I. ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay trên thế giới ước tính có khoảng 500 triệu người bị suy thận. Tại Việt Nam, số bệnh nhân (BN) suy thận ngày càng tăng. Mặc dù điều tra chưa đầy đủ, Bộ Y tế thông báo tỉ lệ mắc suy thận tại Việt Nam ước tính là 6,73% dân số, khoảng 5,4 triệu người. Riêng số bị suy thận giai đoạn cuối cần điều tri thay thế thận là khoảng 72.000 người. Thận nhân tạo (TNT) là một kỹ thuật được ứng dụng rộng rãi để điều trị suy thận giai đoạn cuối. Để chạy TNT đạt hiệu quả cần phải có đường vào mạch máu đảm bảo đủ lưu lượng. Đặt Catheter vào các tĩnh mạch trung tâm (TMTT) để lọc máu vừa là đường vào tạm thời, vừa là đường vào lâu dài đối với những trường hợp không thể làm được đường vào ở ngoại vi. Một nguy cơ thường gặp trong quá trình đặt và sử dụng Catheter là tình trạng nhiễm trùng liên quan đến Catheter, đặc biệt là nhiễm khuẩn huyết (NKH). Nếu không được xử lý đúng và kịp thời điều này có thể gây tử vong cho BN. Mặc dù trên thế giới đã có rất nhiều tác giả đề cập đến vấn đề này, tại Việt Nam có rất ít nghiên cứu về tình trạng nhiễm trùng liên quan đến Catheter TMTT, đặc biệt là ở nhóm BN chạy TNT. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục đích: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của tình trạng nhiễm trùng liên quan đến catheter TMTT dùng cho chạy TNT; 2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng nhiễm trùng liên quan đến catheter dùng trong chạy TNT
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ Tên đề tài: KHẢO SÁT TÌNH HÌNH NHIỄM TRÙNG LIÊN QUAN ĐẾN CATHETERR DÙNG CHO CHẠY THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ Chủ nhiệm đề tài: TS Hà Phan Hải An Bộ môn Nội Tổng hợp, trường Đại học Y Hà nội Cơ quan chủ trì: Trường Đại học Y Hà nội Hà nội 2010 I ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện giới ước tính có khoảng 500 triệu người bị suy thận Tại Việt Nam, số bệnh nhân (BN) suy thận ngày tăng Mặc dù điều tra chưa đầy đủ, Bộ Y tế thông báo tỉ lệ mắc suy thận Việt Nam ước tính 6,73% dân số, khoảng 5,4 triệu người Riêng số bị suy thận giai đoạn cuối cần điều tri thay thận khoảng 72.000 người Thận nhân tạo (TNT) kỹ thuật ứng dụng rộng rãi để điều trị suy thận giai đoạn cuối Để chạy TNT đạt hiệu cần phải có đường vào mạch máu đảm bảo đủ lưu lượng Đặt Catheter vào tĩnh mạch trung tâm (TMTT) để lọc máu vừa đường vào tạm thời, vừa đường vào lâu dài trường hợp làm đường vào ngoại vi Một nguy thường gặp trình đặt sử dụng Catheter tình trạng nhiễm trùng liên quan đến Catheter, đặc biệt nhiễm khuẩn huyết (NKH) Nếu không xử lý kịp thời điều gây tử vong cho BN Mặc dù giới có nhiều tác giả đề cập đến vấn đề này, Việt Nam có nghiên cứu tình trạng nhiễm trùng liên quan đến Catheter TMTT, đặc biệt nhóm BN chạy TNT Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm mục đích: Mơ tả đặc điểm lâm sàng tình trạng nhiễm trùng liên quan đến catheter TMTT dùng cho chạy TNT; Phân tích số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng nhiễm trùng liên quan đến catheter dùng chạy TNT II TỔNG QUAN Suy thận mạn tính bệnh thận giai đoạn cuối coi vấn đề sức khỏe có tính tồn cầu số lượng BN ngày tăng, nhu cầu điều trị đặc biệt chi phí cho điều trị ngày tăng Theo số liệu thống kê ghi nhận Hoa kỳ, châu Âu, Nhật hầu hết khu vực giới Hội Thận học Quốc tế thông báo, có khoảng 1,5 triệu người sống nhờ vào lọc máu hay ghép thận, số tăng gấp đơi vịng 10 năm tới Mặc dù Việt nam chưa có thống kê đầy đủ, dựa vào số liệu vài quốc gia khu vực để hình dung sơ tình hình nước Ở Nhật bản, theo số liệu Hội Thận học Nhật năm 2003, số lượng BN suy thận mạn tính lọc máu 237.710 người, trung bình hàng năm tăng thêm khoảng 5% (xem đồ thị 1) 237.710 240.000 220.000 200.000 185.322 180.000 160.000 134.298 140.000 120.000 100.000 88.534 80.000 53.017 60.000 40.000 20.000 27.048 215 6.148 1968 1973 1978 1983 1988 1993 1998 2003 Đồ thị Số lượng BN lọc máu Nhật từ 1968-2003 (Nguồn: “Bài giảng Chương trình đào tạo liên tục chuyên ngành Thận học Hội Thận học Quốc tế, Hà nội 2003) Tại Thái lan, năm 2005 có 14.060 BN bệnh thận giai đoạn cuối lọc máu 4.687 người ghép thận Dự báo số tăng gấp 10 lần vào năm 2024 (xem đồ thị 2) 188.435 200.000 100 PMP 300 PMP 180.000 160.000 140.000 104.406 120.000 100.000 62.812 80.000 60.000 34.882 40.000 20.000 4.687 14.060 2005 2013 2024 Đồ thị Dự báo tần suất BN điều trị thay thận Thái lan 2005-2024 (Nguồn: “Bài giảng Chương trình đào tạo liên tục chuyên ngành Thận học Hội Thận học Quốc tế, Hà nội 2005) Các phương pháp điều trị thay thận suy gồm có lọc máu (chạy TNT hay lọc màng bụng) ghép thận Trên giới Việt nam, hầu hết BN bị bệnh thận giai đoạn cuối điều trị chạy TNT Sơ đồ Các biện pháp điều trị suy thận mạn tính Điều trị bảo tồn Suy thận giai đoạn cuối Lọc máu thận Lọc màng bụng Lọc TNT Ghép thận Thận tử thi Thận người cho sống Từ đầu kỷ 20 nhà khoa học có ý tưởng việc lọc máu qua hệ thống thận nhân tạo bắt chước cấu trúc hệ thống mao mạch cầu thận, với chế chủ yếu khuếch tán quan màng bán thấm [4], [20] Kỹ thuật ngày trở thành hoàn thiện nhờ đời đường dẫn máu Scribner năm 1960 sau thơng động-tĩnh mạch Cimino-Brescia năm 1966, cho phép thực việc lọc máu dài hạn qua đường vào mạch máu dài hạn Tuy nhiên, đường vào mạch máu ln trở ngại cho kỹ thuật TNT Do năm 1976 Mohaiduen, Avram Mainzer thông báo giải pháp sử dụng đoạn mạch nhân tạo để tạo đường vào mạch máu cho trường hợp không làm thông động-tĩnh mạch [15], [21] Việc sử dụng catheter TMTT lần Aubaniac mô tả vào năm 1952 để hồi sức cho chiến sĩ bị thương chiến trường [13] từ cuối năm 1970 việc sử dụng đường vào mạch máu giúp cho TNT phát triển thêm dßng máu động mạch dòng máu tĩnh mạch động mạch quay tĩnh mạch Hỡnh Thụng ng-tnh mch động mạch cánh tay tĩnh mạch Hỡnh Cu ni ng-tnh mạch đoạn mạch nhân tạo Catheter dùng cho TNT chia thành loại: loại “cấp tính” hay “ngắn hạn” thường sử dụng vài ngày, loại “mạn tính” hay “dài hạn” sử dụng nhiều tháng hay nhiều năm Catheter ngắn hạn thường làm vật liệu cứng hơn, đầu nhọn hơn, đẩy thẳng vào tĩnh mạch theo nịng dẫn khơng có đoạn luồn da với vòng chặn (cuff) phòng ngừa nhiễm trùng Catheter dài hạn làm từ vật liệu mềm, đầu tù, có cuff để mơ xơ bám dính nhằm mục đích ngăn vi khuẩn xâm nhập vào đoạn da trước vào mạch máu Hình Catheter ngắn hạn (trái) dài hạn (phải) dùng cho chạy TNT Vị trí đặt catheter Tĩnh mạch cảnh trong/ tĩnh mạch địn Tĩnh mạch đùi Hình Các vị trí đặt catheter TMTT cho chạy TNT Kỹ thuật đặt đường vào qua tĩnh mạch đùi dễ làm, nguy hiểm dễ gây nhiễm khuẩn phải để catheter lưu từ 72 trở lên Trong trường hợp vậy, đường qua tĩnh mạch cảnh thích hợp Về lâu dài, biến chứng tắc mạch hẹp mạch dễ gặp BN dùng đường vào qua tĩnh mạch đòn [21] Việc chẩn đốn tình trạng nhiễm trùng liên quan đến catheter dùng cho chạy TNT dựa vào dấu hiệu lâm sàng sốt, kèm rét run, mệt, hội chứng nhiễm trùng toàn thân số dấu hiệu chỗ gợi ý đau, chảy dịch, sưng đỏ phù nề vị trí chân catheter dọc đường hầm da; dựa vào xét nghiệm máu với số lượng bạch cầu đặc biệt bạch cầu đa nhân trung tính, số máu lắng, CRP tăng cao Tuy nhiên, tiêu chuẩn chẩn đốn xác định cịn chưa hồn tồn thống [16] Theo Bernard Canaud, việc khẳng định chẩn đoán dựa vào kết cấy đầu catheter, dịch chân catheter máu ngoại vi, phải phân lập loại vi khuẩn [5] Tác giả Issam Raad nhóm Nasia Safdar cho cần kết cấy đầu catheter máu ngoại vi kết cấy máu lấy qua catheter máu ngoại vi cho loại vi khuẩn đủ để khẳng định chẩn đoán [9], [16] Thực tế cho thấy khơng phải tất BN chẩn đốn nhiễm khuẩn liên quan đến catheter dùng cho chạy TNT có đủ tiêu chuẩn Nhiều trường hợp, có nghi ngờ, catheter rút bỏ cải thiện triệu chứng lâm sàng sau minh chứng cho chẩn đoán xác định VÕt thơng da bề mặt Nhiễm khuẩn vị trí kÕt nèi VK m¸u tõ mét ỉ nhiƠm khn kh¸c Hình Các yếu tố thuận lợi cho nhiễm trùng liên quan đến catheter Tần suất mắc nhiễm trùng máu sử dụng catheter tĩnh mạch lọc máu thông báo mức 2,5-5,5 trường hợp/1000 ngày lưu catheter, hay 0,9-2,0 đợt nhiễm trùng/bệnh nhân/năm Tần suất mắc nhiễm trùng máu bệnh nhân chạy TNT sử dụng thông động-tĩnh mạch 15,2% bệnh nhân sử dụng catheter làm đường vào mạch máu tỷ lệ lên tới 84,8% [12] Kết nhiều nghiên cứu nước nhóm BN chạy TNT có sử dụng catheter làm đường vào mạch máu nhận thấy yếu tố nguy gây NKH, cao gấp 7,64 lần so với BN sử dụng thông động-tĩnh mạch, vi khuẩn gây bệnh thường gặp tụ cầu, có S.Aureus [5], [10], [12] Các nghiên cứu nước đề cập đến nhóm BN sử dụng catheter TMTT đơn vị Hồi sức Chăm sóc tích cực nhằm mục đích ni dưỡng, truyền thuốc-dịch [2], chưa có nghiên cứu đánh giá tình trạng nhiễm trùng liên quan đến catheter nhóm BN chạy TNT III ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 81 BN hồi cứu 12 BN tiến cứu độ tuổi trưởng thành giới, chạy TNT qua đường vào catheter TMTT, không phân biệt nguyên nhân gây suy thận Tiêu chuẩn loại trừ: BN bị nghi ngờ có nhiễm trùng từ trước đặt catheter có biểu rõ ràng nhiễm trùng vị trí khác như: - Có vết thương hở - Có vết thương sâu ổ bụng - Các can thiệp đường tiêu hóa mang tính chất nhiễm bẩn - Viêm phổi - Nhiễm khuẩn tiết niệu - Nhiễm trùng da v.v Tiêu chuẩn chẩn đốn Nghi ngờ có nhiễm trùng liên quan đến catheter: - Các dấu hiệu lâm sàng: sốt (>37o5C cặp nách), kèm rét run, có > dấu hiệu viêm nhiễm khuẩn chỗ; Khẳng định chẩn đoán nhiễm trùng liên quan đến catheter: - Kết cấy máu ngoại vi kết cấy đầu catheter cho loại vi khuẩn - Kết xử trí: rút catheter, kháng sinh phù hợp Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả, cắt ngang, hồi cứu hồ sơ bệnh án BN chạy TNT qua đường vào mạch máu catheter TMTT từ tháng 1/2005 đến hết tháng 12/2007 đồng thời tiến cứu nhóm BN từ tháng 1/2008 đến hết tháng 6/2008 Nghiên cứu tiến hành khoa Thận Lọc Máu bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Hà nội Thông tin BN ghi nhận vào mẫu phiếu thống Albumin huyết coi giảm < 35g/l [7], [8]; Hemoglobin coi giảm nhẹ 90