Danh sách trẻ sinh ra tính Ngày sinh Dân Người đỡ đẻ Là con thứ.... Danh sách người chết Hộ số Họ và tên người chết Quan hệ với chủ hộ Giới 3.. Danh sách người chuyển đến hộ Nếu chuy
Trang 1PHIẾU THU TIN VỀ DÂN SỐ VÀ KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH
(Ban hành kèm theo Quyết định số 437/QĐ - TCDS của Tổng cục trưởng Tổng cục DS-KHHGĐ, ngày
16/11/2011)
THÁNG NĂM
Địa bàn Thôn Xã
1 Danh sách trẻ sinh ra
tính Ngày sinh
Dân
Người
đỡ đẻ
Là con thứ của mẹ
…/…/20
2 Danh sách người chết
Hộ số Họ và tên người chết Quan hệ
với chủ hộ
Giới
3 Danh sách người chuyển đến hộ (Nếu chuyển đến cả hộ thì lập phiếu hộ gia đình mới)
Hộ số Họ và tên người đến Giới
tính Ngày sinh
Dân tộc
Trình độ văn hóa
Tình trạng hôn nhân
Tình trạng tàn tật Ngày đến Nơi đi
4 Danh sách người chuyển đi khỏi hộ (Nếu chuyển đi cả hộ thì chuyển kèm theo phiếu hộ
gia đình)
với chủ hộ
Giới
Trang 2Biểu 01-CTV (tờ 2)
5 Danh sách trẻ sinh ra được sàng lọc sơ sinh
…/…/20
6 Danh sách bà mẹ mang thai được sàng lọc trước sinh
Hộ số Họ và tên bà mẹ Năm sinh Mang thai lần thứ Tháng năm mang thai Ngày
SLTS1
Kết quả
Ngày SLTS2
Kết quả
7 Danh sách phụ nữ có thông tin mới về sự kiện thai sản
thai sản
Tháng tuổi thai Cộng số người có sự kiện thai sản
Số bà mẹ mang thai đến cuối tháng:……
Số bà mẹ đã sinh đẻ trong tháng :………
Số phá thai/sảy thai trong tháng :………
8 Danh sách cặp vợ chồng mới sử dụng BPTT 9.Danh sách tư vấn, khám SK tiền
hôn nhân
Hộ số Họ và tên người vợ
(từ 15-49 tuổi)
Năm sinh
Sử dụng
Họ tên người được tư vấn, khám SKTHN
Năm sinh
Ngày khám
Trang 310 Danh sách người thay đổi thông tin cơ bản
Hộ số Họ và tên người có
thay đổi thông tin
Giới tính
Ngày
……… Ngày tháng năm 20
Cộng tác viên (ký ghi rõ họ và tên)