Khảo sát tình hình nhiễm trùng liên quan đến Catheter dùng cho chạy thận nhân tạo chu kỳ

I. ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay trên thế giới ước tính có khoảng 500 triệu người bị suy thận. Tại Việt Nam, số bệnh nhân (BN) suy thận ngày càng tăng. Mặc dù điều tra chưa đầy đủ, Bộ Y tế thông báo tỉ lệ mắc suy thận tại Việt Nam ước tính là 6,73% dân số, khoảng 5,4 triệu người. Riêng số bị suy thận giai đoạn cuối cần điều tri thay thế thận là khoảng 72.000 người. Thận nhân tạo (TNT) là một kỹ thuật được ứng dụng rộng rãi để điều trị suy thận giai đoạn cuối. Để chạy TNT đạt hiệu quả cần phải có đường vào mạch máu đảm bảo đủ lưu lượng. Đặt Catheter vào các tĩnh mạch trung tâm (TMTT) để lọc máu vừa là đường vào tạm thời, vừa là đường vào lâu dài đối với những trường hợp không thể làm được đường vào ở ngoại vi. Một nguy cơ thường gặp trong quá trình đặt và sử dụng Catheter là tình trạng nhiễm trùng liên quan đến Catheter, đặc biệt là nhiễm khuẩn huyết (NKH). Nếu không được xử lý đúng và kịp thời điều này có thể gây tử vong cho BN. Mặc dù trên thế giới đã có rất nhiều tác giả đề cập đến vấn đề này, tại Việt Nam có rất ít nghiên cứu về tình trạng nhiễm trùng liên quan đến Catheter TMTT, đặc biệt là ở nhóm BN chạy TNT. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục đích: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của tình trạng nhiễm trùng liên quan đến catheter TMTT dùng cho chạy TNT; 2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng nhiễm trùng liên quan đến catheter dùng trong chạy TNT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

Tên đề tài:

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH NHIỄM TRÙNG LIÊN QUAN ĐẾN CATHETERR DÙNG CHO CHẠY THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ

Chủ nhiệm đề tài: TS Hà Phan Hải An

Bộ môn Nội Tổng hợp, trường Đại học Y Hà nội

Cơ quan chủ trì: Trường Đại học Y Hà nội

Hà nội 2010

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay trên thế giới ước tính có khoảng 500 triệu người bị suy thận Tại Việt Nam, số bệnh nhân (BN) suy thận ngày càng tăng Mặc dù điều tra chưa đầy đủ, Bộ Y tế thông báo tỉ lệ mắc suy thận tại Việt Nam ước tính là 6,73% dân số, khoảng 5,4 triệu người Riêng số bị suy thận giai đoạn cuối cần điều tri thay thế thận là khoảng 72.000 người

Thận nhân tạo (TNT) là một kỹ thuật được ứng dụng rộng rãi để điều trị suy thận giai đoạn cuối Để chạy TNT đạt hiệu quả cần phải có đường vào mạch máu đảm bảo đủ lưu lượng Đặt Catheter vào các tĩnh mạch trung tâm (TMTT)

để lọc máu vừa là đường vào tạm thời, vừa là đường vào lâu dài đối với những trường hợp không thể làm được đường vào ở ngoại vi Một nguy cơ thường gặp trong quá trình đặt và sử dụng Catheter là tình trạng nhiễm trùng liên quan đến Catheter, đặc biệt là nhiễm khuẩn huyết (NKH) Nếu không được xử lý đúng và kịp thời điều này có thể gây tử vong cho BN Mặc dù trên thế giới đã có rất nhiều tác giả đề cập đến vấn đề này, tại Việt Nam có rất ít nghiên cứu về tình trạng nhiễm trùng liên quan đến Catheter TMTT, đặc biệt là ở nhóm BN chạy TNT Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục đích:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của tình trạng nhiễm trùng liên quan đến catheter TMTT dùng cho chạy TNT;

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng nhiễm trùng liên quan đến catheter dùng trong chạy TNT

II TỔNG QUAN

Suy thận mạn tính và bệnh thận giai đoạn cuối đang được coi là một vấn

đề sức khỏe có tính toàn cầu do số lượng BN ngày càng tăng, nhu cầu được điều trị và đặc biệt là chi phí cho điều trị cũng ngày càng tăng Theo số liệu thống kê ghi nhận được ở Hoa kỳ, châu Âu, Nhật bản và hầu hết các khu vực trên thế giới được Hội Thận học Quốc tế thông báo, hiện nay có khoảng trên 1,5 triệu người sống nhờ vào lọc máu hay ghép thận, và con số này có thể tăng gấp đôi trong vòng 10 năm tới

Mặc dù ở Việt nam hiện nay còn chưa có thống kê đầy đủ, có thể dựa vào số liệu tại một vài quốc gia trong khu vực để có thể hình dung sơ bộ tình hình trong nước

Ở Nhật bản, theo số liệu của Hội Thận học Nhật bản năm 2003, số lượng BN suy thận mạn tính được lọc máu là 237.710 người, trung bình hàng năm tăng thêm khoảng 5% (xem đồ thị 1)

20.000

40.000

60.000

100.000

80.000

120.000

160.000

140.000

180.000

220.000

200.000

240.000

215 6.148

27.048

53.017

88.534

134.298

185.322

237.710

Đồ thị 1 Số lượng BN lọc máu ở Nhật bản từ 1968-2003

(Nguồn: “Bài giảng Chương trình đào tạo liên tục chuyên ngành Thận học của

Hội Thận học Quốc tế, Hà nội 2003)

Tại Thái lan, năm 2005 có 14.060 BN bệnh thận giai đoạn cuối được lọc máu và 4.687 người được ghép thận Dự báo con số này sẽ tăng gấp hơn 10 lần vào năm 2024 (xem đồ thị 2)

20.000

Đồ thị 2 Dự báo tần suất BN điều trị thay thế thận ở Thái lan 2005-2024

(Nguồn: “Bài giảng Chương trình đào tạo liên tục chuyên ngành Thận học của

Hội Thận học Quốc tế, Hà nội 2005)

Các phương pháp điều trị thay thế thận suy gồm có lọc máu (chạy TNT hay lọc màng bụng) và ghép thận Trên thế giới cũng như tại Việt nam, hầu hết các BN bị bệnh thận giai đoạn cuối được điều trị bằng chạy TNT

Sơ đồ 1 Các biện pháp điều trị suy thận mạn tính

Điều trị bảo tồn

Lọc màng bụng Lọc TNT Thận tử thi Thận người cho sống

Suy thận giai đoạn cuối

40.000

0.000

100.000

0.000

120.000

160.000

140.000

180.000

200.000

4.687 14.060

34.882

104.406

62.812

188.435

100 PMP

300 PMP

8

6

Từ đầu thế kỷ 20 cỏc nhà khoa học đó cú ý tưởng về việc lọc mỏu qua một

hệ thống thận nhõn tạo bắt chước cấu trỳc của hệ thống mao mạch cầu thận, với

cơ chế chủ yếu là khuếch tỏn quan màng bỏn thấm [4], [20] Kỹ thuật này ngày càng trở thành hoàn thiện nhờ sự ra đời của đường dẫn mỏu Scribner năm 1960

và sau đú là thụng động-tĩnh mạch Cimino-Brescia năm 1966, cho phộp thực hiện việc lọc mỏu dài hạn qua đường vào mạch mỏu dài hạn Tuy nhiờn, đường vào mạch mỏu vẫn luụn là trở ngại chớnh cho kỹ thuật TNT Do vậy năm 1976 Mohaiduen, Avram và Mainzer đó thụng bỏo giải phỏp sử dụng đoạn mạch nhõn tạo để tạo đường vào mạch mỏu cho cỏc trường hợp khụng làm được thụng động-tĩnh mạch [15], [21]

Việc sử dụng catheter TMTT lần đầu tiờn được Aubaniac mụ tả vào năm

1952 để hồi sức cho cỏc chiến sĩ bị thương ở chiến trường [13] và từ cuối những năm 1970 việc sử dụng đường vào mạch mỏu này đó giỳp cho TNT phỏt triển thờm nữa

Hỡnh 1 Thụng động-tĩnh mạch

dòng máu động mạch dòng máu tĩnh mạch

tĩnh mạch nền động mạch quay

động mạch cánh tay

tĩnh mạch nền

Hỡnh 2 Cầu nối động-tĩnh mạch bằng đoạn mạch nhõn tạo

Catheter dùng cho TNT được chia thành 2 loại: loại “cấp tính” hay “ngắn hạn” thường được sử dụng vài ngày, và loại “mạn tính” hay “dài hạn” được sử dụng nhiều tháng hay nhiều năm

Catheter ngắn hạn thường được làm bằng vật liệu cứng hơn, đầu nhọn hơn,

có thể đẩy thẳng vào tĩnh mạch theo nòng dẫn và không có đoạn luồn dưới da với vòng chặn (cuff) phòng ngừa nhiễm trùng

Catheter dài hạn được làm từ vật liệu mềm, đầu tù, có cuff để mô xơ bám dính nhằm mục đích ngăn vi khuẩn xâm nhập vào và một đoạn đi dưới da trước khi vào mạch máu

ạn (phải) dùng cho chạy TNT

Hình 3 Catheter ngắn hạn (trái) và dài h

Vị trí đặt catheter

Tĩnh mạch cảnh trong/

tĩnh mạch dưới đòn

Tĩnh mạch đùi

Hình 4 Các vị trí đặt catheter TMTT cho chạy TNT

Kỹ thuật đặt đường vào qua tĩnh mạch đùi dễ làm, ít nguy hiểm nhưng dễ gây nhiễm khuẩn nếu phải để catheter lưu từ 72 giờ trở lên Trong những trường

mạch dướ

Tuy nhiên, tiêu chuẩn chẩn đoán

ngoại vi hoặc kết quả cấy máu lấy qua catheter và máu ngoạ

trường hợp, khi có nghi ngờ, catheter được rút bỏ và sự cải thiện các triệu chứng

ậy, đường qua tĩnh mạch cảnh trong là thích hợp nhất Về lâu dà

c mạch và hẹp mạch dễ gặp hơn ở những BN dùng đường vào qu

i đòn [21]

c chẩn đoán tình trạng nhiễm trùng liên quan đến catheter dùng c

ể dựa vào các dấu hiệu lâm sàng như sốt, có thể kèm ứng nhiễm trùng toàn thân và một số dấu hiệu tại chỗ gợi ý nh

ưng đỏ và phù nề ở vị trí chân của catheter hoặc dọc đườ

ựa vào xét nghiệm máu với số lượng bạch cầu đặc biệt là bạch c

nhân trung tính, các chỉ số máu lắng, CRP tăng cao

xác định vẫn còn chưa hoàn toàn thống nhất [16] Theo Bernard Canaud, việc khẳng định chẩn đoán dựa vào kết quả cấy đầu trong catheter, dịch ở chân catheter và máu ngoại vi, và phải phân lập được cùng một loại vi khuẩn [5] Tác giả Issam Raad và nhóm của Nasia Safdar cho rằng chỉ cần kết quả cấy đầu trong catheter và máu

i vi cho cùng một loại vi khuẩn là đủ để khẳng định chẩn đoán [9], [16] Thực tế cho thấy không phải tất cả các BN được chẩn đoán nhiễm khuẩn liên quan đến catheter dùng cho chạy TNT đều có đủ các tiêu chuẩn trên Nhiều

lâm sàng sau đó cũng là một minh chứng cho chẩn đoán xác định

VÕt th−¬ng da trªn bÒ mÆt

NhiÔm khuÈn t¹i

vÞ trÝ kÕt nèi

VK trong m¸u tõ mét

æ nhiÔm khuÈn kh¸c

Hình 5 Các yếu tố thuận lợi cho nhiễm trùng liên quan đến catheter

lưu catheter,

ễm trùng

là 15,2% trong này lên tới

y TNT có

ột yếu tố động-tĩnh

],

ử dụng đích nuôi

nh trạng

- Nhiễm khuẩn tiết niệu

ốt (>

Tần suất mới mắc của nhiễm trùng máu do sử dụng catheter tĩnh mạch trong lọc máu được thông báo ở mức 2,5-5,5 trường hợp/1000 ngày

hay 0,9-2,0 đợt nhiễm trùng/bệnh nhân/năm Tần suất mới mắc của nhi

máu ở bệnh nhân chạy TNT sử dụng thông động-tĩnh mạch chỉ

khi đó ở bệnh nhân sử dụng catheter làm đường vào mạch máu tỷ lệ

84,8% [12] Kết quả nhiều nghiên cứu ngoài nước trên nhóm BN chạ

sử dụng catheter làm đường vào mạch máu đều nhận thấy đây là m

nguy cơ gây NKH, cao gấp 7,64 lần so với những BN sử dụng thông

mạch, và vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất là tụ cầu, trong đó có S.Aureus [5 [10], [12] Các nghiên cứu trong nước mới chỉ đề cập đến nhóm BN s

catheter TMTT trong đơn vị Hồi sức và Chăm sóc tích cực nhằm mục

dưỡng, truyền thuốc-dịch [2], chưa có nghiên cứu nào đánh giá tì

nhiễm trùng liên quan đến catheter ở nhóm BN chạy TNT

III ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu 81 BN hồi cứu và 12 BN tiến cứu ở độ tuổi trưởng

thành cả 2 giới, được chạy TNT qua đường vào là catheter TMTT, không phân biệt nguyên nhân gây suy thận

Tiêu chuẩn loại trừ: các BN bị nghi ngờ có nhiễm trùng từ trước khi đặt

catheter hoặc có các biểu hiện rõ ràng của nhiễm trùng tại vị trí khác như:

- Có vết thương hở

- Có vết thương sâu trong ổ bụng

- Các can thiệp đường tiêu hóa mang tính chất nhiễm bẩn

- Viêm phổi

- Nhiễm trùng ngoài da v.v

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Nghi ngờ có nhiễm trùng liên quan đến catheter:

- Các dấu hiệu lâm sàng: s 37o5C cặp nách), có thể kèm rét run, có thể

ó >

c 1 dấu hiệu viêm hoặc nhiễm khuẩn tại chỗ;

Khẳng định chẩn đoán nhiễm trùng liên quan đến catheter:

ả cấy đầu catheter cho cùng một loại

i khu

ợp

ứu: nghiên cứu mô tả, cắt ngang, hồi cứu hồ sơ

NT qua đường vào mạch máu là catheter

2007 đồng thời tiến cứu một nhóm BN

u phiếu thống nhất

m nhẹ khi 90<

- Kết quả cấy máu ngoại vi và kết qu

- Kết quả xử trí: rút catheter, kháng sinh phù h

Phương pháp nghiên c

bệnh án của các BN được chạy T

TMTT từ tháng 1/2005 đến hết tháng 12/

từ tháng 1/2008 đến hết tháng 6/2008

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Thận và Lọc Máu bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Hà nội

Thông tin của từng BN được ghi nhận vào một mẫ

Albumin huyết thanh được coi là giảm khi < 35g/l [7], [8]; Hemoglobin được coi là giả Hb<120 g/l, giảm vừa khi 70<Hb<90, giảm nặng khi

n đến catheter TMTT, chiếm 24,8%; tất cả 12 BN nhóm

Hb<70g/l [1]

Số liệu được xử lý theo phần mềm SPSS 16.0, kiểm định Student để so sánh 2 trung bình, kiểm định χ2 để so sánh 2 tỷ lệ, sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê với p< 0,05

IV KẾT QUẢ

Trong số 125 lần đặt catheter cho 81 BN nhóm hồi cứu có 31 lần BN sốt nghi

do nhiễm trùng liên qua

tiến cứu đều có sốt nghi do nhiễm trùng liên quan đến catheter TMTT Các nhận xét về đặc điểm lâm sàng của chúng tôi dựa trên tổng số 43 BN bị sốt này

4.1 Dấu hiệu tại chỗ đặt Catheter (chân catheter)

Đồ thị 3 Dấu hiệu tại vị trí đặt catheter của 43 bệnh nhân có sốt

31

15

11

0 5

10 15 20 25 30

i chỗ

ảy dịch từ

ếm 25,6%) không có dấu hiệu lâm sàng gợi ý

Khi xem xét các dấu hiệu tại chỗ ở nhóm BN hồi cứu, chúng tôi nhận thấy nhóm BN không sốt thường có chân catheter khô sạch, các dấu hiệu nhiễm trùng tại chỗ gặp nhiều hơn một cách đáng kể ở nhóm BN có sốt (đồ thị 4)

Nhận xét: Dấu hiệu tại chỗ thường gặp nhất là đau ở vị trí chân catheter hoặc dọc theo đường hầm dưới da (31/43 BN, chiếm 72,1%), tiếp đến là đỏ tạ

(21/43 BN, chiếm 48,3%), sưng nề (20/43 BN, chiếm 46,5%), và ch

chân catheter (15/43 BN, chiếm 34,9%) Tuy nhiên vẫn có 11 người trong số này (chi

24

3

14

3

15

4

12 1

7 91

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Nhãm 1: Kh«ng sèt Nhãm 2: Sèt

ồ thị

27 BN được cấy máu (19 BN sốt nhóm hồi cứu và 8 BN sốt nhóm tiến cứu) và 20 BN được cấy đầu trong catheter (12 BN sốt nhóm hồi cứu và 8 BN sốt nhóm tiến cứu) Kết quả nuôi cấy được trình bày trong bảng 1 và 3

Bảng 1 Kết quả nuôi cấy vi khuẩn từ đầu trong catheter và máu ngoại vi

Kết quả (+) Kết quả (-)

Đ 4 Dấu hiệu tại chỗ đặt catheter ở 81 BN hồi cứu

4.2 Kết quả phân lập vi khuẩn bằng nuôi cấy

Bệnh phẩm, n

n % n %

Nhận xét: Kết quả nuôi cấy vi khuẩn dương tính gặp nhiều hơn khi bệnh phẩm

Xem xét mối liên quan giữa tình trạng có dấu hiệu tại chỗ và kết quả cấy máu ở nhóm BN tiến cứu, chúng tôi nhận thấy mặc dù hầu hết các BN có biểu

là đầu trong catheter

hiện tạ

theter

Dấu hi

=11*

i chỗ cho kết quả cấy đầu catheter dương tính, vẫn có 2 BN cho kết quả

cấy dương tính mà không có biểu hiện tại chỗ (bảng 2)

Bảng 2 Mối liên quan giữa dấu hiệu tại chỗ và kết quả cấy đầu ca

ệu tại chỗ Kết quả cấy đầu catheter, n % tổng

Có, n=9*

Không có, n=3

* ường hợp không lấy được bệnh phẩm để cấy do catheter tự rơi ra ngoài

và bị nhiễm bẩn

Bảng3 Loại vi khuẩn phân lập được

Đầu catheter, n=16

Một tr

Máu ngoại vi, n=17

Vi khuẩn

n % n %

* Một trường hợp phân lập được 2 c ng vi khuẩn t ph

Loại vi kh lập đư ường gặp rong ngh ứu này là

S.Aureus

catheter

ố chỉ số sinh học của nhóm 81 BN hồi cứu

trung bình +

hủ rên 1 bệnh ẩm

Kết quả phân tích chi tiết 81 BN hồi cứu được trình bày trong bảng 4& 5

Bảng 4 Một s

Chỉ số

Nhóm BN sốt Nhóm BN không sốt Hemoglobin, g/l 73,3 ± 17,5 76,5 ± 15,5 0,40

Hematocrit, l/l 0,3 ± 0,1 0,3 ± 0,2 0,21

Albumin huyết thanh, g/l 32,8 ± 5,5 35,2 ± 3,9 0,034

albumin huyết thanh lại khác biệt có ý nghĩa

Nhận xét: Chỉ số Hemoglobin, hematocrit của 2 nhóm không khác biệt rõ rệt, nhưng

Bảng 5 Tỷ lệ BN sốt và đặc điểm sử dụng catheter trong nghiên cứu

Đặc điểm

Loại catheter

Dài hạn, n=22

<0,05

Vị trí đặt

<0,05

vùng cao (tĩnh mạch cảnh trong) so v nhóm đượ ặt ở vùng thấp (tĩnh mạch đùi)

nhân gây suy thận m ính

Nhóm BN

ốt

xét: Tỷ lệ BN sốt ở nhóm sử dụng catheter dài hạn thấp hơn rõ rệt so

Bảng 6 Nguyên ạn t

không s

Nhóm BN

Nguyên nhân

(n) (%) (n) (%)

p

Thận đa nang 9 16,4 3 11,5 > 0,05 12 14,8

Nhận xét: ĐTĐ thường gặp hơn một cách đáng kể ở nhóm BN bị sốt so với nhóm không sốt (p< 0,05)

V BÀN LUẬN

c B để chạy TNT chu kỳ, trong số các dấu

nghiên cứu này không có d iệu t chỗ số ày ắc nh ười

cũng không thể loại đượ nă ị nh huẩn

ỷ lệ BN bị sốt trong 81 BN hồi cứu của chúng tôi là 24,8%, thấp hơn so

ực Bệnh viện Việt Đức (58,06%) [2] Hầu hết

ứu của Vũ Thị Hằng là những BN nặng thường nằm trong

ấn thương, vì thế nguy cơ nhiễm khuẩn rất cao, BNn rất có thể

ã bị nhi

đoán còn dựa vào các

ết quả cấy đầu catheter âm tính, ưng có 2 b

Đối với cá N được đặt catheter

ệu lâm sàng t ỗ, đa là biểu hiện th g gặp nhất và có ể gợ ình trạ hiễm khuẩn li ua n cat r nhiên ó tới 2 %

ấu h ại khi bị t, điều n nh ở ng

trừ c khả ng b iễm k T

với kết quả mà Vũ Thị Hằng nhận xét thông qua việc nghiên cứu 31 BN được đặt Catheter ở khoa hồi sức tích c

BN trong nghiên c

bệnh cảnh đa ch

đ ễm khuẩn từ trước khi đặt Catheter

Theo Issam Raad MR [9], để khẳng định chẩn đoán nhiễm khuẩn là do catheter, cần phân lập được cùng một loại vi khuẩn từ đầu catheter và từ máu ngoại vi Mặc dù tỷ lệ kết quả dương tính khi cấy đầu catheter cao hơn so với cấy máu ngoại vi (80,0% so với 63,0%), tỷ lệ này trong nghiên cứu của chúng tôi không đạt mức 100% Do vậy, việc khẳng định chẩn

nhận định lâm sàng, và nhất là dựa theo kết quả xử trí Kết quả nghiên cứu cũng gợi ý rằng nếu không có điều kiện làm đủ cả 2 xét nghiệm thì nên ưu tiên cấy đầu trong Catheter để xác định loại vi khuẩn gây bệnh

Tỷ lệ cho kết quả cấy đầu catheter dương tính ở nhóm BN có dấu hiệu tại chỗ gợi ý nhiễm khuẩn cao hơn rõ rệt so với nhóm không có dấu hiệu gợi ý Không có BN nào có dấu hiệu tại chỗ cho k

nh ệnh nhân không có dấu hiệu tại chỗ gợi ý nhưng lại có kết quả cấy dương tính Như vậy, việc chẩn đoán không thể chỉ dựa vào dấu hiệu lâm sàng,

mà còn cần đến các tiêu chuẩn “vàng” khách quan Nhờ vào các xét nghiệm chủ động đối với nhóm BN có nguy cơ, người ta có thể phát hiện sớm tình trạng bệnh lý và đưa ra các biện pháp điều trị kịp thời, hiệu quả, nhờ đó giảm được chi