nghiên cứu điều trị một số biến dạng xương hàm bằng phẫu thuật

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tỉ lệ lệch lạc răng và hàm ở Việt Nam rất cao, chiếm 96,1% [30] khi điều tra ở Hà Nội. Ở thành phố Hồ Chí Minh, tỉ lệ sai khớp cắn ở người trong độ tuổi 17-27 chiếm 83,2% dân số, trong đó sai khớp cắn loại II chiếm 7%, sai khớp cắn loại III chiếm 21,7% [25]. Trên thế giới sai khớp cắn loại III xương chiếm tỷ lệ đáng kể, tuy nhiên tỷ lệ này ở châu Á cao hơn châu Âu và châu Mỹ. Sự phát triển không hài hòa phức hợp xương-răng biểu hiện rất phức tạp, bao gồm cả sự phát triển quá sản và thiểu sản theo các chiều ở cả hai hàm, nhất là ở hàm trên. Những biến dạng phức hợp này ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ và chức năng, đặc biệt nó làm thay đổi cấu trúc của các tầng mặt. Việc điều trị các biến dạng lệch lạc hàm mặt gặp rất nhiều khó khăn, không thể đơn phương giải quyết tất cả các vấn đề hàm mặt [18]. Khi trẻ còn nhỏ có thể điều trị bằng chỉnh nha với các loại khí cụ trong và ngoài miệng. Ở tuổi trưởng thành, những biến dạng ấy cần được chỉnh sửa bằng phẫu thuật, nhằm tái lập mối tương quan hài hòa giữa hàm trên và hàm dưới, để đảm bảo chức năng và thẩm mỹ [13]. Ngày nay, với những hiểu biết đầy đủ hơn về sự tăng trưởng và phát triển xương hàm mặt, với trang thiết bị cải tiến hơn trong chẩn đoán và điều trị, hướng điều trị đã thay đổi nhiều. Nhưng số bệnh nhân (BN) đến tuổi trưởng thành cần điều trị phẫu thuật cũng còn chiếm một tỷ lệ cao. Ở Việt Nam những năm gần đây một số cơ sở đã tiến hành điều trị phẫu thuật các biến dạng xương hàm mặt. Nhưng theo những tài liệu 2 tham khảo được, chưa thấy có tài liệu nào nghiên cứu một cách hệ thống các hình thái biến dạng xương hàm mặt được điều trị phẫu thuật . Tại Bệnh Viện RHM Thành Phố Hồ Chí Minh chúng tôi bước đầu triển khai kỹ thuật này từ năm 2007 tới nay. Chúng tôi chọn đề tài "Nghiên cứu điều trị một số biến dạng xương hàm bằng phẫu thuật", nhằm mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, X-quang của một số biến dạng xương hàm 2. Chọn lựa phương pháp phẫu thuật và bước đầu đánh giá kết quả điều trị một số biến dạng xương hàm 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIẢI PHẪU KHỐI XƯƠNG MẶT Ở trước dưới xương sọ, khối xương mặt gồm hai phần: phần hàm dưới và phần hàm trên. Xương hàm dưới gắn với xương sọ bởi khớp thái dương hàm và là xương động duy nhất. Xương hàm trên kết hợp với khối xương sọ tạo thành ổ mắt, hố mũi và vòm họng [21]. 9. Xương lệ 10. Xương bướm 13. Lỗ dưới ổ mắt 14. Xương hàm trên 15. Xương lá mía 16. Xương hàm dưới 18. Xương thái dương 21. Xương gò má 22. Xương mũi Hình 1.1. Khối xương mặt [22] Thực chất khối xương hàm mặt gồm: xương hàm trên, xương gò má, xương khẩu cái, xương hàm dưới, xương lá mía. 4 1.1.1. Giải phẫu xương hàm trên Theo Đỗ Xuân Hợp (1973) [6], XHT là một xương cố định, mỏng, xốp, có nhiều mạch máu nuôi dưỡng nên khi gẫy XHT gây chảy máu nhiều nhưng lại nhanh liền. XHT chỉ có các cơ bám da mặt, cơ chân bướm trong bám ở hố chân bướm hàm và bám một phần vào lồi củ XHT. 1.1.1.1. Thân XHT gồm bốn mặt - Mặt ổ mắt: mặt này có ống dưới ổ mắt để thần kinh hàm trên đi qua. Ở phía trên mặt này phẳng, có rãnh dưới ổ mắt, rãnh này thông với ống dưới ổ mắt. - Mặt mũi: có rãnh lệ đi từ mắt xuống mũi, phía trước gần ngang với rãnh lệ có mào xoăn trên, phía sau rãnh lệ có lỗ xoang hàm thông với xoang hàm trên. Mặt này có một diện xương gồ ghề tiếp khớp với xương khẩu cái, ở giữa chỗ gồ ghề có một rãnh chạy từ trên xuống gọi là rãnh khẩu cái lớn. - Mặt trước: có lỗ dưới ổ mắt, là phần tận cùng của ống dưới ổ mắt, ở đó có dây thần kinh dưới ổ mắt chui ra. Ngang với mức răng nanh có hố nanh, ở giữa là khuyết mũi, dưới khuyết mũi là gai mũi trước. - Mặt dưới thái dương: ở phía sau gọi là lồi củ XHT có 4- 5 lỗ để cho thần kinh huyệt răng sau đi qua, đó là lổ huyệt răng ở, phiá dưới mặt này có các ống huyệt răng. 1.1.1.2. Các mỏm Mỏm trán: Chạy thẳng lên trên để tiếp khớp với xương trán, phía sau ngoài mỏm trán có mào lệ trước, phía trên có khuyết lệ, mặt trong mỏm trán có mào sàng. 5 Mỏm huyệt răng: Có những huyệt răng xếp thành hình cung gọi là cung huyệt răng. Phía trước mỏm khẩu cái có lổ răng cửa. Mỏm khẩu cái: ở phía dưới mặt mũi, mỏm khẩu cái nối tiếp 2 bên qua đường giữa để tạo thành vòm miệng. Trước mỏm khẩu cái có ống răng cửa để động mạch khẩu cái trước và thần kinh bướm khẩu cái đi qua. Mỏm khẩu cái chia mặt mũi của XHT thành hai phần: phần ở trên là nền mũi, phần ở dưới là vòm miệng. Phía trên sau gai mũi là mào mũi. Mỏm gò má: Hình tháp, ngăn cách mặt trước và mặt thái dương. Phía trên có một diện gồ ghề khớp với xương gò má. Các mặt trước và sau liên tục với mặt trước và dưới của hố thái dương. 1.1.1.3. Xoang hàm Xoang hàm trên có hình tháp gồm ba mặt, một nền, một đỉnh, thể tích trung bình 10 - 12 cm 3 . 1.1.1.4. Mạch máu và thần kinh chi phối Mạch máu và thần kinh : XHT được cấp máu chủ yếu bởi các nhánh của động mạch hàm trong và được chi phối bởi thần kinh hàm trên, một trong ba nhánh của dây thần kinh V. 1.1.2. Xương hàm dưới và hệ cơ nhai 1.1.2.1. Giải phẫu hình thể Theo tài liệu giải phẫu đầu mặt cổ, Đỗ Xuân Hợp (1973) [6] mô tả như sau: XHD là một xương lẽ nhưng đối xứng, di động, có nhiều cơ bám, khớp với xương thái dương, là một trong hai bộ phận chính của hệ thống nhai. Thân XHD hình móng ngựa có hai mặt và hai bờ: bờ dưới dày gồ ghề và bờ trên có răng mọc, được che phủ bằng niêm mạc nướu, bờ dưới 6 cùng với bờ sau tạo nên góc hàm. Mặt ngoài XHD có các cơ bám da, cơ môi-cằm, mặt trong có gai Spix và lỗ ống răng dưới. Mặt sau thân xương có bốn mấu con gọi là gai cằm, gai trên có cơ cằm lưỡi và gai dưới có cơ cằm - móng bám. Phía ngoài có đường chéo trong, trên đó có cơ hàm - móng bám. Các cơ này có tác dụng kéo xương hàm dưới xuống trong động tác há miệng [7]. Xương hàm dưới phía ngoài đặc, trong xốp, lòng xương mỗi bên có một ống răng dưới. Đường đi của ống sát mặt trong xương và chuyển hướng ra ngoài cách trước lỗ cằm 1cm. 1.1.2.2. Các cơ hàm Cơ hàm là những cơ có nguyên ủy hoặc bám tận ở XHD và góp phần vào vận động của hàm dưới như: nâng hàm, hạ hàm, đưa hàm tới trước, đưa đưa hàm lùi sau, đưa hàm sang bên. - Các cơ nâng hàm gồm: hai cơ cắn nâng hàm lên, tạo lực cắn. Hai cơ chân bướm trong đưa hàm sang bên. Hai cơ thái dương: phần trước như 1 cơ nâng, phần sau tác động như 1 cơ lùi sau khi 1 bên co [7]. - Các cơ hạ hàm: Các cơ tác động trong động tác há, gồm: hai cơ chân bướm ngoài, hai cơ nhị thân, các cơ trên móng khác. - Động tác đưa hàm tới trước: cơ chân bướm ngoài bám vào hố cơ chân bướm ngoài ở cổ lồi cầu. Hướng của cơ gần thẳng góc với trục lồi cầu nên có tác dụng cùng một lúc đưa lồi cầu xuống dưới và ra trước. Bó trên của cơ này còn tách ra bám vào bao khớp và đĩa khớp, có tác dụng cố định đĩa khớp khi hàm ở vị trí ra trước hoặc sang bên. 7 - Động tác đưa hàm lùi sau: phần sau cơ thái dương có tác dụng như một cơ lui sau. Tác động đồng thời hai bên của các cơ thái dương sau làm hàm dưới lùi về sau. - Động tác đưa hàm sang hai bên: Vận động sang bên của hàm dưới được thực hiện bởi tổ hợp của các cơ nâng và cơ đưa ra sau của bên làm việc, các cơ đưa ra trước của bên đối diện (bên không làm việc) [7]. 1.1.2.3. Mạch máu và thần kinh Động mạch: XHD được cấp máu bởi các nhánh của động mạch dưới hàm, động mạch cơ cắn, động mạch cơ chân bướm, động mạch huyệt răng, động mạch cằm. Thần kinh: XHD được chi phối chủ yếu bởi nhánh V3 của dây thần kinh V: thần kinh răng dưới, thần kinh lưỡi. 1.1.3. Khớp thái dương hàm 1.1.3.1. Giải phẫu chức năng khớp thái dương hàm Theo Dỗ Xuân Hợp [6], khớp thái dương hàm là khớp giữa chỏm lồi cầu XHD với lồi cầu và ổ chảo (fossa mandibularic) của xương thái dương nên gọi là khớp lưỡng lồi cầu. Khớp thái dương hàm là khớp động duy nhất của vùng sọ mặt giữ vai trò chính trong các hoạt động: ăn nhai, nói. - Lồi cầu xương hàm dưới: lồi cầu cùng với mỏm vẹt là hai mỏm tận hết của ngành lên xương hàm dưới. Giữa hai mỏm đó là khuyết Sigma. Diện khớp của lồi cầu và xương thái dương được phủ bởi một mô sợi không mạch máu, săn chắc, chứa một ít tế bào sụn và proteglycan dạng sụn, các sợi chun và sợi kháng acid (sợi oxytalan). Đó là khớp động duy nhất của cơ thể mà các diện khớp không được bao bọc bởi sụn trong. 8 - Diện khớp ở sọ: thuộc phần dưới xương thái dương, ngay trước bờ trước xương ống tai và sau rễ của xương gò má. Diện khớp gồm lồi khớp và hõm khớp. - Đĩa khớp: đĩa khớp có hình một thấu kính lõm hai mặt. Mặt trên của đĩa hơi lồi ở phần sau và hơi lõm ở phần trước, phù hợp với hình thể của diện khớp ở sọ. Mặt dưới của đĩa lõm. - Bao khớp: bao khớp hình phễu, rộng ở phía nền sọ và thuôn lại ở phía lồi cầu. Các thớ sợi của bao khớp nối với các sợi của bờ trước và bờ sau đĩa khớp trên toàn bộ chu vi của đĩa khớp, hình thành hai buồng khớp: buồng khớp trên và buồng khớp dưới. - Dây chằng bao khớp: dây chằng bao khớp có hình quạt, rộng ở phía cung gò má và hẹp ở nơi bám vào cổ lồi cầu. Các thớ sợi của dây chằng đi theo hướng từ trên xuống dưới và từ trước ra sau, từ vùng lồi khớp đến phía sau cổ lồi cầu [7]. 1.1.3.2. Mạch máu và thần kinh khớp thái dương hàm - Mạch máu: Khớp thái dương hàm được cấp máu bởi các nhánh của động mạch màng não giữa, động mạch thái dương giữa, động mạch màng nhĩ trước, động mạch hầu lên. - Thần kinh: được chi phối bởi thần kinh cắn và thần kinh tai thái dương. 1.2. NGUYÊN NHÂN CÁC BIẾN DẠNG HÀM MẶT Các yếu tố bệnh căn của dị tật răng-mặt có thể được chia thành ba nhóm chính: - Nguyên nhân đặc biệt. - Yếu tố di truyền. - Ảnh hưởng của môi trường. 9 1.2.1. Các nguyên nhân đặc biệt : Gồm hai nhóm: 1.2.1.1. Nguyên nhân của các hội chứng ở mặt và dị tật bẩm sinh Các hội chứng ở mặt và các dị tật bẩm sinh có nhiều nguyên nhân khác nhau [26], nhưng người ta xác định nguyên nhân chính gây nên các hội chứng và dị tật này thường là: Hội chứng ở mặt do nhiễm độc rượu bào thai: Phơi nhiễm với nồng độ cao ethanol ở giai đoạn sớm của sự phát triển thai gây ra hội chứng nhiễm độc rượu bào thai (FAS = fatal alcohol syndrome), mà giờ đây được công nhận là một trong các dị tật toàn bộ não trước. Khuôn mặt bị FAS có đặc điểm kém phát triển xương hàm trên và tầng giữa mặt [53]. Thiếu mô ở đường giữa của máng thần kinh trong quá trình phát triển phôi gây ra các dị dạng được gọi chung là dị tật toàn bộ não trước. Đặc điểm của nó là ba não thất đầu tiên của não không tách rời ra được. Tấm khứu giác phôi, xuất phát một phần từ máng thần kinh trước quá gần nhau, gây ra sự phát triển khiếm khuyết của các nụ mũi trong. Kết quả là một loạt những biến dạng mặt, từ sự biểu hiện thiếu hoàn toàn mũi và các cấu trúc lân cận cho đến tầng giữa mặt kém phát triển. Các hội chứng mặt do sự phát sinh và di chuyển của mào thần kinh: Thảm họa quái thai vào những năm 1970 do sử dụng thalidomide trong điều trị một số dạng trầm cảm, và retinoic acid là thuốc điều trị cho chứng nổi mụn trầm trọng đã gây ra nhiều vấn đề. Người ta nhận ra sự nguy hiểm của hai thứ thuốc này trong thời kỳ phôi thai. Chính chúng đã gây ra hai hội chứng ở mặt có liên quan đến mào thần kinh là chứng lép nửa mặt và loạn xương hàm dưới-mặt [117]. 10 Lép nửa mặt. một khuyết tật bẩm sinh có đặc điểm là thiếu mô ở phía bị ảnh hưởng của khuôn mặt, thường là vùng ngành lên xương hàm dưới và tai ngoài, hiếm khi cả hai bên bị ảnh hưởng. Loạn xương hàm dưới-mặt. (hội chứng Treacher Collins) là một rối loạn của sự thiếu mô, khác chứng lép nửa mặt ở chỗ luôn thể hiện hai bên với các khiếm khuyết bờ ổ mắt ngoài và vùng gò má. Lồi cầu xương hàm dưới không có hoặc phát triển sơ sài, ngành lên xương hàm dưới ngắn, khuyết trước góc hàm sâu, cằm bị lùi và có sự dịch chuyển xuống dưới đáng kể của cằm [113]. Một số cơ nhai bị thiếu, hệ cơ trên móng, dây chằng trâm-móng và dây chằng bướm-hàm có thể bị ảnh hưởng. Nguyên nhân các hội chứng khe hở mặt Khuyết tật bẩm sinh thường gặp nhất là khe hở môi và/hoặc khe hở hàm ếch, xảy ra khoảng 0,1% các trường hợp sinh ở Hoa Kỳ. Về bản chất, sự phân loại này mô tả các khe hở là các vùng thiếu mô, mà người ta có thể thấy vào lúc phẫu thuật các thành phần xương quanh ổ mắt kéo dài đến sọ và mũi không hòa nhập nhau. Các nghiên cứu kết luận rằng khoảng một phần ba trường hợp khe hở môi và hàm ếch có thể được quy cho một gen lặn đơn lẽ. Ví dụ: hút thuốc là một yếu tố bệnh căn trong khe hở môi, hàm ếch, và cơ chế tác động thiếu oxy làm không di chuyển các nụ mũi bên [63]. Vô sản sụn Vô sản sụn là một tính trạng trội trên nhiễm sắc thể thường, vì thế có tỷ lệ khá cao ở những gia đình bị ảnh hưởng, nhưng cũng xuất hiện rải rác ở những người họ hàng khác vì đột biến tự phát. [...]... hàm được chỉ định điều trị bằng phẫu thuật - Bệnh nhân > 18 tuổi (qua tuổi tăng trưởng xương) [27] - Có đủ điều kiện phẫu thuật 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân có bệnh lý về xương hàm - Bệnh nhân không đủ sức khỏe để phẫu thuật, gây mê - Biến dạng xương hàm có nguyên nhân từ các bệnh nội tiết - Những bệnh nhân có bệnh lý toàn thân 35 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiến cứu, mô tả lâm sàng,... định có biến dạng xương hàm mặt, được phẫu thuật điều trị tại Bệnh Viện Răng Hàm Mặt Thành Phố Hồ Chí Minh, từ năm 2007-2009 Hồ sơ nghiên cứu gồm: - Bệnh án theo mẫu nghiên cứu - Phim sọ trước và sau mổ - Ảnh chụp thẳng và nghiêng trước và sau mổ, - Mẫu hàm lấy trước phẫu thuật - Bảng câu hỏi dánh giá dành cho bệnh nhân 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Tất cả các bệnh nhân có biến dạng xương hàm được... hình trượt cằm để điều trị các biến dạng nhô cằm, lẹm cằm, và các bất đối xứng ở cằm [2],[3] Trong một số trường hợp sự đặt lại xương gây thiếu hổng xương lớn, thì thủ thuật ghép xương được tiến hành đồng thời để che kín tổn khuyết xương, tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình can xương sau này[10],[11] 34 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Nghiên cứu thực hiện trên 30... trước phẫu thuật, và duy trì sau phẫu thuật ít nhất 6 tháng 1.5.2 Sơ lược tình hình phẫu thuật chỉnh sửa biến dạng XH Theo Joseph (trích dẩn theo [68]), phẫu thuật đầu tiên ở Hoa kỳ để chỉnh sửa khớp cắn hở và quá sản hàm dưới do Hullihen mô tả vào năm 1849 Phẫu thuật bao gồm việc cắt xương hình chữ-V cả hai bên, sau đó cắt xương theo đường nằm ngang ở mức dưới đỉnh các chân răng nối hai đường cắt xương. .. ngang Các mặt phẳng nền sọ, mặt phẳng khớp cắn, mặt phẳng FH, mặt phẳng hàm dưới hội tụ sớm và phân kỳ nhanh [34] 30 1.5 ĐIỀU TRỊ BIẾN DẠNG XƯƠNG HÀM 1.5.1 Chỉnh nha trước phẫu thuật Chỉnh nha (Orthodontie) là điều trị di chuyển răng và xương ổ răng [17] Là một chuyên ngành phối hợp không thể thiếu trong phẫu thuật chỉnh hình hàm mặt, có những tác động sau: Loại bỏ các điểm vướng cộm của múi răng,... LOẠI CÁC BIẾN DẠNG XƯƠNG HÀM Có nhiều cách phân loại biến dạng xương hàm, để chọn lựa và chỉ định các phương pháp phẫu thuật phù hợp cho mỗi loại biến dạng Johan P Reyneke (2003) [61] đã phân loại các biến dạng xương hàm dựa vào sự quá triển hay thiểu sản xương hàm theo các chiều: Chiều trước sau, chiều đứng dọc và chiều ngang Mổi loại biến dạng có các biểu hiện lâm sàng và X-quang cụ thể như sau:... Axhausen (1934) cũng sử dụng kiểu cắt xương này để đưa phần dưới của XHT ra phía trước [98] Moore và Ward (1949) đã mô tả kỹ thuật cắt ngang mỏm chân bướm trong phẫu thuật Le Fort I, và kỹ thuật này lại được Ullik (1970) áp dụng để điều trị tật khe hở vòm khẩu cái Hogeman và Willmar (1967) đã báo cáo một loạt 49 bệnh nhân có thiểu sản XHT được điều trị bằng phẫu thuật Le Fort I, kể cả thao tác cắt ngang... đánh giá kết quả điều trị cụ thể: 21 - Chẩn đoán nguyên nhân do hàm trên, hàm dưới hoặc do cả hai trong sai khớp cắn loại II hoặc loại III - Quan sát hệ thống xương sọ mặt, phân tích quá trình tăng trưởng xương, phân tích sự tái phát và những thay đổi sau điều trị - Xác định tương quan răng và xương hàm của bệnh nhân, so với các mốc chuẩn của từng nhóm dân tộc, để đưa ra hướng điều trị thích hợp và... ứng xương Chấn thương hàm dưới Có ba vị trí tăng trưởng đối với XHD: (1) lồi cầu xương hàm dưới, ở đó xương sẽ thay thế sụn đang tăng sinh tại nền của lớp sụn-xơ bao phủ diện khớp, (2) các bề mặt của ngành lên, ở đó sự tái cấu trúc gồm sự bồi đắp xương lên bề mặt ngoài và sự tiêu xương ở mặt trước, trong (3) mỏm xương ổ, ở đó xương được đắp thêm khi răng mọc 15 Mặc dù lồi cầu xương hàm dưới là một. .. ngăn không cho xương hàm dưới tăng trưởng bình thường ra trước Kết quả sinh ra hội chứng Pierre Robin, xương hàm dưới rất nhỏ, đi kèm với khe hở hàm ếch bởi vì áp lực vào xương hàm dưới đẩy lưỡi lên trên, ngăn không cho các kệ ngang khẩu cái đóng lại Nếu dị tật do chèn ép cơ học ảnh hưởng đến sự tăng trưởng của xương hàm dưới trước sinh mà sau khi sinh không còn hiện diện nửa, thì xương hàm dưới sẽ tăng . hành điều trị phẫu thuật các biến dạng xương hàm mặt. Nhưng theo những tài liệu 2 tham khảo được, chưa thấy có tài liệu nào nghiên cứu một cách hệ thống các hình thái biến dạng xương hàm. dạng xương hàm bằng phẫu thuật& quot;, nhằm mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, X-quang của một số biến dạng xương hàm 2. Chọn lựa phương pháp phẫu thuật và bước đầu đánh giá kết quả điều trị. trị một số biến dạng xương hàm 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIẢI PHẪU KHỐI XƯƠNG MẶT Ở trước dưới xương sọ, khối xương mặt gồm hai phần: phần hàm dưới và phần hàm trên. Xương hàm