Nghiên cứu về HKTMS cũng như dự phòng trên bệnh nhân sau phẫu thuật mổ lấy thai

ĐẶT VẤN ĐỀ Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (HKTMSCD) là tình trạng xuất hiện cục máu đông bên trong tĩnh mạch, bao gồm các tĩnh mạch vùng cẳng chân, khoeo, đựi, cỏc tĩnh mạch chậu và tĩnh mạch chủ dưới, gây tắc nghẽn hoàn toàn hoặc một phần dòng máu trong lòng tĩnh mạch. Tắc mạch phổi là biến chứng nguy hiểm nhất của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới. Có tới 79% bệnh nhân tắc mạch phổi cấp có biểu hiện của HKTMSCD, và ngược lại trên 50% bệnh nhân HKTMSCD có biến chứng tắc mạch phổi. HKTMS là bệnh lý thường gặp ở người da trắng. Kết quả nghiên cứu EPI-GETBO ở Pháp, tỷ lệ mới mắc HKTM trong cộng đồng là 183 trên 100.000 người. Theo thống kê trên 25 nước Châu Âu, tỷ lệ tử vong do HKTM rất cao 543.454 người/ năm. Theo thống kê năm 2002 tại Mỹ, tỷ lệ HKTMS trờn cỏc bệnh nhân nằm viện là 35%. Chi phí cho điều trị bệnh lý này cũng rất tốn kém, trung bình là 3 tỷ USD/năm đối với Mỹ, từ 700 triệu đến 1 tỷ tại Châu Âu. Các hướng dẫn điều trị và dự phòng HKTMS của các quốc gia Bắc Mỹ và Châu Âu đều khuyến cáo dự phòng ở cả bệnh nhõn nội khoa và ngoại khoa, nhưng tại Châu Á việc dự phòng HKTMS không được chú trọng vỡ các bác sĩ lâm sàng vẫn cho rằng HKTMS ở Châu Á là hiếm gặp. Năm 1988, ở Hồng Kụng tỷ lệ mới mắc HKTMS là 2,7/10.000 bệnh nhõn, tương tự tại Kuala Lumpur, Malaysia là 2,8/10.000 bệnh nhõn nhập viện năm 1990. Năm 1992, Kueth (Singapore) công bố tỷ lệ mới mắc HKTMS tại bệnh viện Đa Khoa Singapore là 7,9/10.000 bệnh nhõn, đến 1996 - 1997 là 15,8/10.000 bệnh nhân nhập viện. Điều này cho thấy có sự gia tăng tỷ lệ mới mắc HKTMS ở bệnh nhân Châu Á từ 1988- 1997. 1 Mang thai là một nguy cơ của HKTM, tỷ lệ mắc tăng gấp 5- 10 lần ở phụ nữ mang thai so với không mang thai cùng độ tuổi và là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong cho phụ nữ mang thai với tỷ lệ 0,05%-0,3%. Do đó, HKTM là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho mẹ, tại Anh là 1,2/100.000 thai phụ, ở Mỹ là 2,3/100.000 thai phụ. 3,4?* Mổ lấy thai, đặc biệt trong trường hợp cấp cứu là nguy cơ quan trọng của HKTM. MLT làm tăng nguy cơ HKTM đáng kể so với đẻ thường ( OR= 13,3; 95% CI, 3.4 to 51.4) Theo một nghiên cứu của Thụy Điển, mổ lấy thai làm tăng nguy cơ HKTM lên gấp 5 lần sau sinh.15*. Tỷ lệ bệnh HKTM có biệu hiện trên lâm sàng sau mổ lấy thai là 0,9%. Theo báo cáo về tử vong cho mẹ tại Anh cho thấy, HKTM là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong cho mẹ. Từ năm 1991-1996 có 76 ca tử vong được xác định do thuyên tắc phổi, 42 ca trong số này xảy ra sau khi sinh con và trong đó 28 ca ( 66,7%) xảy ra sau mổ lấy thai.17* Chính điều này mà Đại học Sản phụ khoa Royal Anh đã đưa ra khuyến cáo cần dự phòng huyết khối đối với những người mổ lấy thai có nguy cơ HKTM. Năm 1997-1999, tỷ lệ tử vong sau mổ lấy thai giảm đi đáng kể vỡ ỏp dựng một cách thường quy theo khuyến cáo này . Theo báo cáo trong 21 năm trong việc chẩn đoán HKTT ở thai nghén tại Mỹ cũng cho thấy mối liên quan tương tự giữa mổ lấy thai và sự phát triển của HKTMS.18* Theo Bonnar, tử vong vỡ thuyờn tắc phổi ở bệnh nhân mổ lấy thai cao gấp 10 lần so với đẻ đường dưới. Trong 2 nghiên cứu của Greer IA và Trefers tỷ lệ mắc HKTM sau mổ lấy thai cao gấp 2,5-20 lần so với đường âm đạo. HKTMS là một trong những biến chứng phổ biến nhất sau phẫu thuật, trong đó thuyên tắc phổi là nguyên nhân gây tử vong nhiều nhất cho các bệnh nhân nhập viện vì phẫu thuật. những BN trải qua phẫu thuật tổng quát nếu không được dự phòng thì tỷ lệ HKTMS là 15% đến 30%, TTP là 0,2-0,9%. Ở BN trải qua phẫu thuật phụ khoa thì tỷ lệ HKTMS và TTP tương tự như phẫu 2 thuật tổng quát. Tuy nhiên, những BN phẫu thuật vì ung thư, tuổi cao, tiền sử HKTM trước đây, xạ trị vùng chậu hông trước đây, cắt bỏ phần phụ… làm tăng nguy cơ HK cho những BN phẫu thuật phụ khoa. Theo Geerts – Chest June, 2008: tỷ lệ HKTMS ở BN phẫu thuật phụ khoa không dự phòng HK là 15-40%. Theo Clarke-Pearson, MD: khoảng 40% tử vong vì TTP sau phẫu thuật phụ khoa, 2/3 tử vong xảy ra trong 30 phút của triệu chứng đầu tiên của TTP. Chỉ với biện pháp dùng thuốc chống đông để dự phòng, tỉ lệ tử vong có thể giảm từ 20-35% xuống còn 8-12% [23. Khi đã bị HKTMS thỡ dự có điều trị thuốc chống đông ngay lập tức cũng chỉ hạn chế được các biến chứng do HKTMS gây nên mà thôi. Vì vậy, cần phải có những công trình nghiên cứu khảo sát về tỉ lệ HKTMS và dự phòng huyết khối ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao để từ đó đưa ra khuyến cáo phòng ngừa HKTMS cho những bệnh nhân này. Tại Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu nào về HKTMS cũng như dự phòng trên bệnh nhân sau phẫu thuật mổ lấy thai nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu sau: 1. Bước đầu xác định các yếu tố nguy cơ gây bệnh HKTMS chi dưới ở phụ nữ sau mổ lấy thai. 2. Đánh giá hiệu quả dự phòng HKTMS bằng Heparin trọng lượng phân tử thấp ở bệnh nhân mổ lấy thai. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Tình hình bệnh huyết khối tĩnh mạch sõu trờn thế giới và Việt Nam Huyết khối – Thuyên tắc tĩnh mạch (HK-TTTM) là bệnh mạch máu gây tử vong đứng hàng thứ ba trên thế giới. TTP là biến chứng của HKTMS gây tử vong cao. 1.1.1. Trên thế giới Huyết khối tĩnh mạch là một bệnh lý quan trọng. Trong dân số, tỉ lệ mới mắc HKTMS mỗi năm trên thế giới dao động từ 0,5/1000 - 2/1000 người. Tại Hoa Kỳ, số liệu từ trung tâm thống kê dữ liệu quốc gia dựa trên nhưng ca được chẩn đoán tại bệnh viện từ năm 1970 đến cuối năm 1985 cho thấy tỷ lệ HKTMS là 79/100.000 và TTP là 51/100.000 bệnh nhân. Một nghiên cứu cộng đồng hồi cứu trên BN tại 16 bệnh viện điều trị ngắn hạn ở Worcester, Mass xác định tỷ lệ mới mắc hàng năm của HKTMS là 48 trên 100.000 BN, trong khi tỷ lệ mới mắc TTP có hay không có HKTMS đi kèm là 23 trên 100.000 BN. Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện vì HKTMS và TTP là 5 % và 23 %, tương ứng. Anderson và cs ước lượng có khoảng 170.00 BN mắc HKTMS lầ đầu tiên và/hoặc TTP, 90.00 trường hợp HKTMS tái phát và/hoặc TTP được điều trị ở các bệnh viện ngắn ngày tại Hoa Kỳ mỗi năm, với hậu quả gây tử vong ít nhất 13.000 người mỗi năm. Bằng phép ngoại suy và cộng thêm vào tỷ lệ thì không xác định được về tỷ lệ mới mắc HKTMS thật sự, ước tính có khoảng 600.000 trường hợp trong toàn thể cộng đồng dân cư. Một nghiên cứu tượng tự tại Malmo, Thụy Điển trên 281.000 người bao gồm BN nội trú và ngoại trú được chuyển đến bệnh viện, tỷ lệ mới mắc HKTMS 4 khoảng 160/100.000 BN mỗi năm bao gồm các trường hợp tái phát và có liên quan với TTP. Ở Hoa Kỳ, mỗi năm có khoảng 2.000.000 người mới mắc HKTMS, hơn 600.000 trường hợp TTP, trong đó có khoảng 200.000 ca tử vong. Chi phí điều trị khoảng 1,5 tỷ USD/ năm. Theo “ACCP guideline – defined” 2002 cho thấy: ở Hoa Kỳ cú trờn 13 triệu bệnh nhân xuất viện gặp nguy cơ HK-TTTM, chiếm 35% tổng số bệnh nhân trong bệnh viện. Theo nghiên cứu của Cohen (2005), tử vong do HK-TTTM ở Châu Âu là 543.454, cao hơn tổng tử vong do bệnh AIDS (5.860), ung thư vú (86.831), ung thư tiền liệt tuyến (63.636) và tai nạn giao thông (53.599). Tỉ lệ mới mắc HKTMS ở người Châu Âu bản xứ là 117-117,7 mỗi 100.000 người/năm Vào năm 1998, cỏc bỏo chuyên ngành ở Hong Kong thông báo một khảo sát về bệnh lý này và cho biết tỷ lệ mới mắc HKTMS trên những bệnh nhân nhập viện là 2,7/10.000 bệnh nhân, con số này tương tự như một báo cáo của các tác giả Malaysia thực hiện trên những bệnh nhân tại Kuala Lumpur là 2,8/10.000 bệnh nhân nhập viện trong năm 1990. Trong năm 1992, Kueth và cs tại Singapore thống kê cho thấy tỷ lệ mới mắc trên những bệnh nhân nhập viện tại bệnh viện Đa Khoa Singapore là 7,9/10.000 bệnh nhân. Khoảng giữa năm 1996 và 1997, bệnh viện Đa Khoa Singapore cũng nghi nhận có 338 ca HKTMS và tất cả đều được chẩn đoán bằng siêu âm Duplex. Các nghiên cứu HK-TTTM ở Châu Á như: SMART, AIDA cho thấy rằng: tỷ lệ mắc HK-TTTM có triệu chứng ở Châu Á cũng tương tự với tỷ lệ ở các nước Phương Tây. Nghiên cứu PROVE là nghiên cứu cắt ngang, tiền cứu, đa quốc gia, đa trung tâm tiến hành vào năm 2003 tại 254 trung tâm của 19 quốc gia trong đó 5 có Việt Nam. Ở Việt Nam được tiến hành tại 7 trung tâm trong đó có Viện Tim mạch Việt Nam. Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn đoán HKTMS bằng siêu âm Doppler mạch. Kết quả cho thấy: HKTM không hiếm gặp và đang gia tăng tại Việt Nam; 50% vô căn, 50% có căn nguyên thúc đẩy HKTMS trong đó nguyên nhân nội khoa chiếm nhiều nhất (58,5%). Tỉ lệ HKTMS trong dân số thường được ước lượng thấp hơn so với tỉ lệ bệnh thật sự. Nhiều nghiên cứu tử thiết cho thấy khoảng 80% các trường hợp HKTMS và thuyên tắc không được chẩn đoán, thậm chí cả khi chúng gây ra những cái chết đột ngột. Vì thế, tỉ lệ hiện mắc trong dân số chắc chắn cao hơn nhiều. 1.1.2. Tại Việt Nam Hiện nay, tại Việt nam, số liệu thống kê về HKTMS là rất hạn chế cả trên bệnh nhân nội khoa và ngoại khoa. Nghiên cứu PROVE là nghiên cứu tại 7 trung tâm ở Việt Nam với 3.526 BN tham gia có triệu chứng HKTMS chẩn đoán xác định bằng siêu âm phát hiện 146 trường hợp mắc HKTMS, tỷ lệ TTP là 2,7%. Trong đó nguyên nhân bệnh lý nội khoa 58,5%, phẫu thuật là 13%, chấn thương không phẫu thuật là 9%, mang thai vàsau sinh là 23%. Tác giả Đặng Vạn Phước và cs, khảo sát tại khoa Tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy 1999- 2002 có 256 trường hợp mắc HKTMS được chẩn đoán và điều trị. Tác giả Đinh Thị Thu Hương và cs khảo sát tại Viện Tim mạch và viện Lão khoa bệnh viện Bạch mai trên 42 BN có triệu chứng Hk, tỷ lệ HKTMS được xác định là 80,95%. Nguyễn Trung Hiếu và cs nghiên cứu năm 2010 tại bệnh viện đa khoa Long An tỷ lệ mới mắc HKTMS trên bệnh nhân nhồi máu não là 14%, phân 6 bố theo nhóm nguy cơ - không nguy cơ: tuổi trên 70 là 30,76% - 3,43%, bất động là 16% - 9%, béo phì là 18% - 12%, hút thuốc lá 20% - 6,25%. Nghiên cứu INCIMEDI tại Việt Nam đã chứng minh tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sõu khụng hiếm gặp ở nước ta. Do đó việc dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là rất cần thiết. Kết quả nghiên cứu cho thấy có 22% bệnh nhân được phát hiện có huyết khối tĩnh mạch sâu bằng siêu âm Doppler dù họ không có triệu chứng gì của bệnh 1.2. Sơ lược giải phẫu, sinh lý hệ tĩnh mạch sâu chi dưới [1], [5], [9], [20]. 1.2.1. Giải phẫu TM có thành mỏng, nhẵn, mềm mại, dễ uốn, đường kính tăng dần từ ngoại vi đến trung tâm. Trên hình ảnh cắt ngang TM gốm có 3 lớp: - Lớp nội mạc: mỏng, giới hạn bởi một lớp tế bào nội mô dẹt, dựa trên một lá chun mỏng, có nhiều chỗ đứt đoạn. - Lớp trung mạc: dày, gồm 3 lớp cơ-xơ-chun được phân biệt một cách rõ rệt. Lớp trong cựng ớt phát triển, bao gồm cỏc bú dọc các tế bào cơ trơn. Lớp giữa rộng, được cấu tạo gồm cỏc bú tế bào cơ trơn tách biệt nhau bởi các sợi collagen nhỏ và các sợi chun dọc. Lớp ngoài tiếp giáp với vỏ, có nhiều tế bào cơ trơn dọc và tổ chưc xơ. - Lớp vỏ: gồm các tế bào xơ. Dòng máu TM trở về của chi dưới xuyên qua 2 hệ thống TM nông và sâu. Trong đó hệ TM sâu đóng vai trò quan trọng hơn, cho phép 9/10 lượng máu TM chi dưới trở về tim. Hai hệ thống này nối với nhau bằng hệ thống TM xuyên. Tất cả các TM sâu chi dưới đều đi kèm với động mạch (ĐM) cùng tên. TM ở gan bàn chân tạo thành một mạng lưới nhận máu từ các TM gan ngón chân, TM gan đốt bàn chân rồi nối với mạng TM mu bàn chân. 12.1.1. TM vùng cẳng chân 7 - TM chày sau: đi sát cạnh gõn gút rồi đi vào giữa 2 xương chày và mác giữa lớp cơ vùng cẳng chân sau. - TM mác: nằm trước cơ gấp dài ngón cái và dưới màng gian cốt, càng lên cao càng chếch về phía trong xương mác. Sau đó TM chày sau và TM mác hợp lại thành thân TM chày- mác (có thể là 1 thân hoặc 2 thân TM) đổ vào TM khoeo. - TM chày trước: nằm ở phía trước - ngoài của màng xương, đi lên trên nhập vào thân TM chày- mác và tạo thành TM chày. - Các TM sinh đôi trong và ngoài (vein jumelles): sẽ đổ về TM khoeo ở phía dưới so với vị trí đổ về của TM hiển ngoài, hoặc có khi nó lại nhập vào TM hiển ngoài rồi cùng đổ về TM khoeo. 1.2.1.2. Trục TM khoeo đùi Các TM này đều có hệ thống van TM, càng gần chi hệ thống van TM càng nhiều lên. - TM khoeo: bắt đầu từ vùng cơ dép đến vùng cơ khép thứ 3, ở sau gối, nhận máu từ TM sinh đôi trong, TM sinh đôi ngoài và TM hiển ngoài đổ về, khoảng 25% trường hợp TM khoeo sinh đôi. - TM đựi nụng: khi TM khoeo qua cơ khép thứ 3 trở thành TM đựi nụng, kéo dài cho đến cung đùi. Đây là con đường chủ yếu để dẫn lưu máu của TM chi dưới. TM đựi nụng sinh đôi chiếm từ 20-38% trường hợp [54]. - TM đựi sõu: nằm sâu hơn TM đựi nụng, ở mặt sau đựi. Nú có thể chỉ có 1 nhánh, cũng có thể có nhiều nhánh, có khi nó là TM khoeo kéo dài suốt chiều dài của đùi. - TM đùi chung: là một thân TM lớn do sự tụ hợp của TM đựi nụng và TM đựi sõu, TM đùi chung nằm ở phía trong của ĐM đùi chung tại cung đùi, TM hiển trong đổ về TM đùi chung ở vị trí này. 8 TM đùi chung, đựi nụng, đựi sõu nằm sâu hơn động mạch cùng tên. Đó là điểm chú ý khi khảo sát bằng hình ảnh Doppler [20]. 1.2.1.3. Các TM chậu - TM chậu ngoài: TM đùi chung khi qua dây chằng bẹn trở thành TM chậu ngoài. Nó nhận máu đổ về của TM thượng vị và nhánh mũ của TM chậu trong. Trong đa số trường hợp tại vị trí hội lưu đùi - chậu, TM thường có 1 van. - TM chậu trong: TM thường to và ngắn giống như ĐM chậu trong. TM chậu trong nhận máu từ cỏc nhỏnh TM trong khung chậu như: TM bàng quang, TM buồng trứng, TM trực tràng. TM chậu trong hợp với TM chậu ngoài ở mặt sau trong của TM chậu ngoài để tạo thành TM chậu gốc. - TM chậu gốc: các TM chậu gốc không có van. + TM chậu gốc phải: lúc đầu ở phía sau ĐM sau đó đi ra phía ngoài của ĐM, trong trục của TM chủ. + TM chậu gốc trái: lúc đầu đi ở phía sau ĐM, rồi dần đi vào phía trong của ĐM, vượt qua đường trắng giữa ở phía trước của đốt sống lưng thứ 5, rồi bắt chéo ở bờ sau của ĐM chậu gốc phải. Do TM chậu gốc trái bắt chéo ĐM chậu gốc phải và nằm dưới ĐM chậu gốc phải nên khi cú viờm tắc TM sâu thường hay gặp tắc TM chõn trỏi hơn chân phải (hội chứng Cocket). 1.2.1.4. TM chủ dưới - Hai TM chậu gốc hợp lại với nhau tạo thành TM chủ dưới, ở phía dưới của chạc ba ĐM chủ- chậu. - TM chủ dưới đi ở phía bên phải của ĐM chủ bụng tới vị trí đốt sống lưng 1(L1) thì rẽ sang phải và đi ở mặt sau của gan rồi cong ra phớa trước-trỏi để đi qua cơ hoành và đổ về nhĩ phải. 9 - TM chủ dưới nhận máu đổ về của các TM đốt sống, TM thận, các TM thừng tinh (hoặc TM vòi trứng), các TM trên gan. - TM chủ dưới không có van. Trong lòng TM chi dưới cú cỏc van, bình thường chỉ cho phép dòng máu đi trong hệ thống TM theo một chiều nhất định từ ngoại vi về tim. Hình 1.1: Giải phẫu TM sâu chi dưới 1.2.2. Sinh lý tuần hoàn TM Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tuần hoàn trở về của tuần hoàn TM như: - Sức ép của bàn chân xuống mặt đất. - Sự co bóp của khối cơ vùng bắp chân. - Hệ thống van TM. - Trương lực TM. - Tính vận mạch. - Ảnh hưởng của sóng ĐM đi cạnh TM. 10 [...]... tử thấp 40 mg/ngày trước và sau phẫu thuật để dự phòng HKTMS + Nhóm II: BN phẫu thuật phụ khoa không dùng thuốc dự phòng huyết khối - Tiếp cận bệnh nhân và người nhà bệnh nhân Tiến hành hỏi bệnh, khai thác tiền sử, thăm khám toàn diện để xác định yếu tố nguy cơ có thể gây HKTMS chi dưới ở bệnh nhân 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu - Là nghiên cứu tiến cứu, can thiệp ngẫu nhiên 2.3.2... chia làm 2 nhóm ngẫu nhiên: Nhóm 1: Bệnh nhân phẫu thuật mổ lấy thai được dự phòng huyết khối trước phẫu thuật bằng Heparin trọng lượng phân tử thấp và tiếp tục sau phẫu thuật với liều 40 mg/ngày Nhóm 2: Bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa không dùng thuốc dự phòng huyết khối Sau phẫu thuật 1 tuần, tiến hành khám và siêu âm Doppler mạch hai chi dưới lần 2 để xác định HKTMS trên 2 nhóm 2.3.6 Phương pháp siêu... chi dưới sau phẫu thuật 1 tuần - Các biến chứng và tai biến sau phẫu thuật - Các tai biến do dùng thuốc dự phòng huyết khối 2.3.5 Quy trình nghiên cứu Những bệnh nhân nhập viện vì bệnh sản-phụ khoa và có chỉ định phẫu thuật, đồng thời có đủ tiêu chuẩn lựa chọn Sau đó bệnh nhân sẽ được khám lâm sàng và siêu âm Doppler mạch hai chi dưới lần 1 để xác định HKTMS Những bệnh nhân không phát hiện HKTMS sẽ... tháng 10/2011 2.2 Đối tượng nghiên cứu Sản phụ nhập viện vào Khoa Sản Bệnh viện Bạch Mai có chỉ định mổ lấy thai dự kiến nằm viện > 1 tuần 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân nằm nội trú tại khoa Sản > 1 tuần - Bệnh nhân không có triệu chứng HKTMS trên lâm sàng hoặc cận lâm sàng - Không có chống chỉ định với biện pháp dự phòng HKTM bằng LMWH - Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu bằng cách tự nguyện... 30 + Số lần có thai >3 + Giãn TM lớn + Đang trong tình trạng nhiễm trùng + Tiền sản giật + Bất động > 4 ngày trước phẫu thuật + Bệnh nội khoa kèm theo + Mổ lấy thai cấp cứu khi chuyển dạ - Nguy cơ cao: + Nhiều hơn 2 yếu tố của nhóm nguy cơ trung bình + Mổ lấy thai kèm cắt tử cung + Tiền sử HKTMS hoặc tăng tiểu cầu Phân tầng nguy cơ bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa - Nguy cơ thấp: + Phẫu thuật nhỏ, < 40... bình: + Phẫu thuật nhỏ BN > 60 tuổi + Phẫu thuật lớn BN 40-60 tuổi + Phẫu thuật lớn BN < 40 tuổi đang được trị liệu Estrogen 32 - Nguy cơ cao: + Phẫu thuật lớn BN > 60 tuổi + Phẫu thuật lớn BN 40-60 tuổi bị ung thư hoặc tiền sử HKTMS/ TTP + Tăng tiểu cầu Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu Đề tài này được nhóm nghiên cứu chúng tôi thực hiện tại Khoa Sản Bệnh. .. HKTM sau mổ lấy thai từ khi giới thiệu hướng dẫn dự phòng huyết khối sau mổ lấy thai năm 1995 Theo thông tin về HKTM đánh giá trên 268,525 cuộc chuyển dạ tại 2 trung tâm của Hoa Kỳ được tìm thấy tỷ lệ HKTM là 1/ 1627 trẻ sinh, hay tổng cộng có 165 bị HKTM Trong số này có 127 bị HKTMS và 38 trường hợp TTP Trong đó 75% trường hợp bị HKTMS trong thời kỳ mang thai, hầu hết TTP (60,5%) xảy ra giai đoạn sau. .. mẫu Cỡ mẫu của nghiên cứu được tính theo công thức : n = Z (2 −α / 2 ) 1 p.(1 − p ) ∆2 34 Với việc xác định Hệ số tin cậy: 95% (Z 1-α/2 = 1,96), theo các nghiên cứu trước p = 0,1 và sai số ước lượng = 0,033 thì cỡ mẫu nghiên cứu sẽ là: n =1,96 2 × 0,1×0,9 ≈ 317 2 0,033 Như vậy, cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi khoảng 317 bệnh nhân 2.3.3 Chỉ số và biến số nghiên cứu Bệnh nhân được hỏi bệnh, thăm khám... mang thai 4 - Giãn tĩnh mạch nặng - Tình trạng nhiễm trùng 31 - Bất động kéo dài/ nằm viện> 4 ngày - Mổ lấy thai cấp cứu - Chuyển dạ kéo dài > 12 giờ - Hỗ trợ khi sinh - Mất máu nhiều - Mất nước - Mang thai liên quan: tiền sản giật, nụn kộo dài… - Bệnh nội khoa kèm theo: HCTH, bệnh tim, viêm ruột, ung thư, hồng cầu hình liềm • Mức độ nguy cơ TT-HKTM trên BN mổ lấy thai - Nguy cơ thấp: + Mổ lấy thai. .. quan mang thai trong một nghiên cứu từ Thụy Điển là 13 trên 10.000 cuộc chuyển dạ Tỷ lệ HKTMS trước sinh theo nghiên cứu của Scotlen là 6,15/10.000 phụ nữ mang thai trẻ hơn 35 tuổi và 12,16/10.000 phụ nữ mang thai lớn hơn 35 tuổi Tỷ lệ HKTMS sau sinh được tìm thấy 3,04/10.00 phụ nữ mang thai dưới 35 tuổi và 7,2/10.000 phụ nữ mang thai trên 35 tuổi trong dân số Tình trạng huyết khối liên quan với thai nghén . Nam chưa có công trình nghiên cứu nào về HKTMS cũng như dự phòng trên bệnh nhân sau phẫu thuật mổ lấy thai nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu sau: 1. Bước đầu xác định. gây bệnh HKTMS chi dưới ở phụ nữ sau mổ lấy thai. 2. Đánh giá hiệu quả dự phòng HKTMS bằng Heparin trọng lượng phân tử thấp ở bệnh nhân mổ lấy thai. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Tình hình bệnh. to 51.4) Theo một nghiên cứu của Thụy Điển, mổ lấy thai làm tăng nguy cơ HKTM lên gấp 5 lần sau sinh.15*. Tỷ lệ bệnh HKTM có biệu hiện trên lâm sàng sau mổ lấy thai là 0,9%. Theo báo cáo về tử vong