Đánh giá tổn thương sâu răng số 6 bằng Laser huỳnh quang ở học sinh 6 đến 11 tuổi tại trường tiểu học Láng Thượng-Đống Đa-Hà Nội

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh sâu răng là một trong những bệnh răng miệng phổ biến tại cộng đồng và ít nhiều ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe con người. Từ những năm 70 của thế kỷ trước, Tổ chức y tế thế giới (WHO) đã xếp bệnh sâu răng vào hàng thứ ba trong bảng xếp hạng về bệnh tật vì mức độ phổ biến (chi ếm 9099% dân số), thời gian mắc bệnh từ rất sớm, ngay từ khi răng mới mọc (6 tháng tuổi) và chi phí cho khám, chữa bệnh rất lớn. Ở Việt Nam, trong những năm gần đây do điều kiện kinh tế phát triển, chế độ ăn uống của người dân nói chung và của trẻ em nói riêng có thay đổi như sử dụng nhiều: đường, sữa,…v.v, trong khi đó nhận thức về tác hại c ủa bệnh sâu răng ở người dân còn hạn chế. Theo điều tra sức khỏe răng miệng toàn quốc năm 2002: trẻ 6-8 tuổi sâu răng chiếm 25,4%; trẻ 9-11 tuổi sâu răng chiếm 54,6% [20]. Quá trình tổn thương tổ chức cứng do sâu răng ở giai đoạn sớm, không có biểu hiện gì đặc biệt, có thể chỉ là những đốm trắng đục hoặc nâu trên mặt nhai, kẽ giữa hai răng, m ặt ngoài hoặc mặt trong. Hầu hết bệnh nhân không có cảm giác ê buốt nên ở giai đoạn này thường khó phát hiện được trên lâm sàng bằng phương pháp thăm khám thông thường. Ngày nay, việc áp dụng các tiến bộ của khoa học kĩ thuật cho phép chẩn đoán sâu răng ngay từ giai đoạn sớm nhất (khi bề mặt men chưa bị phá hủy) đã giúp cho công tác phòng bệnh sâu răng đạt được kết quả nhất định. Răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất (răng 6) mọc lúc khoảng 6 tuổi, nên còn được gọi là “răng 6 tuổi”. Đây là răng vĩnh viễn đầu tiên mọc trong miệng, đánh dấu sự khởi đầu của giai đoạn bộ răng hỗn hợp, với sự có mặt đồng thời của cả răng sữa và răng vĩnh viễn trên cung răng. Răng 6 là một trong ba ră ng hàm lớn có vai trò quan trọng trong việc nhai nghiền thức ăn và chức năng giữ kích thước dọc của tầng dưới mặt [4]. Vì vậy dự phòng sâu răng cho răng 6 có tầm quan trọng đặc biệt quyết định đến việc bảo vệ sức nhai cho bộ răng vĩnh viễn. Các phương pháp chẩn đoán bệnh sâu răng thông thường trước đây như quan sát bằng mắt thường, sử dụng thám châm, Xquang… thường chỉ phát hiện được các tổn thương ở giai đoạn muộn (bề mặt răng đã bị vỡ). Bên cạnh việc cải tiến phương pháp và tiêu chuẩn phát hiện sâu răng trên lâm sàng, các công cụ hỗ trợ ngày càng được đánh giá là phương tiện cần thiết có thể giúp phát hiện những tổn thương mất khoáng ở giai đoạn sớm. Trong đó, Laser huỳnh quang (DIAGNOdent) là một phương tiện hiệu quả, đơn giản, dễ sử dụng, độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Đây là một công cụ hoạt động dựa trên sự phát huỳnh quang của răng khi được chiếu bởi tia sáng thuộc trường ánh sáng đỏ. Ngoài việc phát hiện tổn thương, máy còn có khả năng lượng hóa mức độ hủy khoáng để theo dõi kết quả điều trị dự phòng [19],[37]. Với mong muốn được tiếp cận và áp dụng những tiến bộ trong phát hiện sâu răng, đặc biệt sâu răng giai đoạn sớm tôi tiế n hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá tổn thương sâu răng số 6 bằng Laser huỳnh quang ở học sinh 6 đến 11 tuổi tại trường tiểu học Láng Thượng-Đống Đa-Hà Nội”, với mục tiêu: 1. Đánh giá mức độ sâu răng số 6 ở học sinh 6 đến 11 tuổi bằng phương pháp lâm sàng thông thường và thiết bị Laser huỳnh quang. 2. Đánh giá hiệu quả phương pháp phát hiện sâu răng sớm bằ ng Laser huỳnh quang và đề xuất biện pháp can thiệp.

NGUYỄN THỊ THU HÀ

đánh giá tổn thương sâu răng số 6 bằng laser Huỳnh quang ở học sinh 6 đến 11 tuổi tại trường tiểu học láng thượng - đống đa - Hμ nội

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Chuyờn ngành: Răng hàm mặt

Mó số: 60.72.28

Người hướng dẫn khoa học

TS NGUYỄN QUỐC TRUNG

Hà Nội - 2010

đã nhận được sự giúp đỡ rất tận tình từ các thầy cô giáo và bạn bè đồng nghiệp

Tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS.Nguyễn Quốc Trung, người thầy đã tận tình hướng dẫn, dìu dắt tôi những bước đi đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học, nhiệt tình chỉ bảo tôi trong quá trình học tập và làm luận văn

Tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS.Trương Mạnh Dũng, TS.Nguyễn Mạnh Hà, TS.Tống Minh Sơn, TS.Trần Ngọc Thành

và TS.Trịnh Thái Hà là những người thầy đã tận tình chỉ bảo, đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới:

- Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội

- Viện Đào tạo Răng hàm mặt, trường Đại học Y Hà Nội

- Bộ môn Nha khoa cộng đồng

- Ban giám hiệu cùng toàn thể các thầy cô giáo trường tiểu học Láng Thượng-Đống Đa-Hà Nội

Đã tận tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè đồng nghiệp và người thân đã luôn động viên, khuyến khích, tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Hà Nội, ngày 4 tháng 1 năm 2011

Nguyễn Thị Thu Hà

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi Các số liệu và kết quả nghiên cứu là hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa từng được công bố trên bất cứ tài liệu trong và ngoài nước nào

Tác giả

Nguyễn Thị Thu Hà

Đặt vấn đề ……… 1

Chương 1 Tổng quan……….……… 3

1.1 Bệnh sâu răng……… ……… … 3

1.1.1 Định nghĩa……… … 3

1.1.2 Căn nguyên bệnh sâu răng……… … 4

1.1.3 Sinh lý bệnh quá trình sâu răng……… … 6

1.1.4 Phân loại bệnh sâu răng……… … 7

1.1.4.1 Phân loại theo Black……… … 7

1.1.4.2 Phân loại theo vị trí tổn thương……… … 7

1.1.4.3 Phân loại theo tiến triển của tổn thương……… …… 7

1.1.4.4 Phân loại theo mức độ của tổn thương……….…… 7

1.1.4.5 Phân loại theo bệnh sinh……… …… 8

1.1.4.6 Phân loại theo tuổi……… … 8

1.1.4.7 Phân loại theo “Site and Size”……… … 8

1.1.4.8 Phân loại theo ngưỡng chẩn đoán (theo Pitts)………… … 9

1.1.4.9 Phân loại theo ICDAS II……… … 10

1.1.5 Các phương pháp phát hiện sớm bệnh sâu răng……… 11

1.1.5.1 Phương pháp phát hiện dựa trên phép đo dòng điện…….… 13

1.1.5.2 Chụp Xquang kỹ thuật số……… …… 14

1.1.5.3 Các kỹ thuật tăng cường hình ảnh……….… 15

1.1.5.4 Các phương pháp kỹ thuật huỳnh quang……… 16

1.2 Quan điểm, xu hướng về phòng bệnh và điều trị dự phòng bệnh sâu răng……… …

19 1.3 Các cấp độ phòng bệnh sâu răng……… …… 21

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu……… ……… 25

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu……… 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu……… 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu……… ……… 25

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu……… 26

2.2.3 Các bước tiến hành thu thập thông tin lâm sàng ………… 26

2.2.4 Chuẩn bị dụng cụ……….……… 27

2.2.5 Biện pháp vô khuẩn……… ………… 28

2.2.6 Người khám……….…… 28

2.2.7 Quy trình thực hiện……….………… 28

2.3 Các tiêu chuẩn sử dụng trong đánh giá……….……… 29

2.3.1 Chẩn đoán sâu răng sớm……… ……… 29

2.3.2 Chẩn đoán phân biệt ……….…… 36

2.3.3 Thang phân loại sâu răng của thiết bị DIAGNOdent…… 36

2.4 Nhận định kết quả……….…… 37

2.4.1 Khám theo phương pháp lâm sàng thông thường……….… 37

2.4.2 Khám theo phương pháp Laser huỳnh quang (DD)…….… 38

2.5 Các biến số nghiên cứu……… 38

2.5.1 Biến số độc lập……… ……… 38

2.5.2 Biến số phụ thuộc……… 38

2.6 Độ tin cậy……… …… 39

2.7 Hạn chế sai số trong nghiên cứu……… …… 39

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu……….……… 39

2.9 Xử lý số liệu……… ……… 40

được đánh giá bằng phương pháp lâm sàng thông thường

3.2.1 Tỷ lệ sâu răng số 6 của nhóm đối tượng nghiên cứu……… 42

3.2.2 Tỷ lệ học sinh sâu răng số 6 theo tuổi……… 43

3.2.3 Tỷ lệ sâu răng số 6 theo giới của nhóm đối tượng nghiên cứu………

44 3.2.4 Tỷ lệ các răng số 6 sâu theo nhóm tuổi……….……… 45

3.2.5 Tỷ lệ sâu các răng số 6 theo vị trí hàm………….………… 46

3.2.6 Tỷ lệ sâu các mặt răng số 6 theo tuổi……… 47

3.2.7 Mức độ tổn thương sâu các mặt răng số 6……… 48

3.2.8 Mức độ tổn thương sâu các mặt răng số 6 ở hàm trên… … 49

3.2.9 Mức độ tổn thương sâu các mặt răng số 6 ở hàm dưới…… 50

3.3 Mức độ sâu răng số 6 của nhóm đối tượng nghiên cứu được đánh giá bằng phương pháp Laser huỳnh quang……

51 3.3.1 Tỷ lệ sâu răng số 6 của nhóm đối tượng nghiên cứu……… 51

3.3.2 Tỷ lệ học sinh sâu răng số 6 theo tuổi……… … 51

3.3.3 Tỷ lệ các răng số 6 sâu theo nhóm tuổi……… 52

3.3.4 Tỷ lệ sâu các răng số 6 theo vị trí hàm……….… 53

3.3.5 Mức độ tổn thương sâu các mặt răng số 6……… 54

3.3.6 Mức độ tổn thương sâu các mặt răng số 6 ở hàm trên… … 55

3.3.7 Mức độ tổn thương sâu các mặt răng số 6 ở hàm dưới…… 56

3.4 Đánh giá hiệu quả phương pháp Laser huỳnh quang……… 57

3.4.1 So sánh tỷ lệ sâu răng số 6 giữa hai phương pháp khám … 57

3.4.2 So sánh tỷ lệ sâu mặt nhai răng số 6 giữa hai phương pháp khám……… ………

57

4.3 Mức độ sâu răng số 6 khi khám bằng phương pháp Laser

huỳnh quang và đánh giá hiệu quả của phương pháp này…

Cs : Cộng sự

DD pen (DIAGNOdent pen) : Đèn Laser huỳnh quang

DIFOTI (Digital imaging fiber-optic

trans-illumination)

: Soi răng kỹ thuật số

ECM (Electric Caries Monitor) : Bộ kiểm tra sâu răng điện tử

FOTI (Fibre optic transillumination) : Phương pháp soi qua sợi quang

học GIC (Glass Inomer Cement) : Xi măng trám bít hố rãnh

ICDAS (International Caries

Detection and Assessment System)

: Hệ thống đánh giá và phát hiện sâu răng quốc tế

ORCA (European Organization of

WHO ( World Health Organization ) : Tổ chức y tế thế giới

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn phát hiện sâu thân răng theo ICDAS……… 11

Bảng 2.1 Thang phân loại sâu răng của thiết bị DIAGNOdent…… 36

Bảng 3.1 Phân bố học sinh theo tuổi, giới ……… 41

Bảng 3.2 Phân bố tỷ lệ sâu răng số 6……… ………… 42

Bảng 3.3 Tỷ lệ học sinh sâu răng số 6 theo tuổi……… 43

Bảng 3.4 Phân bố sâu răng số 6 sâu theo nhóm giới……… …… 45

Bảng 3.5 Tỷ lệ các răng số sâu theo nhóm tuổi……….………….….… 45

Bảng 3.6 Phân bố tỷ lệ sâu các răng số 6 theo vị trí hàm……… 46

Bảng 3.7 Tỷ lệ sâu các mặt răng số 6 theo tuổi……… 47

Bảng 3.8 Mức độ tổn thương sâu các mặt răng số 6 ở hàm … … …… 48

Bảng 3.9 Bảng 3.10 Mức độ tổn thương sâu các mặt răng số 6 ở hàm trên ……

Mức độ tổn thương sâu các mặt răng số 6 ở hàm dưới………

49 50 Bảng 3.11 Tỷ lệ sâu răng số 6 của nhóm đối tượng nghiên cứu………… 51

Bảng 3.12 Tỷ lệ học sinh sâu răng số 6 theo tuổi……….… 51

Bảng 3.13 Tỷ lệ sâu các răng số 6 theo nhóm tuổi……… 52

Bảng 3.14 Phân bố tỷ lệ sâu các răng số 6 theo vị trí hàm….…….……… 53

Bảng 3.15 Mức độ tổn thương sâu các mặt răng số 6……… 54

Bảng 3.16 Mức độ tổn thương sâu các mặt răng số 6 ở hàm trên… …… 55

Bảng 3.17 Mức độ tổn thương sâu các mặt răng số 6 ở hàm dưới …… 56

Bảng 3.18 So sánh tỷ lệ sâu răng số 6 giữa 2 phương pháp khám….…… 57

Bảng 3.19 So sánh tỷ lệ sâu mặt nhai răng số 6 giữa 2 PP khám……… 57

Bảng 3.20 So sánh tỷ lệ sâu mặt ngoài răng số 6 giữa 2 PP khám……… 58

Bảng 3.21 So sánh tỷ lệ sâu mặt trong răng số 6 giữa 2 PP khám……… 58

Bảng 3.22 So sánh tỷ lệ sâu mặt gần răng số 6 giữa 2 PP khám ……… 59

Bảng 3.23 So sánh tỷ lệ sâu mặt xa răng số 6 giữa 2 PP khám….……… 59

Bảng 3.24 Đánh giá mức độ phù hợp của 2 phương pháp khám… …… 60

Hình 1.2 Sơ đồ White……… 5

Hình 1.3 Sơ đồ tóm tắt cơ chế sâu răng……… 6

Hình 1.4 Sơ đồ phân loại của Pitts……….10

Hình 1.5 Bộ kiểm tra sâu răng điện tử ECM……… ……14

Hình 1.6 Hình ảnh Xquang kỹ thuật số……… ……15

Hình 1.7 Máy DIFOTI……… ……16

Hình 1.8 Hình ảnh QLF……… ……17

Hình 1.9 Sơ đồ hoạt động của thiết bị DIAGNOdent……… ……19

Hình 2.1 Bộ khay khám……… ……27

Hình 2.2 Hình ảnh thiết bị DIAGNOdent pen 2190………27

Hình 2.3 Hình ảnh lành mạnh……… ……30

Hình 2.4 Hình ảnh đốm trắng đục sau thổi khô……… ……30

Hình 2.5 Hình ảnh đốm trắng đục khi răng ướt……… ……31

Hình 2.6 Hình ảnh đốm trắng đục, nâu……… ……31

Hình 2.7 Hình ảnh sâu ngà……… ……32

Hình 2.8 Hình ảnh sâu ngà xoang nhỏ……….… ……32

Hình 2.9 Hình ảnh sâu ngà xoang to……… ……33

Hình 2.10 Hình ảnh tổn thương khi khám bằng DD………… ………… 37

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ sâu răng số 6 42

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ sâu răng số 6 theo giới……… 44

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ sâu các răng số 6 theo vị trí hàm……… 46

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ sâu các răng số 6 theo vị trí hàm……… 53

Quá trình tổn thương tổ chức cứng do sâu răng ở giai đoạn sớm, không

có biểu hiện gì đặc biệt, có thể chỉ là những đốm trắng đục hoặc nâu trên mặt nhai, kẽ giữa hai răng, mặt ngoài hoặc mặt trong Hầu hết bệnh nhân không có cảm giác ê buốt nên ở giai đoạn này thường khó phát hiện được trên lâm sàng bằng phương pháp thăm khám thông thường Ngày nay, việc áp dụng các tiến

bộ của khoa học kĩ thuật cho phép chẩn đoán sâu răng ngay từ giai đoạn sớm nhất (khi bề mặt men chưa bị phá hủy) đã giúp cho công tác phòng bệnh sâu răng đạt được kết quả nhất định

Răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất (răng 6) mọc lúc khoảng 6 tuổi, nên còn được gọi là “răng 6 tuổi” Đây là răng vĩnh viễn đầu tiên mọc trong miệng, đánh dấu sự khởi đầu của giai đoạn bộ răng hỗn hợp, với sự có mặt đồng thời của cả răng sữa và răng vĩnh viễn trên cung răng Răng 6 là một trong ba răng hàm lớn có vai trò quan trọng trong việc nhai nghiền thức ăn và chức năng giữ kích thước dọc của tầng dưới mặt [4] Vì vậy dự phòng sâu

răng cho răng 6 có tầm quan trọng đặc biệt quyết định đến việc bảo vệ sức nhai cho bộ răng vĩnh viễn Các phương pháp chẩn đoán bệnh sâu răng thông thường trước đây như quan sát bằng mắt thường, sử dụng thám châm, Xquang… thường chỉ phát hiện được các tổn thương ở giai đoạn muộn (bề mặt răng đã bị vỡ) Bên cạnh việc cải tiến phương pháp và tiêu chuẩn phát hiện sâu răng trên lâm sàng, các công cụ hỗ trợ ngày càng được đánh giá là phương tiện cần thiết có thể giúp phát hiện những tổn thương mất khoáng ở giai đoạn sớm Trong đó, Laser huỳnh quang (DIAGNOdent) là một phương tiện hiệu quả, đơn giản, dễ sử dụng, độ nhạy và độ đặc hiệu cao Đây là một công cụ hoạt động dựa trên sự phát huỳnh quang của răng khi được chiếu bởi tia sáng thuộc trường ánh sáng đỏ Ngoài việc phát hiện tổn thương, máy còn

có khả năng lượng hóa mức độ hủy khoáng để theo dõi kết quả điều trị dự phòng [19],[37]

Với mong muốn được tiếp cận và áp dụng những tiến bộ trong phát hiện sâu răng, đặc biệt sâu răng giai đoạn sớm tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

“Đánh giá tổn thương sâu răng số 6 bằng Laser huỳnh quang ở học sinh

6 đến 11 tuổi tại trường tiểu học Láng Thượng-Đống Đa-Hà Nội”, với

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Bệnh sâu răng

1.1.1 Định nghĩa

Đã có nhiều khái niệm về bệnh sâu răng dựa trên những nghiên cứu hoặc nhận xét khác nhau về nguyên nhân cũng như tiến trình của bệnh

Tại hội nghị quốc tế về thử nghiệm lâm sàng sâu răng lần thứ 50 năm

2003, tổ chức nghiên cứu về sâu răng của châu Âu (ORCA - European Organization of Caries Research), các tác giả cho rằng:

Tiến trình sâu răng xảy ra khi có sự mất cân bằng giữa khử khoáng và tái khoáng, dẫn tới mất chất khoáng Hiểu biết về tiến trình sâu răng vượt quá quan điểm giới hạn bằng chứng trong sâu răng tới mức D2 (chỉ sâu men) hoặc thành lỗ D3 (sâu men và ngà) [42] Đó là một quá trình động diễn ra trong mảng bám vi khuẩn dính trên mặt răng, đưa đến mất cân bằng giữa mô răng với chất dịch xung quanh và theo thời gian, hậu quả là sự mất khoáng của mô răng [29]

Nhưng nhìn chung các tác giả đều thống nhất: sâu răng là một bệnh nhiễm khuẩn tổ chức canxi hóa được đặc trưng bởi sự hủy khoáng của thành phần vô cơ và sự phá hủy thành phần hữu cơ của mô cứng Tổn thương là quá trình phức tạp bao gồm các phản ứng hóa lý liên quan đến sự di chuyển các ion bề mặt giữa răng và môi trường miệng đồng thời là quá trình sinh học giữa các vi khuẩn mảng bám với cơ chế bảo vệ của vật chủ [25] Quá trình này diễn tiến liên tục, với những giai đoạn sớm có thể hoàn nguyên và giai đoạn muộn không thể hoàn nguyên

Hiện tượng giảm độ pH dẫn tới sự khử khoáng làm tăng khoảng cách giữa các tinh thể hydroxyapatite, mất khoáng bắt đầu ở dưới bề mặt men, tổn thương lâm sàng mất 10% lượng chất khoáng được gọi là sâu răng sớm [2]

1.1.2 Căn nguyên bệnh sâu răng

Căn nguyên bệnh sâu răng gồm rất nhiều yếu tố, trong đó vi khuẩn

đóng vai trò quan trọng [1],[5],[8],[10],[14]

Ngoài ra còn có các yếu tố thuận lợi như chế độ ăn uống nhiều đường,

vệ sinh răng miệng không tốt, tình trạng khấp khểnh của răng, chất lượng men răng kém, nhất là nước ăn uống có hàm lượng fluor thấp (hàm lượng fluor tối

ưu là 0,8-0,9 ppm/lít) đã tạo điều kiện cho sâu răng phát triển

Trước năm 1970 người ta coi sâu răng là một thương tổn không thể hồi phục và khi giải thích bệnh căn của sâu răng người ta giải thích theo sơ đồ Keys, chú ý nhiều đến chất đường và vi khuẩn Streptococus mutans nên việc phòng bệnh sâu răng tập trung vào chế độ ăn hạn chế đường, tiến hành vệ sinh răng miệng kỹ, nhưng hiệu quả phòng sâu răng hạn chế Nguyên nhân sâu răng được giải thích bằng sơ đồ Keys

Hình 1.1 Sơ đồ Keys

Thêi gian

R¨ng

Vi khuÈn m¶ng b¸m

ChÊt NÒn S

R

Sơ đồ Keys thể hiện sự tác động phối hợp của ba yếu tố nói trên gây sâu răng, nếu thiếu một yếu tố nào đó thì không thể gây sâu răng

Sau năm 1975 người ta coi sâu răng là một bệnh do nhiều nguyên nhân gây

ra, các nguyên nhân này được chia làm hai nhóm:

- Nhóm chính: có ba yếu tố phải cùng đồng thời xảy ra

+ Vi khuẩn thường xuyên có trong miệng, trong đó có Streptococus mutans là thủ phạm chính

+ Chất bột và đường dính vào răng sau ăn sẽ lên men biến thành axít do tác động của vi khuẩn

+ Răng có khả năng bị sâu nằm trong môi trường miệng

- Nhóm yếu tố phụ trợ có rất nhiều như: vai trò của nước bọt, di truyền, đặc tính vi sinh hóa của răng… Nhóm này tác động làm tăng hay giảm sâu răng và gây ra các vị trí lỗ sâu khác nhau

- pH vùng trao đổi quanh răng

thấp 4,5-5 sẽ gây thương tổn dưới

bề mặt

- Khả năng trung hoà (đệm) của

nước bọt

Cũng từ sau năm 1975, White đã thay thế một vòng tròn (chất đường) của sơ đồ Keys bằng vòng tròn chất nền và nhấn mạnh vai trò nước bọt, pH của dòng chảy môi trường xung quanh răng

1.1.3 Sinh lý bệnh quá trình sâu răng

Sinh lý bệnh quá trình sâu răng bao gồm [1],[10],[14]:

- Sự hủy khoáng

Hydroxyapatite [Ca10(PO4)6(OH)2] và Fluorapatite - thành phần chính của men, ngà bị hòa tan khi pH giảm dưới mức pH tới hạn (pH tới hạn của hydroxyapatite là 5,5 và pH tới hạn của fluorapatite là 4,5)

+ Chế độ ăn đường nhiều lần

+ Nước bọt thiếu, giảm dòng chảy

+ Độ Ca2+, PO43- quanh răng+ pH>5,5

+ Vệ sinh răng miệng tốt

Cơ chế sinh bệnh học của sâu răng được thể hiện bởi sự mất cân bằng giữa quá trình hủy khoáng và tái khoáng, hay nói khác đi quá trình sâu răng bắt đầu từ khi các yếu tố gây mất ổn định mạnh hơn các yếu tố bảo vệ trong động học sinh lý bệnh sâu răng

1.1.4 Phân loại bệnh sâu răng

Có rất nhiều cách phân loại bệnh sâu răng Có những phân loại phù hợp cho chẩn đoán, điều trị hàng ngày, có phân loại phục vụ cho điều tra nghiên cứu khoa học, cho tiên lượng và dự phòng bệnh v.v [1],[8],[10],[14]

1.1.4.1 Phân loại theo Black

Loại 1: Sâu răng ở vị trí các hố và rãnh của răng

Loại 2: Sâu răng ở mặt bên của nhóm răng hàm

Loại 3: Sâu răng ở mặt bên của răng cửa chưa có tổn thương rìa cắn Loại 4: Sâu răng ở mặt bên của răng cửa có tổn thương rìa cắn

Loại 5: Sâu cổ răng

Loại 6: Sâu răng ở vị trí rìa cắn răng cửa hoặc đỉnh núm của răng hàm

1.1.4.2 Phân loại theo vị trí tổn thương

1 Sâu hố rãnh

2 Sâu mặt nhẵn

3 Sâu cổ răng hay sâu xương răng

1.1.4.3 Phân loại theo tiến triển của tổn thương

1 Sâu răng cấp tính: lỗ vào nhỏ, bên dưới phá rộng có nhiều ngà mềm nâu vàng, cảm giác ê buốt nhiều

2 Sâu răng mạn tính: ngà mủn ít, sẫm mầu, cảm giác kém

3 Sâu răng ngừng tiến triển (ổn định):đáy cứng, không đau

1.1.4.4 Phân loại theo mức độ tổn thương

1 Sâu men: các tổn thương làm đục ở mặt men

2 Sâu ngà nông: tổn thương tạo hốc, hố ở răng

3 Sâu ngà sâu: >1/2 chiều dày ngà

4 Sâu răng có kèm theo tổn thương tủy

5 Sâu răng làm chết tủy và gây các biến chứng ở chóp răng

1.1.4.5 Phân loại theo bệnh sinh

1 Sâu răng tiên phát

2 Sâu răng thứ phát: sâu răng mới phát sinh trên một răng đã điều trị

3 Sâu răng tái phát: tái phát trên nền của tổn thương cũ đã được điều trị

1.1.4.6 Phân loại sâu răng theo tuổi

1 Sâu răng ở trẻ em

2 Sâu răng ở người trưởng thành

3 Sâu răng ở người có tuổi

1.1.4.7 Phân loại theo “site and size”

Bảng 1.1 Phân loại “site and size”

+ Vị trí 2: tổn thương kết hợp với mặt tiếp giáp

+ Vị trí 3: sâu cổ răng và chân răng

- Size: cú 4 kớch thước của tổn thương sõu răng:

+ Loại 1: tổn thương nhỏ, vừa mới ở ngà răng, cần điều trị phục hồi, khụng thể tỏi khoỏng

+ Loại 2: tổn thương mức độ trung bỡnh, liờn quan đến ngà răng, thành

lỗ sõu cũn đủ, cần tạo lỗ hàn

+ Loại 3: tổn thương rộng, thành khụng đủ hoặc nguy cơ vỡ, cần phải

cú cỏc phương tiện lưu giữ cơ sinh học

+ Loại 4: tổn thương rộng làm mất cấu trỳc của răng

1.1.4.8 Phõn loại theo ngưỡng chẩn đoỏn (theo Pitts)

Năm 1997 Pitts đó miêu tả bằng hình ảnh về lợi ích của việc phát hiện sâu răng sớm Bằng việc sử dụng hình ảnh ẩn dụ của núi băng trôi, ta có thể thấy các phương pháp phát hiện sâu răng truyền thống dẫn đến rất nhiều thương tổn không được phát hiện [44]

D0: + Khụng phỏt hiện trờn lõm sàng bằng phương phỏp thụng thường, tổn thương chỉ cú thể phỏt hiện được bằng cỏc phương tiện hiện đại (Laser, )

+ Tổn thương cú thể phỏt hiện trờn lõm sàng nhờ hỗ trợ Xquang D1: Tổn thương phỏt hiện trờn lõm sàng, bề mặt men răng cũn giữ nguyờn cấu trỳc

D2: Tổn thương phỏt hiện trờn lõm sàng khụng cần cận lõm sàng (tổn thương chỉ giới hạn ở men răng)

D3: Tổn thương phỏt hiện trờn lõm sàng khi đó tổn thương vào ngà răng

D4: Tổn thương vào tủy răng

Sơ đồ tảng băng Pitts

Tổn thương đến tủy

Tổn thương thấy ngà

Tổn thương men có lỗ giới hạn trong men Tổn thương men có thể phát hiện được, có bề mặt ‘nguyên vẹn’

Tổn thương chỉ có thể phát hiện với sự hỗ trợ của các công cụ cổ điển (phim cắn cánh) Tổn thương tiền lâm sàng đang tiến triển/lành mạnh

D 4

D 3

D 1

Ngưỡng chẩn đoán trong các điều tra dịch tễ cổ điển (WHO)

Ngưỡng áp dụng trên lâm sàng và nghiên cứu

Ngưỡng có thể xác định nhờ các công cụ

hỗ trợ mới hiện nay

và trong tương lai

Ngưỡng sử dụng công cụ hỗ trợ

Cần thay đổi chiến lược phát hiện và điều trị

Hình 1.4 Sơ đồ phân loại của Pitts

1.1.4.9 Phân loại theo hệ thống đánh giá và phát hiện sâu răng quốc tế

ICDAS II (International Caries Detection and Assessment System)

ICDAS là một hệ thống mới nhằm đánh giá và phát hiện tình trạng sâu răng [40],[50],[51] Tại hội nghị ở Hoa Kỳ (2005), các nhà khoa học đã tổng kết và đưa ra ICDAS II: các nguyên lý và thành phần ICDAS Nguyên lý cơ bản là thiết lập một hệ thống đánh giá đáp ứng đúng sự đồng thuận giữa các nhà dịch tễ học răng miệng, nhà thực hành lâm sàng và nhà nghiên cứu lâm sàng; thiết lập một hệ thống phát hiện, đánh giá và chẩn đoán sâu răng dựa vào những tiến bộ của khoa học và giá trị của nha khoa bằng chứng, lồng ghép giá trị khoa học và sự hữu dụng của các tiêu chuẩn ở các lĩnh vực khác nhau Các thành phần trong hệ thống ICDAS bao gồm: hệ thống tiêu chí phát hiện sâu răng ICDAS, hệ thống tiêu chí đánh giá hoạt động của sâu răng ICDAS và hệ thống chẩn đoán sâu răng

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn phát hiện sâu thân răng nguyên phát theo ICDAS

0 Lành mạnh

1 Đốm trắng đục (sau khi thổi khô 5 giây)

2 Đổi màu trên men (răng ướt)

3 Vỡ men định khu (không thấy ngà)

4 Bóng đen ánh lên từ ngà

5 Xoang sâu thấy ngà

6 Xoang sâu thấy ngà lan rộng (>1/2 mặt răng)

Ekstrand và cs năm 1995 đã chỉ ra mối liên quan giữa tổn thương sâu răng trên lâm sàng với độ mất khoáng trên mô học Với tổn thương đốm trắng sau thổi khô chỉ giới hạn ở 1/2 ngoài lớp men Đốm trắng không cần thổi khô giới hạn 1/2 trong men hoặc 1/3 ngoài ngà Vỡ men, chưa thấy ngà giới hạn ở 1/3 giữa ngà Bóng mờ ánh lên men giới hạn ở 1/3 giữa ngà Sâu răng lan rộng giới hạn ở 1/3 trong ngà [30],[31]

1.1.5 Các phương pháp phát hiện sớm bệnh sâu răng

Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các phương pháp phát hiện sớm bệnh sâu răng cũng có nhiều tiến bộ [19]

Những năm gần đây, các hoạt động nghiên cứu xung quanh các phương pháp chẩn đoán sâu răng đã tăng lên Xu hướng này xuất phát từ hai hướng tách rời Hướng đầu tiên đến từ ngành công nghiệp thuốc đánh răng, ngành công nghiệp này rất chú trọng nghiên cứu các công nghệ chống sâu răng mới Hướng thứ hai từ các bác sỹ lâm sàng được trang bị những phương pháp chữa trị tạo khoáng ở thương tổn sớm ở các vùng khử khoáng và thực

hiện chính xác nha khoa dự phòng Hiểu biết của chúng ta về quá trình sâu răng ngày nay đã có rất nhiều những thay đổi có xu hướng thúc đẩy trạng thái cân bằng khoáng chất theo chiều hướng này hoặc khác, ví dụ theo hướng khử khoáng hay tạo khoáng Tất cả những sự tương tác này diễn ra trên màng sinh học phức tạp phủ trên bề mặt răng Nó bao gồm lớp màng cũng như vi sinh vật của mảng bám trong miệng Những thay đổi của phương pháp này được

nhiều người biết đến là nguy cơ và các yếu tố thay đổi liên quan đến sâu răng

Các yếu tố nguy cơ như: nước bọt, Fluor, màng sinh vật và các yếu tố thay đổi…

Sự hiểu biết về bệnh nhiều hơn đưa đến một cơ hội nhằm tăng cường các biện pháp phòng ngừa để kích thích tạo khoáng của những tổn thương không tạo lỗ sâu dẫn đến tổn thương không hoạt động và giữ được cấu trúc, chức năng và thẩm mỹ của răng Điểm chính là khả năng tìm ra những tổn thương sâu răng ở giai đoạn đầu và xác định số lượng một cách chính xác mức độ khoáng chất bị mất để đảm bảo can thiệp chính xác Một loạt các phương pháp phát hiện mới; đã được phát triển và đang áp dụng trong thực tế hiện nay hoặc sắp được sử dụng mang lại hiệu quả nhất định trong chẩn đoán sâu răng sớm

Quá trình quyết định chẩn đoán sâu răng, ban đầu là phát hiện các tổn thương, tiếp theo là đánh giá nguy cơ sâu răng của bệnh nhân Kiểm tra bằng mắt, phương pháp phát hiện sâu răng thường gặp nhất, là chủ quan Hành động đánh giá các điểm đặc biệt như màu sắc và kết cấu là định tính về bản chất Những đánh giá này cung cấp thông tin về tình trạng nghiêm trọng của bệnh nhưng thiếu sự xác định số lượng chính xác Chúng còn bị hạn chế trong việc phát hiện ngưỡng và khả năng phát hiện những thương tổn không tạo lỗ bước đầu còn kém Khả năng này để xác định số lượng, phát hiện thương tổn sớm hơn Đó chính là các phương pháp chẩn đoán mới cho các bác sỹ Các

phương pháp mới càng nhạy thì số lượng thương tổn được phát hiện càng tăng

Phương pháp chẩn đoán mới dựa trên cách đo của các yếu tố vật lý để phát hiện các tổn thương sâu răng Các yếu tố vật lý có thể ứng dụng: tia X, ánh sáng có thể nhìn thấy bằng mắt thường, ánh sáng Laser, dòng điện, sóng siêu âm và có thể cả độ nhám bề mặt Chức năng của các thiết bị phát hiện sâu răng phải có khả năng tiếp nhận các dấu hiệu cũng như có thể giải mã cường độ của dấu hiệu ra thông tin có nghĩa

Tính chính xác và giá trị của các phương pháp có thể định lượng bằng

độ nhạy và độ đặc hiệu:

- Độ nhạy là khả năng phát hiện dương tính thật trên tổng số trường hợp bị bệnh, ví dụ một phương pháp có khả năng phát hiện được 80% tổn thương có nghĩa độ nhạy của phương pháp đó là 0,8 hoặc 80%

- Độ đặc hiệu là khả năng phát hiện được các trường hợp âm tính thật trên tổng số các trường hợp âm tính, ví dụ một phương pháp có khả năng phát hiện được 70% số răng lành trên tổng số răng không bị bệnh thì độ đặc hiệu của phương pháp đó là 0,7 hay 70%

1.1.5.1 Phương pháp phát hiện dựa trên phép đo dòng điện

Phương pháp phát hiện dựa trên phép đo dòng điện hoạt động dựa trên

cơ sở mọi vật chất đều có điện trở riêng của mình; ví dụ: khi một dòng điện chạy qua một chất, đặc tính của chất đó cho biết mức độ dẫn điện Sự thay đổi cấu trúc của vật chất sẽ có ảnh hưởng tới độ dẫn điện Các vật chất sinh vật học không có ngoại lệ và sự cô đọng của các chất lưu và chất điện phân có trong những vật chất đó có ảnh hưởng lớn tới tính dẫn điện; ví dụ: ngà răng dẫn điện tốt hơn men răng

Khi thăm khám răng, có một que thăm, từ đó dòng điện chạy qua, một cực nền đặc trưng của răng chống điện cực, thường một thanh kim loại được

cầm trong tay bệnh nhân Phép đo thường được tiến hành trên men hoặc các

bề mặt ngà răng lộ ra Ở dạng đơn giản nhất, sâu răng có thể được mô tả như một quá trình dẫn đến tăng độ xốp của mô là men và ngà răng Độ xốp tăng lên dẫn đến sự chênh lệch nhờ trở kháng và điện trở giảm

Thiết bị ECM (Electric Caries Monitor) sử dụng tần số cố định một chiều có thể thực hiện ở tại một vị trí hoặc trên bề mặt Khi đo các đặc tính điện ở một vị trí đặc biệt trên răng, que thăm ECM được đặt trực tiếp vào vị trí đó, điển hình là một mô và vị trí được đo Trong suốt vòng đo có thời gian

sẽ được bằng các hình chụp Xquang truyền thống với các giá trị được đánh giá là 0,95 (độ nhạy) và 0,83 (độ đặc hiệu) cho các thương tổn mặt bên Các hình ảnh kỹ thuật số cũng có thể được lưu trữ và sao lại một cách dễ dàng

Một trong những công nghệ có triển vọng nhất được quan tâm ở đây là phép loại trừ hình ảnh chụp Xquang, được đánh giá rộng rãi về cả khả năng phát hiện sâu răng lẫn đánh giá độ mất xương trong các nghiên cứu nha chu [19]

a: Xquang kỹ thuật số b: Xquang đã được làm nổi bật

Hình 1.6 Hình ảnh Xquang kỹ thuật số

1.1.5.3 Các kỹ thuật tăng cường hình ảnh

Các kỹ thuật tăng cường hình ảnh bao gồm: Phương pháp soi qua sợi

quang học (Fibre optic transillumination) - FOTI và Soi răng kỹ thuật số

(Digital imaging fiber-optic trans-illumination) - DIFOTI [19]

- Nguyên tắc hoạt động:

Sử dụng chùm tia sáng trắng mạnh truyền qua sợi cáp quang tới đầu dò được đặt ở một mặt của răng, tia sáng sau khi chiếu qua răng được thu nhận ở mặt đối diện bởi một camera có khả năng chuyển các tín hiệu quang học sang tín hiệu điện, các tín hiệu này được truyền tới máy tính để xử lý và hiển thị hình ảnh tổn thương trên màn hình

- Ứng dụng:

+ Được sử dụng để phát hiện sớm các tổn thương sâu răng và các vết nứt, rạn vỡ ở các bề mặt của răng, đặc biệt là ở mặt bên trước khi nó xuất hiện trên Xquang

+ Phát hiện các tổn thương sâu thứ phát

+ Bệnh nhân có thể quan sát được tận mắt các tổn thương răng của mình ngay tại thời điểm khám

+ Kiểm soát việc trám bít có hiệu quả

Tuy trong một số trường hợp phương pháp này không xác định được kích thước lỗ sâu một cách chính xác (mặt nhai), nhưng có thể nói phương pháp này là lý tưởng nhất trong việc thay thế cho chụp phim cánh cắn để phát

hiện tổn thương sâu ở mặt bên

1.1.5.4 Các phương pháp kỹ thuật huỳnh quang

- Sự phát huỳnh quang do ánh sáng định lượng (Quantitative light-induced fluorescence - QLF) là hệ thống ánh sáng có thể nhìn thấy được [19] Hệ

thống này tạo cơ hội phát hiện những thương tổn ban đầu sau đó kiểm tra theo chiều dọc sự phát triển và giảm dần của nó Bằng cách sử dụng hai loại huỳnh quang tách song song (xanh lá cây và đỏ), nó có thể xác định liệu một thương tổn có hoạt động hay không và dự đoán khả năng phát triển của bất cứ tổn

Hình 1.7 Máy DIFOTI

thương nào tìm thấy Huỳnh quang là một hiện tượng mà nhờ nó một vật được kích thích bằng một chiều dài bước sóng riêng biệt của ánh sáng Khi ánh sáng kích thích ở trong quang phổ có thể nhìn thấy thì huỳnh quang sẽ ở một màu khác Trong trường hợp của QLF, ánh sáng có thể nhìn thấy được có chiều dài bước sóng là 370 nm, nằm trong vùng xanh dương của quang phổ Sau đó, tổng hợp huỳnh quang tự động của men răng người được tìm ra nhờ cách lọc ra ánh sáng kích thích sử dụng bộ lọc dải thông ở chiều dài bước sóng >540 nm bằng một máy quay nhỏ ngoài miệng Máy cho một hình ảnh được kết hợp chỉ từ các kênh màu xanh lá cây và đỏ, màu chiếm ưu thế là màu xanh lá cây Sự khử khoáng ở men răng dẫn đến sự giảm bớt của huỳnh quang tự động

a Hộp đơn vị ánh sáng QLF

b Camera trong miệng, đầu bịt gương sẵn có vai trò như một miếng chắn ánh sáng bao quanh

• Phát hiện và định lượng được mảng bám răng, cao răng

• Hạn chế trong việc phát hiện và đánh giá tổn thương mặt bên

- Huỳnh quang Laser [36],[37]

DIAGNOdent (KaVo, Đức) là một thiết bị có sử dụng huỳnh quang để

phát hiện sự xuất hiện của sâu răng DIAGNOdent được sử dụng để phát hiện

sớm và xác định số lượng tổn thương sâu ở mặt nhai và mặt nhẵn của răng,

đặc biệt là ở vị trí hố rãnh nghi ngờ và các tổn thương sâu răng dạng ẩn (hidden caries) Bằng cách sử dụng một tia Laser nhỏ, hệ thống này tạo ra một

chiều dài sóng kích thước 655 nm sinh ra một ánh sáng đỏ Nó do một trong

hai đầu thiết bị đưa vào trong miệng, một đầu được thiết kế dành cho các lỗ

và khe nứt và đầu còn lại cho bề mặt trơn nhẵn, có tác dụng vừa phát ra ánh

sáng kích thích và thu lại huỳnh quang tổng hợp Không giống như hệ thống

QLF, DD không cho một hình ảnh của răng mà thay vào đó nó hiển thị giá trị

số trên hai hiển thị LED Hiển thị thứ nhất cho các số nguyên ghi theo dòng,

hiển thị thứ hai cho các số ghi theo hình chóp núi khi kiểm tra Thiết bị

DIAGNOdent có thể phát hiện được mức độ của tổn thương sâu răng với độ

chính xác trên 90% Độ nhạy và tính đặc hiệu của những thương tổn ở ngà

răng lần lượt là 0,75 và 0,96 Độ tin cậy của thiết bị do Kappa đo là 0,88-0,90

với người kiểm tra bên trong và 0,65-0,73 đối với người kiểm tra bên ngoài

Nguyên lý hoạt động của thiết bị DIAGNOdent: sử dụng một nguồn

diod có khả năng phát tia laser, truyền qua sợi cáp quang tới một đầu dò (có

gắn mắt cảm quang) tới tổ chức răng Tại đây, tia laser bị hấp thụ và cảm biến

thành huỳnh quang bởi tổ chức vô cơ và hữu cơ Huỳnh quang được phát sáng

này được thu nhận bởi chính đầu dò, truyền qua sợi cáp quang, được xử lý và

hiển thị trên màn hình dưới dạng số nguyên từ 0 đến 99 và tín hiệu âm thanh

Hình 1.9 Sơ đồ hoạt động của thiết bị DIAGNOdent

Với bước sóng tia laser xác định (655 nm) tổ chức răng bình thường không phát huỳnh quang hoặc phát huỳnh quang rất ít, tổ chức sâu phát huỳnh quang ít nhiều tuỳ theo mức độ Giá trị được chẩn đoán là có tổn thương sâu răng khi con số hiển thị trên màn hình lớn hơn 14 Người ta cho rằng các sản phẩm chuyển hoá của vi khuẩn là tác nhân gây phát huỳnh quang

1.2 Quan điểm, xu hướng về phòng bệnh và điều trị dự phòng bệnh sâu răng

Quan điểm, xu hướng về phòng bệnh và điều trị dự phòng bệnh sâu

răng đã có nhiều thay đổi qua mỗi thời kỳ [3],[5],[11],[18],[24],[26],[27],[43]

Các biện pháp dự phòng hiệu quả sẽ làm biến đổi và làm giảm thiểu các hoạt động của sâu răng Trendley Dean và cs (1942) đã từng chứng minh rõ ràng hiệu quả phòng ngừa của Fluor đối với sâu răng và ở Châu Âu cũng đã ghi nhận, đó chính là chìa khóa để phòng ngừa sâu răng

Cách phân biệt các bệnh dựa trên triệu chứng và dấu chứng là một nghệ thuật trong chẩn đoán Việc phát triển các phương pháp để xác định tổn thương sâu răng đã ổn định hay tiến triển là ưu tiên hàng đầu trong nghiên cứu sâu răng Do các phương pháp chẩn đoán sâu răng cổ điển không đạt hiệu

AS huỳnh quang

Âm thanh

Màn hình

kỹ thuật sốLaser dioxide

quả cao đã thúc đẩy một số nhà nghiên cứu tìm kiếm phương pháp phát hiện

có tính định lượng như đo lường sự dẫn truyền điện, phương pháp phân tán ánh sáng, phương pháp phát huỳnh quang của ánh sáng Laser Khoa học ngày càng phát triển, các nhà nghiên cứu đã cố gắng tìm ra phương pháp mới nhằm phát hiện những tổn thương sâu răng càng sớm càng tốt, ngay cả khi ở giai đoạn chưa hình thành lỗ sâu, tổn thương không tạo lỗ có thể được kiểm soát một cách đầy đủ bởi những can thiệp phòng ngừa không hồi phục như Fluor tại chỗ

Trong thập niên qua, đã có nhiều nhà nghiên cứu quan tâm phát triển tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng nhằm đánh giá tình trạng hoạt động của các tổn thương không tạo lỗ Sự hoạt động của tổn thương - sự tiến triển hoặc thoái triển sẽ được phản ánh trên bề mặt tổn thương: bề mặt men gồ ghề, dạng

“phấn”, không bóng sáng được xem là “hoạt động”, tổn thương với bề mặt men phẳng được xem là “không” hoặc “ngưng hoạt động” [Thylstrup và cs, 1994] Nếu tổn thương “hoạt động” chịu tác động của những can thiệp phòng ngừa có hiệu quả, như vệ sinh răng miệng hoặc dùng Fluor tại chỗ, tình trạng hoạt động của tổn thương sẽ thay đổi [Baelum và cộng sự, 2003] Những nghiên cứu lâm sàng sử dụng phương pháp chẩn đoán mới này ở trẻ em Bắc

Âu cho thấy những đánh giá hoạt động sâu răng có giá trị và đáng tin cậy, không cần chọn lựa ngưỡng chẩn đoán Ở nhóm người khám được huấn luyện

kỹ, chỉ số Kappa từ 0,74-0,85 ở một người khám và 0,78-0,8 giữa các người khám cho thấy tiêu chuẩn chẩn đoán có hiệu quả để phân biệt tổn thương

“hoạt động” và “không hoạt động” Tổn thương không hình thành lỗ đang hoạt động có nguy cơ tiến triển thành lỗ cao hơn tổn thương không hình thành

lỗ không hoạt động, hiệu quả rõ rệt hơn ở những cá thể không tiếp xúc đều đặn với Fluor Như vậy những đánh giá hoạt động sâu răng có thể được sử dụng để khuyến cáo trong quy trình điều trị sau này

1.3 Các cấp độ phòng bệnh sâu răng

Có 3 cấp độ phòng bệnh sâu răng [6],[18],[22]:

• Dự phòng cấp 1 (không cho bệnh xảy ra): giáo dục nha khoa, chải răng với kem có Fluor, súc miệng với dung dịch Fluor, vecni Fluor, sealant, Fuji VII,…

• Dự phòng cấp 2 (ngăn ngừa tiến triển của bệnh): trám răng bằng Composite, Amalgam, GIC, nội nha,…

• Dự phòng cấp 3 (ngăn ngừa biến chứng): nhổ răng, phục hình răng (chụp, cầu, răng tháo lắp,…)

Để đáp ứng điều kiện thực tế nước ta hiện nay thì biện pháp quan trọng

và khả thi là ngăn không cho bệnh xảy ra (dự phòng cấp 1)

Một trong những phương pháp thực hiện tốt dự phòng cấp 1 chính là công tác nha học đường Công tác nha học đường là công tác tuyên truyền, giáo dục các kiến thức cơ bản về vệ sinh răng miệng, điều trị và áp dụng các biện pháp phòng bệnh tích cực để phòng tránh hữu hiệu các bệnh về răng miệng cho học sinh tại trường học [24] Ở nước ta, chương trình nha học đường đã được triển khai tích cực và đạt hiệu quả tốt Các nội dung hoạt động gồm [21],[22]:

- Tuyên truyền, giáo dục kiến thức nha khoa giúp học sinh biết cách tự chăm sóc, vệ sinh răng miệng

- Súc miệng bằng dung dịch NaF 0,2% trong thời gian hai phút, mỗi tuần một lần tại trường và chải răng với kem có Fluor

- Khám định kỳ, phát hiện sớm và điều trị kịp thời răng sâu Nhổ bỏ răng sữa đến tuổi thay răng

- Trám bít hố rãnh mặt nhai phòng sâu răng

1.4 Một số công trình nghiên cứu về DIAGNOdent

- Tình hình nghiên cứu ngoài nước [28],[32],[33],[36],[37],[47],[48]

Laser đã được bắt đầu ứng dụng nhiều vào trong y học từ những năm

1960, tuy nhiên cho đến vào những năm 1980 thì người ta mới quan tâm đến những ứng dụng của nó trong nha khoa

Vào những năm 1990, các nhà nghiên cứu quan sát dưới ánh sáng đỏ thấy có sự truyền các hạt Photon huỳnh quang ở răng Sau đó Hibst và Gall đã nghiên cứu một cách hệ thống hiện tượng này và phát hiện ra rằng, khi truyền Laser có bước sóng 655 nm qua một bộ phận lọc có bước sóng 680 nm thì sẽ thu được một tín hiệu huỳnh quang có bước sóng lớn hơn [34] Từ nghiên cứu này, các nhóm nghiên cứu khác đã tiếp tục thực hiện các nghiên cứu và sản xuất ra một thiết bị chẩn đoán đặc biệt là máy DIAGNOdent

+ Shi (2001) đã đánh giá hệ thống DIAGNOdent trên in vitro và đã kết luận là DIAGNOdent phát hiện sâu ngà chính xác hơn sâu men Ông cho rằng giá trị đo được phụ thuộc thể tích lỗ sâu hơn là độ sâu của lỗ sâu Giá trị chẩn đoán của DIAGNOdent cao hơn Xquang qui ước Theo Shi, Laser rất nhạy với các mảng màu và cao răng nên có thể có những dương tính giả Do vậy cần làm sạch bề mặt trước khi đo Các thay đổi về cấu trúc sinh lý men răng: bất thường về hình thể hoặc khoáng hóa đều có thể gây ra những lỗi khi đo [47]

+ D.C.Attrill, P.F.Ashley năm 2001 đã tiến hành so sánh trên 57 hàm răng sữa bằng DIAGNOdent, nhìn và Xquang (có so sánh với tiêu chuẩn mô bệnh học) nhận thấy hệ thống DIAGNOdent có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất (0,80 và 0,85)

+ Theo Lussi và cộng sự ở đại học Berne, Laser là phương tiện chẩn đoán đơn giản, dễ sử dụng, có độ nhạy cao hơn Xquang nhưng độ đặc hiệu thấp hơn Lussi và cs sử dụng DIAGNOdent nghiên cứu trên in vivo sau khi làm sạch và khô mặt nhai của răng hàm và tiền hàm So sánh với khám lâm

sàng (nhìn) và Xquang (Bitewings), hệ thống DIAGNOdent có độ nhạy 0,92

để phát hiện sâu ngà, lâm sàng là 0,31 và Xquang là 0,63 [45]

+ Lussi và cộng sự cũng đã thực hiện một nghiên cứu in vitro để so sánh hiệu quả của DIAGNOdent so với kỹ thuật dẫn truyền điện DIAGNOdent: độ nhạy là 0,8, độ đặc hiệu là 0,83; Electronic Caries Monitor

có độ nhạy: 0,92, độ đặc hiệu: 0,78 khi chẩn đoán sâu ngà ở mặt nhai Tuy nhiên để chẩn đoán sâu men thì DIAGNOdent có độ nhạy lớn hơn nhưng độ đặc hiệu thì cũng giống với Electronic Caries Monitor

+ Năm 2003, Lussi và cộng sự tiến hành nghiên cứu so sánh độ nhạy của các phương pháp cổ điển so với Laser huỳnh quang để chẩn đoán các sâu ngà chưa có lỗ sâu thấy độ nhạy của phương pháp nhìn, nhìn + thám châm, nhìn + kính lúp, Xquang, nhìn + Xquang và Kavo DIAGNOdent lần lượt là: 12%, 14%, 20%, 45%, 49% và 90%

+ Năm 2004, Hugo Ciaburro đã tiến hành so sánh độ nhạy và độ đặc hiệu của hệ thống Laser huỳnh quang D-carie, thám châm và nhìn thì thấy độ nhạy của laser là 92,3%, các phương pháp khác <45% [35]

+ Năm 2004, Graeme Milicich cũng đã nghiên cứu hiệu quả sử dụng hệ thống DIAGNOdent, nhận thấy có một tỷ lệ dương tính giả khi có các chất hữu cơ ở bề mặt và nó có hiệu quả tốt với các tổn thương có độ sâu khoảng 2

mm [32]

+ Năm 2006, trường Đại học Nice tiến hành nghiên cứu trên in vivo và

in vitro khả năng chẩn đoán bệnh sâu răng của hệ thống DIAGNOdent, Ben

đã có kết luận rằng hệ thống này đơn giản, dễ sử dụng, lượng hóa được mức

độ mất khoáng, có độ nhạy cao hơn các phương pháp chẩn đoán khác

+ Magorzata Tomasik, Elbieta Weyna, Ewa Tomasik, Mariusz Lipski, Krzysztof Wniak, Halina Rulkowska, nghiên cứu 237 răng số 6 ở 84 trẻ em

có độ tuổi 7-8 bằng hệ thống DIAGNOdent nhận thấy đây là một phương pháp không tổn thương, độ nhạy cao, thích hợp với trẻ em [41]

- Tình hình nghiên cứu trong nước

Năm 2009, Hoàng Tử Hùng và cộng sự đã nghiên cứu trên 488 mặt nhai và mặt ngoài răng 6, 7 hàm dưới cho thấy: phát hiện tổn thương sâu răng giai đoạn sớm bằng phương pháp quan sát lâm sàng và sử dụng thiết bị DIAGNOdent có mức độ nhất trí trung bình, thiết bị laser huỳnh quang DIAGNOdent có thể sử dụng làm công cụ hỗ trợ phát hiện sâu răng sớm trên lâm sàng và có độ tin cậy cao hơn khi đánh giá tổn thương mất khoáng đến ngà [2]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm, đối tượng, thời gian nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Tiêu chuẩn lựa chọn

+ Học sinh từ 6-11 tuổi, học tại trường tiểu học Láng Thượng-Đống Đa-Hà Nội

+ Tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Không hợp tác với thầy thuốc

+ Chưa mọc răng số 6

+ Răng số 6 đã nhổ do bất kỳ nguyên nhân nào, hoặc đã được trám bít

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Từ tháng 4 đến tháng 10 năm 2010

Địa điểm nghiên cứu:

- Trường tiểu học Láng Thượng-Đống Đa-Hà Nội

- Trường Đại học Y Hà Nội

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang [12],[16]

- Các tầng tuổi được quy định như sau:

+ Nhóm 6 tuổi: có ngày sinh trong năm 2004

+ Nhóm 7 tuổi: có ngày sinh trong năm 2003

+ Nhóm 8 tuổi: có ngày sinh trong năm 2002

+ Nhóm 9 tuổi: có ngày sinh trong năm 2001

+ Nhóm 10 tuổi: có ngày sinh trong năm 2000 + Nhóm 11 tuổi: có ngày sinh trong năm 1999

Từ công thức trên ta tính được cỡ mẫu là 559 răng số 6

Thực tế đã khám 631 răng số 6, của 158 học sinh, trong đó loại khỏi nghiên

cứu 1 răng ở hàm trên bên trái (răng số 26) ở nhóm học sinh 10 tuổi do đã sâu

vỡ hết thân răng

- Chọn mẫu: Trước hết khám sức khỏe răng miệng toàn diện cho hơn 900

học sinh toàn trường Sau đó khám răng số 6: khối lớp 1, 2 do có học sinh chưa mọc đầy đủ răng số 6 nên chọn khám cả khối, mỗi khối 4 lớp, mỗi lớp 40 học sinh Khối lớp 3, 4, 5 bốc thăm ngẫu nhiên mỗi khối 2 lớp, mỗi lớp 44 học sinh khám phân loại theo ICDAS và bằng thiết bị DIAGNOdent 2190

2.2.3 Các bước tiến hành thu thập thông tin, lâm sàng

- Chuẩn bị trước khi điều tra:

+ Liên hệ với chính quyền địa phương và Ban Giám hiệu trường Tiểu học Láng Thượng, quận Đống Đa

+ Tập huấn cán bộ điều tra về cách thức khám, phỏng vấn và ghi phiếu

đánh giá

- Công tác thu thập thông tin, lâm sàng

+ Khám, phát hiện sâu răng số 6 bằng quan sát thông thường và bằng đèn DIAGNOdent

+ Phỏng vấn, đánh giá về kiến thức CSRM của học sinh

2.2.4 Chuẩn bị dụng cụ

- Bộ khay khám răng: khay quả đậu, gương, thám châm, gắp

- Máy nén khí có đầu thổi hơi

- Thiết bị DIAGNOdent 2190-KaVo (Đức)

- Bông, cồn, găng tay, đèn chiếu sáng

- Phiếu khám và phiếu thu thập thông tin

Hình 2.1 Bộ khay khám

Hình 2.2 Hình ảnh thiết bị DIAGNOdent pen 2190

2.2.5 Biện pháp vô khuẩn

- Trang phục bảo vệ bao gồm: áo blouse, mũ, khẩu trang, găng khám vô khuẩn

- Rửa tay trước khi mang găng bằng xà phòng nước có chất khử khuẩn, không kích thích da của Lifebuoy

- Sử dụng Hydroperoxyde 6% để khử khuẩn dụng cụ (ngâm dụng cụ 30 phút)

- Bảo quản từng loại dụng cụ trong những hộp đựng bằng kim loại

- Bước 4: Khám phát hiện sâu răng 6 bằng thiết bị DIAGNOdent KaVo (Đức) với những răng số 6 được xếp loại từ 0 đến 3 theo tiêu chí ICDAS: cô lập răng bằng bông cuộn, thổi khô mặt răng cần đo, chuẩn hóa thiết bị trên miếng sứ theo hướng dẫn của nhà sản xuất và chuẩn hóa theo cá nhân trên bề mặt răng 11 hoặc 21 lành mạnh trước khi đo mặt răng cần đánh

2190-giá Đặt đầu dò nhẹ nhàng vào mặt răng, di chuyển đầu dò dọc theo các rãnh mặt nhai hoặc mặt ngoài, thay đầu dò để kiểm tra mặt trong và hai mặt bên, xác định vị trí có giá trị DIAGNOdent cao nhất, xoay thiết bị xung quanh vị

trí này theo trục dọc của đầu dò, ghi nhận thông số lớn nhất Thực hiện ba lần

đo tại vị trí này và lấy giá trị trung bình [32],[36],[37]

2.3 Các tiêu chuẩn sử dụng trong đánh giá

2.3.1 Chẩn đoán sâu răng sớm

Dựa theo tiêu chuẩn hệ thống đánh giá và phát hiện sâu răng quốc tế

(ICDAS II - International Caries Detection and Assessment System) [50]

Tiêu chí đánh giá sâu thân răng nguyên phát theo ICDAS:

- Nguyên tắc chung:

+ Dùng bông ướt lau sạch mặt răng

+ Khám và ghi nhận 5 mặt răng của tất cả các răng

+ Mã số ghi từ 0 đến 6 tùy thuộc mức độ trầm trọng của tổn thương

+ Khám và ghi nhận riêng: mặt nhai, mặt gần và xa, mặt ngoài và

trong, sâu răng kết hợp miếng trám

- Mã số 0 (lành mạnh)

+ Không thấy bằng chứng nào có xoang sâu

+ Sau khi thổi khô 5 giây, không thấy đốm trắng đục hay nghi ngờ có

đốm trắng đục

+ Thiểu sản men, nhiễm fluor trên răng, mòn răng (cơ học, hóa học), vết dính nội, ngoại sinh