ĐẶT VẤN ĐỀ Nội mô giác mạc có vai trò đặc biệt quan trọng đối với hình thể và chức năng giác mạc. Những bệnh lý gây mất bù nội mô giác mạc làm giác mạc trở nên mờ đục, gây giảm thị lực. Phẫu thuật DSAEK - Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty - ghép giác mạc nội mô tự động có bóc màng Descemet, là một trong các phẫu thuật ghép nội mô, được áp dụng cho những tổn thương thuộc màng Descemet và nội mô, đem lại kết quả phẫu thuật tốt hơn cho các bệnh lý nội mô giác mạc. Năm 2010, các bác sỹ khoa Kết giác mạc bệnh viện Mắt trung ương đã thực hiện thành công phẫu thuật ghép nội mô DSAEK. Kết quả phẫu thuật bước đầu cho thấy phẫu thuật ghép nội mô DSAEK đã làm cải thiện cơ bản về chất lượng ghép, thời gian sống của mảnh ghép, thị lực của bệnh nhân được phục hồi nhanh hơn, giảm bớt loạn thị và tỉ lệ thải ghép sau phẫu thuật. Tuy nhiên, đây là kỹ thuật mới nên cần những nghiên cứu chuyên sâu và toàn diện hơn để hoàn thiện phương pháp này. Với mong muốn đóng góp vào quá trình hoàn thiện kỹ thuật ghép nội mô DSAEK, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu điều trị bệnh lý nội mô giác mạc bằng phẫu thuật ghép nội mô DSAEK” với mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả điều trị bệnh lý nội mô giác mạc bằng phẫu thuật ghép nội mô DSAEK. 2. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị bệnh lý nội mô giác mạc bằng phẫu thuật ghép nội mô DSAEK.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THỊ THÙY LINH Nghiªn cứu điều trị bệnh lý nội mô giác mạc phÉu thuËt ghÐp néi m« DSAEK Chuyên ngành: NHÃN KHOA Mã số : 62720157 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Nội mơ giác mạc có vai trò đặc biệt quan trọng hình thể chức giác mạc Những bệnh lý gây bù nội mô giác mạc làm giác mạc trở nên mờ đục, gây giảm thị lực Phẫu thuật DSAEK - Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty - ghép giác mạc nội mơ tự động có bóc màng Descemet, phẫu thuật ghép nội mô, áp dụng cho tổn thương thuộc màng Descemet nội mô, đem lại kết phẫu thuật tốt cho bệnh lý nội mô giác mạc Năm 2010, bác sỹ khoa Kết giác mạc bệnh viện Mắt trung ương thực thành công phẫu thuật ghép nội mô DSAEK Kết phẫu thuật bước đầu cho thấy phẫu thuật ghép nội mô DSAEK làm cải thiện chất lượng ghép, thời gian sống mảnh ghép, thị lực bệnh nhân phục hồi nhanh hơn, giảm bớt loạn thị tỉ lệ thải ghép sau phẫu thuật Tuy nhiên, kỹ thuật nên cần nghiên cứu chuyên sâu toàn diện để hoàn thiện phương pháp Với mong muốn đóng góp vào q trình hồn thiện kỹ thuật ghép nội mô DSAEK, tiến hành đề tài “Nghiên cứu điều trị bệnh lý nội mô giác mạc phẫu thuật ghép nội mô DSAEK” với mục tiêu: Đánh giá kết điều trị bệnh lý nội mô giác mạc phẫu thuật ghép nội mơ DSAEK Phân tích yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị bệnh lý nội mô giác mạc phẫu thuật ghép nội mô DSAEK CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Bệnh lý nội mô giác mạc Nội mô giác mạc bao gồm lớp tế bào, hầu hết có hình lục giác, che phủ mặt sau màng Descemet Mật độ tế bào nội mô cao tuần đầu thời kỳ bào thai, sau giảm dần: khoảng 16000 TB/mm2 vào tuần 12 thai kỳ, 6000 TB/mm2 vào tuần thứ 40 suốt giai đoạn tháng sau sinh, 3500 TB/mm người trẻ khoảng 2300 TB/mm2 tuổi 85, tốc độ giảm khoảng 3%/năm trẻ 14 tuổi 0,6%/năm sau tuổi 14 Tế bào nội mơ gần khơng có khả phân chia điều kiện tự nhiên Khi tế bào nội mô bị tổn thương, tế bào nội mơ lành lại giãn rộng, di cư phía vùng tổn thương để che phủ vùng giác mạc bị bộc lộ với thuỷ dịch Tế bào nội mơ bị tổn thương nguyên phát từ thời kỳ bào thai, thứ phát bệnh lý tác động từ bên ngồi Khi mật độ tế bào nội mơ giảm 300 - 500 TB/mm 2, tế bào nội mơ khơng khả bù trừ dẫn bệnh cảnh bệnh giác mạc bọng Trên lâm sàng, bệnh nhân có triệu chứng đau nhức, cộm chói, kích thích, giảm thị lực Bệnh giác mạc bọng bệnh cảnh giai đoạn muộn tình trạng bù nội mô giác mạc 1.2 Các phương pháp điều trị bệnh lý nội mô giác mạc bù Các phương pháp như: dùng thuốc tra mắt ưu trương, kính tiếp xúc mềm ưa nước…chỉ có tác dụng hỗ trợ, giảm nhẹ triệu chứng phù giác mạc, đau nhức, cộm chói, chảy nước mắt gây bọng biểu mơ phòng bội nhiễm Các phương pháp điều trị mang lại hiệu tạm thời tổn thương nội mô tồn tại, giác mạc tiếp tục phù, bọng biểu mơ tái phát Điều trị phục hồi cấu trúc giải phẫu giác mạc giải chế bệnh sinh bệnh, áp dụng điều trị triệt để bệnh lý nội mơ giác mạc bù Có hai phương pháp phẫu thuật điều trị phục hồi cấu trúc giải phẫu giác mạc: ghép giác mạc xuyên ghép nội mơ Trong đó, ghép giác mạc nội mơ tự động có bóc tách màng Descemet (Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty DSAEK) có tỉ lệ thành cơng cao hạn chế biến chứng ghép giác mạc xuyên nên ngày áp dụng rộng rãi 1.3 Tình hình điều trị bệnh lý nội mô giác mạc Việt Nam Ở Việt Nam, phẫu thuật ghép giác mạc tiến hành từ năm 1950, phẫu thuật phẫu thuật ghép giác mạc xuyên áp dụng cho hầu hết bệnh lý giác mạc Từ năm 2010, với xu hướng phát triển chung giới, bác sỹ khoa Kết giác mạc bệnh viện Mắt trung ương thực thành công phẫu thuật ghép nội mô DSAEK với kết ban đầu khả quan Phẫu thuật ghép nội mô DSAEK làm cải thiện chất lượng ghép, thời gian sống mảnh ghép, thị lực bệnh nhân phục hồi nhanh hơn, giảm bớt loạn thị tỉ lệ thải ghép sau phẫu thuật Việc nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật ghép lớp nội mô giác mạc sở để hoàn thiện phương pháp này, tạo nên lựa chọn điều trị cho bệnh nhân thầy thuốc điều trị bệnh lý nội mô giác mạc CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Bệnh nhân có tổn thương nội mơ giác mạc bù có bọng biểu mô triệu chứng như: chói, cộm, chảy nước mắt , nhu mơ giác mạc chưa sẹo hoá đồng ý phẫu thuật tự nguyện tham gia vào nghiên cứu khoảng thời gian từ tháng năm 2013 đến hết tháng năm 2015 khoa Kết Giác mạc BVMTW 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh lý nhu mơ tồn bề dày giác mạc, bệnh nhân có bệnh lý sẵn có mắt như: viêm màng bồ đào trước, bong võng mạc Bệnh nhân già yếu, bệnh tồn thân nặng, khơng phối hợp, khơng có điều kiện theo dõi theo u cầu nghiên cứu, bệnh nhân không khám lại sau mổ 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu Cỡ mẫu nghiên cứu tính theo cơng thức: Trong đó: - n: số lượng mắt cần nghiên cứu - p: tỉ lệ thành công phẫu thuật ghép nội mô giác mạc nghiên cứu trước (p = 97%) - d: khoảng sai lệch cho phép tỉ lệ thu từ mẫu tỉ lệ quần thể (d = 0,05) - : hệ số tin cậy, độ tin cậy 95% z = 1,96 (hệ số tra bảng Z) Cỡ mẫu dự kiến là: 45 mắt Trong nghiên cứu này, 53 mắt đủ tiêu chuẩn lựa chọn 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu Là phương tiện sẵn có Bệnh viện Mắt Trung ương 2.2.4 Cách thức tiến hành nghiên cứu - Chuẩn bị bệnh nhân Bệnh nhân lập phiếu theo dõi, thăm khám trước mổ, khai thác bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng, đo thị lực, nhãn áp, đo độ dày giác mạc, cắt lớp giác mạc OCT bán phần trước, chụp ảnh giác mạc - Phẫu thuật Gây mê tê, bộc lộ nhãn cầu vành mi, đo đường kính giác mạc, đánh dấu chu vi mảnh ghép Dùng khoan có đường kính đường kính mảnh ghép, đánh dấu vùng giác mạc phía biểu mơ, lấy bỏ phần biểu mơ Rạch giác mạc vào tiền phòng, vị trí rìa phía thái dương, khoảng 2.8 mm (1) Bơm nhầy tiền phòng Bóc màng Descemet theo chu vi đánh dấu Dùng 10.0 có kim thẳng (loại dùng treo IOL), xuyên kim qua đường rạch (1), phía giác mạc phía mũi Rửa chất nhầy Rạch giác mạc rìa phía 6h Cắt mống mắt chu biên Lấy mảnh ghép ngân hàng mắt Mỹ cắt sẵn, giác mạc đạt tiêu chuẩn ngân hàng Mắt Sight Life, Mỹ ngân hàng mắt Bệnh viện Mắt trung ương Đặt đinh nước trì tiền phòng qua đường rạch phía 6h Mở rộng đường rạch (1) tới 5mm Bơm nhầy vào mặt nội mơ, gập đơi mảnh ghép, xun kim lại vào phía bờ gấp Xuyên kim qua đường rạch (1) đến phần giác mạc chu biên Kéo chỉ, đưa giác mạc gấp vào tiền phòng Khâu đường rạch mũi 10.0 Mở mảnh ghép Bơm mống mắt mảnh ghép Rút đinh nước Khâu giác mạc Bơm tiền phòng, ép mảnh ghép vào nhu mô giác mạc, chờ 10 phút Tháo bớt tiền phòng, bơm phần nước Tra kháng sinh, corticoid Băng mắt Tất bệnh nhân TTT định mổ phối hợp DSAEK với lấy TTT, đặt IOL Trong trường hợp này, sau bóc tách màng Descemet, phẫu thuật lấy TTT phaco, đặt IOL tiến hành trước, sau mở rộng đường mổ tiếp tục đưa mảnh ghép vào ghép tiền phòng, áp mảnh ghép vào ghép mơ tả Phẫu thuật cắt dịch kính trước phối hợp với DSAEK tiến hành sau chuẩn bị ghép Các phẫu thuật DSAEK sau tiến hành bình thường Các biến chứng phát xử trí q trình phẫu thuật - Chăm sóc, điều trị bệnh nhân sau mổ Kháng sinh toàn thân, chỗ, Corticoid toàn thân (với đối tượng nguy thải ghép cao), chỗ, thuốc tăng cường dinh dưỡng giác mạc, phát xử lý biến chứng - Các số, biến số thu thập nghiên cứu Bệnh nhân khám lại thời điểm: sau mổ giờ, ngày sau mổ, sau viện tuần, tuần, tháng, tháng, tháng, tháng, tháng, 12 tháng về: tình trạng mảnh ghép, tình trạng bề mặt tiếp giáp ghép mảnh ghép, tình trạng tiền phòng, số lượng, hình thái tế bào nội mơ, tình trạng thể thủy tinh, dịch kính, võng mạc, khúc xạ mắt, OCT, thị lực, nhãn áp, theo dõi 10 phát biến chứng - Các tiêu chí đánh giá Tiêu chí đánh giá kết phẫu thuật + Kết chung • Phẫu thuật thành cơng: Bệnh nhân hết triệu chứng: chói, cộm, chảy nước mắt, giác mạc chủ trong, hết bọng biểu mơ vòng tuần Mảnh ghép trong, cân, áp tốt vào ghép • Phẫu thuật thất bại: Thất bại ghép nguyên phát: Sau mổ tuần, giác mạc chủ phù, bọng biểu mơ, triệu chứng không cải thiện, mảnh ghép phù, đục, và/ lệch, bong khỏi ghép dù bơm áp lại vào ghép Thất bại ghép thứ phát: Khi kết thúc phẫu thuật, mảnh ghép áp tốt vào ghép, giác mạc chủ trong, hết bọng biểu mơ, sau giác mạc chủ phù dầy, có bọng biểu mô, triệu chứng lại xuất + Kết khác Các kết thị lực, khúc xạ nhãn cầu, nhãn áp, độ dầy giác mạc, mật độ tế bào nội mô tỉ lệ tế bào nội mô, biến chứng ghép nội mô DSAEK ghi nhận đánh giá, phân loại, dựa tiêu chuẩn Tổ chức Y tế giới nghiên cứu tác giả khác Tiêu chí phân tích yếu tố ảnh hưởng kết phẫu thuật + Ảnh hưởng yếu tố đến thành công phẫu thuật DSAEK Dựa vào mơ hình hồi quy Logistic đơn biến đa biến để phân tích yếu tố trước mổ, mổ sau mổ Mối tương quan yếu tố với thành công hay thất bại phẫu thuật DSAEK đánh giá thông qua giá trị OR (tỉ suất chênh), 95% CI (khoảng 17 Bảng 3.2: Phân bố độ dày giác mạc sau mổ Độ dày Trung tâm Chu biên MG (μm) Toàn GM Số Toàn GM Mảnh ghép Mảnh ghép 764,4±127,1/141,4 ± 916,4±138,1 ngày (53) 23,8 945,5±98,2/236,3 ± 1182,5±165,4/416,6 ± tháng 61,4 788,5±89,1/174,5 ± 74,2 1152,6±85,6/371,4 ± 51,1 657,5±64,4/147,2 ± 87,5 1011,6±74,3/300,5 ± 40,9 645,3±33,3/128,3 ± 93,5 976,4±65,2/259,5 ± mắt/thời điểm Trước mổ (53) (53) tháng (49) tháng (46) 12 (46) tháng 67,4 643,5±56,5/126,6 ± 83,2 74,8 966,4±57,6/244,8 ± 63,3 Độ dày giác mạc trước mổ nhóm thành cơng nhóm thất bại ghép tất mắt khơng khác biệt rõ rệt, nhiên có khác biệt có ý nghĩa thống kê độ dày giác mạc sau mổ tháng tháng nhóm thất bại ghép vòng tháng sau mổ so với 18 nhóm thành cơng (p < 0,05) Trong đó, khác biệt rõ rệt độ dày giác mạc nhóm phẫu thuật thành cơng thất bại sau mổ 12 tháng, khác biệt từ thời điểm sau mổ tháng trở Ở nhóm thành cơng, độ dày giác mạc giảm so với thời điểm trước đó, nhóm thất bại, giác mạc dày so với thời điểm trước mổ, sau mổ ngày sau mổ tháng Sau đó, giác mạc nhóm thành cơng tiếp tục mỏng dần (p > 0,05) giác mạc nhóm thất bại mỏng không đáng kể thời điểm sau mổ tháng dày lên rõ rệt thời điểm 12 tháng sau mổ (p < 0,05) 3.2.4.1 Tỉ lệ độ dày giác mạc vùng trung tâm/chu biên • Mảnh ghép: Tỉ lệ độ dày giác mạc vùng trung tâm/chu biên mảnh ghép giảm dần thời điểm sau mổ, rõ rệt vòng tháng đầu sau mổ (p < 0,05) Sau đó, tỉ lệ tăng nhẹ (p > 0,05), tương ứng với tốc độ mỏng rõ rệt vùng trung tâm so với chu biên giai đoạn • Toàn giác mạc: Tỉ lệ độ dày giác mạc vùng trung tâm/chu biên toàn giác mạc giảm dần thời điểm sau mổ so với trước mổ, rõ rệt vòng tháng đầu sau mổ (p < 0,05) Từ tháng thứ sau mổ trở đi, tỉ lệ tăng nhẹ (p > 0,05) Tỉ lệ độ dày giác mạc trung tâm/chu biên bình thường 0,79 ± 0,06 Sau phẫu thuật DSAEK, tỉ lệ giảm bình thường Sự biến đổi tương quan độ dày làm mặt sau giác mạc bệnh nhân có cấu trúc giống thấu kính phân kỳ 3.2.4.2 Tương quan độ dày mảnh ghép khúc xạ cầu Mối tương quan độ dày mảnh ghép độ viễn thị tương quan thuận chiều mức trung bình (r = 0,489; p < 0,05) Tỉ lệ độ dày 19 trung tâm/chu biên mảnh ghép sau mổ 12 tháng 0,51 Có mối tương quan ngược chiều tỉ lệ độ dày trung tâm mảnh ghép/chu biên mảnh ghép với khúc xạ cầu tương đương, nhiên mức độ yếu chưa có ý nghĩa thống kê (r = - 0,16; p > 0,05) Khơng có khác biệt rõ rệt độ loạn thị nhóm mảnh ghép có độ dày ≤150µm nhóm mảnh ghép có độ dày >150µm (p = 0,55) Khơng thấy mối tương quan độ dày mảnh ghép độ loạn thị (r = 0,15; p = 0,39) 20 3.2.5 Biến đổi tế bào nội mô mảnh ghép sau phẫu thuật DSAEK thời điểm sau mổ Mật độ tế bào nội mô sau mổ 12 tháng 1534,4 ± 309,2TB/mm2 Mật độ tế bào nội mô giảm nhanh thời điểm tháng tháng sau mổ (p < 0,05) Từ sau thời điểm tháng tới năm sau mổ, tốc độ giảm mật độ tế bào nội mô chậm dần (p > 0,05) Tương ứng với biến đổi mật độ tế bào nội mô, khác biệt mức độ tế bào nội mô rõ rệt thời điểm sau mổ tháng so với thời điểm trước (p < 0,05), nhiên sau mổ 12 tháng, mức độ tế bào nội mô không đáng kể so với thời điểm sau mổ tháng Ở nhóm ghép thành công thất bại, mật độ tế bào nội mô mảnh ghép cao lúc trước cắt sau giảm dần (p < 0,05) Mật độ nội mô trước cắt, sau cắt trước mổ nhóm thành cơng thất bại khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) 3.2.6 Các biến chứng xử lý 3.2.6.1 Biến chứng mổ Có mắt gặp biến chứng mổ, chiếm tỉ lệ 11,4% Bảng 3.3: Biến chứng mổ Biến chứng Chảy máu cắt MMCB Rách bao sau, dịch kính TP Mống mắt phòi qua đường mổ Khó trì bóng TP Số mắt 1 Xử trí Tăng áp lực nước 2’, đợi máu ngừng chảy Cắt dịch kính trước Giảm áp lực nước, dùng spatule đẩy MM vào TP, khâu kín đường rạch bơm dung dịch đẳng trương vào tiền phòng, dùng kim 30G, bơm qua đường tiếp tuyến với vùng rìa vào tiền phòng 21 3.2.6.2 Biến chứng sau mổ Bong mảnh ghép: Có mắt có biến chứng bong mảnh ghép, xảy tuần đầu sau mổ, bơm lại phòng mổ Sau có mắt tiếp tục bong mảnh ghép phải chuyển ghép DSAEK lần Một mắt sau ghép lần tiếp tục bong mảnh ghép sau mổ ngày, phải bơm lại rạch bề mặt biểu mô để tháo dịch đọng giao diện ghép – ghép Mảnh ghép sau áp tốt vào ghép Tuy nhiên mắt thất bại ghép sau mổ tháng Tăng nhãn áp: Có mắt tăng nhãn áp muộn sau mổ, đó, bệnh nhân điều trị điều chỉnh nhãn áp thuốc tra (Betoptic-S), mắt có lõm gai rộng không phát trước mổ, nhãn áp tăng, thị lực ST (+) lạnh đông thể mi để hạ nhãn áp Thải ghép: Có mắt xuất thải ghép, xuất vào tháng thứ sau mổ (2 mắt) tháng thứ 12 sau mổ (2 mắt) Ba mắt tra steroid (prednisolone acetate 1%) liều cao (10 lần/ngày), phản ứng thải ghép giảm, giác mạc trở lại, thị lực cải thiện mắt thải ghép không hồi phục dẫn đến thất bại ghép Viêm giác mạc: có trường hợp viêm nội mơ dai dẳng sau ghép Sau ghép tháng xét nghiệm dịch tiền phòng làm PCR cho kết dương tính với CMV Mắt sau thất bại ghép Mủ tiền phòng: lúc phẫu thuật có mắt gặp biến chứng phòi mống mắt qua đường mổ Mắt xuất ngấn mủ tiền phòng ngày sau mổ Bệnh nhân sử dụng kháng sinh tĩnh mạch Ceftazidime 2gram/ngày, mủ tiền phòng hết sau ngày 3.2.7 Kết chung Trong thời gian tiến hành nghiên cứu, trừ mắt thất bại ghép không tiếp tục thu thập số liệu, thời gian nghiên cứu mắt 12 tháng 22 Bảng 3.4: Tỉ lệ thành công thất bại phẫu thuật Thời gian SM Kết Tổng số mắt theo dõi Thành công (mắt) Ghép lại DSAEK Thất bại Chuyển ghép lại ghép DSAEK thời điểm Loại khỏi NC Thất bại cộng dồn (mắt) Tỉ lệ thất bại cộng dồn (%) Tỉ lệ thành công (%) 12 tháng tháng tháng tháng 53 49 49 46 46 46 46 43 0 1 0 7,6 92,4 13,2 86,8 13,2 86,8 10 18,9 81,1 (mắt) Tỉ lệ thành cơng tính đến 12 tháng sau mổ 81,1% Số mắt thất bại cộng dồn 10/53 mắt có mắt thất bại ghép nguyên phát, mắt thất bại ghép thứ phát 3.2.8 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật Theo mơ hình phân tích đa biến chúng tơi nhận thấy yếu tố nguy thật làm tăng tỉ lệ thất bại ghép bao gồm: + Mối tương quan yếu tố trước mổ với phẫu thuật DSAEK Tình trạng dính kèm xơ teo mống mắt mắt ghép làm tăng nguy thất bại ghép lên 3,61 lần (OR: 3,61; 95%CI: 1,09 – 7,65; p = 0,462), đó, mật độ tế bào nội mô trước ghép 23 2300TB/mm2 làm tăng nguy thất bại phẫu thuật ghép nội mô DSAEK lên 4,69 lần (OR: 4,69; 95%CI: 1,71 – 6,12; p = 0,953) Tuy nhiên, kết luận chưa đủ ý nghĩa thống kê (p > 0,05) + Mối tương quan yếu tố mổ với phẫu thuật DSAEK Chúng tơi khơng tìm thấy mối tương quan yếu tố với kết phẫu thuật ghép nội mô DSAEK (OR: 1,66; 95%CI: 0,58 – 6,84; p = 0,315) Chúng tơi chưa tìm thấy mối tương quan việc phối hợp thao tác phẫu thuật trình tiến hành ghép DSAEK với tỉ lệ thành công thất bại phẫu thuật phân tích đa biến + Mối tương quan yếu tố sau mổ với phẫu thuật DSAEK Bong mảnh ghép làm tăng nguy thất bại ghép lên 4,66 lần (95%CI: 1,25 – 7,21; p = 0,042) Đồng thời, độ dày trung tâm mảnh ghép sau mổ từ 150µm có nguy làm tăng nguy thất bại ghép lên 1,54 lần (95%CI: 1,26 - 6,47; p = 0,036) Chúng tơi chưa tìm thấy mối tương quan biến chứng thải ghép với thành công thất bại phẫu thuật DSAEK 24 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm bệnh nhân mảnh ghép 4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân Bệnh nhân 50 tuổi trở lên chiếm đa số 42/53 mắt (79,3%), tương đồng với nghiên cứu khác Bệnh giác mạc bọng sau mổ thể thuỷ tinh nghiên cứu chiếm tỉ lệ cao nhất: 49,1% (26/53 mắt) Đây định ghép chủ yếu nhóm bệnh nhân châu Á Loạn dưỡng nội mô Fuchs đứng thứ nghiên cứu này, chiếm 11,3% - tỉ lệ thấp so với nước châu Âu châu Mỹ Có 14/53 mắt (26,4%) có tổn thương xơ teo dính mống mắt chu biên Phẫu thuật mắt có tổn thương mống mắt, dính, xơ teo mống mắt làm tăng nguy lệch mảnh ghép gây thất bại ghép Đa số bệnh nhân đến giai đoạn tổn thương thị lực nặng Ở nghiên cứu khác, bệnh nhân thường phẫu thuật sớm hơn, thị lực mức cao 4.1.2 Đặc điểm mảnh ghép Mật độ nội mơ mảnh ghép trung bình trước ghép nghiên cứu 2342,9 ± 48,2TB/mm2, mảnh có mật độ nội mô thấp 1989TB/mm2, đủ tiêu chuẩn để che phủ mặt sau giác mạc 50% tế bào nội mô sau ghép giác mạc Độ dày trung bình mảnh ghép trước mổ nghiên cứu là: 141,4 ± 23,8µm, khơng có mảnh có độ dày 200µm Mảnh ghép dày gây khó khăn cho thao tác phẫu thuật dẫn đến tăng nguy thất bại ghép 4.2 Kết phẫu thuật 4.2.1 Đặc điểm kỹ thuật - Các phẫu thuật phối hợp Tất mắt TTT phẫu thuật phối hợp DSAEK Phaco, đặt IOL hậu phòng Nhiều nghiên cứu đồng ý với quan điểm phối hợp Phaco với phẫu thuật DSAEK 25 - Đường kính mảnh ghép Phần lớn mảnh ghép nghiên cứu có đường kính – 8,5mm, có mắt có đường kính 7,5mm mắt có đường kính từ 9mm trở lên Mảnh ghép lớn làm giảm nguy bù nội mơ sau mổ, nhiên gây khó khăn cho thao tác phẫu thuật 4.2.2 Thị lực, khúc xạ Thị lực tăng thời điểm sau mổ Sau mổ 12 tháng có mắt thị lực ĐNT1m có mắt thất bại ghép, mắt khơng có TTT có tổn hại hắc võng mạc cận thị nặng đồng thời có phản ứng thải nội mô, mắt phẫu thuật bong võng mạc, mắt có tổn thương gai thị bệnh lý glôcôm Như vậy, sau phẫu thuật DSAEK, khơng có biến chứng tổn hại võng mạc, thị lực cải thiện sớm rõ rệt Tuy nhiên thị lực chỉnh kính tối ưu trung bình sau mổ thời điểm nghiên cứu thấp so với tác giả khác Độ loạn thị mức độ nhẹ sau cắt thời điểm 12 tháng sau mổ, giảm đáng kể so với trước cắt Giác mạc có xu hướng viễn thị hố, tương đồng với nhiều nghiên cứu tác giả khác 4.2.3 Độ dày giác mạc Độ dày toàn giác mạc mảnh ghép giảm dần theo thời gian, rõ rệt tháng đầu sau mổ, rõ rệt sau mổ tháng so với tháng Theo tác giả, độ dày giác mạc ổn định sau mổ tháng độ dày giác mạc sau mổ dầy giác mạc bình thường Độ dày mảnh ghép mắt mổ thành công thấp so với mắt ghép thất bại (p 0,05) Nghiên cứu chúng tơi tìm điểm tương đồng với nhiều nghiên cứu tác giả khác giới xu hướng biến đổi mật độ tế bào nội mô mảnh ghép sau phẫu thuật DSAEK 4.2.5 Các biến chứng Bong mảnh ghép tăng nhãn áp biến chứng chủ yếu nghiên cứu Trong đó, ca bong mảnh ghép có yếu tố nguy cơ: mắt khơng có TTT, mắt có tiền sử mổ glơcơm trước gặp biến chứng khó trì bóng tiền phòng mổ, mắt xơ teo, dính mống mắt, có mắt khó trì bóng tiền phòng áp mảnh ghép vào ghép Phẫu thuật DSAEK mắt khơng có TTT gặp khó khăn áp mảnh ghép vào ghép khó trì lực ép bóng hơi, dễ gặp biến chứng bong mảnh ghép sau mổ Tăng nhãn áp muộn gặp mắt nghiên cứu này, có mắt có hội chứng ICE, sau mổ q trình dính mống mắt chu biên tiếp tục tiến triển Nguy tăng nhãn áp sau ghép DSAEK chủ yếu liên quan đến sử dụng tra steroid mắt tỉ lệ gặp cao bệnh nhân có tiền sử mổ glôcôm hội chứng ICE Thải ghép nghiên cứu gặp mắt (7,5%), có mắt có biến chứng bong mảnh ghép phải bơm lại sau mổ dính mống mắt chu biên Nguy thải ghép cao mắt có phối hợp nhiều thao tác phẫu thuật, có tiền sử thất bại ghép, mắt có xơ dính mống mắt Viêm giác mạc CMV gặp mắt nghiên cứu Do biểu lâm sàng nhiều mờ nhạt, tác nhân thường bị bỏ qua dẫn đến nguy thất bại ghép sau phẫu thuật 27 4.2.6 Kết chung phẫu thuật DSAEK Trong nghiên cứu này, tỉ lệ thành công sau mổ 12 tháng 81,1%; thấp tác giả khác, bệnh nhân nghiên cứu phần lớn đến giai đoạn muộn bệnh, thêm vào đó, kỹ thuật Thất bại ghép nguyên phát gặp mắt, có mắt mảnh ghép khơng áp lại tuần đầu sau mổ, mắt giác mạc phù dày không hồi phục dù mảnh ghép áp vào ghép Hai mảnh ghép có đường kính 7,5mm Đường kính mảnh ghép nhỏ làm tăng nguy thất bại ghép nguyên phát sau phẫu thuật DSAEK Thất bại ghép thứ phát gặp mắt, có mắt sót chất nhân từ phẫu thuật TTT trước đó, mắt thất bại ghép sau bong mảnh ghép, mắt không rõ nguyên nhân, mắt thải ghép, mắt viêm nội mô CMV Trong mắt thất bại ghép không rõ nguyên nhân nghiên cứu chúng tơi có mắt có đường kính mảnh ghép 7,5mm; mắt có thời gian bảo quản mảnh ghép 12 ngày, mắt đồng thời có xơ teo, dính mống mắt chu biên Đây yếu tố nguy dẫn đến bù nội mô muộn sau phẫu thuật 4.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật - Tình trạng mống mắt trước mổ Trong 14 mắt có tổn thương xơ teo dính mống mắt chu biên có mắt gặp biến chứng sau phẫu thuật Những mắt có tình trạng mống mắt dính xơ teo trước mổ làm tăng nguy thất bại ghép DSAEK (OR: 3,61; 95%CI: 1,09 – 7,65; p = 0,462) - Mật độ tế bào nội mô trước ghép Nghiên cứu bước đầu tìm thấy mối tương quan mật độ nội mô mảnh ghép ban đầu với kết phẫu thuật, tương đồng với nhiều nghiên cứu khác Tuy nhiên, mối tương quan 28 mật độ nội mô mảnh ghép ban đầu với kết phẫu thuật chưa có ý nghĩa thống kê (p = 0,953) - Biến chứng bong mảnh ghép sau mổ Có mắt gặp biến chứng bong mảnh ghép nghiên cứu có mắt thất bại ghép Nguy thất bại ghép DSAEK cao rõ rệt nhóm bệnh nhân có biến chứng bong mảnh ghép sau mổ - Độ dày mảnh ghép trung tâm sau mổ Nghiên cứu nhận thấy nguy thất bại ghép tăng gấp 1,54 lần; có ý nghĩa thống kê nhóm bệnh nhân có độ dày trung tâm mảnh ghép ≥150µm (OR: 1,54; 95CI: 1,26 – 6,47; p = 0,036) Độ dày mảnh ghép dấu hiệu theo dõi kết ghép DSAEK KẾT LUẬN - - Sau trình tiến hành nghiên cứu kết phẫu thuật DSAEK 53 mắt 48 bệnh nhân khoa Kết Giác Mạc – Bệnh viện Mắt Trung ương, rút kết luận sau: Kết điều trị bệnh lý nội mô giác mạc phẫu thuật ghép nội mô DSAEK Tỉ lệ thành công phẫu thuật ghép DSAEK sau mổ 12 tháng 81,1% Có 10 mắt thất bại ghép, có mắt thất bại ghép nguyên phát (5,7%), thất bại ghép thứ phát có mắt (13,2%) Thị lực phục hồi nhanh nhiều sau mổ Thị lực tăng rõ rệt tháng đầu tăng sau mổ tháng Các mắt sau phẫu thuật có độ loạn thị thấp (1,36 ± 1,08D), có xu hướng viễn thị hoá (1,53 ± 1,26D) - Độ dày giác mạc giảm dần sau mổ, giảm nhiều tháng đầu giảm sớm vùng trung tâm so với chu biên Có mối 29 - - - tương quan thuận chiều mức trung bình độ dày mảnh ghép độ viễn thị sau mổ (r = 0,498; p < 0,05) Mật độ tế bào nội mô giảm nhanh vòng tháng đầu sau mổ, sau đó, tốc độ giảm mật độ tế bào nội mơ chậm dần Biến chứng sau mổ chủ yếu bong mảnh ghép tăng nhãn áp (13,2% 13,2%) Biến chứng thải ghép phần lớn đáp ứng với điều trị nội khoa steroid tra mắt liều cao, nhiên dễ bị bỏ qua triệu chứng mờ nhạt Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật DSAEK Tình trạng xơ teo, dính mống mắt trước mổ làm tăng nguy thất bại ghép lên 3,61 lần (OR: 3,61; 95%CI: 1,09 – 7,65; p = 0,462) Mật độ nội mô mảnh ghép trước mổ 2300TB/mm làm tăng thất bại ghép DSAEK lên 4,69 lần (OR: 4,69; 95%CI: 1,71 – 6,12; p = 0,953) Biến chứng bong mảnh ghép sau mổ làm nguy thất bại ghép tăng 4,66 lần (OR: 4,66; 95%CI: 1,25 – 7,21; p = 0,042) Độ dày mảnh ghép sau mổ có ý nghĩa tiên lượng với kết phẫu thuật Mảnh ghép dày nguy thất bại ghép cao (OR: 1,54; 95%CI: 1,26 – 6,47; p = 0,036) 30 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Hoàng Thị Minh Châu TS Phạm Ngọc Đông Phản biện 1: GS.TS Đỗ Như Hơn Phản biện 2: PGS.TS Phạm Văn Tần Phản biện 3: PGS.TS Nguyễn Văn Đàm Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án Tiến sỹ cấp Trường họp Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi ngày tháng năm 2018 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội 31 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Phạm Thị Thùy Linh, Phạm Ngọc Đơng, Hồng Minh Châu (2017), "Nhận xét mối tương quan thị lực khúc xạ nhãn cầu với độ dày trung tâm mảnh ghép sau phẫu thuật DSAEK", Tạp chí Y học Việt Nam, tập 457, tháng 8, số 1, tr.23-27 Phạm Thị Thùy Linh, Phạm Ngọc Đơng, Hồng Minh Châu (2017), "Nghiên cứu điều trị bệnh lý nội mô giác mạc phẫu thuật ghép nội mơ DSAEK ", Tạp chí Y học Việt Nam, tập 457, tháng 8, số 1, tr.1-4 ... kỹ thuật ghép nội mơ DSAEK, tiến hành đề tài Nghiên cứu điều trị bệnh lý nội mô giác mạc phẫu thuật ghép nội mô DSAEK với mục tiêu: Đánh giá kết điều trị bệnh lý nội mô giác mạc phẫu thuật ghép. .. phẫu thuật ghép nội mơ DSAEK Phân tích yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị bệnh lý nội mô giác mạc phẫu thuật ghép nội mô DSAEK CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Bệnh lý nội mô giác mạc Nội mô giác mạc bao gồm... tiến hành nghiên cứu kết phẫu thuật DSAEK 53 mắt 48 bệnh nhân khoa Kết Giác Mạc – Bệnh viện Mắt Trung ương, rút kết luận sau: Kết điều trị bệnh lý nội mô giác mạc phẫu thuật ghép nội mô DSAEK Tỉ