NGHIÊN cứu điều TRỊ BỆNH lý nội mô GIÁC mạc BẰNG PHẪU THUẬT GHÉP nội mô DSAEK

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ========= PHẠM THỊ THÙY LINH Nghiên cứu điều trị bệnh lý nội mô giác mạc b»ng phÉu thuËt ghÐp néi m« DSAEK LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI ========= PHM TH THY LINH Nghiên cứu điều trị bệnh lý nội mô giác mạc phẫu thuật ghÐp néi m« DSAEK Chuyên ngành Mã số : NHÃN KHOA : 62720157 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS Hoàng Thị Minh Châu TS Phạm Ngọc Đông HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN Với tất tình cảm chân thành sâu sắc, xin trân trọng cảm ơn: Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học Bộ môn Mắt Trường Đại Học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho suốt thời gian học tập thực luận văn Tơi xin đặc biệt cảm ơn PGS.TS.Hồng Thị Minh Châu, TS Phạm Ngọc Đông – Trưởng khoa Kết Giác Mạc Bệnh viện Mắt Trung Ương - hai người Thầy hết lòng giúp đỡ, bảo tơi truyền đạt cho tơi nhiều kiến thức q báu để hồn thành luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn TS.Nguyễn Xuân Hiệp – Giám đốc Bệnh viện Mắt Trung Ương, tạo điều kiện thuận lợi cho suốt thời gian học tập nghiên cứu Tôi xin gửi tình cảm trân trọng biết ơn tới: PGS.TS Phạm Trọng Văn – Chủ nhiệm Bộ Môn Mắt trường Đại Học Y Hà Nội, GS.TS Hoàng Thị Phúc – Nguyên Chủ nhiệm Bộ Mắt, cán giảng viên Bộ môn Mắt, thầy cô nhiệt tình giúp đỡ có ý kiến hướng dẫn q báu để giúp đỡ tơi hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới TS Phạm Ngọc Đông, cán ngân hàng Mắt tập thể bác sỹ, y tá, hộ lý khoa Kết giác mạc Bệnh viện Mắt Trung ương, phòng Lưu trữ hồ sơ BVMTW, tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu Cuối cùng, tất trái tim mình, tơi muốn gửi lời cảm ơn tới người thân yêu nhất: Bố, Mẹ, Anh, Chị chăm sóc u thương chia sẻ, động viên giúp đỡ suốt thời gian qua Tình cảm khơng có so sánh Hà nội, tháng 10 năm 2017 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tôi, kết nghiên cứu trình bày luận án trung thực, khách quan chưa để bảo vệ học vị Tôi xin cam đoan giúp đỡ cho việc thực luận án cám ơn, thơng tin trích dẫn luận án ghi rõ nguồn gốc Hà nội, 12 tháng 08 năm 2017 Nghiên cứu sinh Phạm Thị Thùy Linh DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CMV DLEK Cytomegalovirus Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty DSAEK (Ghép giác mạc nội mô lớp sâu) Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty (Ghép giác mạc nội mơ tự động có bóc DSEK ĐNT PLK TTT IOL ST µm TB TLCKTƯ KXCTĐ GM MĐNM màng Descemet) Descemet Stripping Endothelial Keratoplasty (Ghép giác mạc nội mơ có bóc màng Descemet) Đếm ngón tay Posterior Lamellar Keratoplasty (Ghép giác mạc lớp sau) Thể thủy tinh Intraocular lens (Thể thủy tinh nhân tạo) Sáng tối Micron Tế bào Thị lực chỉnh kính tối ưu Khúc xạ cầu tương đương Giác mạc Mật độ nội mô PCR Phản ứng chuỗi trùng hợp gen UBM Ultrasound Biomicroscopy (siêu âm sinh hiển vi) OCT ICE Optical Coherence Tomography (Chụp cắt lớp quang học) Iridocorneal Endothelial syndrome (Hội chứng mống mắt – nội mô giác mạc) MỤC L ĐẶT VẤN ĐỀ - CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN - 1.1 Giải phẫu sinh lý nội mô giác mạc - 1.2 Bệnh lý nội mô giác mạc 1.2.1 Nguyên nhân - 1.2.2 Lâm sàng 1.2.3 Tổn thương mô bệnh học - 1.2.4 Các phương pháp điều trị bệnh lý nội mô giác mạc bù. 1.3 Phẫu thuật ghép giác mạc nội mô DSAEK - 11 1.3.1 Chỉ định 11 1.3.2 Kỹ thuật 12 1.3.3 Kết sau phẫu thuật 14 1.3.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng ghép giác mạc nội mơ DSAEK- 23 1.3.5 Tình hình ghép DSAEK Việt Nam 32 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 Đối tượng nghiên cứu 33 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - 33 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - 33 2.1.3 Tiêu chuẩn chọn mảnh ghép 34 2.2 Phương pháp nghiên cứu 34 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 34 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 34 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu - 35 2.2.4 Cách thức tiến hành nghiên cứu 35 2.3 Xử lý số liệu - 58 2.4 Đạo đức nghiên cứu 59 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ - 60 3.1 Đặc điểm bệnh nhân mảnh ghép 60 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân - 60 3.1.2 Đặc điểm mảnh ghép 63 3.2 Kết phẫu thuật 64 3.2.1 Đặc điểm kỹ thuật mổ 64 3.2.2 Biến đổi thị lực sau phẫu thuật - 65 3.2.3 Khúc xạ nhãn cầu sau mổ - 67 3.2.4 Độ dày giác mạc sau mổ 71 3.2.5 Biến đổi tế bào nội mô mảnh ghép sau phẫu thuật DSAEK thời điểm sau mổ - 81 3.2.6 Các biến chứng xử lý - 84 3.2.7 Kết chung - 87 3.2.8 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật - 89 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN - 96 4.1 Đặc điểm bệnh nhân mảnh ghép 96 4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân - 96 4.1.2 Đặc điểm mảnh ghép - 100 4.2 Kết phẫu thuật DSAEK - 101 4.2.1 Đặc điểm kỹ thuật 101 4.2.2 Biến đổi thị lực sau phẫu thuật 105 4.2.3 Khúc xạ nhãn cầu sau mổ 107 4.2.4 Độ dày giác mạc sau ghép - 111 4.2.5 Biến đổi tế bào nội mô mảnh ghép sau phẫu thuật DSAEK thời điểm phẫu thuật 118 4.2.6 Các biến chứng sau mổ 121 4.2.7 Kết chung phẫu thuật DSAEK 134 4.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật 145 4.3.1 Tình trạng mống mắt trước mổ - 145 4.3.2 Mật độ tế bào nội mô trước ghép - 146 4.3.3 Biến chứng bong mảnh ghép sau mổ 148 4.3.4 Độ dày mảnh ghép trung tâm sau mổ 149 KẾT LUẬN - 152 KIẾN NGHỊ 154 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤCY 30.Mảnh ghép: - Áp:  Hoàn toàn - Độ trong:  Một phần  Trong - Vị trí:  Đục  Cân 31.Giác mạc chủ:  Lệch  Bong - Biểu mơ hóa:  Hồn tồn - Biểu mơ PT vào TP:  Khơng hồn tồn - Bọng biểu mơ - Độ trong:  Trong - Tân mạch:  Phù  Sẹo  Nơng  Xẹp 32.Tiền phòng: - Độ sâu:  Bình thường - Dính góc: Vị trí: 33.Chỉ: - Vị trí khâu: - Thời điểm cắt chỉ: 34.Thải ghép: 35.Khúc xạ giác mạc: 36.OCT giác mạc: - Mức độ áp: - Độ dày mảnh ghép: µm - Độ dày giác mạc chủ: µm - Độ dày GM:  0-2:  2-5:  5-7:  7-10: XII THÔNG TIN THEO DÕI SAU MỔ ĐỢT – SAU MỔ 09 THÁNG 37.Ngày khám lại: 38.Thị lực khơng kính: 39.Khúc xạ tự động: 40.Thị lực có chỉnh kính tối ưu: 41.Nhãn áp: 42.Mảnh ghép: - Áp:  Hoàn toàn - Độ trong:  Một phần  Trong - Vị trí:  Đục  Cân 43.Giác mạc chủ:  Lệch  Bong - Biểu mơ hóa:  Hồn tồn - Biểu mơ PT vào TP: - Bọng biểu mơ  Khơng hồn tồn - Độ trong:  Trong - Tân mạch:  Phù  Sẹo  Nơng  Xẹp 44.Tiền phòng: - Độ sâu:  Bình thường - Dính góc: Vị trí: 45.Chỉ: - Vị trí khâu: - Thời điểm cắt chỉ: 46.Thải ghép: 47.Khúc xạ giác mạc: 48.OCT giác mạc: - Mức độ áp: - Độ dày mảnh ghép: µm - Độ dày giác mạc chủ: .µm - Độ dày GM:  0-2:  2-5:  5-7: 7-10: XIII THÔNG TIN THEO DÕI SAU MỔ ĐỢT – SAU MỔ 12 THÁNG 49.Ngày khám lại: 50.Thị lực khơng kính: 51.Khúc xạ tự động: 52.Thị lực có chỉnh kính tối ưu: 53.Nhãn áp: 54.Mảnh ghép: - Áp:  Hoàn toàn - Độ trong:  Một phần  Trong - Vị trí:  Đục  Cân 55.Giác mạc chủ:  Lệch  Bong - Biểu mơ hóa:  Hồn tồn - Biểu mơ PT vào TP:  Khơng hồn tồn - Bọng biểu mô - Độ trong:  Trong - Tân mạch:  Phù  Sẹo  Nông  Xẹp 56.Tiền phòng: - Độ sâu:  Bình thường - Dính góc: Vị trí: 57.Chỉ: - Vị trí khâu: - Thời điểm cắt chỉ: 58.Thải ghép: 59.Khúc xạ giác mạc: 60.OCT giác mạc: - Mức độ áp: - Độ dày mảnh ghép: µm - Độ dày giác mạc chủ: µm - Độ dày GM:  0-2:  2-5:  5-7:  7-10: PHỤ LỤC HÌNH ẢNH MINH HỌA Bệnh nhân 1: Đào Thị M Chẩn đoán: MT: Loạn dưỡng nội mô Fuchs Trước mổ Ngày đầu sau mổ Sau mổ ngày Sau mổ ngày Sau mổ Tháng Sau mổ năm Bệnh nhân 2: Phan Thanh B Chẩn đoán: MT: Bệnh giác mạc bọng sau ghép DSAEK Thất bại ghép sau tháng Nghi sót chất nhân TTT Trước mổ Sau mổ ngày Sau mổ Tháng Sau mổ tháng (Thất bại ghép) Bệnh nhân 3: Dương Văn T Chẩn đốn: MT: Hội chứng mống mắt – nội mơ – giác mạc Bong mảnh ghép, phải bơm tiền phòng Sau mổ ngày (bong mảnh ghép) Sau bơm tiền phòng (ngày thứ sau mổ), mảnh ghép áp vào ghép Sau mổ Tháng Sau mổ tháng Bệnh nhân 4: Nguyễn Thị T Chẩn đoán: MT: Bệnh giác mạc bọng sau mổ TTT Thất bại ghép phải ghép lại lần Trước mổ Ngày đầu sau mổ (mảnh ghép không áp vào ghép) Sau bơm lại vào ngày thứ sau mổ, mảnh ghép không áp vào ghép Sau mổ ngày Sau ghép lại tháng, mảnh ghép trong, áp tốt Một số mắt ghép thành công khác Bệnh nhân 5: Trương Văn S MT: Hội chứng ICE Sau ghép 24 tháng Bệnh nhân 7: Phương Thị H MP: Loạn dưỡng nội mô Fuchs Sau mổ tháng Một số mắt ghép thất bại khác Bệnh nhân 9: Nguyễn Văn T MP: Bệnh giác mạc bọng sau mổ TTT cắt bè Thất bại ghép sau tháng (CMV) Bệnh nhân 6: Nguyễn Xuân C MP: Bệnh giác mạc bọng sau mổ TTT Sau ghép 16 tháng Bệnh nhân 8: Nguyễn Cảnh L MP: Bệnh giác mạc bọng sau cắt bè Sau mổ tháng Bệnh nhân 10: Lê Thị V MT: Bệnh giác mạc bọng sau mổ TTT cắt bè Thất bại ghép sau 12 tháng (không rõ nguyên nhân) PHỤ LỤC HỒ SƠ ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU BẢN CAM KẾT CHẤP THUẬN VÀ THỰC HIỆN ĐÚNG CÁC NGUYÊN TẮC VỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Y HỌC Chúng tơi, nhóm nghiên cứu viên thực đề tài nghiên cứu khoa học “ Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật ghép lớp để điều trị bệnh lý giác mạc” gồm có: TS.Phạm Ngọc Đơng PGS.TS.Hoàng Minh Châu TS Lê Xuân Cung Ths.Lê Ngọc Lan Ths.Trần Khánh Sâm Ths.Đặng Minh Tuệ Ths.Nguyễn Thu Thủy Ths.Phạm Thị Thùy Linh Ths.Vũ Hoàng Việt Chi Xin cam kết: - Chấp thuận thực theo nguyên tắc đạo đức nghiên cứu - Thông báo đầy đủ thông tin cần thiết cho bệnh nhân tham gia nghiên cứu - Tôn trọng đảm bảo quyền lợi bệnh nhân tham gia nghiên cứu Hà Nội, ngày tháng năm Thay mặt nhóm nghiên cứu Chủ nhiệm đề tài PHỤ LỤC MINH CHỨNG ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU “Nghiên cứu điều trị Bệnh lý nội mô giác mạc Phẫu thuật ghép nội mô DSEAK” 03 Chuyên đề: - Chuyên đề I: Giải phẫu Sinh lý nội mô giác mạc - Chuyên đề II: Các nguyên nhân gây tổn thương nội mô giác mạc - Chuyên đề III: Các phương pháp điều trị bệnh lý nội mô giác mạc 01 Tiểu luận: Nghiên cứu điều trị bệnh lý nội mô giác mạc phương pháp phẫu thuật ghép nội mô DSEAK – Năm 2016 02 Bài báo đăng tạp chí chuyên ngành - Báo cáo kết nghiên cứu sau 06 tháng điều trị bệnh lý nội mô giác mạc phấu thuật ghép nội mơ DSEAK – Tạp chí Y Học Việt Nam – Tổng hội Y Học Việt Nam - Nhận xét mối tương quan thị lực khúc xạ nhãn cầu với độ dày trung tâm mảnh ghép sau phẫu thuật DSAEK – Tạp chí Y Học Việt Nam – Tổng hội Y Học Việt Nam 10 Báo cáo Hội nghị nghiên cứu sinh tháng 10/2015: Báo cáo kết nghiên cứu sau 06 tháng điều trị bệnh lý nội mô giác mạc phấu thuật ghép nội mô DSEAK 11 Báo cáo Hội nghị ngành Nhãn khoa tháng 10/2016: Nhận xét mối tương quan thị lực khúc xạ nhãn cầu với độ dày trung tâm mảnh ghép sau phẫu thuật DSAEK PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN ST T Mã BN 11187 12198 6750 12846 14932 15910 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 18382 1903 19961 7484 10203 684 22454 24372 17887 688 7885 4798 11246 26897 2045 2663 2797 4528 18382 Tên Bệnh Nhân NĂM 2013 Nguyễn Thị Thùy Hoàng Thị Hiền Lê Đình Minh Nguyễn Văn Tàu Hồng Thị Tam Trần Thị Tuyết Vũ Thị Lừng_Lần 1_Mắt Võ Thị Mười Trương Văn Sáu Bùi Văn Lệ Nguyễn Xuân Cảnh Nguyễn Hữu Thăng Nguyễn Xuân Đại Đào Thị Mỵ Phạm Đình Doanh Lê Thị Hợi Chung Duy Thợi Nguyễn Thị Ư NĂM 2014 Trịnh Thị Huấn Bạch Xuân Viên Trần Đức Thơng Trần Thị Tỵ Trần Khánh Hòa Trần Thị Nguyệt Vũ Thị Lừng_Lần 2_Mắt Ngày mổ Tuổi Giới 5/6/2013 6/6/2013 12/6/2013 12/6/2013 3/7/2013 10/7/2013 64 62 37 69 66 69 Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nữ 31/7/2013 65 Nữ 7/8/2013 14/8/2013 15/8/2013 21/8/2013 21/8/2013 11/9/2013 2/10/2013 10/10/2013 17/10/2013 17/10/2013 21/11/2013 75 63 39 83 79 53 70 53 66 65 67 Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ 8/1/2014 8/1/2014 29/1/2014 19/2/2014 20/2/2014 12/3/2014 26/3/2014 67 59 82 72 69 70 66 Nữ Nam Nam Nữ Nam Nữ Nữ 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 7490 Lê Thị Đào 7468 Trần Xuân Phương 3706 Trần Duy Hồng_Lần 3036/2009Nguyễn Văn Phương 2014 17433 Nguyễn Thị Dung 10291 Lê Thị Vẹn 15956 Đoàn Văn Tế 9985 Nguyễn Minh Vỹ 5888 Mai Xuân Dần 13879 Trần Thị Yến_Lần 10486 Phan Thanh Bình 14816 Phương Thị Hoa 19118 Vũ Thanh Nga 3706 Trần Duy Hồng_Lần 13879 Trần Thị Yến_Lần 21448 Nguyễn Cảnh Lang 23663 Nguyễn Thị Khanh 27502 Đỗ Trọng Thắng 15509 Nguyễn Thị Thận_Lần 15509 Nguyễn Thị Thận_Lần 13108 Hoàng Thị Kiều Diễm 030774 Giang Văn Khải_Lần 030774 Giang Văn Khải_Lần 28998 Dương Văn Tam 27276 Trần Trung Kiên 31021 Phạm Văn Toàn NĂM 2015 3168 Đỗ Thị Tuấn 9944 Nguyễn Thị Ánh Nguyệt 16/4/2014 16/4/2014 16/4/2014 74 62 66 Nữ Nam Nam 23/4/2014 37 Nam 7/5/2014 14/5/2014 14/5/2014 15/5/2014 4/6/2014 18/6/2014 25/6/2014 26/6/2014 30/7/2014 6/8/2014 7/8/2014 20/8/2014 10/9/2014 17/10/2014 20/10/2014 20/10/2014 24/10/2014 2/11/2014 2/11/2014 10/11/2014 10/11/2014 26/11/2014 62 49 75 72 78 67 67 44 55 66 67 48 67 53 77 77 42 80 80 40 37 46 Nữ Nữ Nam Nam Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam 11/3/2015 13/5/2015 81 20 Nữ Nữ XÁC NHẬN CỦA XÁC NHẬN CỦA BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG THẦY HƯỚNG DẪN TRƯỞNG PHÒNG KẾ HOẠCH TỔNG HỢP Ảnh 39,41-43 hỉnh minh hoa 20354,55,60-66,68,71-74,76-89,91,93-97 1-38,40,44-53,56-59,67,69-70,75,90,92,98- ... kỹ thuật ghép nội mô DSAEK, tiến hành đề tài Nghiên cứu điều trị bệnh lý nội mô giác mạc phẫu thuật ghép nội mô DSAEK với mục tiêu: Đánh giá kết điều trị bệnh lý nội mô giác mạc phẫu thuật ghép. .. ghép nội mô DSAEK Phân tích yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị bệnh lý nội mô giác mạc phẫu thuật ghép nội mô DSAEK 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu sinh lý nội mô giác mạc Nội mô lớp giác mạc, ... giải phẫu giác mạc: ghép giác mạc xuyên - thay toàn chiều dày giác mạc bệnh nhân giác mạc lành ghép nội mô - thay chọn lọc phần nội mô bị tổn thương - Ghép giác mạc xuyên 10 Ghép giác mạc xuyên phẫu