Đại cương về bệnh truyền nhiễm

Quá trình nhiễm trùng Là quá trình tương tác giữa vi sinh vật gây bệnh và cơ thể con người trong nhữngđiều kiện nhất định của môi tr ường xung quanh điều kiện tự nhi ên, xã hội, sinhhoạ

ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH TRUYỀN NHIỄM Mục tiêu

1.Trình bày và giải thích được những khái niệm, đặc điểm chung của bệnh

truyền nhiễm

2 Phân loại được bệnh truyền nhiễm theo đ ường lây

3 Kể ba yếu tố cần thiết để chẩn đoán bệnh truyền nhiễm v à các phương phápđiều trị bệnh truyền nhiễm

4 Trình bày đặc điểm của khoa truyền nhiễm v à công tác chăm sóc ngư ời bệnhtruyền nhiễm

Bệnh truyền nhiễm đều có khả năng lây từ ng ười bệnh sang người lành, nhiềubệnh phát triển thành dịch (thậm chí là đại dịch) Do vậy, số l ượng bệnh nhântruyền nhiễm rất đông và số lượng tử vong cũng lớn

Ngày nay, nhờ sự phát triển của khoa học nói chung v à y học nói riêng, nhiềubệnh truyền nhiễm đã được đẩy lùi , có những bệnh vĩnh viễn bị xoá bỏ (nh ưbệnh đầu mùa ) Tuy vậy, một số bệnh truyền nhiễm c òn lan tràn và còn là mối

đe doạ cho nhân loại như bệnh sốt rét, viêm gan virut, nhiễm HIV/AIDS

Việt Nam là nước nhiệt đới, điều kiện sống c òn thấp, nhiều tập quán sinh hoạtlạc hậu Vì vậy, bệnh truyền nhiễm chiếm tỷ lệ rất cao, nhiều vụ dịch xảy raquanh năm (như sốt rét, Dengue xuất huyết, dịch tả, lỵ trực tr ùng )

2 Sơ lược lịch sử nghiên cứu

Từ cổ xưa, thời Hypocrate bệnh truyền nhiễm đ ã được người ta biết với

Từ cổ xưa, thời Hypocrate bệnh truyền nhiễm đã được người ta biết đến với têngọi là “bệnh dịch” để nói lên tính chất nặng và phát triển rộng của bệnh trongthời đó cho rằng bệnh có li ên quan đến những “khí độc” Học thuyết về sự lâybệnh từ người bệnh sang người lành được D.S.Samoilovitra đề xuất vào năm

1974 Từ nửa đầu thể kỷ 19 ng ười ta mới chia bệnh truyền nhiễm th ành mộtchuyên ngành riêng biệt Tiếp sau là sự phát minh ra kính hiển vi đ ã tìm ra những

vi khuẩn (mầm bệnh) mà các bác học đi đầu là L.Pasteur, R Koch T ừ khi kính

hiển vi điện tử ra đời, có thể phóng đại gấp h àng chục, hàng trăm nghìn lần đãgiúp cho việc tìm ra virus.

3.2 Quá trình nhiễm trùng

Là quá trình tương tác giữa vi sinh vật gây bệnh và cơ thể con người trong nhữngđiều kiện nhất định của môi tr ường xung quanh ( điều kiện tự nhi ên, xã hội, sinhhoạt )

3.3 Bệnh truyền nhiễm

Bệnh truyền nhiễm là những bệnh nhiễm trùng có khả năng lây truyền từ ng ườibệnh sang người xung quanh một cách trực tiếp hoặc gián tiếp qua môi giới trunggian ( nước, thức ăn, côn trùng, tay bẩn, đồ dùng…)

3.8 Nhiễm trùng hỗn hợp

Thông thường một bệnh truyền nhiễm chỉ d o một mầm bệnh gây ra nh ưng cũng

có khi lại đồng thời một lúc hai hay nhiều mầm bệnh c ùng phối hợp gây bệnh.Khi đó gọi là nhiễm trùng hỗn hợp hay đồng nhiễm

4 Những đặc điểm của bệnh truyền nhiễm

Vì vậy mà lâm sàng bệnh truyền nhiễm bao giờ cũng phải gắn liền với vi khuẩnhọc và ký kinh trùng học

4.2 Tính lây truyền

- Bệnh truyền nhiễm có khả năng lây truyền từ ng ười bệnh hoặc ngườimang mầm bệnh sang người lành bằng nhiều đường khác nhau, gọi là quá trìnhsinh dịch

- Quá trình sinh dịch gồm 3 yếu tố:

+ Nguồn lây: Người, động vật bị bệnh hoặc ma ng mầm bệnh

+ Đường lây: Các điều kiện ngoại cảnh đảm bảo cho mầm bệnh tồntại và lan truyền từ nguồn lây đến ng ười tiếp xúc

+ Cơ thể cảm thụ: Là cơ thể tiếp nhận mầm bệnh v à phát bệnh Saukhi mầm bệnh xâm nhập vào cơ thể, các cơ thể sẽ có đáp ứng khác nhau và kếtquả là có nhiều hình thái lâm sàng và bi ểu hiện bệnh khác nhau, phụ thuộc v ànhiều yếu tố:

+ Khả năng miễn dịch

+ Tuổi, giới

+ Nghề nghiệp

+ Địa phương, tập quán sinh hoạt

+ Điều kiện kinh tế, xã hội

- Nếu ở trong một tập thể hoặc một địa phương có số lớn người không cómiễn dịch đối với mầm bệnh đó th ì dịch sẽ xảy ra Đó là đặc tính nguy hiểm nhất

và quan trọng nhất về mặt xã hội của các bệnh truyền nhiễm

4.3 Tính chu kỳ

Nói chung các bệnh truyền nhiễm đều phát triển có chu kỳ và trải qua bốn giaiđoạn ( hay thời kỳ ) là: thời kỳ nung bệnh, thời kỳ khởi phát, thời kỳ to àn phát,sau cùng là thời kỳ lui bệnh.

4.3.1 Thời kỳ nung bệnh

- Từ lúc mầm bệnh xâm nhập v ào cơ thể người cho tới trước khi xuất hiệnnhững triệu chứng lâm sàng đầu tiên Thời kỳ này, người bệnh thường khôngcảm thấy có triệu chứng g ì và dài ngắn tuỳ theo từng bệnh, có khi rất ngắn ( v àigiờ ) như bệnh cúm, hoặc rất dài (6 tháng) như bệnh dại

- Thời kỳ này không có gía trị về lâm sàng nhưng về dịch tễ học rất quantrọng vì:

+ Có những bệnh đã lây ngay từ thời nung bệnh, ví dụ nh ư bệnhquai bị, do đó rất khó tránh

+ Biết được thời kỳ nung bệnh tối đa của một bệnh, ta có thể cách ly

và theo dõi những người bị lây trong thời gian đó

4.3.3 Thời kỳ toàn phát

- Là lúc bệnh phát triển rầm rộ nhất v à thể hiện đầy đủ các triệu chứngnhất, đồng thời cũng là lúc bệnh nhân nặng nhất Trong c ùng một lúc có thể biểuhiện nhiều triệu chứng ở nhiều cơ quan khác nhau

- Các biến chứng cũng thường xảy ra trong thời kỳ n ày, vì vậy công tácchăm sóc và theo dõi người bệnh phải hết sức chặt chẽ để kịp thời cấp cứu, xử lý,điều trị, tránh nguy hiểm đến tính mạng của ng ười bệnh

4.3.4 Thời kỳ lui bệnh

- Do sức chống đỡ của cơ thể người bệnh tốt, mặt khác do tác động củađiều trị, mầm bệnh và các độc tố của chúng dần dần đ ược loại trừ ra khỏi cở thểNgười bệnh sẽ cảm thấy đỡ dần

- Những triệu chứng của bệnh ở thời kỳ to àn phát cũng dần dần mất đi.Nếu không được can thiệp sớm và có hiệu lực, một số bệnh diễn biến kéo d ài, táiphát với những biến chứng v à hậu quả nghiêm trọng

- Sau khi mầm bệnh và độc tố của chúng được loại trừ ra khỏi cơ thể ngườibệnh thì những cơ quan bị tổn thương dần dần bình phục và trở lại hoạt động hầunhư bình thường, có thể có những rối loạn không đáng kể.

- Bệnh nhân có thể ra viện về nghỉ ng ơi hoặc có thể tiếp tục lao động tuỳtheo khả năng bình phục

Đôi khi chu kỳ có bị thay đổi do sự phát triển c ủa bệnh tối cấp, biến chứng độtngột hoặc do dùng thuốc

4.4 Tính sinh miễn dịch đặc hiệu.

- Mầm bệnh vào cơ thể, cơ thể có phản ứng miễn dịch nh ư: thực bào và sinhkháng thể đặc hiệu

- Thời gian và mức độ miễn dịch khác nhau ở từng c ơ thể tuỳ theo bệnh

Ví dụ: Bệnh sởi, quai bị, bệnh đậu m ùa tạo miễn dịch mạnh và vững

Bệnh cúm, bệnh lỵ, bệnh sốt rét tạo miễn dịch yếu v à tạm thời

5 Phân loại bệnh truyền nhiễm.

Có nhiều cách phân loại bệnh truyền nhiễm tuỳ theo những quan niệm, mục đíc hkhác nhau Trong lâm sàng ngư ời ta hay áp dụng cách phân loại bệnh theo đườnglây để tiện cách ly, quản lý v à đồng thời cũng tiện cho chăm sóc điều trị

5.1 Bệnh lây truyền theo đ ường tiêu hoá

- Ví dụ: bệnh lỵ, bệnh thương hàn mầm bệnh thường được bài xuất quaphân, chất nôn gây ô nhiễm thức ăn, nguồn n ước từ đó xâm nhập v ào miệng dạdày , ruột

- Yếu tố trung gian truyền bệnh l à ruồi, bát đũa, tay bẩn

- Thường phát sinh và thành dịch vào mùa hè

- Biện pháp phòng chống dịch cơ bản:

+ Vệ sinh ăn uống

+ Quản lý phân nước rác và diệt ruồi

5.3 Bệnh lây truyền theo đ ường máu: Có nhiều phương thức lây truyền:

5.3.1 Do côn trùng trung gian truy ền bệnh như : muỗi, bọ chét, mò

- Côn trùng chân đốt thường hoạt động theo mùa trong những điều kiệnnhất định của ngoại cảnh V ì vậy, bệnh truyền nhiễm dạng n ày cũng phát triển

theo mùa và chỉ tồn tại trong những ổ thi ên nhiên nhất định: sốt rét, viêm nãoNhật Bản B.

- Biện pháp phòng chống dịch cơ bản:

+ Điều trị sớm cho người bệnh

+ Diệt côn trùng trung gian truy ền bệnh

+ Vệ sinh môi trường, chống muỗi đốt

5.3.2 Do truyền máu và các sản phẩm của máu, dùng chung bơm kim tiêm.

- Đây là nhóm bệnh nguy hiểm liên quan nhiều đến công việc của ng ườithầy thuốc trong các cơ sở ytế như: Viêm gan virus B, nhiễm HIV/AIDS

- Biện pháp phòng chống cơ bản:

+ Thực hiện an toàn trong truyền máu và các sản phẩm của máu.+ Vô trùng các dụng cụ y tế

5.4 Bệnh lây truyền theo đ ường da và niêm mạc

- Ví dụ: bệnh uốn ván , bệnh dại, bệnh do Leptospi ra lây qua da và niêmmạc bị tổn thương

6 Căn cứ chẩn đoán và phương hướng điều trị:

6.1 Căn cứ chẩn đoán: Chẩn đoán bệnh truyền nhiễm th ường dựa vào những

căn cứ sau:

6.1.1 Dịch tễ:

- Khai thác những người cùng sông đã có ai mắc bệnh tương tự chưa, nhất

là việc tiếp xúc với những bệnh nhân có căn bệnh đ ã được chẩn đoán

- Động vật nơi sống có gì đặc biệt (vì có bệnh lây tử xúc vật sang ng ười nhưbệnh than, bệnh dịch hạch, cúm gia cầm )

- Khu vực người bệnh sống hoặc đến công tác có dịch l ưu hành gì (sốt rét,dịch hạch ), mùa phát bệnh

Yếu tố dịch tễ chỉ là yếu tố tham khảo, gợi ý hướng chẩn đoán

6.1.2 Lâm sàng :

- Dựa vào những triệu chứng lâm s àng nổi bật và đặc trưng cho từng bệnh

- Đây là căn cứ có ý nghĩa khoa học v à trong thực tế lâm sàng đôi khi làquyết định

6.2 Phương pháp điều trị bệnh truyền nhiễm.

6.2.1 Điều trị đặc hiệu

- Diệt mầm bệnh (vi sinh vật, ký sin h trùng )

- Thuốc diệt mầm bệnh thường là các loại kháng sinh, hoá d ược hoặc thảodược

- Điều trị đặc hiệu quyết định l àm khỏi bệnh triệt để

6.2.2 Điều trị theo cơ chế bệnh sinh

- Tác động trên quá trình sinh bệnh nhằm ngăn cản hoặc điều chỉn h nhữngrối loạn bệnh lý

- Hiện nay, điều trị theo c ơ chế bệnh sinh là biện pháp duy nhất giúp ng ườibệnh qua khỏi các bệnh do virus, v ì hiện tại chưa có thuốc có tác dụng thực sựdiệt virus

6.2.3- Điều trị triệu chrứng

Nhằm làm giảm các triệu chứng giúp cho người bệnh dễ chịu hơn và được coi làbiện pháp điều trị hỗ trợ rất cần thiết

7 Chăm sóc bệnh truyền nhiễm

7.1 Đặc điểm của khoa truyền nhiễm:

- Khoa truyền nhiễm là nơi phát hiện cách ly và điều trị bệnh nhân truyềnnhiễm cho đến lúc khỏi hoàn toàn

- Khoa truyền nhiễm là một vi trùng, siêu vi trùng rất nguy hiểm

- Khi có dịch những trường hợp nghi ngờ vẫn phải cho nhập viện , theodõi, xác định chẩn đoán và sau đó có thể cho xuất viện ngay v ì bệnh truyềnnhiễm phần lớn là cấp tính cần cấp cứu v à khó tiên lượng trước

- Tổ chức biên chế và khối lượng công tác phức tạp h ơn các khoa khác,không được tập trung sinh hoạt v à không cho người nhà nuôi bệnh nhân trongkhu điều trị

7.2 Yêu cầu về lề lối làm việc

7.2.1 Về mặt điều trị

- Có cơ sở tiếp nhận, cách ly v à hồi sức cấp cứu

- Có điều kiện chẩn đoán, xét nghiệm vi sinh phối hợp với đội vệ sinhphòng dịch.

7.2.2 Chế độ công tác tại khoa truyền nhiễm

- Phòng bệnh, phòng dịch

+ Cách ly bệnh nhân

+ Ngăn ngừa sự lây chéo trong khoa và bệnh viện

+ Kiểm tra bệnh nhân sạch tr ùng mới cho ra viện

+ Mặc đồng phục áo cho àng, mũ, khẩu trang khi tiếp xúcvới bệnhnhân

+ Không được mặc áo choàng ra khỏi bệnh viện

+ Bệnh nhân ở tại khoa đến khi xuất viện

+ Công nhân viên, bệnh nhân khám sức khoẻ định kỳ v à tiêm chủng

7.2.3 Công tác chăm sóc b ệnh nhân truyền nhiễm.

7.2.3.1.Nguyên tắc chăm sóc người bệnh truyền nhiễm

Chăm sóc người bệnh truyền nhiễm phải tuân theo nguy ên tắc sau:

- Phục vụ nhanh, đầy đủ các nhu cầu của ng ười bệnh, giúp việc điều trị đạtkết quả tốt

- Chăm sóc phải đảm bảo mục đích ph òng bệnh, cách ly người bệ

+ Cách ly tại buồng bệnh: áp dụng với hầu hết các bệnh truyền nhiễm

+ Sau cơn sốt bệnh nhân thường toát mồ hôi, khát nước Vì vậy phảicho bệnh nhân uống đủ nước, lau người khô ráo và giữ yên tĩnh cho bệnh nhânngủ.

- Chăm sóc da và niêm m ạc: đặc biệt lưu ý những bệnh có tổ thương ngoài

da như sởi, thuỷ đậu

- Vệ sinh răng miệng, mũi họng, mắt

- Nuôi dưỡng người bệnh

+ Cho ăn lỏng, dễ tiêu, giàu dinh dưỡng, hợp khẩu vị trong giai đoạncấp

+ Giai đoạn hồi phục, cho ăn về chế độ b ình thường dần dần

+ Người bệnh không nuốt đ ược hoặc nôn nhiều phải cho ăn quasonde và truyền dịch

- Phải tiến hành tẩy uế thường xuyên và tẩy uế cuối cùng:

+ Tẩy uế thường xuyên nhằm tiêu diệt mầm bệnh hàng ngày ở buồngbệnh, tẩy uế thường xuyên bao gồm :

 Lau sàn nhà, tường nhà, bàn nghế, giường bệnh hàng ngàybằn khăn tẩm dung dịch sát khuẩn nh ư: Cloramin 1 - 3%

 Đồ vải ngâm vào dung dịch Cloramin là 0,5% hoặc giặt xàphòng phơi nắng và là Đồ vải cần vô khuẩn cho hấp sấy

 Đồ cao su, vải sơn, nylon: rửa nước xà phòng rồi ngâmsublime 1%

 Bô, chậu: rửa xà phòng rồi ngâm trong dung dịch Cresol từ5% đến 10% hoặc nước xà phòng rồi gác lên giá cho khô Thời gianngâm từ 1 đến 2 giờ

 Bệnh phẩm 1 phần + 2 phần thuốc sát khuẩn ngâm từ 1 đến

6 giờ hoặc có thể dùng Cloramin 1% -2% hoặc Clorua vôi 0,5%

 Chú ý: diệt ruồi, rệp, chấy rận, chuột

+ Tẩy uế cuối cùng: tiến hành khi không có ngư ời bệnh như: rửatường sàn nhà, giường bệnh, chiếu đèn cực tím nếu có

Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn

( Septicemia & septic shock) Mục tiêu

1 Trình bày và giải thích được khái niệm, triệu chứng lâm s àng của nhiễmkhuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn

2 Lập được kế hoạch chăm sóc bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết v à sốc nhiễmkhuẩn

Nội dung

I Nhiễm khuẩn huyết

1 Khái niệm

- Nhiễm khuẩn huyết (Septicemia) là tình trạng nhiễm trùng toàn thân rất

nặng do vi khuẩn từ một ổ nhiễm khuẩn hoặc từ ngo ài xâm nhập vào dòng máu,sinh sôi và phát triển trong máu gây ra tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc toànthân nặng có khi sốc và các ổ di bệnh ở nhiều cơ quan bộ phận rất dễ tử vong

- Vãng khuẩn huyết ( Bacteremia ) l à sự có mặt của vi khuẩn ở trong máuđược xác định bởi cấy máu d ương tính nhưng không có bi ểu hiện triệu chứnglâm sàng

2 Mầm bệnh

Có rất nhiều loại vi khuẩn dẫn đến NKH nh ưng thường được xếp thành 3nhóm:

2.1.Các VK Gram dương

- Tụ cầu, phế cầu, liên cầu

- Trong đó tụ cầu vàng gây bệnh bằng cả ngoại, nội độc tố v à có khả năngkháng thuốc cao

2.2 Các VK Gram âm

- Trực khuẩn đường ruột ( E Coly, Klepsiella, Elterobacter…)

- Trực khuẩn mủ xanh: hay gây bệnh trong bệnh viện (nh ư thay băng, đặtống sonde dạ dầy, sond bàng quang…)

2.3 Các VK kỵ khí như: Bacteroid Fragilis, Clostridium Perfringens

3.Yếu tố thuận lợi

NKH thường xảy ra trên những bệnh nhân có tình trạng sau:

3.1.Cơ địa suy giảm sức đề kháng

- Suy giảm bạch cầu: Suy tuỷ, d ùng hoá chất

- Suy giảm miễn dịch: Suy giảm miễn dịch bẩm sinh, suy giảm miễn dịchmắc phải, dùng corticoid kéo dài

- Mắc một số bệnh: đái đường, ung thư, xơ gan, sỏi mật, sỏi thận…

3.2 Các bệnh nhân đang điều trị tại bệnh viện (có đ ường vào của vi khuẩn)

- Đặt catheter tĩnh mạch

- Thở hỗ trợ: đặt nội khí quản, thở máy

- Đặt sond dạ dầy, sond bàng quang…

- Nạo phá thai

- Nhổ răng

- Trích nặn nhọt non, trích apxe, bỏng…

4 Cơ chế bệnh sinh

- Để gây ra tình trạng NKH trước tiên phải có mặt của vi khuẩn trongmáu Vi khuẩn vào máu có thể từ hai nguồn:

+ Nội mạch: Vi khuẩn từ các ổ vi êm trong lòng mạch ( như viêmmàng trong tim, viêm l ỗ thông động tĩnh mạch, dụng cụ ti êm chích ) vào trongdòng máu

+ Ngoại mạch: Vi khuẩn từ các ổ nhiễm khuẩn ngo ài lòng mạch (apxe phổi, apxe gan, apxe thận, apxe thành sau họng, viêm đường mật, viêmđường tiết niệu, vết bỏng, đinh râu, hậu bối ), hoặc từ những dụng cụ không vôtrùng, tay bẩn ( ống nội soi, dụng cụ mở khí quản, chạy thận nhân tạo, dụng cụphẫn thuật, nhổ răng, nạo phá thai, dụng cụ tiêm trích, máy hút đ ờm rãi, máythở ) vào dòng máu

- Vi khuẩn vượt qua hàng rào bảo vệ quanh ổ nhiễm khuẩn ngoại mạch,hoặc từ nguồn nhiễm khuẩn nội mạch vi khuẩn theo đ ường bạch huyết, vượt quahạch khu vực thâm nhập v ào dòng máu

- Khi vào trong dòng máu, g ặp quá trình đại thực bào của cơ thể xẩy ra ởgan và lách, phần lớn vi khuẩn bị tiêu diệt tại đây NKH chỉ xảy ra khi sức đềkháng của cơ thể bị giảm sút, vi khuẩn sinh sôi nảy nở, tiết ra độc tố, gây ra t ìnhtrạng nhiễm trùng, nhiễm độc toàn thân

5.Triệu chứng lâm sàng

Lâm sàng NKH thường rất đa dạng nhưng thường có một số biểu hiệnchính sau:

5.1 Nhiễm khuẩn toàn thân nặng

- Sốt cao rét run hoặc thân nhiệt giảm

- Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi

- Mê sảng, ly bì, mệt bơ phờ

- Da xanh tái hoặc vàng nhẹ, có thể phát ban

- Mạch nhanh, huyêt áp giảm, thở nhanh

5.2 Phản ứng của hệ liên võng nội mô và tạo huyết

- Gan to, lách to

- Bạch cầu tăng cao hoặc giảm

- Hồng cầu giảm

- Tiểu cầu giảm và xuất huyết

- Viêm nội mạch mao quản

5.3 ổ di bệnh

Là những ổ nhiễm khuẩn thứ phát, có thể gặp ở nhiều n ơi trong cơ thể:

- Phổi: apxe phổi, viêm mủ màng phổi

- Tim: Viêm nội tâm mạc, viêm mủ màng ngoài tim

- Não: Tắc mạch, apxe, viêm tắc tĩnh mạch xoang hang, vi êm màng nãomủ

- Gan: Viêm gan, apxe gan

- Thận: Viêm thận cấp, apxe quanh thận

- Dạ dày- ruột: Chảy máu, viêm ruột hoại tử

- Xương khớp: viêm khớp mủ, viêm xương

- Da cơ: Mụn mủ, tắc mạch hoại tử, vi êm mô tế bào, viêm cơ, apxe cơ

6 Xét nghiệm

6.1 Cấy máu

- Cần lấy máu 2-3 lần cách 30-60 phút, lúc nhiệt độ cao, khả năng d ươngtính sẽ cao hơn

- Cấy máu là xét nghiệm quan trọng nhất, có giá trin chẩn đoán xác địnhNKH, tuy nhiên nếu cấy máu âm tính cũng không loại đ ược NKH , nhất là khibệnh nhân đã dùng kháng sinh.

6.2 Cấy dịch cơ thể (dịch não tuỷ, dịch màng phổi, dịch màng tim, mủ từ ố apxe,

từ các ống dẫn lưu, dụng cụ phẫn thuật…): Chỉ có giá trị gợi ý chẩn đoán m àkhông có giá trị chẩn đoán xác định NKH

6.3 Các xét nghiệm khác

- Công thức máu: Bạch cầu tăng cao hoặc giảm, hồng cầu giảm, tiểu cầugiảm

- Sinh hoá máu: Đường máu hạ, ure tăng, axit lactic tăng…

- Nước tiểu: Có protein

II Sốc nhiễm khuẩn

1 Khái niệm

- Sốc nhiễm khuẩn ( Septic Shock ) l à biến chứng nặng của NKH, có thểxảy ra với NKH các loại, đặc biệt là NKH do trực khuẩn gram (-); Đặc điểm lâmsàng là tình trạng suy tuần hoàn cấp với biểu hiện tụt huyết áp, k èm theo suynhiều phủ tạng (MODS), đặc biệt l à hội chứng suy hô hấp cấp ở ng ười lớn(ARDS) và suy thận cấp

- Sốc nhiễm khuẩn (SNK) là tình trạng cấp cứu trong các bệnh nhiễmkhuẩn, tỷ lệ tử vong cao từ 40 - 70% nếu không được phát hiện sớm và điều trịkịp thời

2 Mầm bệnh

- Đa số (2/3) các trường hợp là do trực khuẩn gram (-), thường từ cácnhiễm khuẩn bệnh viện, hay xảy ra ở bện h nhân suy giảm miễn dịch và bệnhnhân có bệnh mạn tính

- Số còn lại (1/3) trường hợp sốc nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram (+) v ànấm Candida, ngoài ra còn gặp do tụ cầu, và một số vi khuẩn kỵ khí hay gặp ởphụ nữ trẻ liên quan đến những ổ nhiễm khuẩn ở sâu, kín

3 Các yếu tố thuận lợi

SNK thường xảy ra trên những bệnh nhân có tình trạng suy giảm miễndịch như:

- Đái đường, xơ gan, giảm bạch cầu do dùng thuốc chống ung thư

- Trong tiền sử có nhiễm khuẩn d ường tiết niệu, đường mật, đường tiêuhoá

- Dùng corticoid kéo dài

- Trẻ sơ sinh hoặc người già yếu, suy kiệt

4 Cơ chế bệnh sinh

- Cơ chế SNK đến nay chưa được giải thích đầy đủ, tuy nhi ên có thể lýgiải cơ chế bệnh sinh của SNK li ên quan dến một số yếu tố:

+ Độc tố của vi khuẩn và một số chất khác từ vi khuẩn giải phóng

ra kích thích đáp ứng miễn dịch của cơ thể

+ Những yếu tố tham gia nh ư: các chất trung gia hoá học(histamine, brradykinine, serotonin ),thành ph ần lipid giải phóng từ th ành củatrực khuẩn gram(-)

- Những yếu tố này gây ra hai giai đoạn biến đổi:

+ Giai đoạn đầu: giãn các động mạch và tiểu động mạch làm giảmlực cản của động mạch ngoại vi, v ì vậy lượng máu được tống ra ngoại vi, các đầuchi ấm

+ Giai đoạn sau: Co mạch ngoại vi, lực cản v ì thế tăng, máu khôngtới đầy đủ các mao mạch, đặc biệt ảnh h ưởng tới thận, não, phổi Do đó huyết áptụt, thiểu niệu, vô niệu, ý thức ly b ì, u ám, suy chức năng một hay nhiều phủtạng.

5 Triệu chứng lâm sàng

5.1 Triệu chứng NKH có từ tr ước ( tham khảo phần NKH)

5.2 Dấu hiệu suy tuần hoàn cấp

- Trên da, đầu chi lạnh tím, xuất hiện các vân tím ở tr ên da ( giai đoạnmuộn)

- HA hạ( HA tối đa < 90 mmH ), hoặc huyết áp kẹt

- Mạch nhanh nhỏ khó bắt

- Đái ít, nước tiểu giảm < 20ml/ giờ

5.3 Các dấu hiệu kèm theo

Thường xuất hiện sau cơn rét run:

- Tinh thần: vật vã kích thích, lo lắng

- Xuất huyết lan toả

- Giai đoạn đầu ( choáng nóng): da nóng, m àu sắc bình thường, huyết áp

có thể hơi tăng, mạch nhanh nên thường dễ bỏ qua

6.3 Độ pH trong máu cũng thay đổi tuỳ từn g giai đoạn: lúc đầu tăng, sau giảm

III Nguyên tắc chung điều trị NKH v à SNK

Tỷ lệ tử vong của NKH v à SNK rất cao, từ 25- 90%, tùy thuộc vào độnặng nhẹ và cấp cứu sớm hay muộn

1 Những xét nghiệm và thăm dò cần làm

Để chỉ định điều trị thích hợp , cần tiến hành những xét nghiệm và thăm dòcần thiết sau:

- Công thức máu: hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu

- pH máu: PO2, PCO2 máu đ ộng mạch

- Điện giải đồ

- Chức năng thận

- Điện tim

- Lượng nước tiểu/ 24 giờ

- Phân lập vi khuẩn từ máu và ổ nhiễm khuẩn tiên phát hoặc thứ phát

2 Khôi phục khối lượng tuần hoàn

- Cần nhanh chóng truyền đủ dịch để khôi phục huyết áp v à tăng cườngtưới máu cho tổ chức

- Các loại dịch truyền:

+ Dung dịch đẳng trương: NaCl 9%o, Ringer lactat, Glucose 5%,Natribicacbonat 14 %o

+ Dịch keo: Dextran, Plasma, Haemacel

+ Máu toàn phần nếu có mất máu

- Cần theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm v à đấu hiêu sinh tồn để điềuchỉnh loại dịch và tốc độ truyền cho phù hợp

3 Thuốc vận mạch

- Các loại thuốc: Dopamin, Dobutamin làm tăng s ức bóp của tim khi đãtruyền đủ dịch, tăng nuôi d ưỡng tổ chức ngoại vi, gi ãn mạch thận, tim, não, cảithiện huyết áp và nhịp tim

- Các dùng: Pha thuốc vào dung dịch đẳng trương, truyền nhỏ giọt tĩnhmạch hoặc tiêm tĩnh mạch chậm

4 Điều trị hỗ trợ và hồi sức cấp cứu

- Chống suy hô hấp: Thở oxy qua mũi hoặc qua ống thông, hút đờm r ãi,

hô hấp hỗ trợ

- Chống toan chuyển hoá v à rối loạn điện giải

- Chống xuất huyết và thiếu máu: truyền máu, truyền khối tiểu cầu, khốihồng cầu, huyết tương tươi hoặc máu tươi khi cần thiết

- Điều trị suy thận cấp, bù đủ dịch, duy trì huyết áp, lợi tiểu

- Giá trị của liệu pháp corticoid ch ưa được xác minh chắc chắn trong điềutrị sốc nhiễm khuẩn, tuy vậy vẫn đ ược dùng trong những trường hợp cần thiết

5 Điều trị căn nguyên

- Dùng kháng sinh theo nguyên t ắc:

+ Dùng kháng sinh ngay sau khi l ấy bệnh phẩm

+ Làm kháng sinh đồ và chọn kháng sinh theo kết quả kháng sinhđồ

+ Trong khi chờ kết quả phân lập vi khuẩn cần điều trị dựa v àophỏng đoán lâm sàng

+ Ngừng kháng sinh sau vài ngày kể từ khi hết sốc, hết sốt v à ổnhiễm trùng tiên phát được giải quyết

- Loại trừ ổ viêm nếu có thể được: Dẫn lưu ổ apxe, ổ mủ sâu, lấy dị vật,cắt bỏ tổ chức hoại tử

- Bệnh xuất hiện từ bao giờ, từ từ hay đột ngột

- Diễn biến của các triệu chứng nh ư sốt cao, rét run (vì sốc thường xảy rasau cơn rét run ), số lần, số lượng nước tiểu

- Khai thác tiền sử vết thương, tiêm chích, mụn nhọt hoặc đang điều trịbệnh gì

1.2 Khám

- Quan sát tinh thần: Tỉnh, ly bì, lơ mơ, vật vã, kích thích hoặc hôn mê

- Quan sát vẻ mặt, sắc da: Mặt bình thường hay hốc hác, môi khô, l ưỡibẩn, da hồng, vàng nhạt hay xanh tái, trên da có ban, bệnh nhân có xuất huyếtdưới da, có vã mồ hôi không

- Sờ trán, sờ tay chân bệnh nhân xem có lạnh, nhớp nháp, mạch có nhanhnhỏ khó bắt Nếu bệnh nhân sốt m à tay chân lạnh là có khả năng bị sốc

- Lấy mạch, nhiệt độ, nhịp thở 15 - 30 phút / lần, khi mạch > 90 lần/ phút

mà bệnh nhân không có sốt phải báo cho thầy thuốc ngay v ì sốc có thể xảy ra

- Chú ý phát hiện ổ di bệnh ở các cơ quan, nhất là ở phổi, thận, não

- Đo lượng nước tiểu/ 24 giờ

- Thực hiện nhanh chóng v à lấy đầy đủ các xét nghiệm:

 Công thức máu: hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu

 pH máu: PO2, PCO2 máu đ ộng mạch

 Điện giải đồ

 Chức năng thận

 Điện tim

 Lượng nước tiểu/ 24 giờ

 Phân lập vi khuẩn từ máu và ổ nhiễm khuẩn tiên phát hoặc thứphát

- Thường xuyên kiểm tra bệnh án để triển khai kịp thời y lệnh của thầythuốc

- Chuẩn bị đầy đủ dụng cụ cấp cứu v à truyền dịch để nhanh chóng truyềndịch theo đúng y lệnh, phối hợp giúp bác sỹ dặt catheter tĩnh mạch trungtâm, đặt nội khí quản

2 Chẩn đoán chăm sóc

- Suy chức năng các cơ quan do độc tố của vi khuẩn

- Tăng thân nhiệt do nhiễm trùng, nhiễm độc

- Cơ thể suy kiệt do bệnh nặng v à bệnh nhân không tự chăm sóc đ ược

- Gia đình và bệnh nhân lo lắng về bệnh tật

3 Lập kế hoạch chăm sóc

- Hỗ trợ làm giảm tình trạng suy chức năng các c ơ quan

- Hạ thân nhiệt và làm hết tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc

- Tăng cường chăm sóc toàn diện, giúp bệnh nhân hồi phục sức khoẻ

- Giáo dục sức khoẻ cho bệnh nhân v à gia đình

4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc

4.1 Hỗ trợ làm giảm tình trạng suy chức năng các c ơ quan

4.1.1 Điều chỉnh các rối loạn tuần ho àn

- Để bệnh nhân nằm đầu thấp, không dựng ngồi dậy, thay quần áo, phục

vụ ăn uống, đại tiểu tiện đều ở tại gi ường và trong tư thế nằm

- Nhanh chóng truyền dịch đảm bảo loại dịch, tốc độ truyền đúng y lệnhcủa bác sỹ Chú ý theo d õi sát tốc độ truyền, đề phòng phù phổi cấp Khi mạch vàhuyết áp ổn định phải giảm tốc độ truyền ngay

- Đặt sonde bàng quang để theo dõi lượng nước tiểu Nước tiểu tăng làdấu hiệu tốt

- Kết hợp theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm để điều chỉnh tốc độ dịchtruyền

- Lấy máu làm xét nghiệm điện giải đồ, độ pH để theo d õi tình trạng toanhoá máu, toan chuyển hoá

- Đảm bảo truyền Dopamin đúng liều l ượng, theo dõi đáp ứng của mạch,huyết áp bệnh nhân

4.1.2 Điều chỉnh rối loạn hô hấp

- Cho bệnh nhân nằm trong ph òng thoáng, có đầy đủ các phương tiện cấpcứu

- Theo dõi chặt chẽ tình trạng hô hấp của bệnh nhân: nhịp thở, kiểu thở,cơn ngừng thở, sự di động của lồng ng ực, rút lõm các cơ hô hấp, môi hồng haytím tái

- Khi bệnh nhân có khó thở phải l àm lưu thông đường thở, hút đờm rãi,cho thở oxy qua sonde hoặc qua ống nội khí quản.

- Bệnh nhân hôn mê phải chuẩn bị các phương tiện đặt nội khí quản, thởmáy để hỗ trợ hô hấp khi cần

4.2 Hạ thân nhiệt và làm hết tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc

- Khi bệnh nhân sốt cao phải bỏ bớt quần áo, ch ườm mát cho bệnh nhânhoặc dùng thuốc hạ nhiệt Paraxetamol, không d ùng Salicylate để hạ nhiệt vì cóthể gây giảm kết dính tiểu c ầu, kích thích ruột, gây chảy máu dạ d ày, ruột

- Bệnh nhân có cơn rét run do vi khuẩn vào máu hoặc do truyền dịch, cần đềphòng sốc xảy ra và nhiệt độ có thể tăng cao, n ên cho thuốc hạ nhiệt trước

- Trường hợp bệnh nhân bị hạ thân nhiệt (nhiệt độ< 35.5oC), cần ủ ấm chobệnh nhân

- Nhanh chóng thực hiện y lệnh dùng kháng sinh theo đúng y l ệnh, đúngnguyên tắc hoặc theo phỏng đoán lâm s àng

- Theo dõi dấu hiệu nhiễm trùng ( môi khô, lưỡi bẩn, mặt hốc hác, h ơi thởhôi )

- Theo dõi tinh thần: Li bì, mê sảng, kích thích, vật v ã, hôn mê Khi bệnhnhân có biểu hiện trên là tình trạng nhiễm độc nặng

- Khi bệnh nhân nặng: thực hiện y lệnh d ùng corticoid, phải theo dõi sát,tránh xuất huyết tiêu hoá

- Bệnh nhân ít ngủ: Động vi ên bệnh nhân ngủ đúng giờ, trán h lo lắng,không yên tâm điều trị

4.3 Chăm sóc toàn diện, giúp bệnh nhân hồi phục sức khoẻ

Điều dưỡng viên và người nhà phối hợp để cùng chăm sóc bệnh nhân.4.3.1 Tăng cường dinh dưỡng cho bệnh nhân

- Hướng dẫn người nhà bệnh nhân chế biến khẩu phần ăn phù hợp với bệnhnhân nặng, ăn lỏng nhưng phải đảm bảo dinh dưỡng

- Khi bệnh nhân tiến triển tốt: Cho thức ăn đặc dần, tiến tới cho ăn chế độbình thường, lúc này ăn tăng đạm để bệnh nhân nhanh chóng hồi phục sức khoẻ,khuyến khích bệnh nhân uống nhiề u nước

- Động viên bệnh nhân ăn hết khẩu phần ăn

- Bệnh nhân hôn mê: Cho ăn sữa, súp, cháo, nước hoa quả qua sonde dạdày

- Bệnh nhân nặng: Kết hợp nuôi d ưỡng bằng đường tĩnh mạch

4.3.2 Chăm sóc đặc biệt

- Cho bệnh nhân nằm giường đệm mút hoặc đệm hơi

- Hằng ngày hướng dẫn người nhà trở mình cho bệnh nhân, xoa bóp cácvùng tỳ đè chống loét, vỗ rung vùng ngực và giúp bệnh nhân tự vận động nếu cóthể

- Hướng dẫn người nhà hoặc điều dưỡng viên vệ sinh mắt, mũi, răng miệnghằng ngày bằng các dung dịch thuốc sát khuẩn họng, thuốc nhỏ mắt, mũi

- Phối hợp cùng thầy thuốc để chích tháo mủ các ổ apxe, chăm sóc thaybăng vết thương hằng ngày

4.4 Giáo dục sức khoẻ cho bệnh nhân v à gia đình

- Ngay sau khi vào vi ện phải hướng dẫn nội quy khoa ph òng, cách phòngbệnh cho bệnh nhân và gia đình bệnh nhân

- Giảng giải cho bệnh nhân v à người nhà biết được đây là tình trạng nặng đểngười nhà cùng phối hợp điều trị; Nguy ên nhân gây ra bệnh, diễn biến lâm s àng

và biết cách theo dõi, đề phòng những biến chứng có thể xẩy ra

- Hướng dẫn cụ thể chế độ ăn uống, cách chế biến thức ăn, cách hỗ trợ cho

ăn Chú ý cho bệnh nhân ăn theo y lệnh, không đ ược ăn theo ý thích bệnh nhân

- Hướng dẫn cách thay đổi t ư thế, cách xoa bóp, trở m ình cho bệnhnhân.Tắm rửa, thay quần áo, thay chăn màn g ối đệm phải được tiến hành theothường xuyên

- Không tự ý điều chỉnh tốc độ dịch truyền, không tự ý tháo bỏ kim truyền(ống thông ) nếu có

- Trước khi bệnh nhân xuất viện phải l àm xét nghiệm kiểm tra tình trạngsức khoẻ bệnh nhân mộ t cách toàn diện mới cho ra viện

- Khi ra viện, cần căn dặn người nhà đưa bệnh nhân đến khám lại ngay nếu

có những biểu hiện bất thường ( sốt, mệt mỏi, da xanh )

5 Đánh giá.

Những kết quả mong muốn khi chăm sóc bệnh NKH v à SNK là:

- Bệnh nhân hết sốt

- Mạch, nhiệt độ, huyết áp trở lại ổn định

- ăn được, ngủ được

- Thể trạng tốt

Phần 2

Các bệnh truyền nhiễm lây theo đ ường tiêu hoá.

Chăm sóc bệnh nhân thương hàn

Mục tiêu

1 Kể các nguyên nhân gây bệnh, đặc điểm dịch tễ học bệnh thương hàn

2 Trình bày triệu chứng lâm sàng thể thông thường điển hình, các biếnchứng thường gặp trong bệnh th ương hàn, cách điều trị và phòng bệnh thươnghàn

3 Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân th ương hàn

lý đặc hiệu tại đường tiêu hoá

trong nước thường 2- 3 tuần, trong nước đá tới 2-5 tháng và trong phân s ốngđược vài tuần.

- Trực khuẩn bị tiêu diệt ở 500C/1 giờ, ở1000C/5 phút và dễ chết bởi cácchất khử khuẩn thông thường

- Trực khuẩn có 3 loại kháng nguy ên:

+ Kháng nguyên O:Là kháng nguyên thân, b ản chất làlipopolysaccharid (LPS) Đây chính là n ội độc tố của vi khuẩn, chỉ giải phóng rakhi vi khuẩn bị phá huỷ

+ Kháng nguyên H: L à kháng nguyên lông, b ản chất Protein.+ Kháng nguyên Vi: Là kháng nguyên v ỏ, bản chất làpolysaccharid (PS) Kháng nguyên Vi ch ỉ có ở 2 loài : Styphi và S.paratyphi C.Kháng nguyên Vi cản trở quá trình thực bào và ngăn cản hoạt động của bổ thể

1.3 Dịch tễ

1.3.1 nguồn bệnh : Duy nhất là người, gồm có:

- Bệnh nhân: bài tiết vi khuẩn theo phân (l à chủ yếu ) ngoài ra còn theođường nước tiểu, chất nôn Trực khuẩn thải theo từng đợt Thải qua phân ở tất cảcác giai đoạn của bệnh, kể cả giai đoạn nung bệnh Thải nhiều nhất l à tuần 2-3của bệnh

- Người mang khuẩn, bao gồm:

+ Người mang khuẩn sau khi khỏi bệnh: Bệnh nhân khỏi về lâmsàng nhưng 3 - 5% vẫn tiếp tục mang khuẩn sau v ài tháng đến vài năm (do vikhuẩn trú trong túi mật, đ ường ruột của bệnh nhân )

+ Người mang khuẩn không có biểu hiện lâm sàng Đâychính lànguồn lây quan trọng

1.3.2 Đường lây

Lây qua đường tiêu hoá, có 2 cách lây

- Do ăn, uống phải thực phẩm, n ước bị ô nhiễm vi khuẩn , không được nấuchín Đường lây qua nước là đường lây quan trọng và dễ gây ra dịch lớn

- Do tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân, người mang khuẩn qua chất thải chântay, đồ dùng v.v thường gây dịch nhỏ và tản phát

+ Vấn đề vệ sinh, an toàn thực phẩm chưa được chú trọng đúngmức

+ Tăng cường giao lưu các khu vực ngày càng phát triển

+ Kinh phí nhà nước đầu tư ít

2 Cơ chế bênh sinh

Theo Reilly, cơ chế gây bệnh thương hàn qua 3 giai đo ạn :

Giai đoạn 1

Vi khuẩn thương hàn qua đường tiêu hoá đến dạ dày Tại đây một số vikhuẩn bị tiêu diệt bởi độ toan của dịch vị Số c òn lại đến ruột non, sau 24 -72 giờ,

chui qua niêm mạc ruột vào các hạch mạc treo, mảng Pa yer theo đường bạchhuyết và phát triển ở đó khoảng 15 ngày Đó là thời nung bệnh

Giai đoạn 3:

Các vi khuẩn bị tiêu diệt giải phóng nội độc tố Chính độc tố của vi khuẩnthương hàn đóng vai tr ò quyết định các dấu hiệu lâm s àng Libì, rối loạn nhiệt

độ, truỵ tim mạch và một số tổn thương ở ruột

Tuy vậy, hiện nay có một số tác giả cho rằng vai trò của nội độc tố thươnghàn cần phải tiếp tục nghiên cứu

Sơ đồ cơ chế gây bệnh thương hàn ( theo Reilly )

Vi khuẩn Eberth(1-2 ngày )

Dạ dày ruột(7-15 ngày )

Hạch treo ruột( nhân lên, phát triển, dung giải )

Nhiễm trùng huyết Nhiễm nội độc tố huyết

Gần đây, một số công trình nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh (như Butler,Hoffman, Hornick, v.v.v) cho r ằng vai trò gây bệnh của nội độc tố rất ít Nội độc

tố kích hoạt phản ứng vi êm tại những điểm khu trú của S.Typhi phó, các chấttrung gian hoá học giải phóng từ tế bào mono đại thực bào là yếu tố và gây triệuchứng lâm sàng

3 Triệu chứng.

3.1 Lâm sàng thể thông thường điển hình

3.1.1 Thời kỳ nung bệnh

Từ 7-15 ngày, thường yên lặng, không có triệu chứng g ì

3.1.2 Thời kỳ khởi phát (khoảng 5 -7 ngày)

- Sốt từ từ tăng dần theo hình bậc thang, có lúc gai rét Từ ngày thứ tư đếnngày thứ 7, nhiệt độ 39-400C

- Nhức đầu, mệt mỏi, ăn ngủ kém, ù tai, nghễnh ngãng

3.1.3 Thời kỳ toàn phát (kéo dài 2 tuần) Bao gồm các triệu chứng:

+ Điển hình là trạng thái Typhos (bệnh nhân nằm bất động, vẻ mặt

vô cảm, thờ ơ tuy nhận biết được các kích thích từ môi tr ường xung quanh, mắtnhìn đờ đẫn)

+ Nặng hơn bệnh nhân li bì, mê sảng, môn mê (thường ít gặp)

+Tiếng tim mờ, huyết áp thấp

- Đào ban: là các ban dát nh ỏ 2-3 mm, màu hồng, vị trí mọc thường ởbụng, ngực, mạn sườn Số lượng ban ít, khoảng chục nốt, xuất hiện trong khoảng

từ ngày thứ 7-12 của người bệnh

- Hô hấp :Có thể gặp viêm phế quản, viên phổi ( ít gặp )

3.1.4 thời kỳ lui bệnh.( thường1 tuần )

Nhiệt độ hạ từ từ hoặc sốt đột ngột, có thể dao động v ài ngày rồi trở lại bìnhthường.Bệnh nhân đỡ mệt, ăn ngủ khá h ơn, hết rối loạn tiêu hoá, bệnh phục hồidần

+ Cấy tuỷ xương: Tỷ lệ (+) cao từ 90 - 100%

+ Cấy phân, cấy nước tiểu: Từ tuần lễ thứ 2, tỷ lệ (+) từ 20 - 30%

- Phản ứng huyết thanh:

+ Phản ứng Widal: Kỹ thuật n ày phải thực hiện 2 lần , cách nhau 1tuần Nếu hiệu giá kháng thể 0 đạt  01/200 ngay từ lần đầu tiên hoặc hiệu giákháng thể 0 lần 2 cao gấp 4 lần hiệu giá kháng thể0 lần 1có giá trị chuẩn đoánxác định

+ Các kỹ thuật khác như ELISA: nhậy và đặc hiệu cao

3.3 Các thể lâm sàng

3.3.1 Thể ẩn

Không có triệu chứng lâm sàng nhưng xét nghiệm có vi khuẩn thương hàn

3.3.2 Thể không điển hình

Hiện nay do tình hình sử dụng vacxin và kháng sinh rộng rãi, bệnh cảnhlâm sàng của bệnh thường không điển hình như cổ điển mô tả Các triệu chứngchủ yếu còn hay gặp là:

- Sốt kéo dài ( khởi phát có thể từ từ hay đột ngột, m ạch và nhiệt độ có thểphân ly hoặc không )

- Rối loạn tiêu hoá

do tai biến kháng sinh Hiện nay các biến chứng của bệnh th ương hàn đã giảm,nhưng vẫn còn các biến chứng như:

4.1 Biến chứng đường tiêu hoá

- Xuất huyết tiêu hoá

Gặp tỷ lệ khoảng 15%, th ường ở tuần thứ 2 thứ 3 của của bệnh Tuỳ theomức độ xuất huyết mà biểu hiện triệu chứng lâm s àng khác nhau:

+ Xuất huyết nhẹ: phân mầu b ã cà phê lẫn với ít máu đỏ tươi.+ Xuất huyết nặng: huyết áp hạ, mạch nhanh , thân nhiệt hạ độtngột

- Viêm cơ tim: 5 - 10% ở thời kỳ toàn phát: Tiếng tim mờ, mạch nhanh nhỏ,huyết áp hạ, rối loạn nhịp tim

- Viêm cầu thận, viêm đài bể thận, viêm bàng quang

- Tai biến kháng sinh

5- Điều trị và phòng bệnh

5.1 Điều trị

5.1.1 Kháng sinh

- Thường hàn không kháng thuốc: Chọn 1 trong 3 kháng s inh sau:

- Sốt hạ nhiệt bằng Paraxetamol, không d ùng Salicylat

- Bù dịch điện giải bằng ORS hoặc bằng truyền tĩnh mạch khi cần thiết

- Các vitamin B, C

5.1.3 Điều trị biến chứng

- Chảy máu tiêu hoá: Chườm lạnh ổ bụng, sử dụng các thuốc co mạnhtruyền máu trường hợp nặng

- Thủng ruột : Can thiệp ngo ại khoa

- Viêm cơ tim: Giảm liều kháng sinh , d ùng Corticoid

- Choáng nội độc tố: dùng Corticoid

5.2 Phòng bệnh

- Vệ sinh thực phẩm, vệ sinh môi tr ường

- Cách ly bệnh nhân, xử lý chất thải của bệnh nhân

- Phát hiện, điều trị người lành mang trùng

Điều dưỡng viên hỏi thật chi tiết bệnh nhân v à người nhà bệnh nhân:

- Bệnh xuất hiện từ bao giờ, bệnh bắt dầu từ từ hay đột ngột

- Sốt, đau bụng, đặc điểm của phân, dấu hiệu li b ì, đã biểu hiện biến chứngchưa ( ỉa phân đen, da vàng v.v.)

- Xung quanh có ai mắc bệnh như bệnh nhân không?

6.1.2 Khám

- Quan sát: Dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc như vẻ bề ngoài, dấu hiệu li

bì, thờ ơ ngoại cảnh, mê sảng? Lưỡi bẩn?

- Rối loạn tiêu hoá: Quan sát màu s ắc phân, tính chất phân, số lần đi ngo ài,xem có xuất huyết không?

- Đo thân nhiệt và vẽ biểu đồ nhiệt độ

- Bắt mạch, Đo huyết áp

- Nghe tiếng tim mờ không

- Khám bụng tìm triệu chứng chướng bụng, dấu hiệu óc ách hố chậu phải

- Khám phổi : đến nhịp thở, phát hiện vi êm phế quản

- Tìm dấu hiệu đào ban

- Xác định bệnh nhân đang ở giai đoạn n ào của bệnh

- Phát hiện các biến chứng: xuất huyết ti êu hoá, thủng ruột, viêm gan, viêmnão

6.1.3 Thực hiện đầy đủ các xét nghiệm giúp cho việc chuẩn đoán v à theo dõi diễn biến của bệnh.

- Xét nghiệm công thức máu

- Cấy máu: Nên cấy sớm trong tuần đầu khi ch ưa dùng kháng sinh

- Cấy phân, cấy nước tiểu: Từ tuần thứ 2 trở đi

- Phản ứng huyết widal

6.2 Chuẩn đoán chăm sóc

- Rối loạn tiêu hoá do ruột bị tổn thương nhiễm trùng

- Tình trạng tăng thân nhiệt do nhiễm tr ùng, nhiễm độc

- Dinh dưỡng không đầy đủ do rối loạn ti êu hoá

- Bệnh nhân không biết cách ph òng bệnh do thiếu kiến thức về bệnh

6.3 Lập kế hoạch chăm sóc.

- Làm hết tình trạng rối loạn tiêu hoá

- Hạ thân nhiệt và làm hết tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc

- Tăng cường dinh dưỡng cho bệnh nhân

- Giáo dục sức khỏe

6.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc.

6.4.1 Làm hết tình trạng rối loạn tiêu hoá

- Theo dõi số lần đi ngoài, số lượng phân, tính chất phân, m àu sắc phân.Nếu bệnh nhân ỉa phân đen l à xuất huyết tiêu hoá khi bệnh nhân táo bón : khôngthụt tháo cho bệnh nhân

- Bệnh nhân đau bụng: theo d õi mức độ đau bụng, chườm ấm cho bệnhnhân đỡ đau

- Theo dõi dấu hiệu bụng chướng Nếu bệnh nhân đau bụng nhiều, bụngchướng căng, theo dõi thủng ruột, không dùng các thuốc làm giảm nhu động ruột

- Lấy mạch, đo huyết áp tuỳ tình trạng bệnh nhân, có thể 3 giờ/1 lần hoặcngày 2 lần sáng và chiều

- Đánh giá mức độ mất nước, điện giải và mất máu khi bệnh nhân nôn v à ỉachảy nhiều và xuất huyết tiêu hoá Thực hiện y lệnh bù dịch Cho bệnh nhânuống Oresol, truyền dịch đẳng trương hoặc truyền máu nếu cần Chú ý theo d õitốc độ truyền, phát hiện dấu hiệu doạ ph ù phổi do truyền quá nhanh

- Lấy máu làm xét nghiệm điện giảỉ đồ

- Lấy phân gửi xét nghiệm vi tr ùng

6.4.2 Hạ thân nhiệt va làm hết tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc

- Khi bệnh nhân sốt cao Chườm mát cho bệnh nhân hoặc d ùng thuốc hạnhiệt Paraxetamol, không d ùng Salicylate để hạ nhiệt vì có thể gây giảm kết dínhtiểu cầu, kích thích ruột, gây chảy máu dạ d ày, ruột

- Thực hiện y lệnh dùng kháng sinh

- Theo dõi dấu hiệu nhiễm trùng, môi khô, lưỡi bẩn

- Theo dõi tri giác: Li bì, mê s ảng, khi bệnh nhân có biểu hiện co giật, hôn

mê (theo dõi biến chứng viêm não)

- Khi bệnh nhân nặng: thực hiện y lệnh d ùng corticoil, phải theo dõi sát,tránh xuất huyết tiêu hoá

- Bệnh nhân ít ngủ : Động vi ên bệnh nhân ngủ đúng giờ, tránh lo lắng,không yên tâm điều trị

6.4.3 Tăng cường dinh dưỡng cho bệnh nhân

Hướng dẫn cho người nhà bệnh nhân chế biến khẩu phần ăn ph ù hợp vớibệnh thương hàn, nhưng phải đảm bảo dinh dưỡng, không ăn chất xơ cứng.

- Khi bệnh nhân sốt : Cho ăn sữa, súp, cháo, n ước hoa quả

- Khi hết sốt : cho thức ăn đặc dần

- Sau khi hết sốt 7 ngày, cho ăn chế độ bình thường, lúc này ăn tăng đạm đểbệnh nhân nhanh chóng hồi phục sức khoẻ, khuyến khích bệnh nhâ n ăn uốngnhiều nước

- Động viên bệnh nhân ăn hết khẩu phần ăn

- Khi bệnh nhân bị xuất huyết ti êu hóa: phải ngừng ăn bằng đường miệngchườm lạnh bụng Theo d õi phân của bệnh nhân, nếu thấy phân trở lại b ìnhthường, lại tiếp tục nuôi d ưỡng theo trình tự từ lỏng đến đặc dần

- Bệnh nhân nặng : kết hợp nuôi d ưỡng bằng đường tĩnh mạch

- Hướng dẫn cụ thể chế độ ăn uống, cách chế biến thức ăn cho bệnhnhân.Chú ý cho bệnh nhân ăn theo y lệnh, không đ ược ăn theo ý thích bệnhnhân

- Đây là bệnh lây theo đường tiêu hoá, bởi vậy người nhà chăm sóc ngườibệnh phải tuân thủ quy định chống lây lan của bệnh

- Lau rửa hậu môn sau mỗi lần đi ngo ài bằng xà phòng

- Tắm rửa, thay quần áo, thay chăn m àn gối đệm phải được tiến hành theolịch trình thường xuyên

- Xử lý phân bệnh nhân tránh lây lan

- Thay đổi tư thế cho bệnh nhân hoặc thay đệm th ường bằng đệm chống loétkhi người bệnh phải nằm bất động d ài ngày (chảy máu tiêu hoá, viêm não )

- Không tự ý uống thuốc ngoài y lệnh, và không tự ý tháo bỏ kim truyền(ống thông ) nếu có

- Trước khi bệnh nhân xuất viện phải l àm xét nghiệm 3 lần cách nhau 8ngày để kiểm tra sự mang khuẩn (v ì vi khuẩn bài tiết ra phân không liên tục), nếu

cả 3 lần kết quả đều âm tính mới cho bện h nhân ra viện

- Khi ra viện 10 ngày sốt lại, cần đến khám lại ngay

- Không xảy ra biến chứng

- Bệnh nhân biết được kiến thức phòng bệnh thương hàn

Bệnh tả là bệnh truyền nhiễm cấp tính do phẩy khuẩn tả Vibro Cholerea gây

ra, lây truyền bằng đường tiêu hoá Bệnh có biểu hiện lâm s àng là ỉa lỏng và nônnhiều lần, nhanh chóng dẫn đến mất n ước điện giải, truỵ tim mạch, suy kiệt v à tửvong nếu không được điều trị kịp thời

1.2 Mầm bệnh

- Các phẩy khuẩn tả hình que, hơi cong như dấu phẩy, bắt màu Gram (-),không sinh nha bào, di đ ộng được nhờ có lông Chúng sinh sản phát triển tốt tr ênmôi trường dinh dưỡng thường và môi trường kiềm ở môi trường thích hợp nhưtrong nước, thức ăn, trong các c ác động vật biển ( cá, cua, s ò biển ) nhất là trongnhiệt độ lạnh, phẩy khuẩn tả có thể sốngđ ược vài ngày đến 2,3 tuần

- Phẩy khuẩn tả sống lâu trong môi tr ường lạnh (kem, nước đá ) nhưng dễ bịtiêu diệt ở môi trường khô hanh, ánh sáng mặt trời, nhiệt độ (800C / 5phút ), môitrường axít, các chất khuẩn khử tr ùng như Cloramin, Cresyl, vôi b ột

- Phẩy khuẩn tả có độc tố Enterotoxin bám l ên màng niêm mạc ruột, có tácdụng kéo nước vào lòng ruột, gây nôn mửa và ỉa chảy

1.3 Dịch tễ

1.3.1 Nguồn bệnh

Là người bênhvà người lành mang trùng

- Hơn 90% trường hợp bệnh tả là thể nhẹ Người bệnh đào thải vi khuẩn quaphân ngay từ thời kỳ nung bệnh, kéo d ài 20 ngày, thậm chí 6 tháng, sau khi khỏibệnh Đây là nguồn lây nguy hiểm

- Người lành mang trùng là những bệnh nhân đã được điều trị khỏi về lâmsàng nhưng vẫn tiếp tục mang mầm bệnh v à những người mang mầm bệnh khôngtriệu chứng Người lành mang trùng thải vi khuẩn qua phân

1.3.2 Phương thức truyền bệnh

Bệnh lây bằng đường tiêu hoá với các phương thức sau:

- Chủ yếu lây gián tiếp do ăn phải thức ăn, n ước uống bị nhiễm phân củabệnh nhân tả không được nấu chín Đây là đường lây quan trọng nhất v ì thươnggây dịch lớn

- Lây trực tiếp từ nguồn bệnh sang nhân vi ên y tế, người nuôi bệnh nhân

- Ruồi, nhặng, gián… là vật chủ trung gian quan trọng trong ph ương thứctruỳên bệnh tả

SƠ ĐỒ QUÁ TRÌNH LÂY BỆNH TẢ

Người bệnh mang khuẩn N ước (giếng, sông)

1.3.3 Cơ thể cảm thụ

Mọi lứa tuổi, dân tộc v à giới tính đều có tính cảm thụ bệnh tả nh ư nhau, tuy

vậy vẫn có một vài điểm khác nhau về tính cảm thụ bệnh tả trong cộng đồng :

- Dịch tả xảy ra trong cộng đồng ch ưa có miễn dịch thì người lớn thườngmắc nhiều hơn

- Trái lại, ở vùng dịch tả lưu hành thì trẻ em và người già thường bị nhiềuhơn do độ toan dạ dày thấp và tình trạng miễn dịch suy yếu

2 Cơ chế bệnh sinh

- Sau khi vượt qua hàng rào dạ dày, phẩy khuẩn tả sinh sản, phát triển tạiruột non , phát triển tại ruột non và bài tiết độc tố Enterotoxin

- Độc tố làm tăng hoạt tính men Adenylcyclasa, sau đó hoạt hoá AMP v òng

ở các tế bào niêm mạc ruột Lượng AMP vòng tăng lên đã kích thích niem mạcruột tăng đào thải nước và điện giải với một khối l ượng lớn, biểu hiện trên lâmsàng là tình trạng ỉa lỏng và nôn dữ dội làm cho bệnh nhân nhanh chóng dẫn đếntình trạng choáng do lưu lượng tuần hoàn và toan chuyển hoá Nếu không đượcđiều trị kịp thời, bệnh nhân sẽ tử vong hoặc có biến chứng suy thận cấp v à giảmkali máu

- Tổn thương chủ yếu trong bênh tả là tình trạng phù nề, xung huyết ở niêmmạc ruột, không có hiện t ượng viêm, loét hay bong niêm mạc

+ Số lần: 30-40 lần/ngày hoăc hơn

+ Số lượng: Phân mỗi lần hàng lít nên bệnh nhân có thể mất 10 –

20 lít nước /ngày

+ Tính chất: Phân toàn nước, màu đục lờ như nước vo gạo, lổnnhổn hạt trắng xám như hạt gạo, hoặc như gạch cua màu trắng nhạt, mùi tanhnồng, không có máu, không thối.

- Nôn thường xuất hiện sau khi bệnh nhân đi ngo ài vài giờ, nôn dễ dàng, sốlượng nhiều, lúc đầu nôn ra thức ăn v à nước, sau giống như dịch phân

- Mất nước, mất điện giải:( Do ỉa chảy và nôn)

+ Thể trạng bệnh nhân suy sụp r õ, rất nhanh

+ Da khô, nhăn nheo, ngón tay nhăn như ngâm nư ớc lâu, mắt trũng,niêm

mạc khô, mắt lờ đờ, mệt lả

+ Chuột rút rất đau ở bắp chân, đ ùi, bụng, ngón tay, ngón chân ( dogiảm

Kali máu và toan chuyển hoá )

+ Bệnh nhân đái ít rồi vô niệu

+ Thân nhiệt giảm dưới 360C huyết áp tụt rồi không đo đ ược, mạchnhanh nhỏ, mô tái, đầu chi lạnh nhớp nháp mồ hôi.Trẻ em đôi khi co giật do hạđường huyết, bụng chướng, loạn nhịp tim

3.1.4 Tiến triển :

Tiến triển của bệnh phụ thuộc vào cách điều trị :

- Nếu bệnh nhân được bồi phụ nước và điện giải sớm và nhanh chóng thì da

và niêm mạc hồng hào trở l ại người bệnh dễ chịu tươi tỉnh, mạch, huyết áp trở

về ổn định Số lần nôn, ỉa chảy giảm dần, ngừng hẳn sau 1 -2 ngày, thường

48-72 giờ bệnh nhân khỏi bệnh

- Nếu không được điều trị, bệnh diễn biến nặng có thể tử vong do truỵ timmạch hoặc do biến chứng

3.2 Xét nghiệm

3.2.1 Xét nghiệm đặc hiệu

- Soi phân dưới kính hiển vi nền đen t ìm phẩy khuẩn tả Đây là phươngpháp giúp chẩn đoán xác định nhanh bệnh tả

- Cấy phân hoặc chất nôn: N ên cấy sớm ngay khi x

3.2.2.Xét nghiệm theo dõi các biến đổi huyết học

- Tình trạng cô đặc máu : Hồng cầu, bạch cầu tăng, Hematocrit tăng

- Rối loạn điện giải : Cl tăng ít, K+ giảm, dự trữ kiềm giảm

- Suy thận : Urê tăng, creatimin tăng

3.3 Các thể lâm sàng không điển hình

3.3.1 Thể nhiễm khuẩn không triệu chứng

Thường gặp nhiều hơn trong vụ dịch

- Bệnh xảy ra chớp nhoáng, bệnh nhân chết nhanh do t ình trạng choángtrước khi xuất hiện ỉa lỏng v à nôn.

- Giải phẫu thi thể thấy có tình trạng liệt ruột, trong lòng ruột chứa đầy dịch.3.3.5 Thể xuất huyết

- Do độc tố vi khuẩn tả tác động đến các yếu tố đông máu gây xuất huyết ở

da và niêm mạc, phủ tạng

- Biểu hiện lâm sàng: ỉa chảy nặng kèm theo xuất huyết ở da hoặc xuấthuyết tiêu hoá làm phân có màu h ồng như nước rửa thịt Đôi khi có t ình trạngđông máu nội mạc rảI rác

4 Biến chứng

Nếu không được cấp cứu kịp thời có thể xảy ra những bién chứng sau:

- Choáng, truỵ tim mạch sau 4-12 giờ

- Toan chuyển hoá

- Suy thận cấp,

- Phù phổi cấp (do toan máu kéo d ài hoặc truyền quá nhiều )

- Giảm kali huyết gây rối loạn nhịp tim, liệt ruột

- Hạ đường huyết.( hay gặp ở trẻ em )

- Bồi phụ nước và điện giải

Cần làm sớm, khẩn trương, triệt để Căn cứ vào độ mất nước, chia làm 3loại để xử lý:

Độ 1: Mất nước khoảng 5% trọng l ượng cơ thể: toàn trạng bình thường ,dấu hiệu mất nước kín đáo, mạch nhanh r õ, huyết áp bình thường, lượng bài tiếtnước tiểu bình thường, da hơi mất độ căng bóng

Cho bệnh nhân uống Oresol trung b ình 5 - 20ml/kg/giờ Phải theo dõi dấuhiệu mất nước và số lượng nước tiểu để biết khi nào bù dịch đủ

Độ 2: Mất nước khoảng 6-8% trọng lượng cơ thể, da mất độ căng bóng,người mệt, hơi bứt rứt, khó chịu, khát n ước, mắt hơi trũng, mạch nhanh yếu,huyết áp hơi hạ, lượng nước tiểu giảm

Truyền dung dịch có điện giải + uống Oresol

Độ 3: Mất nước khoảng 10 - 12% Mất sự đàn hồi của da, nếp véo da mấtchậm, da tím tái, ở trẻ nhỏ th ì thóp lõm, mắt trũng sâu, người lờ đờ, mệt lả, có thể

có rối loạn tri giác Huyết áp tối đa <60mmHg hoặc huyết áp không đo đ ược,mạch nhanh nhỏ, khó bắt, bệnh nhân trong tình trạng sốc nặng

Phải truyền dịch nhanh chóng v à có thể truyền 2 đường tĩnh mạch Khi đãqua giai đoạn nguy kịch, nếu bệnh nhân c òn tiếp tục nôn và ỉa chảy thì cho uốngOresol Ngừng bù dịch khi bệnh nhân đã phục hồi hoàn toàn

Các loại dịch để bồi phụ nước và điện giải là :

+ Dung dịch uống: Tốt nhất là uống Oresol Trường hợp không cósẵn

Oresol, thì có thể dùng cháo loãng pha với một ít muối cho bệnh nhân uống.

+ Kháng sinh dùng trong đi ều trị tả có tác dụng làm giảm khối lượng

và thời gian ỉa chảy, rút ngắn thời gian thải phân phẩy khuẩn tả trong phân

+ Chỉ dùng kháng sinh đường uống, cho uống kháng sinh ngay saukhi bệnh nhân hết nôn

+ Có thể chọn một trong các kháng sinh sau :

 Kháng sinh để điều trị tả tốt nhất cho ng ười lớn, trừ phụ nữ

Erythromyxin 50mg/ kg x 4 l ần/ ngày x3 ngày

 Kháng sinh dùng tốt cho phụ nữ có thai và khi tất cả các loạikháng sinh trên bị kháng

Furazolidon : Người lớn : 100mgx 4 lần/ ng ày x3ngày

Trẻ em :1,25mg/kgx 4 lần/ng ày x3 ngày

- Không được dùng các thuốc : chống ỉa chảy, chống co mạch, cocticoid trong điều trị bệnh tả

5.2 Phòng bệnh

- Đảm bảo vệ sinh môi trường và an toàn thực phẩm

- Bảo vệ nguồn nước và dùng nước sạch

- Hướng dẫn cộng đồng cách vệ sinh cá nhân: ăn chín, uống sôi, rửa taytrước khi ăn và sau khi tiếp xúc với chất thải của bệnh nhân

- Vacxin tả được chỉ định dùng trước khi xảy ra dịch bệnh ở những v ùng cónguy cơ bùng nổ dịch tả hoặc những n ơi người đến công tác tại v ùng đang códịch

Điều dưỡng viên hỏi thật chi tiết bệnh nhân v à người nhà bệnh nhân

- Bệnh xuất hiện từ bao giờ? Chú ý các triệu chứng ỉa chảy, nôn, đặc điểmcủa phân và chất nôn số lần, số lượng phân, chất nôn, n ước tiểu, tinh thần củangười bệnh

- Khai thác các yếu tố dịch tễ: Thực phẩm, n ước uống bị ô nhiễm? Xungquanh có ai mắc bệnh như bệnh nhân không ?

6.1.2 Khám

- Quan sát toàn thân, tri giác: T ỉnh, vật vã kích thích hay lờ mờ mệt lả

Da bình thường hay nhớp nháp mồ hôi

- Quan sát tính chất, số lượng phân và chất nôn

- Lấy mạch, nhiệt độ, huyết áp ngay, báo cho bác sĩ

- Đánh giá mức độ mất nước dựa vào dấu hiệu da ấm, nếp véo v ào da, khátnước, mắt trũng, đo lượng nước tiểu.v.v

- Chú ý phát hiện biến chứng: suy thận, phù phổi cấp, giảm K+ huyết áp hạđường huyết

- Thực hiện đầy đủ các xét nghiệm:

+ Xét nghiệm phân : soi, cấy phân

+ Tình trạng cô đặc máu : Công thức máu, Hematocrit

+ Điện giải đồ

+ Đường huyết (trẻ em)

6.2 Chẩn đoán chăm sóc

- Suy tuần hoàn do mất nước điện giải

- Tiêu chảy và nôn do xuất tiết và rối loạn tái hấp thu n ước và điện giải ởniêm mạc ruột

- Dinh dưỡng không đầy đủ do nôn

- Bệnh nhân lo lắng do thiếu kiến thức về bệnh

6.3 Lập kế hoạch chăm sóc

- Chống suy tuần hoàn

- Làm hết tiêu chảy và nôn

- Giúp người bệnh dinh dưỡng đầy đủ

- Giáo dục sức khỏe

6.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc.

6.4.1 Chống suy tuần hoàn

- Lấy mạch, nhiệt độ, huyết áp 15’/1 lần trong 7 -8 giờ đầu, sau đó 3 - 4giờ/1lần

+ Nếu nhiệt độ hạ phải ủ ấm cho bệnh nhân

+ Nếu mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp giảm phải báo thầy thuốcngay

và chuẩn bị các phương tiện cấp cứu ( thở oxy, truyền dịch )

- Đánh giá mức độ mất nước để chăm sóc bệnh nhân ph ù hợp:

+ Bệnh nhân tiêu chảy chưa có dấu hiệu mất nước, cần khuyếnkhích bệnh nhân uống Oresol, uống các dung dịch thay thế nh ư: nước dừa, nướchoa quả, nước cháo loãng thêm muối và có thể cho thêm chuối nghiền để bùkali

+ Hướng dẫn cho bệnh nhân cách pha v à uống Oresol Trẻ nhỏdưới 2 tuổi, cho uống từng thìa nhỏ cách nhau 1-2 phút Nếu trẻ nôn, đợi 10 phútsau, cho uống từng thìa nhỏ cách nhau 2 - 3 phút

+ Lưu ý gia đình bệnh nhân không được dùng nước đường đơnthuần cho trẻ uống để bù dịch vì làm cho trẻ ỉa lỏng nhiều hơn và không bù đượcđiện giải

+ Bệnh nhân có dấu hiệu mất n ước, bù dịch cho bệnh nhân bằnguống Oresol hay truyền dịch

+ Bệnh nhân có dấu hiệu mất n ước và không thể uống được hoặcmất nươc nặng tiêm truyền không thể được, đặt ống thông mũi dạ d ày để đưadung dịch Oresol vào

+ Bệnh nhân phải truyền dịch bằng nhiều đ ường, theo dõi sát tốc độtruyền Khi mạch, huyết áp ổn định, giảm tốc độ truyền Chú ý phát hiện dấuhiệu phù phổi cấp (khó thở, ho khạc ra bọt m àu hồng)

+ Sau 3-4 giờ đánh giá lại mức độ mất n ước

- Đo lượng nước tiểu 15 -30phút/ lần, nước tiểu tăng là tưới máu tốt : 3 - 4giờ bài tiết một lần là dấu hiệu tốt

- Lấy máu xétnghiệm : công thứcmáu, Hematocrit, điện giải đồ

6.4.2 Làm hết tiêu chảy và nôn

- Cho bệnh nhân nằm buồng ri êng, nằm giường có lỗ thủng (giường watten)

để giúp cho bệnh nhân đi đại tiểu tiện tại chỗ.Đặt 2 bô có thuốc sát khuẩn đểđựng phân và chất nôn

- Theo dõi phân và ch ất nôn của bệnh nhân Đếm số lần, đo số l ượng,tínhchất, màu sắc của phân và chất nôn

- Thường sau khi bù dịch 2 - 3 giờ bệnh nhân sẽ hết nôn

- Lau rửa và thay quần áo thường xuyên cho bệnh nhân để tạo cảm giác dễchịu cho bệnh nhân, chú ý v ùng mông và vùng cụt phải giữ sạch sẽ, khô

- Thực hiện y lệnh dùng kháng sinh cho bệnh nhân sau khi bù dịch 3- 4 h vàbệnh nhân hết nôn

- Cân bệnh nhân hàng ngày

- Lấy phân để gửi xét nghiệm lập vi khuẩn, phải lấy sớm khi xuất hiện ỉachảy lần đầu

6.4.3.Giúp người bệnh dinh dưỡng đầy đủ

- Sau 3-4 giờ điều trị bù nước xong và bệnh nhân hết nôn, nên khuyến khíchbệnh nhân ăn lỏng và thức ăn giàu đạm Sau đó ăn chế độ ăn b ình thường, khôngkiêng khem quá kỹ

- Tiếp tục cho trẻ bú sữa mẹ, khuy ên bà mẹ cho trẻ bú thường xuyên vàmỗi lần bú lâu hơn, sau đó cho uống Orsol

- Nếu trẻ không bú mẹ, cho trẻ uống th êm dịch thức ăn như: nước súp, nướccơm, hay sữa chua Trẻ bú mẹ ho àn toàn không nên cho thêm dung d ịch thức ăntrên

- Đối với những trẻ nuôi bằng sữa b ò nên pha loãng sữa bằng một nửa lúcbình thường, sau đó có thể ăn th êm thức ăn khác

- Sau khi trẻ ngừng tiêu chảy, cho trẻ ăn thêm một bữa trong ngày để trẻ lấylại cân nhanh

6.4.4 Giáo dục sức khoẻ

- Khi mắc bệnh tả, bệnh nhân rất lo lắng v à sợ hãi Người điều dưỡng cầnphải luôn luôn ở bên cạnh bệnh nhân, động vi ên, an ủi và giải thích rõ về bệnh đểbệnh nhân hiểu và an tâm, phối hợp điều trị tích cực cho nhanh khỏi bệnh

- Hướng dẫn người nhà xử lý phân và chất nôn đúng quy cách, tránh lây lan(phân và chất nôn đổ vào hố tiêu, sau đó dùng vôi bột hoặc Cloramin B)

- Đồ dùng của bệnh nhân cần phải tiệt tr ùng

- Bệnh nhân khi thực hiện xuất viện, hướng dẫn phương pháp dự phòngbệnh tả: Vệ sinh thực phẩm, môi tr ường, rửa tay trước khi ăn và sau khi đi vệsinh.v.v

6.5 Đánh giá

- Đánh giá lại quá trình chăm sóc và thực hiện chăm sóc cho bệnh nhân

- Được đánh giá là chăm sóc tốt nếu sau khi bù điện giải và điện giải, bệnhnhân tươi tỉnh lại ngay, da ấm, huyết áp ổn định, hết dấu hiệu mất n ước, hết khát, tiểu nhiều Nôn mửa ngừng sau những giờ đầu.

Chăm sóc bệnh nhân lỵ trưc khuẩn

Mục tiêu

1.Trình bày nguyên nhân, đặc điểm dịch tễ học, triệu chứng lâm s àng bệnh

lỵ trực khuẩn thể điển hình, mức độ trung bình và một số biến chứng thường gặptrong bệnh lỵ trực khuẩn

2 Hướng dẫn cộng đồng cách điều trị bệnh lỵ trực khuẩn v à cách phòngbệnh trực khuẩn tại cơ sở

2 Lập được kế hoạch chăm sóc bệnh nhân lỵ trực khuẩn

+ Sh Shiga thường gây nên những vụ dịch lớn và kéo dài

+ Sh Shiga kháng thuốc phổ biến hơn các chủng khác

+ Sh Shiga thường gây bệnh nặng hơn, kéo dài hơn tỷ lệ tử vongcao hơn các typ khác

- Trực khuẩn Shgella tồn tại trong n ước ngọt, rau sống, thức ăn từ 7 -10 ngày

ở nhiệt độ phòng, ở đồ vải bẩn trong đất tới 6 -7 tuần Tuy vậy, lại bị ti êu diệtnhanh trong nước sôI, ánh sáng mặt trời v à các dung dịch sát khuẩn thôngthường

1.3 Dịch tễ

Bệnh có mặt ở khắp nơi trên thế giới, nhưng dễ dàng gây dịch ở các vùng cóđiều kiện vệ sinh môi trường và thực phẩm kém

- Nguồn bệnh gồm hai đối t ượng:

+ Người bệnh là nguồn quan trọng, thải vi khuẩn trong suốt thời gianmang bệnh và phục hồi (khoảng 6 tuần lễ)

+Người lành mang trùng

+ Mọi lứa tuổi đều có thể mắc bệnh nhất l à trẻ em dưới 3 tuổi.

+ Trẻ em và người già khi mắc bệnh thì thường bị nặng hơn nhữngngười khác, do mất nước và nhiễm độc

+ Sau mắc bệnh để lại miễn dịch yếu, không bền vững, chỉ tồn tại 1 -2 năm

2 Cơ chế bệnh sinh và giải phẫu bệnh

2.1 Cơ chế bệnh sinh

- Trực khuẩn qua niêm mạc dạ dày, ruột non xuống tới đại tr àng mới độtngột nhập vào niêm mạc đại tràng và gây bệnh Trực khuẩn lỵ có thể xâm nhậptới hạch mạc treo đại tr àng nhưng thường không tràn máu Tại niêm mạc đạitràng, trực khuẩn lỵ gây viêm xuất tiết, chảy máu, tiêu huỷ tế bào niêm mạc đồngthời giải phóng nội độc tố v à ngoại độc tố (đối với Sh.shiga)

- Độc tố tác động lên toàn thân gây hội chứng nhiễm trùng độc, các triệuchứng tim mạch, tiết niệu Tại chỗ, độc tố tác động l ên hệ thần kinh vận động,

hệ cảm giác và hệ thực vật, gây các triệu chứng đau quặn, đi ỉa nhiều lầ n, phân cónhiều máu, mủ Gây rối loạn các chức năng của ruột, mất thăng bằng n ước, điệngiải và kiềm toan

- Trước tác động của vi khuẩn v à độc tố, cơ thể sẽ huy động mọi cơ chế tự

vệ nhằm thải trừ vi khuẩn ra khỏi c ơ thể

2.2 Giải phẫu bệnh lý

- Tổn thương trong bệnh lỵ trực khuẩn chủ yếu ở đại tr àng, nhất là đại tràngxuống, đại tràng xích ma và trực tràng Ngoài ra còn tổn thương dạ dày và ruộtnon

- Tổn thương niêm mạc đại tràng thường là rộng, với hình ản viêm xuấttiết, chảy máu, loét nông v à rộng Những thể nặng có thể có những đám hoại tử,mạc bầm, xám, có màng giả, loét từ lớp biểu mô tới lớp c ơ

- Hậu quả của tổn thương có thể để lại chứng teo, hẹp l òng ruột, viêm niêmmạc đại tràng mạn, cá biệt có thể thủng đại tr àng gây viêm phúc mạc

3 Triệu chứng

3.1 Lâm sàng lỵ trực khuẩn cấp điển h ìnhmức độ trung bình

3.1.1 Thời kỳ ủ bệnh

- Kéo dài 12 - 72 giờ (trung bình 1-5 ngày)

- Không có triệu chứng gì ( lâm sàng im lặng )

Bệnh cảnh lỵ đầy đủ với các hội chứng:

- Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc:

+ Sốt cao 390- 400C gai rét

+ Môi khô, lưỡi bẩn, hốc hác, suy sụp nhanh.

+ Nhức đầu, mệt mỏi, mất ngủ, chán ăn

- Hội chứng lỵ điển hình:

+ Đau bụng quặn bụng từng c ơn dọc khung đại tràng, rất khó chịu,thường

hết sau mỗi lần đi ngoài

+ Mót rặn ngày càng nhiều, làm bệnh nhân phải đi ngoài nhiều lần, cóthể dẫn đến sa trực tràng ở người già suy kiệt

+ Phân lỵ:

 Đi ngoài nhiều lần (10-40 lần/ngày)

 Số lượng phân ngày càng ít dần

 Tính chất phân: Lúc đầu sệt, lỏng, sau không có phân, chỉcòn nhày và máu lờ lờ như máu cá, nhầy lẫn với máu không

có ranh giới rõ ràng Đôi khi là nước màu hồng như nướcrửa thịt Xét nghiệm phân có nhiều bạch cầu đa nhân trungtính và trực khuẩn

- Hội chứng mất nước và điện giải: Khát nước, môi khô, đái ít, mạch huyết

áp bình thường

3.1.4 Diễn biến

- Nếu được điều trị tốt, bệnh th ường biểu hiện sốt vài ngày, đỡ đau bụng vàmót rặn, đi ngoài ra phân thành khuôn, ăn uống ngon miệng rồi khỏi sau 7 -14ngày

- Nếu điều trị không tốt, bệnh có thể chuyển sang thể nặng

3.2 Xét nghiệm

- Công thức máu:Bạch cầu thường tăng, 15.000/mm3, chủ yếu là bạch cầu

đa nhân trung tính

- Xét nghiệm phân:

+ Soi phân tươi (sau khi nhuộm Methylen) thấy rất nhiều hồng cầu

và bạch cầu nhân đa trung tính

+ Cấy phân trên môi trường SS,DCL để phân lập Shigella

- Soi trực tràng: Niêm mạc hồng đều có những vết loét chợt nông v à lan toả3.3 Các thể lâm sàng

Ngoài thể lâm sàng cấp tính điển hình mức độ vừa, lỵ trực khuẩn c òn cómột số thể lâm sàng khác như:

- Thể lỵ trực khuẩn nhiễm độc nặng:

+ Thường do chủng Sh Shiga gây n ên

+ Hay xảy ra ở trẻ nhỏ dưới 5 tuổi suy dinh d ưỡng, người già yếu,người bị bệnh mạn tính, suy giảm mi ễn dịch

+ Sốc do mất nước điện giải

+ Thủng ruột già ở những người cơ địa suy kiệt

+ Sa trực tràng : thường gặp ở người già

-Biến chứng muộn

+ Suy dinh dưỡng phù nề toàn thân do giảm đạm kéo dài.

+ Viêm loét đại tràng

5 Điều trị và phòng bệnh

5.1 Điều trị

Điều trị lỵ trực khuẩn phải to àn diện, kết hợp điều trị kháng sinh với điều trịtriệu chứng, điều trị biến chứng, chế dộ dinh d ưỡng và khử trùng, tẩy uế chất thảicủa bệnh nhân

5.1.1 Kháng sinh

- Những năm gần đây, trực tr ùng lỵ nói chung và đặc biệt la chủng Sh.Shiga nói riêng đã kháng với hầu hết các kháng sinh đùng trước đây Do vậy việclựa chọn kháng sinh thích hợp phải dựa v ào kết quả kháng sinh đồ với chủng lỵphân lập được tại nơi dịch xảy ra hoặc kết quả mới nhất về tính nhậy cảm của cácchủng lỵ

- Những thuốc khuyên nên dùng để điều trị lỵ trực khuẩn hi ện nay của Tổchoc Y tế thế giới – năm 1995 là:

+ Ampixilin 100mg/kg/24h x 5 ngày

+ Cotrimoxazon 480mg x 1 viên/ 10kg, chia 2 l ần x 5 ngày

+ Ciprofloxacin 500mgx2 l ần/ ngày x 5 ngày ( không dùng cho ph ụ

nữ có thai và trẻ em dưới 12 tuổi )

- Các thuốc đông y có thể dùng để điều trị cá thể lỵ trực khuẩn nhẹ v à vừanhư: Becberin, hoàng đ ằng, lá mơ tam thể + trứng gà

5.1.2 Điều trị triệu chứng

- Chống mất nước-điện giải

Tình trạng mất nước-điện giảI sẽ làm bệnh lỵ nặng thêm và sinh nhiều biếnchứng Vì vậy cần đánh giá chính xác t ình trạng mất nước- điện giải để bù dịchnhư các trường hợp tiêu chảy khác:

+ Mất nước nhẹ: uống ORESOL hoặc n ước cháo muối, nước sữachua…

+ Mất nước vừa và nặng: Kết hợp uống ORESOL( nếu không nôn )

và truyền tĩnh mạchcác dung dịch đẳng trương

+ Nếu thấy thiếu K +: Bổ xung K + bằng đường uống hoặc truyềntĩnh mạch tuỳ theo mức độ mất Kali

- Hạ sốt, chống co giật: bằng ch ườm lạnh, uống Paracetmol, Seduxen

- Chống đau bụng:

+ Chườm ấm vùng đau

+ Uống Benladon hoặc tiêm Atropin

+ Không nên dùng các thu ốc có chế phẩm thuốc phiện (nh ư viênrửa, Opiroic…) để cầm ỉa v à chống đau vì làm chậm thải trừ vi trùng nên kéodài thời gian bị bệnh

- Ngoài ra có thể dùng vitamin nhóm B, vitamin C

5.2 Phòng bệnh

Tuyên truyền cộng đồng cách ph òng bệnh lỵ trực trùng:

5.2.1 Chủ yếu là giữ vệ sinh cá nhân

- Rửa tay trước khi ăn

- Ăn chín uống sôi

5.2 2 Vệ sinh tập thể

- Sử dụng nước sạch, xử lý nước thải hợp vệ sinh

- Vệ sinh thực phẩm

- Diệt ruồi, nhặng, gián.

5.2.3 Cách ly bệnh nhân, kiểm tra người lành mang trùng, xử lý tốt phân vàchất thải của bệnh nhân

Bệnh nhân và ngừoi nhà bệnh nhân:

- Bệnh xuất hiện từ bao giờ, diễn biến của bệnh

- Các triệu chứng: sốt, đau bụng, đi ngo ài, tình trạng toàn thân

- Khai thác các yếu tố dịch tễ: Thực phẩm, n ước uống bị ô nhiễm? Xungquanh có ai mắc bệnh như bệnh nhân không ?

6.1.2 Khám

- Quan sát vẻ bề ngoài, tri giác: tỉnh, lờ mờ, mặt hốc hác, t ình trạng nhiễmtrùng độc của bệnh nhân

- Quan sát phân: số lần đi ngoài, số lượng phân, tính chất phân

- Đánh giá mức độ mất nước điện giải dựa vào dấu hiệu mạch, huyết áp, dấuhiệu da ấm hay lạnh, đàn hồi da, mắt, đo lượng nước tiểu

- Phát hiện biến chứng sớm: Sốc do mất n ước điện giải nặng, sa trực tr àng ởngười già yếu, người suy dinh dưỡng

- Thực hiện đầy đủ các xét nghiệm

+ Xét nghiệm phân: soi phân, cấy phân

+ Soi trực tràng

+ Xét nghiệm công thức máu

6.2 Chẩn đoán chăm sóc

- Tiêu chảy do rối loạn hấp thu n ước và điện giải

- Tăng thân nhiệt do nhiễm trùng, nhiễm độc

- Dinh dưỡng không đầy đủ do đại tr àng viêm

- Bệnh nhân thiếu kiến thức về bệnh tật

6.3 Lập kế hoạch chăm sóc.

- Làm hết tình trạng tiêu chảy

- Hạ thân nhiệt cho bệnh nhân

- Tăng cường dinh dưỡng cho bệnh nhân

+ Theo dõi số lần đi ngoài số lượng phân, tính chất phân

+ Bệnh nhân đi ngoài nhiều lần nên rất rát hậu môn và có thể bị sa trựctràng Vì vậy bệnh nhân cần được ngâm rửa bằng nước ấm, sau khi đingoài, dùng khăn bông m ềm thấm khô và giữ cho vùng hậu môn sạch sẽ,vùng cùng cụt

+ Lấy mạch, nhiệt độ, huyết áp 3h/ lần

+ Đo lượng nước tiểu/ 24 h

+ Đánh giá mức độ mất nước và điện giải và mất máu Dù dịch chobệnh nhân, cho uống Oresol hay các dung dịch thay thế Nếu bệnh nhânphải truyền dịch, chuẩn bị dịch truyền đẳng tr ương Khi truyền chú ý theodõi tốc độ truyền Phát hiện dấu hiệu ph ù phổi cấp do truyền quá nhanh.+ Thực hiện y lệnh dùng thuốc kháng sinh

+ Lấy phân gửi xét nghiệm

6.4.2 Hạ thân nhiệt cho bệnh nhân

- Nới rộng quần áo, nằm buồng thoáng

- Khi bệnh nhân sốt cao, ch ườm mát cho bệnh nhân hoặc d ùng thuốc hạnhiệt Paraxetamol

- Theo dõi dấu hiệu nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bẩn, vẻ mặt hốc hác

- Theo rõi rối loạn tri giác, đặc biệ t trẻ em: Li bì, lơ mơ, có thể co giật dosốt cao

6.4.3 Tăng cường dinh dưỡng cho bệnh nhân

- Động viên bệnh nhân ăn, đảm bảo dinh d ưỡng đầy đủ thành phần, tăngprotit

- Khuyến khích bệnh nhân ăn thức ăn dễ ti êu như súp, cháo

- Đặc biệt trẻ em nên ăn nhiều lần, tránh suy dinh d ưỡng

6.4.4 Giáo dục sức khoẻ

- Ngay khi vào viện, cần hướng dẫn nội quy khoa ph òng cho bệnh nhân vàngười nhà bệnh nhân bằng thái độ dịu d àng

- Hướng dẫn cách tẩy uế và xử lý phân đúng cách đề ph òng tránh lây lan

- Bệnh nhân cầm tắm rửa và thay quần áo theo quy định

- Khi xuất viện: Hướng dẫn bệnh nhân cánh dự ph òng, vệ sinh thực phẩm,nước uống, cách tẩy uế v à xử lý phân tại gia đình

6.5 Đánh giá

Đánh giá lại quá trình chăm sóc và thực hiện chăm sóc cho bệnh nhân.Được đánh giá là chăm sóc tốt nếu sau vài ngày bệnh nhân hết sốt, ăn ngủtốt, đi ngoài phân thành khuôn

Chăm sóc bệnh nhân lỵ amip

Mục tiêu

1 Trình bày được nguyên nhân, đặc điểm dịch tễ học, triệu chứng lâm s àng

và các biến chứng thường gặp trong bệnh lỵ amip

2 Hướng dẫn cộng đồng cách điều trị v à phòng bệnh lỵ amip

3 Lập được kế hoạch chăm sóc bệnh nhân lỵ amip

1.2 Mầm bệnh

Entamoebe là động vật đơn bào, sống ký sinh Chu kỳ sốn g của amip chiathành 2 thời kỳ, thời kỳ hoạt động v à thời kỳ nghỉ Tuy vậy nó có thể chuyển từ

dạng hoạt động sang thể nghỉ v à ngược lại tuỳ điều kiện dinh d ưỡng của môitrường trong cơ thể vật chủ Dựa vào hình thể và sinh lý của E Histolytica người

ta chia thành 3 thể:

- Thể hoạt động ăn hồng cầu

Kích thước lớn, kích thước 30 -40m di động và chứa nhiều hồng cầu trongbào tương, tìm thấy trong phân bệnh nhân lỵ cấp tính

- Thể không ăn hồng cầu

Sống trong lòng đại tràng, kích thước nhỏ từ15-25m, trong bào tươngkhông chứa hồng cầu, tìm thấy trong phân của bệnh nhân lỵ amip ngo ài thời kỳcấp tính

- Thể bào nang

+ Không di động, nhỏ, kích thước 10- 14m, tìm thấy trong phâncủa ngườimang trùng không triệu chứng hay bệnh thể nhẹ B ào nang còn non cómột nhân, khi trưởng thành có bốn nhân, có màng đôi bảo vệ chúng chống lại cácdịch tiêu hoá khi bị nuốt vào dạ dày

+ Bào nang sống được rất lâu trong những điều kiện không thuậnlợi ( khô, ánh sáng mặt trời ) B ào nang sống được ở 50oC/5 phút, trong bóngmát, nơi ẩm thấp, trong móng tay, trong n ước bào nang có thể sống tới 1-4 tuần

1.3 Dịch tễ

Bệnh thường gặp ở vùng nhiệt đới, khí hậu thuận tiện cho truyền bệnh, mặtkhác do tình trạng vệ sinh ngoại cảnh thấp Bệnh mang tính chất l ưu hành địaphương nhưng đôi khi cũng phát thành dịch khi gặp nhiều điều kiện thuận lợi

- Nguồn bệnh: Bao gồm hai đối t ượng

+ Người bệnh: Cả thể cấp và mạn tính

+ Người mang amip: Người vừa khỏi bệnh, người lành mang bàonang Đây là nguồn lây quan trọng

- Đường lây truyền bệnh

+ Lây gián tiếp qua thức ăn, nước uống, côn trùng trung gian trong

đó ruồi là trung gian truyền bệnh nguy hiểm

+ Lây trực tiếp do tay bẩn, bào mang dính ở móng tay, từ đó đưa lênmiệng khi cầm thức ăn để ăn

- Cơ thể cảm thụ :

+ Mọi lứa tuổi đều có thể nhiễm amip nh ưng 90% không có tri ệuchứng lâm sàng, chỉ có 10% số người bị nhiễm có có biểu hiện bệnh lỵ amiphoặc apxe ở các cơ quan khác nhau Tu ổi mắc nhiều nhất là 20-30 tuổi, trẻ dưới 5tuổi ít mắc bệnh

+ Người nhiễm amip có khả năng hình thành miễn dịch tại chỗ(thành ruột) và toàn thân nhưng không v ững bền

2 Cơ chế bệnh sinh và giải phẫu bệnh

Amip có 2 chu kỳ phát triển:

- ở người lành

+ Chu kỳ phát triển không gây bệnh, chỉ đảm bảo sự lây lan bệnh.Amip sinh sản bằng phương pháp nhân đôi, sẽ hoá nang khi điều kiện sinh sốngkhông thuận lợi và được thải ra ngoài

+ Một ký chủ mới ăn phải b ào nang, đến ruột, bào nang 4 nhân thành 8nhân, từ đó biến thành amip Chu trình tiếp tục cho đến khi có đủ điều kiện sinhbệnh thì amip bắt đầu ăn hồng cầu

- ở người bệnh

+ Nhờ tác động của enzyme ti êu protein amip xâm nh ập vào niêm mạcruột, gây tổn thương ở manh tràng, đại tràng sigma, ruột thừa Tổn thương đầutiên là những lở loét nhỏ ở niêm mạc ruột phía trên hẹp, bên dưới mở rộng, giữacác vết loét niêm mạc bình thường Sau đó các vết loét ăn sâu v ào niêm mạc gâychảy máu niêm mạc trầm trọng Một số tr ường hợp loét thêm xuyên qua lớp cơgây thủng ruột, hoặc gây áp xe tại chỗ

+ Tại manh tràng và đại tràng sigma, nhiễm trùng mạn tính có thể tạothành các u amip ( ameboma) Amip c ũng có thể xâm nhập tĩnh cửa tới gan gâyhoại tử tế bào, tạo ổ apxe Hiếm khi gây apxe phổi, n ão, lách

3 Triệu chứng

3.1 Lâm sàng

Bệnh amip là một bệnh đa dạng, trong đó amip ruột l à một thể lâm sàng cơbản của của bệnh do E Histolytica gây ra Theo ti ến triển của bệnh amip ruột cóthể chia ra các thể sau

Đặc trưng của bệnh lỵ amip là tổn thương của đại tràng còn gọi hội chứng

lỵ Hội chứng lỵ gồm 3 triệu chứng chủ yếu sau:

+ Bệnh nhân thường xuyên cảm thấy mót rặn sau mỗi c ơn đau quặn,

đi ngoài phải dặn nhiều và kéo dài có thể dẫn tới biến chứng trĩ hoặc sa trựctràng

+ Khác với lỵ trực trùng, bệnh nhân có thể mót đi ngo ài nhưng khi đilại

không có phân còn gọi là đi ngoài “giả”

- Phân lỵ

+ Số lần 5 – 10 lần/ ngày

+ Số lượng: thường ít hoặc không có phân

+ Tính chất: Lúc đầu phân nát hoặc lỏng lẫn nhầy v à máu, nhữngngày sau chỉ còn nhầy trong như nhựa chuối và máu Máu và nhầy ở phâncủa bệnh nhân lỵ amíp th ường riêng rẽ chứ không hòa lẫn với nhau như ở lỵtrực trùng

Ngoài những biểu hiện tại ruột, những c ơ quan khác và toàn thân ít b ị ảnhhưởng, bệnh nhân sốt nhẹ hoặc không sốt

* Chú ý: Ngoài những biểu hiện tại ruột, amíp còn có thể xâm nhập vào gan qua tĩnh

mạch cửa gây áp xe gan (thường ở thuỳ phải) áp xe phổi, màng ngoài tim, não…

3.1.1 4 Tiến triển

- Nếu điều trị đúng liều, đủ thời gian bệnh khỏi ho àn toàn

- Nếu không điều trị trệt để bệnh dễ chuyển th ành mạn tính hoặc gây biếnchứng

3.1.2 Lỵ amip mạn tính

Sau một giai đoạn cấp tính hay bán cấp, bệnh trở th ành mạn tính với nhiều đợttái phát cấp tính Trong đại tràng không còn amip, vách ruột xơ chai, đầu tận cùng củadây thần kinh bị phá huỷ, chức năng đại tr àng không còn bình thường nữa, triệuchứng lâm sàng như viêm đại tràng mạn với triệu chứng cơ bản sau:

- Đau bụng liên tục hay từng cơn dọc khung đại tràng, manh tràng

- Rối loạn tiêu hoá:

+ Bệnh nhân thường ỉa chảy, hoặc phân sống

+ Bệnh nhân đầy bụng, ăn không tiêu đối với một số thức ăn như sữa,chất bột, cá, thịt…

+ Bệnh nhân suy nhược, biếng ăn

3.2 Xét nghiệm

- Soi phân là xét nghiệm quan trọng để tìm amip thể hoạt động ăn hồng cầu

- Soi trực tràng thấy ổ loét hình cúc áo nằm rải rác

- X quang đại tràng để phát hiện thủng ruột, lồng ruột, hẹp l òng đại tràng

4 Biến chứng

4.1 Thủng ruột

- Thủng ruột dẫn đến viêm phúc mạc là biến chứng gây tử vong thường gặpnhất

- Bệnh nhân đau bụng dữ dội, sốt cao, co cứng th ành bụng

- Đây là biến chứng nặng, cần xử trí ngoại khoa cấp

4.2 Chảy máu tiêu hóa

- Thường gặp ở bệnh nhân lỵ amip cấp tính hoặc đợt tái phát của lỵ amíp mạntính

- Do tổn thương mạch máu, đôi khi trầm trọng, cần truyền máu ngay nếu mấtmáu nặng Tuy nhiên, biến chứng này chỉ gặp ở 0,5% số bệnh nhân amip mà thôi

4.3 Lồng ruột

Thường gặp nhất ở vùng manh tràng

4.4 Viêm ruột thừa do amip

Là biến chứng hiếm gặp nhưng nặng và dễ tử vong nếu không được cấp cứu kịpthời

4.5 Viêm loét đại tràng sau lỵ

5 Điều trị và dự phòng.

5.1 Điều trị

- Thuốc diệt amip

+ Diloxanide furoat (Furamide): hi ệu quả tốt với 80-85% các trườnghợp bệnh nhân Liều dùng 500 mg x 3 lần/ ngày x 10 ngày

+ Metronidazol ( Flagyl ): 750 mg x 3 l ần/ ngày x 5-10 ngày

+ Dehdroemetin ( Mebadin ) : 1 mg/ kg cân nặng/ 24 giờ x 5-7 ngày

- Các thuốc khác: kháng sinh ph òng bội nhiễm : Cotrimoxazol, Ampicilin

- Các thuốc dãn cơ, chống co thắt (Papaverin, Nospa, Seduxen) có tác dụngchữa triệu chứng