………… - ……………………………………… - ……………………………………… GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN PHÒNG KẾ HOẠCH TỔNG HỢP TRƯỞNG PHÒNG PHỤ LỤC 2: MẪU ÁP DỤNG CHO HSBA THƯỜNG SỞ Y TẾ SÓC TRĂNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc Sóc Trăng, ngày …….tháng…….năm…… ĐỀ NGHỊ (V/v mượn hồ sơ bệnh án) Kính gởi: PHÒNG KẾ HOẠCH TỔNG HỢP Tôi tên: .Năm sinh Đơn vị công tác: Cần mượn hồ sơ bệnh án: Họ tên Bệnh nhân: .Năm sinh Ngày vào viện: Ngày viện: Số HS lưu trữ: Lý mượn: Ngày mượn: .Ngày Trả: PHÒNG KHTH NGƯỜI ĐỀ NGHỊ 10 PHỤ LỤC 3: MẪU ÁP DỤNG CHO HSBA TỬ VONG SỞ Y TẾ SÓC TRĂNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc Sóc Trăng, ngày …….tháng…….năm…… ĐỀ NGHỊ (V/v mượn hồ sơ bệnh án bệnh nhân tử vong) Kính gởi: - BAN GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN PHÒNG KẾ HOẠCH TỔNG HỢP Tôi tên: .Năm sinh Đơn vị công tác: Cần mượn hồ sơ bệnh án: Họ tên Bệnh nhân: .Năm sinh Ngày vào viện: Ngày viện: Số HS lưu trữ: Lý mượn: Ngày mượn: Ngày Trả: PHÒNG KHTH NGƯỜI ĐỀ NGHỊ DUYỆT BAN GIÁM ĐỐC 11 [...]...PHỤ LỤC 3: MẪU ÁP DỤNG CHO HSBA TỬ VONG SỞ Y TẾ SÓC TRĂNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc Sóc Trăng, ngày …….tháng…….năm…… ĐỀ NGHỊ (V/v mượn hồ sơ bệnh án bệnh nhân tử vong) Kính gởi: - BAN GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN PHÒNG KẾ HOẠCH TỔNG HỢP Tôi tên: .Năm sinh Đơn vị công tác: Cần mượn hồ sơ bệnh án: ... gởi: - BAN GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN PHÒNG KẾ HOẠCH TỔNG HỢP Tôi tên: .Năm sinh Đơn vị công tác: Cần mượn hồ sơ bệnh án: Họ tên Bệnh nhân: .Năm sinh Ngày vào viện: Ngày ra viện: Số HS lưu trữ: Lý do mượn: Ngày mượn: Ngày Trả: PHÒNG KHTH NGƯỜI ĐỀ NGHỊ DUYỆT BAN GIÁM ĐỐC 11