SỞ Y TẾ TỈNH BỆNH VIỆN ĐA KHOA KON TUM QUY TRÌNH QUẢN LÝ HỒ SƠ BỆNH ÁN QT.QLCL.01 Người viết Người kiểm tra Người phê duyệt Họ và tên Ký... MỤC ĐÍCH Quy trình này quy định: - Trách nhiệm
Trang 1SỞ Y TẾ TỈNH BỆNH VIỆN ĐA KHOA KON TUM
QUY TRÌNH QUẢN LÝ HỒ SƠ BỆNH ÁN
QT.QLCL.01
Người viết Người kiểm tra Người phê duyệt
Họ và tên
Ký
Trang 2NƠI NH N ẬN (ghi rõ nơi nh n r i ận rồi ồi đánh d u X ô bên c nh) ấu X ô bên cạnh) ạnh)
Theo dõi tình trạng sửa đôi (tình trạng sửa đổi so với bản trước đó)
Trang Hạng mục
sửa đổi
Tóm tắt nội dung hạng mục sửa đổi
Trang 3BỆNH VIỆN ĐA KHOA
KON TUM
QUY TRÌNH QUẢN LÝ HỒ SƠ BỆNH ÁN
Mã số: QT.QLCL.01 Ngày ban hành: 2014 Lần ban hành:
Trang:
1. MỤC ĐÍCH
Quy trình này quy định:
- Trách nhiệm, phương pháp tổ chức thực hiện và kiểm soát đối với quy trình quản lý HSBA, từ khi tiếp nhận từ các khoa, phòng thực hiện kiểm tra, vào số lưu trữ, trình duyệt, lưu trữ, khai thác, nhằm đảm bảo chính xác, đúng quy định
2. PHẠM VI ÁP DỤNG
- Quy trình này áp dụng đối với tất cả HSBA của BN đã điều trị tại bệnh viện
- ĐỐI tượng áp dụng quy trình: Phòng Kế hoạch tổng hợp chủ trì, các khoa, phòng khác phối hợp
3. TÀI LIỆU LIÊN QUAN
- Quy chế bệnh viện, ban hành theo QĐ số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19 tháng
09 năm 1997 của Bộ Trưởng Bộ Y tế
- Thông tư 07/2011/TT-BYT ngày 26/01/2011 của Bộ Y tế về việc Hướng dẫn công tác điều tyrij chăm sóc người bệnh trong bệnh viện
4. THUẬT NGỮ VÀ TỪ VIẾT TẮT
4.1 Thuật ngữ
- Hồ sơ là tài liệu công bố các kết quả đạt được hoặc cung cấp bằng chứng khách quan về công việc được thực hiện
- Mỗi loại hồ sơ chất lượng được qui định nơi lưu, thời gian lưu cụ thể tại mục
6 của mỗi quy trình tương ứng
- Thời gian lưu hồ sơ theo qui định của Nhà nước (áp dụng với các hồ sơ Nhà nước qui định lưu trữ) hoặc theo qui định trong mục 6 của Quy trình này Các
hồ sơ khác được lưu trữ ít nhất là 3 năm
4.2 Từ viết tắt
- HSBA: Hồ sơ bệnh án
- ĐD HC: Điều dưỡng hành chính
- KHTH: Phòng Kế hoạch tổng hợp
- HĐ: Hội đồng
- TP: Trưởng Phòng
- PP: Phó Trưởng phòng
Trang 45.1 Sơ đồ quá trình
Người chịu
trách nhiệm Các bước thực hiện Mô tả và biểu mẫu
-Bộ phận
kiểm tra
HSBA
-ĐD HC các
khoa LS
5.2.1
Sổ giao nhận HSBA theo từng khoa
-Bộ phận
kiểm tra
HSBA
-ĐD HC các
khoa LS
5.2.2
Sổ ghi sai sót của HSBA
-Bộ phận
kiểm tra
HSBA
5.2.3 Phần mềm quản lý HSBA HSBA đã qua kiểm tra 1
-Bộ phận
kiểm tra
HSBA
-
TP/PP KHT
H
Phó Giám đốc
phụ trách
P.KHTH
5.2.4
Bộ phận lưu trữ
5.2.5
Sổ giao - nhận nội bộ HSBA Nhãn HSBA
* Lưu ý: Quy định thời gian lưu giữ HSBA: Thời gian này tuỳ thuộc vào:
Mức độ quan trọng của từng HSBA
Quy định của nhà nước về từng loại HSBA
Nhập số lưu trữ
Kiểm tra
Tiếp nhận HSBA
Trình ký, duyệt
Tiếp nhận HSBA đã lưu trữ
Trang 5BỆNH VIỆN ĐA KHOA
KON TUM
QUY TRÌNH QUẢN LÝ HỒ SƠ BỆNH ÁN
Mã số: QT.QLCL.01 Ngày ban hành: 2014 Lần ban hành:
Trang:
5.2 Diễn giải lưu đồ:
5.2.1 Tiếp nhận HSBA:
Khi ĐD HC của các khoa đưa bệnh án về nộp tại phòng Kế hoạch tổng hợp Tổng hợp thì được ghi vào sổ giao - nhận giữa điều dưỡng hành chính của các hkoa
và cán bộ tổ kiểm tra bệnh án (ghi rõ ràng bệnh án của bệnh nhân nào, số lượng bệnh nhân và ký tên vào sổ giao - nhận
5.2.2 Kiểm tra:
Cán bộ kiểm tra bệnh án kiểm tra, rà soát hồ sơ bệnh án, nếu có chỗ nào sai sót hoạc thiếu sót thì báo với điều dưỡng khoa đó bổ sung hoặc trả HSBA về khoa
và ghi lỗi sai sót vào sổ, hai bên cùng xác nhận Nếu là lỗi nghiêm trọng thì báo lãnh đạo phòng KHTH để xác nhận
5.2.3 Nhận số lưu trữ:
Sau khi kiểm tra xong HSBA, bộ phận kiem tra ghi số lưu trũ vào bệnh án và cập nhật số lưu trữ đó vào phần mềm quản lý bệnh nhân của bệnh viện
5.2.4 Trình ký, duyệt HSBA:
Sau khi cập nhật số lưu trữ xong, bộ phận kiem tra HSBA trình lãnh đạo phòng
ký duyệt theo từng loại bệnh án được phân công Riêng bệnh án tử vong thì phải trình Phó Giám đốc phụ trách ký duyệt
5.2.5 Tiếp nhân HSBA đã ký, duyệt, tiến hành lưu trữ:
a) Bộ phận kiểm tra HSBA giao cho bộ phận lưu trữ (Sổ giao nhận HSBA) b) Bộ phận lưu trữ sắp xếp HSBA vào kệ được đánh dúa theo khoa và năm c) Riêng bệnh án tử vong được lưu trữ kho riêng phân loại HSBA theo khoa và năm