Tiếp cận đau bụng cấp

KHÁM LÂM SÀNGHỏi bệnh 7 tính chất của đau bụng cấp 1.Cách khởi phát đau 2.Vị trí cơn đau và hướng lan 3.Cường độ đau 4.. So sánh những nguyên nhân thường gặp của đau bụng cấp Viêm ruột

TIẾP CẬN

ĐAU BỤNG CẤP

BS PHẠM THỊ HẢO

MỤC TIÊU

1 Trình bày cách khám lâm sàng cơn ĐBC

2 Biện luận được ĐBC thường gặp

3 Trình bày các XN CLS của HC ĐBC

4 Nêu được ng.nhân thường gặp của ĐBC

TIẾP CẬN BN ĐAU BỤNG CẤP

TIẾP CẬN BN CÓ ĐAU BỤNG CẤP

 Bệnh sử kỹ và khám LS đầy đủ là yếu tố quan trọng nhất để có chẩn đoán sớm và chính xác

I KHÁM LÂM SÀNG

Hỏi bệnh

7 tính chất của đau bụng cấp

1.Cách khởi phát đau

2.Vị trí cơn đau và hướng lan

3.Cường độ đau

4 Đặc tính cơn đau

5 Thời gian đau

6.Yếu tố làm tăng hay giảm đau

7 TC đi kèm, TC toàn thân

Các kiểu thay đổi theo thời gian của cơn đau bụng cấp

So sánh những nguyên nhân thường gặp của đau bụng cấp

Viêm ruột thừa Dần dần Quanh rốn

 RLQ

Lan toả khu trú Đau nhức RLQ ++

Viêm túi mật nhanh RUQ Khu trú Co thắt Bả vai ++

Viêm tuỵ nhanh Thượng vị,

lưng

Khu trú Đau nhức Giữa lưng ++  +++ Viêm túi thừa Dần dần LLQ Khu trú Đau nhức không +  ++ Thủng ổ loét DD Đột ngột Thượng vị Khu trú  lan toả Bỏng rát không +++

Tắc ruột non Dần dần Quanh rốn Lan toả Quặn không ++

Thiếu máu / nhồi

máu mạc treo

Đột ngột Quanh rốn Lan toả Đau cực

Dần dần Quanh rốn Lan toả Co thát không +  ++

Bệnh viêm vùng

chậu

Dần dần Vùng chậu Khu trú Đau nhức đùi ++

Thai ngoài TC vỡ Đột ngột Vùng chậu Khu trú Cg chóng

mặt không ++

I KHÁM LÂM SÀNG

Vị trí đau gợi ý chẩn đoán

1.Thực quản

-thường đau sau xương ức

-có khi ở vùng cổ, mũi ức

-đau có thể lan cánh tay

2 Dạ dày

-đau thượng vị, có thể lệch trái nếu BC lớn dạ

dày tổn thương

-có thể đau sau lưng khi có tổn thương mặt sau

dạ dày

I KHÁM LÂM SÀNG

Vị trí đau gợi ý chẩn đoán

3

3 Hành tá tràng

-đau thượng vị lệch phải

-đau lưng : tổn thương mặt sau HTT

4 Gan và túi mật

-đau hạ sườn phải, tam giác Chauffard , lan vai phải

I KHÁM LÂM SÀNG

Vị trí đau gợi ý chẩn đoán

7

7 Ruột non :

-đau quanh rốn , đường giữa

8.Đại tràng:

-đau bên phải hay trái tuỳ vị trí tổn thương

-đau hố chậu trái : trực tràng

-đau hạ vị : đại tràng sigma

9.Cơ quan vùng chậu:

-buồng trứng không có vỏ bao  ít nhạy với kích thích đau: không có TC đến khi có BC xoắn hay vỡ

I KHÁM LÂM SÀNG

Hỏi bệnh

Mức độ đau :

 Có thể tỷ lệ với độ nặng của thương tổn: Đau do thủng tạng rỗng, nhồi máu mạc treo

 Cơn đau vừa/ nhẹ không phải lúc nào

cũng tương ứng với thương tổn nhẹ

I KHÁM LÂM SÀNG

Hỏi bệnh

bệnh

I KHÁM LÂM SÀNG

Hỏi bệnh

 Ví dụ :

đau tăng khi hít thở,

đau giảm sau khi nôn, sau đi tiêu đau giảm sau dùng thuốc

I KHÁM LÂM SÀNG

Hỏi bệnh

nôn ói xảy ra trước hay sau đau bụng

bí trung đại tiện, tiêu chảyvàng da

tiểu máusốt

choáng

I KHÁM LÂM SÀNG

Hỏi bệnh

quá khứ, tái phát nhiều lần ?

I KHÁM LÂM SÀNG

2 Khám thực thể

 Tổng trạng BN, lưu ý dấu hiệu sau:

- Mạch nhanh không lý do và kéo dài

- Nhịp thở nhanh

- Sốt thường gặp trong hội chứng đau bụng ngoại khoa

- Đột ngột sốt cao 39-40 độ

- Tìm dấu hiệu trụy tim mạch

Dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc ??

I KHÁM LÂM SÀNG

Khám bụng : NHÌN

lõm

I KHÁM LÂM SÀNG

Khám bụng :NGHE

Nhu động ruột tăng và có âm sắc cao trong tắc ruột hoàn toàn hay một phần

Nhu động ruột giảm hay mất trong liệt ruột: VPM, liệt ruột, RLđiện giải,viêm nặng

(viêm tụy ), tắc ruột kéo dài

Âm thổi từ mạch máu

Tiếng cọ

E

I KHÁM LÂM SÀNG

Khám bụng :GÕ

Cần luyện tập để gõ bằng cử động của cổ tay

I KHÁM LÂM SÀNG

Khám bụng : SỜ

 Phản ứng thành bụng, co cứng thành bụng

bệnh nặng  cần chú ý để không bỏ sót

THĂM TRỰC TRÀNG, ÂM ĐẠO Cho thông tin về các cơ quan trong khung chậu, mô quanh trực tràng

SỜ

I KHÁM LÂM SÀNG

 Các yếu tố có thể liên quan bụng ngoại khoa:

 Đau < 48 giờ đầu

 Đau kèm nôn ói

 Có trụy mạch

 Bụng đề kháng

II XÉT NGHIỆM

Xét nghiệm là cần thiết

Không thay thế được phần hỏi bệnh và khám LS

1 Công thức máu, chú ý bạch cầu, Hct

2 Amylase máu, nước tiểu

3 Ion đồ máu, ure, creatinine, đường huyết

4 Khí máu động mạch

5 Men gan, Bilirubin, Phosphatase kiềm

6 Tổng phân tích nước tiểu

7 Chẩn đoán hình ảnh

Chụp X quang bụng đứng không sửa soạn

Siêu âm bụng

GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH CỦA BỆNH LÝ Ổ BỤNG

Chẩn đoán nghi ngờ XQ Siêu âmCT

Viêm ruột thừa + ++ +++

Thủng tạng rỗng +++  ++

Viêm tụy cấp + ++ +++

Viêm túi mật + +++ ++

Abces + ++ +++

Bệnh ruột +++ + ++

Tắc ruột +++ + ++

Viêm+  ++

Nhồi máu ruột +  ++

Phình động mạch chủ + +++ +++

Vỡ phình động mạch chủ + ++ +++

Cơn đau quặn thận ++ ++ ++

Bệnh phụ khoa + +++ ++

Vỡ u nang +++ +

Thai ngoài tử cung +++ +

Aces buồng trứng + +++ ++

III.NGUYÊN NHÂN ĐAU BỤNG CẤP

nguồn gốc bệnh lý trong ổ bụng

bệnh lý trong ổ bụng

được biểu hiện bằng những đợt đau

bụng cấp

III.NGUYÊN NHÂN ĐAU BỤNG CẤP

Nguyên nhân thường gặp do bệnh lý trong ổ bụng

1 Viêm ruột thừa

2 Viêm túi mật cấp

3 Viêm tụy cấp

4 Viêm túi thừa

5 Thủng ổ loét dạ dày – tá tràng

6 Tắc ruột

7 Thiếu máu mạc treo cấp

8 Túi phình động mạch chủ bụng

III.NGUYÊN NHÂN ĐAU BỤNG CẤP

Nguyên nhân khác do bệnh lý trong ổ bụng

1 Viêm phúc mạc tự phát do vi trùng

2 Viêm gan và suy gan

3 Viêm đài bể thận, viêm bàng quang

4 Viêm hạch mạc treo

5 Viêm ruột

6 Viêm nội mạc tử cung

7 Viêm vòi trứng cấp

8 U nang buồng trứng xoắn / không xoắn

9 Thai ngoài tử cung

10 Rối loạn chức năng : HC ruột kích thích,

HC giả tắc ruột

III.NGUYÊN NHÂN ĐAU BỤNG CẤP

Nguyên nhân ngoài ổ bụng

Viêm cơ tim

Viêm nội tâm mạc

Suy tim sung huyết

Độc tố:

-Phản ứng tăng mẫn cảm -Cơn trùng cắn

-Ngộ độc chì

Linh tinh:

-Say nắng -Rơi loạn tâm thần -Dập cơ

-HC ngưng thuốc gây nghiện

III.NGUYÊN NHÂN ĐAU BỤNG CẤP

Nguyên nhân của đau bụng mạn được biểu hiện bằng đợt ĐBC

 Đau bụng mạn từng đợt

- Cơ học: tắc ruột từng đợt

-Viêm : viêm ruột, viêm nội mạc tử cung

-Thần kinh và chuyển hĩa

-Linh tinh

 Đau bụng mạn tính kéo dài

-Bệnh lý ác tính -Áp-xe

-Viêm tụy mạn -Bệnh tâm thần

-Khơng giải thích được

III.NGUYÊN NHÂN ĐAU BỤNG CẤP

Những chẩn đoán có thể xảy ra

1.Vỡ hay thủng tạng

Tràn khí màng phổi

Vỡ thực quản

Vỡ dạ dày ( thường do chấn thương )

Thủng ổ loét dạ dày

Vỡ túi thừa( Meckel, đại tràng)

Vỡ lách

Vỡ thai ngoài tử cung

Vỡ u nang hay bướu

III.NGUYÊN NHÂN ĐAU BỤNG CẤP

Những chẩn đoán có thể xảy ra

2.Nghẽn tắc tạng rỗng

Tắc ống tiêu hoá ( hẹp môn vị, u,sỏi mật,…) -Dính tạng trong ổ bụng ( tắc ruột do dính ) -Lồng ruột

-Xoắn ruột

-Tắc ống túi mật hay ống mật chủ do sỏi

-Sỏi niệu quản

III.NGUYÊN NHÂN ĐAU BỤNG CẤP

Những chẩn đoán có thể xảy ra

3 Thiếu máu

Nhồi máu mạc treo

-Thuyên tắc phổi

-Nhồi máu cơ tim

III.NGUYÊN NHÂN ĐAU BỤNG CẤP

Những chẩn đoán có thể xảy ra

4.Viêm

- Viêm ruột thừa

- Viêm túi mật

- Viêm tụy

- Thủng dạ dày vào tụy ( thủng bít )

- Viêm túi thừa

- Viêm hạch mạc treo

- Abces trong ổ bụng

- Viêm bàng quang, viêm đài bể thận

- Bệnh lý viêm vùng chậu

- Đại tràng nhiễm độc ( thường do viêm loét đại tràng )

III.NGUYÊN NHÂN ĐAU BỤNG CẤP

Những chẩn đoán có thể xảy ra

5 Viêm phúc mạc:

 Viêm phúc mạc t phát ự phát

( khi có báng bụng)

(vd viêm túi mật, viêm tụy, bệnh lý viêm vùng chậu, viêm loét đại tràng )

III.NGUYÊN NHÂN ĐAU BỤNG CẤP

Những chẩn đoán có thể xảy ra

6 Bệnh lý toàn thân :

HÌNH THÁI LS VÀ NGUYÊN NHÂN CỦA HC ĐAU BỤNG CẤP

BỆNH NHÂN

và TIỀN SỬ

ĐAU và ĐẶC TÍNH

-Viêm tụy mạn

-Đai tràng co thắt

Có sốt -Ruột thừa -Túi mật -Thận-bể thận -Abces gan

Co cứng:

-Viêm phúc mạc

Bụng trướng, Mực nước hơi:

-Tắc ruột

Có sốc

XH nội

Vỡ TNTC Vỡ lách

Mất nước ngoại bào

Viêm tụy cấp Tắc ruột tiến triển Viêm PM tiến triển

XNCLS -CTM -Cấy máu, nước tiểu -Nhóm máu

-Amylase máu, NT -XQ bụng, siêu âm bụng

«THINK OUTSIDE OF THE BOX»

TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG

TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG

BN nữ , 32 tuổi, nhập viện vì đau vùng hông trái , khởi phát thình lình từ 1 ngày nay, đau quặn từng cơn, đau lan đến vùng bẹn trái , kèm theo BN than đi tiểu gắt buốt , tiểu lắt nhắt, nước tiểu đậm màu hơn bình thường.

Khám bụng : bụng mềm, điểm sườn sống trái (+), điểm niệu quản trái (+)

CHẨN ĐOÁN ?ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG THÍCH HỢP ?

BN nữ, 50 tuổi, nhập viện vì sốt & lạnh run từ 2 ngày nay, đau vùng hông trái và hố thắt lưng trái âm ỉ thỉnh thoảng có quặn cơn BN thấy buồn nôn ,đi tiểu láo , tiểu khó, nước tiểu vàng

Khám bệnh : M 90 HA 110/70 T 38 độ HH 20Vẻ mặt hốc hác , môi khô , lưỡi bẩn

Bụng mềm, sờ đau vùng hông trái , dấu rung thận trái (+)

Chẩn đoán ?Đề nghị CLS ?

BN nam ,50 tuổi, đã được chẩn đoán xơ gan cổ trướng từ 1 năm nay BN điều trị không thường xuyên.

Khoảng 1 tuần nay, BN thấy ăn kém đi, bụng to căng lên, cảm thấy người ớn lạnh , đau âm ỉ khắp bụng nên nhập viện

Khám : M 90, HA 100/60, T 37,8 độ, HH 20

Bụng báng căng , ấn đau tức khắp bụng

Chẩn đoán ?Đề nghị CLS ?

Bn nam , 25 tuổi , nhập viện vì đau vùng quanh rốn âm ỉ và đi tiêu phân lỏng 2 lần/ ngày, từ 1 ngày nay BN thấy ớn lạnh , người mệt mỏi không muốn ăn vì có cảm giác buồn ói.

Khám : T 38 độ , M 88 , HA 120/70 HH 18

Bụng mềm Vùng rốn không đau Đau vùng hố chậu phải, phản ứng dội ( +)

Chẩn đoán ? Đề nghị CLS ?

BN nam, 47 tuổi, nhập viện vì đau bụng

BS: Khoảng 20 giờ /ngày trước nhập viện, sau khi ăn tối như thường lệ, BN khởi phát đau bụng vùng thượng

vị và trên rốn, kèm ói 1 lần ra thức ăn Vì đau càng tăng nên BN nhập viện lúc khoảng 3 giờ sáng.

TS đái tháo đường mới phát hiện được điều trị không rõ

Khám lúc nhập viện:

-Tổng trạng tốt, M100, HA 100/60, HH 26 lần/ phút,

Sau khi đi tiêu lỏng 1 lần : M120, HA 90/70

- Khám bụng trướng, đề kháng vùng bụng trên

VII.KẾT LUẬN

không rõ dù đã tích cực làm chẩn đoán

nhiều lần và theo dõi

chẩn đoán chưa rõ, có thể mổ thám sát