2.1.1. Đối tượng nghiờn cứu
- Tiờu chuẩn lựa chọn
+ Học sinh từ 6-11 tuổi, học tại trường tiểu học Lỏng Thượng-Đống
Đa-Hà Nội.
+ Tự nguyện tham gia nghiờn cứu.
- Tiờu chuẩn loại trừ:
+ Khụng hợp tỏc với thầy thuốc. + Chưa mọc răng số 6.
+ Răng số 6 đó nhổ do bất kỳ nguyờn nhõn nào, hoặc đó được trỏm bớt.
2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiờn cứu
Từ thỏng 4 đến thỏng 10 năm 2010.
Địa điểm nghiờn cứu:
- Trường tiểu học Lỏng Thượng-Đống Đa-Hà Nội. - Trường Đại học Y Hà Nội.
2.2. Phương phỏp nghiờn cứu
2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu
- Nghiờn cứu mụ tả cắt ngang [12],[16]. - Cỏc tầng tuổi được quy định như sau:
+ Nhúm 6 tuổi: cú ngày sinh trong năm 2004 + Nhúm 7 tuổi: cú ngày sinh trong năm 2003 + Nhúm 8 tuổi: cú ngày sinh trong năm 2002 + Nhúm 9 tuổi: cú ngày sinh trong năm 2001 + Nhúm 10 tuổi: cú ngày sinh trong năm 2000 + Nhúm 11 tuổi: cú ngày sinh trong năm 1999
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu
- Cỡ mẫu [13]: được tớnh theo cụng thức sau:
pq
n = Z2 (1-α/2) x DE
d2
Trong đú: n : là cỡ mẫu nghiờn cứu Z (1-α/2) : hệ số tin cậy = 1.96
p : tỷ lệ ước lượng sõu răng số 6 (50%)
q : 1-p
d : độ sai lệch mong muốn (5%)
DE : hệ số thiết kế = 1,5
Từ cụng thức trờn ta tớnh được cỡ mẫu là 559 răng số 6.
Thực tế đó khỏm 631 răng số 6, của 158 học sinh, trong đú loại khỏi nghiờn cứu 1 răng ở hàm trờn bờn trỏi (răng số 26) ở nhúm học sinh 10 tuổi do đó sõu vỡ hết thõn răng.
- Chọn mẫu: Trước hết khỏm sức khỏe răng miệng toàn diện cho hơn 900 học sinh toàn trường. Sau đú khỏm răng số 6: khối lớp 1, 2 do cú học sinh chưa mọc đầy đủ răng số 6 nờn chọn khỏm cả khối, mỗi khối 4 lớp, mỗi lớp 40 học sinh. Khối lớp 3, 4, 5 bốc thăm ngẫu nhiờn mỗi khối 2 lớp, mỗi lớp 44 học sinh khỏm phõn loại theo ICDAS và bằng thiết bị DIAGNOdent 2190.
2.2.3. Cỏc bước tiến hành thu thập thụng tin, lõm sàng
- Chuẩn bị trước khi điều tra:
+ Liờn hệ với chớnh quyền địa phương và Ban Giỏm hiệu trường Tiểu học Lỏng Thượng, quận Đống Đa.
+ Tập huấn cỏn bộ điều tra về cỏch thức khỏm, phỏng vấn và ghi phiếu
- Cụng tỏc thu thập thụng tin, lõm sàng
+ Khỏm, phỏt hiện sõu răng số 6 bằng quan sỏt thụng thường và bằng
đốn DIAGNOdent.
+ Phỏng vấn, đỏnh giỏ về kiến thức CSRM của học sinh.
2.2.4. Chuẩn bị dụng cụ
- Bộ khay khỏm răng: khay quả đậu, gương, thỏm chõm, gắp. - Mỏy nộn khớ cú đầu thổi hơi.
- Thiết bị DIAGNOdent 2190-KaVo (Đức). - Bụng, cồn, găng tay, đốn chiếu sỏng. - Phiếu khỏm và phiếu thu thập thụng tin.
Hỡnh 2.1. Bộ khay khỏm
2.2.5. Biện phỏp vụ khuẩn
- Trang phục bảo vệ bao gồm: ỏo blouse, mũ, khẩu trang, găng khỏm vụ khuẩn.
- Rửa tay trước khi mang găng bằng xà phũng nước cú chất khử khuẩn, khụng kớch thớch da của Lifebuoy.
- Sử dụng Hydroperoxyde 6%để khử khuẩn dụng cụ (ngõm dụng cụ 30 phỳt).
- Bảo quản từng loại dụng cụ trong những hộp đựng bằng kim loại.
2.2.6. Người khỏm
Bỏc sỹ chuyờn khoa RHM (học viờn lớp cao học-viện Đào tạo RHM- trường Đại học Y Hà Nội) đó được tập huấn thống nhất cỏch khỏm, phỏng vấn và phương phỏp ghi phiếu khỏm.
2.2.7. Quy trỡnh thực hiện
- Bước 1: hướng dẫn học sinh VSRM bằng bàn chải, kem đỏnh răng P\S và nước trước khi vào bàn khỏm.
- Bước 2: phỏng vấn để thu thập thụng tin về cỏc đặc trưng cỏ nhõn, thực hành vệ sinh răng miệng và cỏc yếu tố nguy cơ.
- Bước 3: khỏm phỏt hiện sõu răng 6 bằng phương phỏp quan sỏt thụng thường theo ICDAS. Quan sỏt những thay đổi trờn bề mặt răng ướt, nếu khụng phỏt hiện tổn thương thỡ dựng tay xịt hơi thổi khụ để quan sỏt những thay đổi cú thể cú trờn bề mặt răng khụ. Cõy thăm dũ đầu trũn cú thể hỗ trợ sự
mất liờn tục trờn bề mặt men.
- Bước 4: Khỏm phỏt hiện sõu răng 6 bằng thiết bị DIAGNOdent 2190- KaVo (Đức) với những răng số 6 được xếp loại từ 0 đến 3 theo tiờu chớ ICDAS: cụ lập răng bằng bụng cuộn, thổi khụ mặt răng cần đo, chuẩn húa thiết bị trờn miếng sứ theo hướng dẫn của nhà sản xuất và chuẩn húa theo cỏ nhõn trờn bề mặt răng 11 hoặc 21 lành mạnh trước khi đo mặt răng cần đỏnh
giỏ. Đặt đầu dũ nhẹ nhàng vào mặt răng, di chuyển đầu dũ dọc theo cỏc rónh mặt nhai hoặc mặt ngoài, thay đầu dũ để kiểm tra mặt trong và hai mặt bờn, xỏc định vị trớ cú giỏ trị DIAGNOdent cao nhất, xoay thiết bị xung quanh vị
trớ này theo trục dọc của đầu dũ, ghi nhận thụng số lớn nhất. Thực hiện ba lần
đo tại vị trớ này và lấy giỏ trị trung bỡnh [32],[36],[37].
2.3. Cỏc tiờu chuẩn sử dụng trong đỏnh giỏ 2.3.1. Chẩn đoỏn sõu răng sớm 2.3.1. Chẩn đoỏn sõu răng sớm
Dựa theo tiờu chuẩn hệ thống đỏnh giỏ và phỏt hiện sõu răng quốc tế (ICDAS II - International Caries Detection and Assessment System) [50].
Tiờu chớ đỏnh giỏ sõu thõn răng nguyờn phỏt theo ICDAS:
- Nguyờn tắc chung:
+ Dựng bụng ướt lau sạch mặt răng.
+ Khỏm và ghi nhận 5 mặt răng của tất cả cỏc răng.
+ Mó số ghi từ 0 đến 6 tựy thuộc mức độ trầm trọng của tổn thương. + Khỏm và ghi nhận riờng: mặt nhai, mặt gần và xa, mặt ngoài và
trong, sõu răng kết hợp miếng trỏm. - Mó số 0 (lành mạnh)
+ Khụng thấy bằng chứng nào cú xoang sõu.
+ Sau khi thổi khụ 5 giõy, khụng thấy đốm trắng đục hay nghi ngờ cú
đốm trắng đục.
+ Thiểu sản men, nhiễm fluor trờn răng, mũn răng (cơ học, húa học), vết dớnh nội, ngoại sinh.
Hỡnh 2.3. Hỡnh ảnh lành mạnh
- Mó số 1 (đục men):
+ Cú màu vàng hay nõu thấy rừ khi răng ướt (giới hạn trờn hố và rónh). + Cú đốm trắng đục hay cú sự đổi màu (màu vàng, nõu) sau khi thổi khụ 5 giõy.
+ Cú xoang nhỏ kốm theo cú màu vàng hay nõu khi răng ướt.
Hỡnh 2.4. Hỡnh ảnh đốm trắng đục sau thổi khụ
- Mó số 2 (đục men):
+ Cú màu vàng hay nõu lan rộng thấy rừ lan rộng trờn hố và rónh. + Đốm trắng đục thấy rừ khi răng ướt.
Hỡnh 2.5. Hỡnh ảnh đốm trắng đục khi răng ướt
- Mó số 3 (sõu men):
+ Xoang sõu với đốm trắng đục hay màu nõu đen, sau khi thổi khụ 5 giõy thấy rừ đường vào xoang.
+ Xoang sõu nhỏ vỡ men nhưng khụng thấy ngà hay búng mờ bờn dưới.
Hỡnh 2.6. Hỡnh ảnh đốm trắng đục, nõu
- Mó số 4 (sõu ngà):
+ Thấy búng mờ màu nõu hay đen từ ngà một cỏch rừ rệt cú kốm theo vỡ men hay khụng vỡ men bờn trờn (nhưng khụng thấy ngà).
+ Cú xoang sõu ỏnh màu vàng, nõu, đen nhưng khụng thấy ngà (đường vào xoang rất nhỏ).
Hỡnh 2.7. Hỡnh ảnh sõu ngà
- Mó số 5 (sõu ngà - xoang nhỏ):
Xoang sõu thấy ngà, cú thể dựng cõy thăm dũ CPI của WHO để xỏc
định ngà lộ và độ sõu của ngà (nếu cú nghi ngờ sõu cú thể đến tủy, tuyệt đối khụng được dựng cõy thăm dũ).
- Mó số 6 (sõu ngà - xoang to): + Xoang sõu thấy ngà.
+ Xoang sõu cú độ sõu và độ rộng ≥1/2 mặt thõn răng.
Hỡnh 2.9. Hỡnh ảnh sõu ngà xoang to Tiờu chớ đỏnh giỏ sõu răng mặt gần xa:
- Mó số 0:
+ Khụng thấy bằng chứng nào cú xoang sõu.
+ Sau khi thổi khụ 5 giõy khụng thấy đốm trắng đục hay nghi ngờ cú
đốm trắng đục.
+ Thiểu sản men, nhiễm Fluor trờn răng, mũn răng, vết dớnh. - Mó số 1:
Khi răng ướt khụng thấy đổi màu nhưng sau khi thổi khụ 5 giõy cú đốm trắng đục hay sự đổi màu nõu (biểu hiện này được quan sỏt từ mặt ngoài hay mặt trong).
- Mó số 2:
Đốm trắng đục hay cú màu nõu, vàng khi răng ướt và sau khi thổi khụ (tổn thương đến viền lợi hay cỏch viền lợi 1 mm).
- Mó số 3:
Xoang sõu vỡ men nhưng chưa thấy ngà (cú thể dựng cõy thăm dũ CPI
để thăm dũ đường vào từ men). - Mó số 4:
Búng mờ màu xỏm, nõu, đen ỏnh lờn từ ngà cú kốm theo vỡ men hay khụng vỡ men (nhưng khụng thấy ngà).
- Mó số 5:
Xoang sõu thấy ngà (<1/2 mặt răng). - Mó số 6:
Xoang sõu thấy ngà ≥1/2 mặt răng (mặt ngoài hay mặt trong).
Tiờu chớ đỏnh giỏ sõu răng mặt ngoài trong:
- Mó số 0:
+ Khụng thấy bằng chứng nào cú xoang sõu.
+ Sau khi thổi khụ 5 giõy khụng thấy đốm trắng đục hay nghi ngờ cú
đốm trắng đục.
+ Thiểu sản men, nhiễm Fluor trờn răng, mũn răng, vết dớnh. - Mó số 1:
Khi răng ướt khụng thấy đổi màu nhưng sau khi thổi khụ 5 giõy cú đốm trắng đục hay sự đổi màu nõu (biểu hiện này được quan sỏt từ mặt ngoài hay mặt trong).
- Mó số 2:
Đốm trắng đục hay cú màu nõu, vàng khi răng ướt và sau khi thổi khụ (tổn thương đến viền lợi hay cỏch viền lợi 1 mm).
- Mó số 3:
Xoang sõu vỡ men nhưng chưa thấy ngà (cú thể dựng cõy thăm dũ CPI
- Mó số 4:
Búng mờ màu xỏm, nõu, đen ỏnh lờn từ ngà cú kốm theo vỡ men hay khụng vỡ men (nhưng khụng thấy ngà).
- Mó số 5:
Xoang sõu thấy ngà (<1/2 mặt răng). - Mó số 6:
Xoang sõu thấy ngà ≥1/2 mặt răng (mặt ngoài hay mặt trong).
Tiờu chớ đỏnh giỏ sõu răng kết hợp với miếng trỏm:
- Mó số 0:
+ Mặt răng cú miếng trỏm.
+ Khụng thấy bằng chứng cú xoang sõu.
+ Sau khi thổi khụ 5 giõy khụng thấy đốm trắng đục hay nghi ngờ cú
đốm trắng đục.
+ Thiểu sản men hay nhiễm Fluor trờn răng, mũn răng (cơ học, húa học), vết dớnh nội ngoại sinh.
- Mó số 1:
Đốm trắng đục hay cú sựđổi màu sau khi thổi khụ 5 giõy. - Mó số 2:
+ Cú đốm trắng đục lan rộng đến miếng trỏm ngay khi răng ướt. + Cú màu vàng hay nõu lan rộng đến miếng trỏm ngay khi răng ướt. - Mó số 3:
Xoang sõu ngay viền miếng trỏm <5 mm (khụng cú đốm trắng đục hay sự đổi màu trờn bề mặt men lành mạnh hay búng mờ từ ngà).
- Mó số 4:
Sõu vỡ men, cement (nhưng khụng thấy ngà) kết hợp với miếng trỏm và cú búng mờ từ ngà (cần chỳ ý phõn biệt ỏnh xỏm đen của miếng trỏm Amalgam và búng mờ từ ngà).
- Mó số 5:
Tiờu chớ như mó số 4 nhưng vỡ men lan rộng >5 mm (trường hợp khụng thấy viền miếng trỏm, nhưng cú sự mất liờn tục tại bờ miếng trỏm và ngà răng thỡ dựng cõy CPI để thăm dũ).
- Mó số 6:
Xoang sõu lan rộng cả chiều sõu, độ rộng và ngà răng thấy rừ từ thành hay đỏy xoang.
2.3.2. Chẩn đoỏn phõn biệt
+ Nhiễm Fluor [1],[14]: men răng cú cỏc vằn trắng mờ, cú cỏc đốm hoặc cỏc vằn kẻ ngang. Cỏc chấm thường nhẵn, nhiều ở mặt ngoài, cú đều ở cỏc răng
đối xứng. Cỏc răng bị ảnh hưởng nhiều nhất là răng hàm nhỏ, răng cửa trờn và răng hàm lớn thứ hai.
+ Thiểu sản men [14]: tổn thương thường lan theo chiều rộng, vị trớ thường gặp ở mặt ngoài răng, ở cả nhúm răng cú cựng thời gian hỡnh thành.
+ Nhiễm tetracyclin [1]: răng thường cú màu vàng, trở nờn tối màu và nõu hơn khi tiếp xỳc với ỏnh sỏng. Màu của răng cú thể vàng, nõu, xỏm xậm hoặc xanh lơ, đỏ tớa.
2.3.3. Thang phõn loại sõu răng của thiết bị DIAGNOdent
Bảng 2.1. Thang phõn loại sõu răng của thiết bị DIAGNOdent [36]
Giỏ trị Mức độ tổn thương
0-13 Khụng cú sõu răng hoặc khởi đầu tổn thương ở men 14-20 Sõu men, sõu ngà nụng hoặc sõu răng ngừng tiến triển 21-30 Sõu ngà sõu
31-99 Tổn thương rộng và sõu, 60% trường hợp lỗ sõu đó được mở
99 20
Hỡnh 2.10. Hỡnh ảnh tổn thương khi khỏm bằng DD
2.4. Nhận định kết quả
2.4.1. Khỏm theo phương phỏp lõm sàng thụng thường
Kết quả sau khi khỏm theo phương phỏp lõm sàng thụng thường được nhận định như sau: - ICDAS=0: khụng sõu răng. Hỡnh ảnh sõu hố rónh phỏt hiện bằng Diagnodent 45 45 38
Hỡnh ảnh sõu mặt ngoài Hỡnh ảnh sõu mặt bờn
Hỡnh ảnh sõu hố rónh sau khi lấy bỏ men và ngà miệng lỗ sõu
- ICDAS=1, 2, 3, 4, 5, 6: cú sõu răng.
- Răng số 6 cú sõu: cú ớt nhất 1 mặt răng khi khỏm cú chỉ số ICDAS từ
1 trở lờn.
- Học sinh cú mắc sõu răng số 6: cú ớt nhất 1 răng cú sõu răng.
- Tỷ lệ sõu răng số 6 của học sinh: số học sinh mắc sõu răng số 6/ tổng số học sinh được khỏm.
- Tỷ lệ sõu răng số 6: số răng số 6 cú sõu/ tổng số răng số 6 được khỏm.
2.4.2. Khỏm theo phương phỏp Laser huỳnh quang (DIAGNOdent)
Kết quả sau khi khỏm theo phương phỏp Laser huỳnh quang được nhận
định như sau:
- Giỏ trị DD từ 0-13: khụng sõu răng. - Giỏ trị DD từ 14-99: cú sõu răng.
- Răng số 6 cú sõu: cú ớt nhất 1 mặt răng khi khỏm cú giỏ trị DD từ 14 trở lờn.
- Học sinh cú mắc sõu răng số 6: cú ớt nhất 1 răng cú sõu.
- Tỷ lệ sõu răng số 6 của học sinh: số học sinh mắc sõu răng số 6/ tổng số học sinh được khỏm.
- Tỷ lệ sõu răng số 6: số răng số 6 cú sõu/ tổng số răng số 6 được khỏm.
2.5. Cỏc biến số nghiờn cứu 2.5.1. Biến sốđộc lập 2.5.1. Biến sốđộc lập - Tuổi. - Giới. 2.5.2. Biến số phụ thuộc - Tỷ lệ học sinh sõu răng số 6.
- Tỷ lệ học sinh sõu răng số 6 theo tuổi. - Tỷ lệ học sinh sõu răng số 6 theo giới. - Tỷ lệ sõu cỏc mặt răng số 6.
- Tỷ lệ sõu cỏc mặt răng số 6 theo tuổi. - Mức độ tổn thương sõu răng số 6.
- Mức độ tổn thương sõu răng số 6 ở hàm trờn, hàm dưới.
2.6. Độ tin cậy
Trong khi khỏm cú 5-10% cỏc mẫu được khỏm lại bởi cựng một người khỏm và bởi một người khỏc để đỏnh giỏ độ tin cậy trờn cựng người khỏm và giữa những người khỏm khỏc nhau, phiếu khỏm được ghi lại như bỡnh thường. Sau đú lập bảng tớnh chỉ số Kappa và so sỏnh với phõn loại chuẩn [13]:
0,0-0,2 : phự hợp rất ớt 0,2-0,4 : phự hợp nhẹ
0,4-0,6 : phự hợp mức trung bỡnh 0,6-0,8 : phự hợp chặt chẽ
0,8-1,0 : phự hợp hầu như hoàn toàn
Kết quả thu được: chỉ số Kappa=0,71 đạt mức độ phự hợp chặt chẽ
trong khỏm răng miệng.
2.7. Hạn chế sai số trong nghiờn cứu
Số liệu đó thu thập được, được làm sạch thụ sau đú nhập trờn chương trỡnh Epi info 6.04 cú sử dụng bước nhảy và phần mềm CHECK để hạn chế
sai số do nhập số liệu.
Nhúm nghiờn cứu gồm cỏc bỏc sỹ cú trỡnh độ chuyờn mụn cao, được tập huấn kỹ về cỏch khỏm và cỏch ghi phiếu.
2.8. Đạo đức trong nghiờn cứu
Nghiờn cứu được tiến hành đỳng theo đề cương nghiờn cứu đó được hội
đồng Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt thụng qua.
Tất cả học sinh tham gia nghiờn cứu đều được giải thớch và cú sự đồng ý của bố, mẹ và giỏo viờn chủ nhiệm lớp. Quy trỡnh khỏm, vấn đề vụ khuẩn
được đảm bảo khụng gõy ra bất kỳ một ảnh hưởng xấu nào cho trẻ. Trong quỏ trỡnh nghiờn cứu khụng tiến hành bất kỳ một thử nghiệm nào.
2.9. Xử lý số liệu
Số liệu được thu thập và phõn tớch bằng phương phỏp thống kờ y học,