bài giảng tiếp cận vàng da

Nguyên nhân vàng da sau ganTắc nghẽn 1/3 trên • Bệnh gan đa nang • Caroli • Ung thư tế bào gan • Viêm gan đường mật phương đông • Huyết khối động mạch gan • Chảy máu đường mật : thủ thuậ

VÀNG DA

• Đại cương

• Một số nguyên nhân vàng da

• Tiếp cận bệnh nhân vàng da

• Tóm tắt xử trí vàng da sau gan

Đại cương

• Vàng da là tình trạng nhuốm màu vàng ở da niêm mạc và kết mạc mắt do lượng bilirubin toàn phần trong máu tăng quá giới hạn bình thường

• Bình thường bilirubin toàn phần trong máu là 0.8-1.2mg/dl , GT là 0.6-0.8, TT là 0.2-0.4

• Vàng da xuất hiện rõ khi bili TP>2.5mg/dl

Đại cương

Chu trình bilirubin

Đại cương

• Bilirubin không liên hợp: sự phân hủy của heme tạo ra bilirubin không liên hợp, không tan trong nước ,gắn với albuminkhông qua nước tiểu,

nước tiểu và phân màu bình thường

• Tán huyết : tăng LDH, giảm Haptoglobin, phết máu thấy hồng cầu vỡ

• Liên quan tới khiếm khuyết giảm tiếp nhận, hay giảm khả năng liên hợp của gan: Gilbert: thiếu men glucoronyl transferase

Nguyên nhân vàng da trước gan :gián tiếp

• Tăng phá hủy hồng cầu

Nguyên nhân vàng da tại gan

• Viêm gan: virut,tự miễn,rượu

• Thuốc và hormones

• Bệnh lý đường mật trong gan

• Bệnh lý thâm nhiễm gan

• Nhiễm trùng hệ thống

• ứ mật trong gan sau phẩu thuật

• ứ mật trong gan do u lành tái phát

• ứ mật nguyên phát

• Khiếm khuyết chuyển hóa di truyền

• Không rõ nguyên nhân

w

Nguyên nhân vàng da sau gan

Tắc nghẽn 1/3 trên

• Bệnh gan đa nang

• Caroli

• Ung thư tế bào gan

• Viêm gan đường mật phương đông

• Huyết khối động mạch gan

• Chảy máu đường mật : thủ thuật trên đường mật

• Tổn thương đường mật do thầy thuốc

• Ung thư đường mật: u Klatskin

• Viêm đường mật xơ hóa

• U nhú đường mật

w

Nguyên nhân vàng da sau gan

Tắc nghẽn 1/3 giữa

• Ung thư đường mật

• Viêm đường mật xơ hóa

Nguyên nhân vàng da sau gan

Tắc nghẽn 1/3 dưới

• Ung thư đường mật

• Viêm đường mật xơ hóa

• U nhú đường mật

• Ung thư tụy

• Ung thư bóng Vater

Bệnh nhân có vàng da

Đánh giá lâm sàng

• Khám vàng da ở niêm mạc miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, cũng mạc mắt

• Loại trừ sử dụng thức ăn có chứa lycopene,

carotene, sử dụng thuốc :rifampin, quinacrine

Phân biệt vàng da do tăng bilirubin trực tiếp hay gián tiếp

Trực tiếp hay gián tiếp

Trực tiếp : liên hợp

• Nước tiểu sậm màu, phân bạc

màu hay triệu chứng ứ mật:bao

gồm tăng bilirubin trực tiếp và

rối loạn hấp thu vitamin tan

trong mỡ: ngứa,bầm máu,quáng

gà,loãng xương, yếu cơ

• Liên quan tới bệnh ngoại khoa

nhiều hơn

• Xét nghiệm bilirirubin toàn

phần, gián tiếp và trực tiếp gợi

ý phân biệt

Gián tiếp: không liên hợp

• Phân và nước tiểu màu sắc bình thường

Bệnh nhân vàng da có tăng bilirubin trực tiếp

Khi đã xác định vàng da do tăng bilirubin trực tiếp bước tiếp theo là xác định vàng da tại gan hay sau gan

So sánh vàng da tại gan và sau gan

Tại gan

• Tiền triệu có hội chứng

nhiễm siêu vi : mệt mỏi,đau

nhức cơ,chán ăn

• Tiền sử bệnh gan

• Tiền sử tiếp xúc nguồn lây

nhiễm: viêm gan siêu vi B,

truyền máu, chích ma túy

• Hội chứng suy tế bào gan

So sánh vàng da tại gan và sau gan

Tại gan

Men transaminase kiềm tăng

vượt trội so với phosphatase

• Tăng amylase hoặc lipase trong máu

Nghi ngờ vàng da sau gan

• Siêu âm để xác định vàng da sau gan và mức

độ tắc nghẽn đường mật

• Trong một số trường hợp siêu âm không phát hiện ra nguyên nhân vàng da sau gan,thì HIDA scan, ERCP, PTC, hay làm lại siêu âm là cần thiết Nếu tất cả đều loại trừ cần tìm nguyên

nhân tại gan và xem xét sinh thiết gan

chưa đủ để làm dãn đường mật:HIDA hepato

iminodiacetic acid scan: có thể giúp ích,

• Trong vài trường hợp đường mật trong gan không

dãn : xơ hóa gan nặng, xơ gan,viêm đường mật xơ hóa, ghép gan ERCP, PTC cần thiếp để chẩn đoán có tắc nghẽn đường mật

• Ngoài ra siêu âm còn xác định được mức độ tắc nghẽn

• Siêu âm : là phương tiện sẵn có, tiết kiệm, ít xâm lấn, phân biệt vàng da sau gan, tại gan, cũng như mức độ tắc nghẽn

• MRCP và EUS đã được sử dụng cho vàng da tắc

nghẽn

• MRCP có thể phát hiện được sỏi nhỏ trong đường mật

• So sánh với chụp đường mật trực tiếp thì cả MRCP và EUS là phương tiện rất tốt để chẩn đoán tắc nghẽn

đường mật

• Về phương diện thực hành lâm sàng sau siêu âm, EUS được sử dụng cho bệnh lý quanh bóng, MRI với

MRCP cho bệnh lý đoạn xa

• Tiêu chuẩn vàng để xác định mức độ tắc nghẽn đường mật: chụp đường mật trực tiếp

• ERCP: bc viêm tụy cấp, viêm đường mật 4-7%

• PTC: bc chảy mật, viêm đường mật, chảy máu 4%

• Tuy nhiên vì nguy cơ biến chứng trên bệnh nhân cao,nên khảo sát hình ảnhđường mật khác nên được thực hiện, ERCP, và PTC chỉ nên chỉ định trong trường hợp có can thiệp

HIDA scan

Vàng da sau gan

• Ngay sau khi phát hiện tắc nghẽn đường mật

có 3 chẩn đoán lâm sàng nghỉ tới

1 Viêm đường mật

2 Sỏi ống mật chủ

3 Tổn thương khác không phải sỏi

1.Viêm đường mật

• Do sỏi đường mật là chẩn đoán thường gặp

• Hồi sức,điều chỉnh rối loạn đông máu,kháng sinh phù hợp

• ERCP để khẳng định chẩn đoán và điều trị, xem xét dẫn lưu qua gan hay phẩu thuật nếu thất bại

3.Tổn thương khác không phải sỏi

• Triệu chứng ít cấp tính , đau bụng hằng định, sụt cân, mệt, chán

ăn kéo dài

• Nguyên nhân phổ biến hàng đầu là ung thư tụy, ngoài ra còn có nhiều nguyên nhân ác tính khác

• CT, MRI, hoặc MRCP để chẩn đoán thương tổn và đánh giá

khả năng cắt bỏ khối u

• Xem xét EUS đối với tắc nghẽn 1/3 đoạn xa

• Siêu âm dopler đánh giá tổn thương tiến triển xa, CT chụp

động mạch, MRA xem xét chỉ định nếu siêu âm bất thường

• MRCP đánh giá đường mật trong gan ở bệnh nhân có tắc

nghẽn đoạn đầu và giữa

Tổn thương không thể cắt bỏ, không có chỉ

định phẩu thuật giảm nhẹ

• Điều trị với ERCP, hoặc PTC và dẫn lưu Cho nhưng bệnh lý ác tính tiến triễn, chỉ định hổ trợ chăm sóc nâng đỡ

Tổn thương có thể cắt bỏ hoặc có chỉ định

phẩu thuật giảm nhẹ

• Điều trị với phẩu thuật nối tắt hoặc cắt bỏ

tương ứng với mức độ tắc nghẽn

• Thực hiên nội soi để xác nhận khả năng cắt được trước khi mở bụng

Tắc nghẽn 1/3 giữa

• Giảm nhẹ: nối gan với hỗng tràng

• Triệt để: cắt khổi ú ,nối gan hỗng tràng

Tắc nghẽn 1/3 dưới

• Giảm nhẹ: mở thông ống mật chủ hỗng tràng với kỷ thuật Roux-en-Y

• Triệt để:cắt khối tá tụy hay cắt bỏ vùng quanh bóng

Tài liệu tham khảo

• ASC surgery

• Triệu chứng học nội khoa

w