- Heparin không phân đoạn Warfarin
1.9.Huyết khối tĩnh mạch và phẫu thuật sản khoa
Tỷ lệ MLT ở nhiều nước trên thế giới tăng nhanh trong vòng 20 năm trở lại đây, đặc biệt là các nước phát triển. Ở Hoa Kỳ, năm 1988 tỷ lệ MLT trung bình của cả nước là 25%, đến năm 2004 tỷ lệ MLT tăng lên đến 29,1%. Ở Pháp, trong vòng 10 năm (1972 – 1981) tỷ lệ MLT tăng gần gấp đôi, từ 6% đến 11%. Tại Hy Lạp tỷ lệ MLT tăng từ 13,80% giai đoạn 1977 – 1983 lên đến 29,90% giai đoạn 1994 – 2000, trong đó tỷ lệ MLT con so tăng từ 6,10% giai đoạn 1977 – 1983 lên đến 19,0% giai đoạn 1994 – 2000.
Tại Việt Nam, tỷ lệ MLT ngày càng tăng cao: các nghiên cứu tại BVPSTƯ qua các năm, năm 1998 là 34,6%, năm 2000 là 35,1%, năm 2005 là 39,1%.
HKTMS là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong cho mẹ ở các nước phương Tây. Tử vong vì TTP là hậu quả rõ ràng của HKTM trong thai kỳ và HKTMS cũng thường dẫn tới tình trạng bệnh tật phát triển của hội chứng sau huyết khối. Thai nghén là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với HKTM và là yếu tố nguy cơ cao gấp 4-10 lần so với những người không mang thai cùng
độ tuổi. Giai đoạn sau sinh là thời gian có biểu hiện nguy có cao hơn. Yếu tố nguy cơ mang thai liên quan tới HKTM có thể là di truyền hoặc mắc phải. Nguy cơ mắc phải là yếu tố liên quan riêng biệt đối với mang thai và có thể phát triển trong thời kỳ mang thai. Các yếu tố nguy cơ của HKTM với mang thai như là: mổ lất thai khi chuyển dạ, HKTM trước đây, chứng thrombophilia mắc phải hay di truyền. Các yếu tố nguy cơ khỏc đó được xác định như là: béo phì, đẻ nhiều lần, thai già tháng, tiền sản giật và tình trạng bệnh. Theo Ủy ban điều tra về tình trạng tử vong mẹ tại Anh đã báo cáo năm 1997-1999, tỷ lệ tử vong vì TTP 16,5/ 1.000.000 bà mẹ, và tỷ lệ này đã giảm so với năm 1994-1996 là 21,8/1.000.000 bà mẹ. Mặc dù tỷ lệ này đã giảm nhưng HKTM vẫ là nguyên nhaandaanx đến tử vong cho mẹ và chiếm 1/3 trong tất cả tử vong mẹ. Giảm tử vong được quan sát trong hai khoảng thời gian này là vì giảm tử vong do HKTM sau mổ lấy thai từ khi giới thiệu hướng dẫn dự phòng huyết khối sau mổ lấy thai năm 1995. Theo thông tin về HKTM đánh giá trên 268,525 cuộc chuyển dạ tại 2 trung tâm của Hoa Kỳ được tìm thấy tỷ lệ HKTM là 1/ 1627 trẻ sinh, hay tổng cộng có 165 bị HKTM. Trong số này có 127 bị HKTMS và 38 trường hợp TTP. Trong đó 75% trường hợp bị HKTMS trong thời kỳ mang thai, hầu hết TTP (60,5%) xảy ra giai đoạn sau sinh, đạc biệt có liên quan với MLT. Tỷ lệ chung của HKTM liên quan mang thai trong một nghiên cứu từ Thụy Điển là 13 trên 10.000 cuộc chuyển dạ. Tỷ lệ HKTMS trước sinh theo nghiên cứu của Scotlen là 6,15/10.000 phụ nữ mang thai trẻ hơn 35 tuổi và 12,16/10.000 phụ nữ mang thai lớn hơn 35 tuổi. Tỷ lệ HKTMS sau sinh được tìm thấy 3,04/10.00 phụ nữ mang thai dưới 35 tuổi và 7,2/10.000 phụ nữ mang thai trên 35 tuổi trong dân số.
Tình trạng huyết khối liên quan với thai nghén là kết quả của sự tăng đông, tăng ứ trệ tuần hoàn và tổn thương của nội mạch. Giai đoạn đầu của
mang thai là sự gia tăng của một số yếu tố đụng mỏu như yếu tố VIII, von Willebrand và fibrinogen, giảm các yếu tố bảo vệ như protein S. Ngay cả trong trường hợp không có sự đột biến yếu tố V Leiden di truyền thì kháng lại protein C được tìm thấy trong các trường hợp mang thai bình thường. Sự hủy fibrin cũng bị suy giảm, đặc biệt trong 3 tháng cuối của thai kỳ. Sự ứ trệ tuần hoàn là kết quả giảm cảm ứng của hormon trong trương lực tĩnh mạch dẫn tới sự giảm dòng chảy của tĩnh mạch và giãn mạch máu chi dưới. Những thay đổi này bị trầm trọng hơn bởi sự to dần của tử cung. Tổn thương mạch máu cũng xuất hiện là kết quả của căng giãn mạch máu và/ hoặc rách nội mạc khi cắt tầng sinh môn trong thời gian chuyển dạ. Mặc dù những thay đổi này chồng chéo lên nhau làm thuận lợi cho huyết khối nhưng cũng là sự thích ứng quan trọng để làm giảm tối thiểu nguy cơ chảy máu khi đẻ.
Các yếu tố nguy cơ của HKTMS và thai nghén:
- Tiền sử bản thân có HKTM - Tiền sử gia đình có HKTM
- Tăng tiểu cầu mắc phải hoặc tiên thiên - Hội chứng kháng PhosphoLipid
- Phẫu thuật lớn vùng chậu hoặc bụng - Liệt chi dưới
- Tuổi > 35
- Cân nặng > 80 Kg hoặc BMI ≥ 30 - Số lần mang thai≥4
- Giãn tĩnh mạch nặng - Tình trạng nhiễm trùng