Chương 21: Đau ngực Joseph R. Shackelford Đau ngực là một triệu chứng thông thường và quan trọng. Nó thường không xuất hiện như đã mô tả trong sách giáo khoa. Đau ngực là một triệu chứng làm lo lắng và thường nổi lên một câu hỏi lớn trong tâm trí của người bệnh: có thể là tôi đau tim chǎng? Sợ chết hoặc bệnh nghiêm trọng đó dù có biểu lộ công khai hay không cũng mang một sự thật trong nền vǎn hoá của chúng ta cho mọi thành phần kinh tế và mỗi lứa tuổi. Vì vậy, đau ngực đã gây ra sự lo lắng đáng kể cho cả bệnh nhân và cho cả thầy thuốc. Chương này trình bày một tổng quan về đau ngực như thường gặp trong phòng khám bệnh của thầy thuốc gia đình. Các nguyên nhân của đau ngực sẽ được trình bày và sau đó là bàn luận về sự tiếp cận với các bệnh nhân có triệu chứng chung này. CáC NGUYÊN NHÂN CủA ĐAU NGựC Bất kỳ một hệ thống nào trong cơ thể cũng có thể gây ra đau ngực. Các nguyên nhân chung của triệu chứng này được liệt kê trong bảng 21.1. Sự hiểu biết về các nguyên nhân chính thường gặp và không điển hình của đau ngực sẽ giúp cho nhà lâm sàng đánh giá từng bệnh nhân một cách hiệu quả. Trong phần lớn các trường hợp, xem xét kỹ lưỡng bệnh sử, chú ý đến các yếu tố dịch tễ như tuổi, giới và sự thǎm khám thực thể tập trung vào các dấu hiệu quan trọng và vào ngực thường sẽ mang lại chẩn đoán đúng và sẽ cung cấp chìa khóa để lầm yên lòng và quản lý hiệu quả người bệnh. Bảng 21.1 Các nguyên nhân đau ngực Rất phổ biến Phổ biến ít gặp Đau thắt ngực Viêm sườn - sun Đau giập ngực Khó tiêu Co thắt thực quản Gộy xương sườn. xương đòn Nhồi máu cấp tính cơ tim Khí thũng phổi cấp tính Viêm màng phổi cấp Viêm hạch nách Herpes zoster (zona) hoặc tiền triệu của zona Viêm cấp màng ngoài tim Tách động mạch chủ Đụng giập tim Phình động mạch chủ đoạn ngực Sa van 2 lá Đau lan lừ bụng hoặc vai Hội chứng bẫy khí Thoái vị hoành Đau cơ liên sườn thứ phát do hội chứng virus Đau vú do bệnh xơ nang, nhiễm trùng, dùng hormon estregen có thai, đang thời kỳ cho con bú Hôi chứng cơ mạc Đau ngực tâm lý Bệnh đĩa liên đốt sống Viêm thực quản Tắc mạch phổi Viêm khớp ức - đòn Sai khớp sườn - sụn nhẹ Về mặt giải phẫu, đau ngực có thể bị gây ra bởi các vấn đề thuộc các khu vực sau: (a) tim và các mạch máu lớn, (b) phổi và màng phổi, (c) hệ thống xương (thuộc vùng ngực, cổ và lưng), (d) da và các mô mềm (kể cả vú), (e) hệ thống tiêu hóa, và (f) các cấu trúc sâu của ngực. Tim và các mạch lớn Đau thắt ngực: là đau vùng trước ngực gây ra do suy mạch vành có hồi phục. Nó xuất hiện khi một phần của cơ tim không nhận đủ oxy. Đau của đau thắt ngực thì thường ở trước tim, có thể lan ra cổ, hàm, mặt và một hoặc cả tay. Đau thường được mô tả giống như cảm giác đè nén, nặng nề bị siết chặt và bệnh nhân đôi khi nắm chặt tay để biểu lộ cảm giác đau. Hiếm khi có cảm giác rát bỏng, và không bao giờ có cảm giác đau chói hoặc như dao đâm. Đau thắt ngực cổ điển xẩy ra sau gắng sức hoặc stress tâm lý; đau thắt ngực biến thể (Prinzmetal) xẩy ra do co thắt động mạch vành và thường xuất hiện trong lúc nghỉ ngơi. Đau thắt ngực cổ điển thường dịu đi khi nghỉ ngơi về thể lực hoặc không bị xúc động và đáp ứng nhanh chóng với nitroglycerin đặt dưới lưỡi. Đau thắt ngực thường đi kèm với xơ vữa động mạch vành, nhưng có thể (hiếm khi) xây ra khi không có xơ vữa động mạch vành mà là kết quả của bệnh cơ tim phì đại. Các dấu hiệu thực thể trong đau thắt ngực thường là bình thường, đôi khi có thể thấy nhịp tim ngựa phi thoáng qua, tiếng B 2 phân đôi nghịch thường, hoặc tiếng thổi tâm thu nhẹ. Điện tâm đồ (ĐTĐ) lúc nghỉ ngơi thường ghi được khi có nghi ngờ đau thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim. Vì phần lớn bệnh nhân đau thắt ngực lại không đau khi thǎm khám tại phòng khám, cho nên ĐTĐ làm tại phòng khám ít khi giúp chẩn đoán được bệnh. Những ĐTĐ lúc nghỉ ở người bị đau thắt ngực là bình thường trong khoảng nửa số lần khám, số còn lại là những dấu hiệu thể hiện tổn thương cơ tim cũ. Lý tưởng là ghi được điện tâm đồ khi đang có đau ngực hoặc khi nhu cầu oxy cao, tìm các dấu hiệu thiếu máu cục bộ. Đó là cơ sở cho nghiệm pháp stress gắng sức là nghiệm pháp dùng xe đạp cơ lực kế hoặc đi trên thanh quay cơ học để tǎng dần sự gắng sức trong khi theo dõi liên tục điện tâm đồ. Các kết quả của nghiệm pháp stress gắng sức có thể hướng dẫn sự can thiệp về sau. Nhồi máu cơ tim cấp (NMCT) là kết quả của sự thiếu máu cục bộ tương đối lâu dẫn tới tổn thương thường xuyên của cơ tim. Đau của NMCT cũng giống như đau trong đau thắt ngực, chỉ có trầm trọng hơn, đau không ngừng và thường kèm theo các dấu hiệu toàn thân như mệt mỏi, toát mồ hôi, buồn nôn và/ hoặc thở gấp. Thêm vào đó, nhồi máu cơ tim cấp có thể gây ra nhịp tim chậm, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp hoặc một loại loạn nhịp tim nào đó. Sự nhồi máu (hoại tử cơ tim) sẽ hoàn thành trong vòng 3 đến 6 giờ sau khởi phát cơn đau. Cho nên việc chẩn đoán sớm là cấp bách vì sự can thiệp nhanh có thể làm giảm hoặc đảo ngược thương tổn do thiếu máu. Ghi điện tâm đồ trong cơn đau thắt ngực sẽ làm chẩn đoán được chính xác nhồi máu cơ tim 85% trường hợp (nghĩa là tỷ lệ âm tính giả 15%). Các ĐTĐ cũ để so sánh và các ĐTĐ ghi được hàng loạt trong thời gian nghi có nhồi máu cơ tim là rất có ích cho chẩn đoán. Phân đoạn MB của enzym creatinin phosphokinase (SPK) tǎng lên trong vòng 3 giờ khi bắt đầu cơn đau và đỉnh cao là khoảng giờ thứ 12. Phân đoạn MB có thể tǎng cao trong một số nhồi máu cơ tim ngay cả khi CPK toàn phần còn giữ ở mức bình thường. Mức CPK - MB cho phép đánh giá được một mức độ nào đó sự tổn thương của cơ tim. Sự đánh giá các yếu tố nguy cơ là đặc biệt thích hợp trong đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim vì sự thay đổi có thể làm chậm hoặc làm ngừng sự tiến triển bệnh. Viêm màng ngoài tim cấp tính: Viêm màng ngoài tim cấp tính gây ra đau vùng trước ngực lan tỏa, cơn đau tǎng lên khi thở vào hoặc khi nằm. Đôi khi cảm thấy đau chủ yếu ở bờ cơ thang trái. Dạng đặc trưng nhất của viêm màng ngoài tim là cơn đau sẽ giảm đi một phần khi bệnh nhân đứng lên và ngả người về phía trước. Viêm cấp màng ngoài tim có nhiều nguyên nhân, nhưng thường gặp nhất là do nhiễm virus và thường kèm theo sốt nhẹ, nhịp tim nhanh. Trong phần lớn các trường hợp, nếu nghe nhiều lần có thể thấy tiếng cọ màng ngoài tim. Các thay đổi về ĐTĐ giúp cho chẩn đoán là ST ở trên đường đẳng điển trong mọi đạo trình, trừ AVR, V 1 và/ hoặc V 4 . Viêm màng ngoài tim có thể xẩy ra 4-7 ngày sau nhồi máu cơ tim, đặc biệt là nhồi máu rộng hoặc xuyên thành. Nó gây ra đau thông thường, tiếng cọ màng tim và tự giới hạn, nhưng nó có thể bị nhầm lẫn với đau liên tục hoặc do thiếu máu cục bộ tái phát. Khi nó xẩy ra vài tuần sau nhồi máu cơ tim thì là hội chứng Dressler và được cho là do nguyên nhân virus hoặc tự miễn. Hội chứng tương tự có thể xẩy ra 2- 4 tuần sau bất kỳ một phẫu thuật nào có rạch vào màng ngoài tim. Sa van hai lá: Có thể gãy đau rất mạnh ở vùng trước tim, không liên quan đến gắng sức. Chủ yếu hay gặp ở phụ nữ trẻ, đặc biệt là ở những người gầy có sải tay dài. Đặc trưng là ở vùng van 2 lá có tiếng rì rào cuối tâm thu và tiếng đập "clic". Cần phải xác nhận chẩn đoán bằng tâm thanh đồ. Tác động mạch chủ: gây ra cơn đau trầm trọng "như xé" thường ở sau ngực. Trường hợp điển hình, bệnh nhân có tiền sử cao huyết áp. Đầu mối của chẩn đoán bao gồm sự giảm, tắc hoặc sự dao động của mạch cánh tay hoặc mạch cảnh và trên X- quang thấy động mạch chủ ở vùng ngực rộng ra. Đụng giập tim: đụng giập tim do chấn thương có thể xẩy ra trong tai nạn ôtô (khi ngực đập vào cần lái), va chạm trong thể thao (như bóng đá) hoặc cú đấm nhau. Nó gây ra đau ngực rất mạnh và dễ bị che phủ bởi đau cơ ĐTĐ chứng tỏ có tổn thương cơ tim (ST trên đường đồng điệu). Phổi và màng phổi Viêm màng phổi: gây ra đau ngực có giới hạn ở vùng màng phổi bị viêm. Nó có thể xẩy ra như là kết quả của nhiễm khuẩn nguyên phát, chấn thương, khối u hoặc do sự lan rộng của một trong những quá trình đó ra vùng phổi xung quanh. Viêm màng phổi thường được mô tả như là một cơn đau dữ dội, tǎng lên khi thở hoặc động tác lồng ngực (đó là đau ngực "kiểu viêm màng ngực". Nó có thể gây cảm giác thở ngắn vì cử động lồng ngực đã bị cảm giác đau hạn chế. Nhiễm khuẩn nguyên phát của màng phổi (viêm màng phổi) thường là do virus. Nó có thể phát thành dịch, và được gọi là "viêm màng phổi thành dịch", hoặc bệnh Bornholm's. Nó có thể kéo dài nhiều ngày, nhưng tiên lượng là lành tính. Sự lan rộng của viêm phổi, đặc biệt là nếu nó bắt đầu từ ngoại biên (như viêm phổi do streptococus pneumoniae), có thể gây ra viêm màng phổi. Tràn khí màng phổi cấp: có thể gây ra đau ngực và khó thở từ nhẹ đến nặng, phụ thuộc chủ yếu vào bao nhiêu phần phổi đa bị xẹp. Tràn khí màng phổi cấp tính thường xảy ra cho người từ 20 đến 30 tuổi và tỷ lệ nam: nữ là 5:1 - Nó thường bị tái nhiễm. Phần lớn những người có tràn khí màng phổi tự phát thường cao và mảnh. Hút thuốc là một yếu tố nguy cơ. Phim X- quang lồng ngực thường để chẩn đoán (nếu thầy thuốc chú ý tìm tràn khí màng phổi). Nghẽn mạch phổi: có thể giả dạng gần giống với bất kỳ một quá trình nào gây đau ngực. Nghẽn mạch phổi có thể chỉ gây ra khó thở, nhưng điển hình hơn là có kèm theo đau ngực từ nhẹ đến nặng, với tính chất thay đổi từ đau dưới xương ức tới đau kiểu viêm màng phổi. Nghẽn mạch phổi thường là kết quả của huyết khối tĩnh mạch sâu và cũng không may là nó thường xuyên "yên lặng". Các yếu tố nguy cơ là một nghẽn mạch phổi trước, một phẫu thuật mới (hoặc sau đẻ), nằm bất động lâu, béo bệu quá, viêm tắc tĩnh mạch và sử dụng estrogen ngoại lai. Nghẽn mạch phổi luôn luôn phải được cân nhắc trong chẩn đoán phân biệt của đau ngực cấp tính vì có tỷ lệ tử vong cao và thường khó chẩn đoán. Ngoài bệnh sử, đầu mối tốt nhất của chẩn đoán là giảm PAO2 (áp lực oxy động mạch), ĐTĐ và phim X- quang lồng ngực đôi khi cũng giúp cho chẩn đoán, nhưng thường là bình thường hoặc không đặc hiệu. Nhấp nháy đồ thông khí- tưới máu phổi có tính gợi ý cao, có thể được cân nhắc chẩn đoán trong các bệnh cảnh lâm sàng thích hợp. Chụp mạch phổi là "chuẩn vàng". Vận động sớm sau chấn thương, bị bệnh hoặc sau phẫu thuật là phương pháp dự phòng tốt nhất. Khi có mặt các yếu tố rủi ro, cần luôn luôn giữ sự nghi ngờ. Cơ - xương Sự đụng giập thành ngực, một gẫy xương sườn, gây xương đòn, hoặc đốt sống, viêm sụn xương sườn viêm khớp ức đòn hoặc viêm khớp vai hoặc viêm bao hoạt dịch, tất cả đều có thể gây ra đau ngực. Lịch sử bệnh, cùng với tǎng cảm giác đau tại chỗ khi thǎm khám thường cung cấp những dữ liệu chẩn đoán có giá trị nhất. Bệnh liên đĩa cột sống hoặc bệnh diện khớp của các đốt sống cổ và ngực có thể gây đau ngực theo rễ thần kinh. Đau ngực do các bệnh diện khớp của các đốt sống cổ thường có thể tái hiện được bằng cách nén vào các khớp bệnh lý. Viêm xương sườn sun là một nguyên nhân thường gặp của đau ngực. Nó là viêm nhẹ khớp xương ức với xương sườn. Mọt cách điển hình là nhiều khớp ức - sườn bị viêm. Bệnh nhân cảm thấy đau ngực và đau tǎng lên khi vận động (hoặc đôi khi là lúc thở). Thǎm khám thực thể có thể chẩn đoán được. ấn mạnh vào khớp viêm làm cho bệnh nhân đau rất nhiều. Viêm xương sườn-sụn điển hình kéo dài 3-6 tuần. Các thuốc chống viêm không phải loại steroid như aspirin, ibuprofen, hoặc naproxen thường làm giảm đau có ý nghĩa. Da và mô mềm Viêm hoặc kích thích các mô mềm thường biểu hiện như "đau ngực". Các loại u nang ở da, viêm hạch nách, đau do viêm vú, bệnh nang xơ và apxe vú đều là các chẩn đoán có thể. Vì vậy, sự thǎm khám cẩn thẩn vùng nách, ngực, cổ và vùng ngực nông thường sẽ xác định được nguyên nhân của đau ngực không điển hình. Bệnh zona (Herpes zoster) là đặc biệt khó khǎn cho chẩn đoán khì nó biểu hiện như đau ngực do rễ thần kinh thí dụ tiền triệu của zona mắc ở rễ thần kinh cổ dưới sẽ gây đau ngực và cánh tay trái. Đau do zona thường nặng và có phát ban 3-4 ngày trước. Vì vậy, đã có trên 1 bệnh nhân được điều trị để "/oại trừ nhồi máu cơ tim", chỉ vì có sự phát triển muộn hơn của ban mọng nước đặc trưng. Bệnh đường tiêu hóa Co thắt thực quản, viêm thực quản, thoát vị hoành, vỡ thực quản, loét miệng nối, viêm dạ dày và viêm tuỵ, tất cả đều có thể gây đau ngực, giống với đau tim . Đau đường tiêu hóa thường liên quan tới thời gian hoặc nội dung của bữa ǎn và được giảm nhẹ bằng cho thuốc chống đầy hơi hoặc kháng acid. Cũng thường có sự nhầm lẫn cho các nhà lâm sàng là đau do co thắt thực quản có thể điều trị bằng nitroglycerin như với cơn đau thắt ngực. Tạng ở ổ bụng bị vỡ (loét miệng nối) hoặc viêm cơ hoành có thể gây đau ngực. Nguyên nhân khác là khí bị giữ lại ở chỗ gấp nếp tại vùng lách của đại tràng (hội chứng nếp gấp vùng lách). Các nguyên nhân khác Đau ngực có thể bị gây ra do cấu trúc trung thất giãn rộng (khối u) viêm hoặc thủng. Đau trung thất thường liên tục và có thể thay đổi theo nhịp thở. Lịch sử bệnh và phim X- quang vùng ngực là phương tiện chẩn đoán sàng lọc hữu hiệu nhất. Chính sự lo lắng có thể lại là vấn đề đầu tiên khi có đau ngực. Khi bệnh nhân có lo lắng quá nhiều thì các triệu chứng nhẹ về cơ bắp hoặc tiêu hóa có thể được coi là nặng, trong khi đối với nhiều người khác thì lại chỉ là bình thường. tiếp CậN với BệNH NHÂN ĐAU NGựC Đến khám ban đầu Vì tốc độ của điều trị là quyết định chính của sự sống sót trong nhồi máu cơ tim cho nên sự tiếp cận thật nhanh chóng với việc chǎm sóc y tế là cốt yếu cho bệnh nhân bị đau ngực. ở các vùng trung tâm, nơi có các dịch vụ cấp cứu và các chương trình chǎm sóc tim mạch phát triển, các số liệu cho thấy sự can thiệp rất sớm trong đau ngực do tim đã cải thiện rất mạnh tỷ lệ sống sót. Nếu bệnh nhân đau ngực không có thầy thuốc riêng, hoặc thầy thuốc riêng của họ lại vắng mặt, họ thường đến khoa cấp cứu để khám. Xứ Lý QUA ĐIệN THOạI Nhiều bệnh nhân đau ngực gọi điện đến nhà hoặc phòng khám bệnh của thầy thuốc riêng hoặc dịch vụ tư vấn. Họ muốn nói chuyện với bác sĩ để tái đảm bảo và cho lời khuyên. Các cuộc gọi điện thoại về đau ngực đã thử thách kỹ nǎng quản lý qua điện thoại của thầy thuốc gia đình. Lý do hiện tại để gọi dây nói (thí dụ là stress ) có thể là hoàn toàn khác với lý do phát biểu đầu tiên của "đau ngực". Chúng ta đã nhìn thấy và nghe thấy một bệnh nhân có đau ngực vào ngày kỷ niệm cơn đau tim của "Cậu Bill ". Các điểm nổi bật của bệnh sử và các yếu tố nguy cơ có thể thu được một cách ngắn gọn qua điện thoại. Phần lớn các bệnh nhân đau ngực cuối cùng cũng tới bác sĩ khám; mục đích của cuộc gọi điện thoại bất chợt không phải để có một chẩn đoán đặc hiệu mà là để xác định một kế hoạch quản lý (như bệnh nhân có cần phải được khám khẩn cấp không). Vì cuộc gọi dây nói cho bác sĩ thường trước tiên phải qua một người trực điện thoại, rồi đến y tá, cho nên điều quan trọng là cần có một thủ tục rõ ràng để giải quyết cho những bệnh nhân này. Thí dụ một thầy thuốc gia đình cần định rõ cuộc gọi điện vì đau ngực nào là nên trực tiếp, như "bất kỳ một đau ngực liên tiếp nào không phải do chấn thương và kéo dài trên 10 phút ở người trên 35tuổi". Như vậy, cán bộ phòng khám nên hỏi bệnh nhân về ý nghĩa khẩn cấp của họ và nên chuyển ngay cho bác sĩ. Sau giờ làm việc, bác sĩ có thể nhận được sự tiếp xúc trực tiếp hoặc qua dịch vụ tư vấn như thí dụ sau đây về cuộc gọi điện vào 9 giờ tối ngày thứ bảy. Trường hợp 1: cuộc gọi điện Cô May D, 27 tuổi, gọi điện vì có đau ngực ở vùng giữa xương ức và lo lắng đến bệnh tim. Cô mô tả là đau âm ỷ, chuyển thành nhói đau khi vận động cánh tay hoặc khi thở sâu. Cô đã sút 11 kg trong nǎm ngoái do chương trình ǎn uống và tập luyện. Về việc hỏi thêm, cô nói rằng bố chồng của cô đã có đột quị cách đây 4 tuần và 6 tháng trước đây bà thím đã bị chết vì ung thư phổi. Bố của cô có cao huyết áp chưa điều trị. Thảo luận Để ra quyết định trong cuộc nói chuyện điện thoại này, thầy thuốc thừa nhận xác suất thấy về bệnh phổi và tim nghiêm trọng ở phụ nữ trẻ. Đau tǎng lên khi cử động tay làm nghĩ tới nguyên nhân có thể là do cơ xương. Vài câu hói phụ xác nhận rằng bệnh nhân không có bất kỳ một triệu chứng toàn thân nào, và ngoài chứng đau, bệnh nhân cảm thấy dễ chịu. Sau khi đã chẩn đoán phân loại là đau ngực do cơ xương, thầy thuốc kết luận rằng vấn đề khẩn cấp nhất cho người gọi điện này là sự lo lắng về ý nghĩa của triệu chứng đau ngực trên cơ sở những vấn đề sức khỏe của gia đình cô trong thời gian mới đây. Vì thế, thầy thuốc khuyên cô D trên điện thoại là hãy sắp xếp đến phòng khám sớm, nhưng không thǎm bệnh nhân vào tối nay. Lịch sử Khi có được lịch sử của bệnh nhân đau ngực, câu hỏi trước tiên là về đau. Vì cảm giác đau có ý nghĩa khác nhau đối với từng người cho nên tốt hơn cả là để bệnh nhân mô tả cái đau của họ bằng chính từ ngữ của họ. Đau có thể được mô tả là đau nhức, bỏng rát, đau nhói, đau như dao đâm, như kim châm, như bị nén chặt, hoặc nặng. Bonica phần biệt 3 loại đau ngực: đau nội tạng đau sâu không phải nội tạng và đau lan tỏa. Đau ngực kiểu phủ tạng (trung ương) thường là không khu trú, không dễ dàng xác định vị trí, âm ỷ, nhức nhối và lan tỏa. Thường đi kèm với buồn nôn, nôn và rối loạn thực vật như ra mồ hôi, hạ huyết áp và nhịp tim chậm. Khi có đau kiểu phủ tạng xuất hiện, thì cơ tim, khí quản và phế quản, màng ngoài tim, động mạch phổi hoặc động mạch chủ cũng góp phần tham gia, gần như theo thứ tự thường gặp đó. Đau ngực sâu không phải nội tạng: được mô tả như đau âm ỷ, vị trí rõ ràng và thường lan ra thành ngực từ một cấu trúc ở sâu. Nó thường đi kèm với hoạt động phản xạ cơ và sự tǎng hoạt tính của hệ giao cảm. Cảm giác đau này đến từ một nguồn trong lồng ngực như màng phổi, thần kinh hoặc phẫu thuật chỉnh hình. Đau lan tỏa được mô tả là ít khu trú và thường kèm với đau cơ và tǎng nhạy cảm đau. Các tính chất khác của đau cần phải nhận thấy rõ là vị trí, cường độ, sự thay đổi theo thời gian và các triệu chứng đi kèm với cảm giác đau. Đau có thể khu trú ở bất kỳ chồ nào trong ngực và có thể lantỏa ra tay, cổ, hàm, mặt, bụng, hoặc đến một nơi khác ở ngực. Cường độ đau thường được cho điểm trên thang từ 1 đến 10. Cần ghi nhận các sự việc làm tǎng nhanh như gắng sức, động tác thân và cánh tay hoặc stress xúc cảm, cũng như các biện pháp làm dịu như thay đổi tư thế, ợ, hoặc dùng thuốc. Các triệu chứng phối hợp như thở nông, ho, buồn nôn cần được xác định. Tiếp theo là hỏi về các yếu tố nguy cơ như hút thuốc (yếu tố nguy cơ cho đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim , tràn khí màng phổi tự phát và loét miệng nối) và các chấn thương. Tuổi cao và nam giới là các yếu tố nguy cơ của đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim, cũng như là đái tháo đường, béo bệu, tǎng huyết áp, lối sống tĩnh tại và tǎng cholesterol máu. Phẫu thuật mới, bất động kéo dài, béo bệu, giãn tĩnh mạch và đang dùng estrogen, tất cả đều có thể làm tǎng nguy cơ của nghẽn mạch phổi. Khám thực thể Thǎm khám cần được hướng dẫn bởi lịch sử bệnh. Đương nhiên là tim, phổi, lồng ngực cần được kiểm tra tỷ mỷ ở bất kỳ bệnh nhân nào có đau ngực. Trong đa số các trường hợp cũng cần khám cả bụng và cổ. Trường hợp dưới đây minh hoạ tầm quan trọng của một sự thǎm khám thích hợp để đánh giá lâm sàng của đau ngực. Trường hợp 2: chẩn đoán sót Một cầu thủ bóng rổ 22 tuổi bị ngã trong một cuộc thi đấu và phát triển đau ngực trái phía trước. Anh được đưa đến phòng cấp cứu và được bác sĩ trực thǎm khám. Bệnh nhân có khó khǎn khi thở. Khám tim, phổi: bình thường. Các cơ ở thành ngực trên hơi có nhạy cảm đau, nhưng không tương xứng với đau dữ dội của bệnh nhân. Điện tâm đồ, X- quang ngực và thǎm khám toàn diện lúc vào đều bình thường. Lúc này, bức sỹ đến điều trị đánh giá bệnh nhân và khi khám vùng cổ, đã gây lại cảm giác đau cho bệnh nhân khi sờ nắn diện khớp bên trái của đốt sống cổ 5 và 6, ngửa cổ và quay đầu. Bàn luận Đây là đau ngực lan tỏa. Cầu thủ bóng rổ đã bị "vẹo cổ" trong cuộc chơi. Bác sĩ trực đã lo nghĩ đến các bệnh nặng, đưa ra các chẩn đoán quá sớm mà không thǎm khám cẩn thận. Ông ta cũng đã không chú ý đầy đủ đến tuổi và hoàn cảnh xẩy ra cơn đau của người bệnh để đánh giá những sác xuất chẩn đoán ở người trẻ. Phòng xét nghiệm Phần lớn các thầy thuốc gia đình có trang bị phòng xét nghiệm để giúp cho việc chẩn đoán và điều trị cấp cứu đau ngực. Ghi ĐTĐ là có ích khi nghi là đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, viêm màng ngoài tim hoặc nghẽn mạch phổi, X- quang có thể có những thông tin hữu ích trong trường hợp có gãy xương sườn, xương bả vai, xương đòn và cột sống hoặc bệnh đốt sống, nhưng không có giá trị trong đau phần mềm. X- quang vùng ngực thường có giá trị chẩn đoán trong tràn khí màng phổi và viêm phổi và có thể có những thông tin giá trị về cấu trúc vùng trung thất hoặc nghi nghẽn mạch phổi. Các xét nghiệm đơn giản như đếm số lượng hồng- bạch cầu, phân, có thể cung cấp các dấu hiệu về nhiễm trùng hoặc chảy máu đường tiêu hóa, là những bệnh có thể phối hợp với các vấn đề gây ra đau ngực. Phế dung ký và đo oxy- máu qua mạch đập sẽ cho các thông tin về các vấn đề hô hấp, tim mạch, là những rối loạn có thể gây ra đau ngực. Nhiều thầy thuốc gia đình hiện nay đã làm các nghiệm pháp stress bằng gắng sức trong đánh giá đau ngực hoặc rối loạn mạch vành. Khi quản lý những bệnh nhân đau ngực, điều quan trọng đối với thầy thuốc và phòng quản lý nhân sự là cần biết nơi chốn và thứ tự vận hành của các trang thiết bị hồi sức. Điều đó cũng giống như sự hiểu biết về hồi sức tim phổi cơ sở, cần thiết cho việc đánh giá định kỳ. Giao tiếp với bệnh nhân Vì đau ngực gây ra nhiều sự lo lắng cho nên thầy thuốc cần giải thích cho người bệnh trực tiếp hoặc qua điện thoại về sự chẩn đoán hoặc các chẩn đoán có thể có. Các từ chuyên môn hoặc kỹ thuật cần tránh hoặc giải thích một cách cặn kẽ. Thầy thuốc cần phải được bảo đảm rõ ràng và chắc chắn rằng người bệnh đã thực sự hiểu được vấn đề. Khi bệnh nhân đang ở nơi làm việc, có thể giải thích bằng vẽ các hình đơn giản hoặc sử dụng tài liệu phát tay. Thêm nữa, thầy thuốc cần có các mô hình giải phẫu để giải thích cho bệnh nhân. KếT LUậN Trong bài giới thiệu ngắn này về đau ngực, tác giả không có ý định giới thiệu các máy móc kỹ thuật cao, tinh vi hiện đang là một phần của các phương tiện chẩn đoán. Sự có ích của những nghiệm pháp này như máy theo dõi Holter, chẩn đoán hình ảnh cơ tim, thông tim chỉ hạn chế cho một số tương đối ít bệnh nhân có đau ngực trong chǎm sóc sức khỏe ban đầu, vì phần lớn không có bệnh đe dọa đến cuộc sống. Nhiều kỹ thuật tinh vi đã không sẵn có cho thầy thuốc gia đình, là những người làm việc ở ngoại ô, tỉnh nhỏ, hoặc nông thôn. Các phương pháp kinh điển, việc thǎm khám thực thể và một số các phương tiện khác (đặc biệt là điện tim, X- quang lồng ngực và các nghiệm pháp thông thường) cũng thường là đủ để chẩn đoán phần lớn các trường hợp đau ngực. . là đau nhức, bỏng rát, đau nhói, đau như dao đâm, như kim châm, như bị nén chặt, hoặc nặng. Bonica phần biệt 3 loại đau ngực: đau nội tạng đau sâu không phải nội tạng và đau lan tỏa. Đau ngực. nhân đau ngực, câu hỏi trước tiên là về đau. Vì cảm giác đau có ý nghĩa khác nhau đối với từng người cho nên tốt hơn cả là để bệnh nhân mô tả cái đau của họ bằng chính từ ngữ của họ. Đau có. gây ra đau ngực. Nhiều thầy thuốc gia đình hiện nay đã làm các nghiệm pháp stress bằng gắng sức trong đánh giá đau ngực hoặc rối loạn mạch vành. Khi quản lý những bệnh nhân đau ngực, điều quan