TỔNG CỤC DÂN SỐ- KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH, BỘ Y TẾ Tỉnh Thành phố trực thuộc Trung ương:.... Huyện Quận, Thị xã, Thành phố thuộc tỉnh: ..... Số TT Họ và tên Quan hệ với chủ hộ Giới tính N
Trang 1TỔNG CỤC DÂN SỐ- KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH, BỘ Y TẾ
Tỉnh (Thành phố trực thuộc Trung ương):
Huyện (Quận, Thị xã, Thành phố thuộc tỉnh):
Xã (Phường, Thị trấn):
Thôn (Ấp, Bản, Làng, Tổ dân phố):
SỔ GHI CHÉP BAN ĐẦU VỀ DÂN SỐ VÀ KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH (Ban hành kèm theo Quyết định số 437/QĐ-TCDS, ngày 16/11/2011 của Tổng cục trưởng Tổng cục DS-KHHGĐ) Họ và tên cộng tác viên :
Địa bàn số: Từ hộ số: đến hộ số :
Địa chỉ chi tiết :
Trang 22
BẢNG KÊ ĐỊA BÀN SỐ
Phố
Xóm Ngõ
…
Ngách
… Hẻm
Ghi số hộ /
từ hộ số đến hộ số
Trang 3I – Thông tin cơ bản của Hộ Số : Địa chỉ hộ :
Số TT Họ và tên Quan hệ với chủ hộ Giới tính Ngày sinh Dân tộc Trình độ văn hóa Tình trạng hôn nhân Tình trạng cư trú Tình trạng tàn tật 1 2 3 4 5 6 7 II THEO DÕI SỬ DỤNG BPTT Họ và tên:
Năm sinh:
Tháng năm bắt đầu sử dụng BPTT: /
Năm Tháng 2011 2012 2013 2014 2015 1
2
3
4 5
6
7
8
9
10
11
12
6 Thay đổi thông tin cơ bản - Họ, tên; ngày sinh; dân tộc; hôn nhân; tàn tật - Nhận con nuôi; quan hệ với chủ hộ - Sửa sai; xóa do ghi thừa; thêm do ghi thiếu Ngày tháng năm Ghi thay đổi Tên III THEO DÕI CÁC THAY ĐỔI 1 Trẻ mới sinh
(1) Họ và tên:………
- Ngày sinh: /… …/…………
đẻ tại TYT [ ] nhà [ ] nơi khác [ ]
người đỡ đẻ CBYT [ ] khác [ ]
là con thứ…… của bà mẹ - Ngày SLSS: /… …/ ….……
kết quả dương tính [ ], âm tính [ ] (2) Họ và tên:………
- Ngày sinh: /… …/… …
đẻ tại TYT [ ] nhà [ ] nơi khác [ ]
người đỡ đẻ CBYT [ ], khác [ ]
là con thứ…… của bà mẹ - Ngày SLSS: /… …/ ….……
kết quả dương tỉnh [ ], âm tính [ ] 2 Người chết (1) Họ và tên:…….………
Ngày chết: … …/……/ ………
(2) Họ và tên:…….………
Ngày chết: ….…/……/ ………
3 Bà mẹ mang thai - Họ và tên:………
- Ngày sinh: /……/……
- Mang thai lần thứ:…………
Ngày SLTS1: …/… /………
kết quả BT [ ] BBT [ ] Ngày SLTS2: …/… /… …
kết quả BT [ ] BBT [ ] 4 Chuyển đi khỏi xã (1) Họ và tên:………
Ngày đi: ……/……/ ……
(2) Họ và tên:………
Ngày đi: ……/……/ ……
5 Chuyển đến từ xã khác (1) Họ và tên:………
Ngày đến: ……/……/ …
(2) Họ và tên:………
Ngày đến: ……/……/ ……
Cộng tác viên cập nhật thông tin hàng tháng
Trang 4Biểu mẫu hành chính ban hành kèm theo Quyết định số 437/QĐ-TCDS ngày 16 tháng 11 năm 2011 của Tổng cục trưởng Tổng cục Dân sô – Kế hoạch hóa gia đìn
Biểu 01-CTV (tờ 1) Người báo cáo
