Cách tiếp cận chi tiết bệnh nhân đau ngực cấp dành cho Sinh viên, bác sĩ lâm sàng. Từ bệnh sử, tiền căn, khám, chỉ định cận lâm sàng và kết quả đến chẩn đoán và điều trị. Mong giúp ích cho các bạn sinh viên.
Thực hành lâm sàng Tiếp cận bệnh nhân đau ngực TIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐAU NGỰC CẤP I CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY ĐAU NGỰC CẤP: Các nguyên nhân gây đau ngực cấp hay gặp: - Nhồi máu tim cấp - Đau thắt ngực không ổn định - Viêm tim cấp - Phình bóc tách động mạch chủ ngực - Thuyên tắc phổi - Tràn khí màng phổi cấp Hội chứng vành cấp: Đặc điểm lâm sàng: - Khởi phát sau gáng sức – làm việc nặng, khởi phát nghỉ ngơi - Vị trí đau thường sau xương ức lệch sang trái - Không lan lan cánh tay trái đến bàn tay trụ cách tay, lan lên cổ hàm dưới, lan xuống bụng vùng thượng vị hoắc đau lói sau lưng - Cảm giác đau đè nặng vủng ngực - Đau dội vã mồ hôi - Thời gian đau kéo dài 30 phút - Không có tư giảm đau - Kèm theo cảm giác mệt mỏi, khó thở, buồn nôn , nôn Tiền – yếu tố nguy tim mạch: Tăng huyết áp, Đái tháo đường, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, gia đình có người mắc bệnh tim mạch sớm … Cận lâm sàng: ECG : thay đổi ECG đau ngực cấp kéo dài sau cơn: Thực hành lâm sàng Tiếp cận bệnh nhân đau ngực - ST chênh lên chuyển đạo liên tiếp ( 2mm chuyển đạo ngoại biên, 1mm chuyển đạo trước ngực ) - ST chênh xuống 0,5 mm , dạng ngang , chúi xuống chúi lên với thời gian kéo dài 0,08s ST chênh xuống Chúi xuống ST chênh xuống ST chênh xuống Chúi lên Đi ngang (Không đặc hiệu ) - Sóng T giảm biên độ âm Men tim : Bình thường tăng - Troponin I > 20ng/ml - CK – MB > lần giá trị bình thường Động học men tim Thực hành lâm sàng Tiếp cận bệnh nhân đau ngực Các thể lâm sàng hội chứng vành cấp Nhồi máu tim cấp có ST chênh lên - Đau ngực kiểu mạch vành - ST chênh lên chuyển đạo liên tiếp - Men tim tăng với troponin I > ECG có hình ảnh ST chênh lên vùng Nhồi máu tim cấp ST chênh lên - Đau ngực kiểu mạch vành - ST chênh xuống T âm - Men tim tăng với troponin I > ECG có ST chênh xuống dạng chúi xuống V2 – V3 Đau thắt ngực không ổn định - Đau ngực kiểu mạch vành - ST chênh xuống T âm - Men tim tăng với troponin I bình thường 0,2 < Troponin I < Thực hành lâm sàng Tiếp cận bệnh nhân đau ngực Trong nhồi máu tim cấp có ST chênh – vị trí ST chênh giúp phân vùng nhồi máu Vùng trước rộng ST chênh từ V1 – V6 Trước vách ST chênh V1 – V2 Trước mỏm ST chênh V3, V4 Thực hành lâm sàng Tiếp cận bệnh nhân đau ngực Nhồi máu tim thành bên ST chênh V5, V6, DI, aVL Nhồi máu tim thành ST chênh DII, DIII, aVF Thực hành lâm sàng Tiếp cận bệnh nhân đau ngực Nhồi máu tim thành sau ST chênh V7, V8, V9, dấu gián tiếp ST chênh xuống R cao V1 Thực hành lâm sàng Tiếp cận bệnh nhân đau ngực Đau ngực biến thái Prinmental Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng: - Đau ngực có tính chất hội chứng vành cấp - Trong đau có ST chênh lên hết đau ST trở lại bình thường - Men tim không tăng tăng nhẹ Trong đau Ngoài đau Viêm tim cấp: Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng: - Đau ngực có tính chất đau sau xương ức thường không lan lan kiểu đau ngực màng phổi đau ngực hội chứng vành cấp - Tiền sử trước bệnh nhân có nhiễm siêu vi trước – tuần - Đau thường xuất người trẻ tuổi Thực hành lâm sàng Tiếp cận bệnh nhân đau ngực Phình bóc tách động mạch chủ ngực Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng: - Đau ngực có tính chất đau sau xương ức không lan lan sau lưng, dọc theo cột sống xuống bụng - Đau dội vã mồ hôi - Cảm giác đau xé - Huyết áp tăng cao - Tiền sử trước bệnh nhân có huyết áp cao nhiều năm - X-quang ngực: có hình ảnh cung động mạch chủ phồng - CT-scan ngực cản quang thấy: động mạch chủ tăng tích thước hình ảnh lòng giả động mạch chủ ngực Bóc tác động mạch chủ đoạn lên Bóc tác động mạch chủ đoạn xuống Thực hành lâm sàng Tiếp cận bệnh nhân đau ngực Bóc tách cung động mạch chủ - đoạn lên – đoạn xuống Phân độ bóc tách động mạch chủ Phân độ theo Debakey Stanford Mạch máu bị bóc tách Thực hành lâm sàng Tiếp cận bệnh nhân đau ngực Thuyên tắc phổi Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng: - Xảy đột ngột bệnh nhân nằm lâu, bất động lâu có triệu chứng tắc tĩnh mạch trước Có thể xảy bệnh nhân phẩu thuật xương khớp (đóng đinh nội tuỷ ) - Đau ngực dội kiểu màng phổi không điển hình - Ho máu - Mệt, Khó thở - D-dimmer tăng cao - ECG : SIQIIITIII - X-quang ngực: không đặc hiệu Tổn thương đám mờ hình dạng tam giác, đỉnh hướng rốn phổi - Siêu âm tim : lớn buồng thất phải, tăng áp lực động mạch phổi 10 Thực hành lâm sàng Tiếp cận bệnh nhân đau ngực - CT-scan ngực có cản quang : huyết khối nhánh động mạch phổi CT-scan có hình ảnh huyết khối nằm lòng động mạch phổi gốc bên trái bên phải 11 Thực hành lâm sàng Tiếp cận bệnh nhân đau ngực Tràn khí màng phổi cấp tính Tràn khí màng phổi tượng không khí lọt vào khoang hai màng phổi, gây suy hô hấp nhiều biến chứng nguy hiểm Ho nhiều mùa lạnh yếu tố gây bệnh Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng: - Đau ngực có tính chất đau ngực màng phổi , đau lan lên vai bên, đau tăng lên ho xoay trở - Kèm theo cảm giác mệt mỏi khó thở - Khám : âm phế bào giảm bên phổi - X-quang ngực : có hình ảnh tràn khí màng phổi bên 12 Thực hành lâm sàng Tiếp cận bệnh nhân đau ngực II.TIẾP CẬN LÂM SÀNG Hỏi bệnh sử: - Thời điểm: đau xuất từ lúc – tính đến thời điểm tiếp cận bệnh nhân - Hoàn cảnh khởi phát: Lúc xuất đau bệnh nhân làm gì? o Đang nằm nghỉ o Đang làm việc o Sau stress tâm lý o Đang nằm chỗ bệnh lý khác, đột ngột lên đau ngực … gợi ý thuyên tắc phổi - Vị trí đau đâu ? - Lan đâu ? - Cảm giác đau ? - Mức độ đau ? – Đau dội vã mồ hôi - Đau liên quan đến cử động ( ho, xoay trở … ) - Các biểu khác kèm theo: o Cảm giác mệt, khó thở o Có sốt không ? Sốt ? Hiện sốt hay sốt cách lâu, nhiệt độ bao nhiêu? sốt bệnh nhân có lạnh run hay không ? Bao nhiêu sốt / ngày hay sốt liên tục ? o Bệnh nhân có ho không ? Ho nhứ : có khác đàm không? Đàm màu ? có hôi không? Hỏi tiền sử: - Tăng huyết áp không ? Phát cách ? Cao ? Sinh hoạt bình thường bao nhiêu, bệnh nhân có uống thuốc không ? thuốc uống thuốc ? Uống thuốc có không ? - Tiểu đường không ? Đang dùng thuốc uống hay thuốc chích? Liều lượng thuốc ? - Có phát rối loạn lipid máu trước không ? - Hút thuốc không ? Bao nhiêu gói / ngày ? - Gia đình có mắc bệnh tim mạch không ? Khám lâm sàng: Tổng trạng : cân nặng – chiều cao - BMI Sinh hiệu: Khám: Ngực: có điểm đau hay không ? 13 Thực hành lâm sàng Tiếp cận bệnh nhân đau ngực Phổi: Âm phế bào có bị giảm bên ? Có tiếng ran không ? Tiếng cọ màng phổi có hay không ? Tim: T1 – T2 có rõ không ? , tần số / phút ? Có âm thổi không ? Bụng: ấn đau vùng thượng vị không ? Khám tứ chi: Có dầu hiệu phù – tắc mạch tứ chi không ? Mạch tứ chi có rõ hay không ? Đặt vấn đề: - Hội chứng vành cấp : đau sau xương ức có hướng lan điển hình, đau sau gáng sức, đau dội vã mồ hôi, kéo dài > 30 phút - Đau ngực cấp : Đau vùng dội, không lan xuyên Cận lâm sàng đề nghị: X-quang ngực thẳng : giúp chẩn đoán loại trừ phình bóc tác động mạch chủ ngực D-dimer : nghi ngờ thuyên tắc phổi Siêu âm doppler mạch máu chi : nghi ngờ tắc mạch chi gây thuyên tắc phổi ECG : Làm lần o Tìm dấu hiệu thiếu máu tim cấp Nên làm lần nhằm so sánh thay đổi dấu hiệu điểm thiếu máu tim cấp o Tìm dấu hiệu gợi ý thuyên tắc phổi Men tim : Làm lần, men tim tăng cao gợi ý tổn thương tim cấp tính 14 [...]... bệnh này Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: - Đau ngực có tính chất đau ngực màng phổi , đau lan lên vai cùng bên, đau tăng lên khi ho và khi xoay trở - Kèm theo cảm giác mệt mỏi khó thở - Khám : âm phế bào giảm một bên phổi - X-quang ngực : có hình ảnh tràn khí màng phổi một bên 12 Thực hành lâm sàng Tiếp cận bệnh nhân đau ngực II.TIẾP CẬN LÂM SÀNG Hỏi bệnh sử: - Thời điểm: cơn đau này xuất hiện từ... Có dầu hiệu phù – tắc mạch tứ chi không ? Mạch tứ chi có đều rõ hay không ? Đặt vấn đề: - Hội chứng vành cấp : đau sau xương ức có hướng lan điển hình, đau sau gáng sức, đau dữ dội vã mồ hôi, kéo dài hơn > 30 phút - Đau ngực cấp : Đau một vùng dữ dội, không lan xuyên Cận lâm sàng đề nghị: X-quang ngực thẳng : giúp chẩn đoán hoặc loại trừ phình bóc tác động mạch chủ ngực D-dimer : khi nghi ngờ thuyên...Thực hành lâm sàng Tiếp cận bệnh nhân đau ngực - CT-scan ngực có cản quang : huyết khối trong nhánh động mạch phổi CT-scan có hình ảnh huyết khối nằm trong lòng động mạch phổi gốc bên trái và bên phải 11 Thực hành lâm sàng Tiếp cận bệnh nhân đau ngực Tràn khí màng phổi cấp tính Tràn khí màng phổi là hiện tượng không khí lọt vào khoang giữa... mạch không ? Khám lâm sàng: Tổng trạng : cân nặng – chi u cao - BMI Sinh hiệu: Khám: Ngực: có điểm đau hay không ? 13 Thực hành lâm sàng Tiếp cận bệnh nhân đau ngực Phổi: Âm phế bào có bị giảm một bên ? Có tiếng ran không ? Tiếng cọ màng phổi có hay không ? Tim: T1 – T2 có rõ không ? , tần số bao nhiêu / phút ? Có âm thổi không ? Bụng: ấn đau vùng thượng vị không ? Khám tứ chi: Có dầu hiệu... lúc nào – tính đến thời điểm tiếp cận bệnh nhân - Hoàn cảnh khởi phát: Lúc xuất hiện đau bệnh nhân đang làm gì? o Đang nằm nghỉ o Đang làm việc o Sau cơn stress về tâm lý o Đang nằm một chỗ do bệnh lý khác, đột ngột lên cơn đau ngực … gợi ý thuyên tắc phổi - Vị trí đau ở đâu ? - Lan đi đâu ? - Cảm giác đau như thế nào ? - Mức độ đau như thế nào ? – Đau dữ dội vã mồ hôi - Đau liên quan đến cử động (... tắc phổi Siêu âm doppler mạch máu chi dưới : khi nghi ngờ tắc mạch chi dưới gây thuyên tắc phổi ECG : Làm ít nhất 2 lần o Tìm các dấu hiệu của thiếu máu cơ tim cấp Nên làm 2 lần nhằm so sánh sự thay đổi của các dấu hiệu chỉ điểm thiếu máu cơ tim cấp o Tìm các dấu hiệu gợi ý của thuyên tắc phổi Men tim : Làm ít nhất 2 lần, men tim tăng cao gợi ý tổn thương cơ tim cấp tính 14