0

đánh giá hiệu quả và tác dụng không mong muốn của phương pháp giảm đau sau mổ do bệnh nhân tự kiểm soát

44 569 1

Đang tải.... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Tài liệu liên quan

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 16/01/2015, 12:34

ĐẶT VẤN ĐỀ Đau nói chung và đau cấp tính sau phẫu thuật nói riêng là một trong những vấn đề lớn của hệ thống chăm sóc sức khỏe. Đau gây ra cảm giác khó chịu, thậm chí là lo lắng sợ hãi cho bệnh nhân và gia đình, ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt, tâm lý, đời sống xã hội cũng như quá trình phục hồi của người bệnh. Mặt khác, đau còn gây ra hàng loạt các rối loạn tại các hệ thống cơ quan khác nhau như tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, nội tiết, miễn dịch… làm chậm quỏ trình hồi phục sau phẫu thuật. Ở giai đoạn sớm sau mổ đau có thể dẫn đến các biến chứng nguy hiểm như tăng huyết áp, loạn nhịp tim, thiếu máu cơ tim, xẹp phổi, suy hô hấp, giảm vận động, thuyên tắc mạch và có thể dẫn đến tử vong. Đặc biệt, đau cấp tính sau mổ nếu không được quan tâm, điều trị hiệu quả có thể trở thành đau mạn tính, bệnh nhân phải chịu đựng đau đớn dai dẳng, kéo ngay cả khi thương tổn ban đầu đã được giải quyết hoàn toàn. Tổ chức Y tế thế giới coi việc điều trị đau là quyền con người (human right), trong khi ở nhiều trung tâm đau được xem xét như là dấu hiệu sinh tồn thứ năm (fifth vital sign). Để bệnh nhân phải chịu đựng đau đớn trong quá trình nằm viện là điều không thể chấp nhận cả ở khía cạnh lâm sàng (chuyên môn) cũng như đạo đức. Chính vì vậy cùng với nhiều chuyên khoa khác, việc điều trị đau nói chung, đặc biệt là đau sau mổ có vai trò hết sức quan trọng trong thực hành thường qui của người làm gây mê hồi sức, giúp người bệnh phục hồi sớm chức năng của các cơ quan, cho phép vận động sớm, trỏnh cỏc biến chứng, tạo cảm giác thoải mái và yên tâm cho người bệnh mỗi khi đến bệnh viện. Tuy nhiên trên thế giới, chống đau sau mổ còn là một vấn đề lớn của y học với nhiều thách thức. Hiện nay ngay ở các nước có nền y học phát triển vẫn có tới 31-39 % bệnh nhân phải chịu đựng đau nhiều hoặc rất đau sau 1 phẫu thuật. Tại Việt Nam có khoảng 59% bệnh nhân sau mổ cần được điều trị chống đau, tuy nhiên điều này chỉ mới thực hiện được ở một số ít bệnh viện lớn. Bên cạnh các biện pháp giảm đau truyền thống như sử dụng các thuốc chống viêm giảm đau non-steroid, các opioid đường dưới da, tiêm bắp hoặc tĩnh mạch ngắt quóng…việc áp dụng các biện pháp giảm đau tiên tiến như đặt catheter phong bế thần kinh ngoại vi, catheter ngoài màng cứng hay giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển (PCA)… đã mang lại nhiều chọn lựa hiệu quả hơn cho việc điều trị đau. Xuất phát từ thực tế đau là sự cảm nhận mang tính chủ quan, hơn ai hết bệnh nhân là người biết được chính xác mức độ đau đớn cũng như nhu cầu điều trị giảm đau, từ cuối những năm 1960 Philiph Sechz đã đưa ra y tưởng về hệ thống cung cấp thuốc giảm đau theo yêu cầu của bệnh nhân (PCA), tuy nhiên hệ thống này chỉ thực sự được áp dụng rộng rãi trên lâm sàng trong khoảng gần hai thập kỷ trở lại đây nhờ sự phát triển của các phần mềm có thể lập chương trình (programmable). Trên thế giới PCA đã được áp dụng với nhiều thuốc giảm đau cũng như nhiều đường dùng thuốc khác nhau. Trong đó các opioids đường tĩnh mạch là lựa chọn phổ biến nhất nhờ hiệu quả giảm đau của nó. Tại Việt nam trong những năm gần đây đã bắt đầu dùng PCA để điều trị đau sau mổ tại một số bệnh viện lớn, tuy nhiên chỉ cho một số lượng hạn chế bệnh nhân và chủ yếu sử dụng morphine (một thuốc giảm đau tốt nhưng cũng có nhiều tác dụng không mong muốn như suy hô hấp, nôn, buồn nôn và an thần). Từ thực tế vấn đề giảm đau sau mổ ngày càng được quan tâm hơn, khả năng tiếp cận với phương tiện hiện đại như máy PCA không còn là điều quá khó khăn. Trong khi đa số các nghiên cứu dùng PCA như một phương tiện đánh giá hiệu quả của một thuốc hoặc của một biện pháp giảm đau khác (thông qua lượng morphine tiêu thụ của PCA), chúng ta chưa có nhiều nghiên cứu về hiệu quả giảm đau cũng như các tác dụng không mong muốn của 2 chính phương pháp PCA tĩnh mạch với các opioid khác nhau trên người Viờt nam. Chính vì lẽ đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài; “Đỏnh giá hiệu quả và tác dụng không mong muốn của phương pháp giảm đau sau mổ do bệnh nhân tự kiểm soát (PCA) với một số thuốc giảm đau khác nhau” Với mục tiêu: 1. Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ bằng phương pháp PCA của các thuốc morphine, fentanyl, meperidine và morphine kết hợp cùng ketamine. 2. Đánh giá các tác dụng không mong muốn của PCA khi dựng cỏc thuốc trên 3. Bước đầu đưa ra những khuyến cáo (hoặc protocol) về sử dụng các opioid khác nhau cho PCA. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. ĐỊNH NGHĨA ĐAU Hiệp hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP) định nghĩa “đau là một cảm nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở cỏc mụ gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy”. Về mặt lâm sàng “ đau là những gì bệnh nhân trải qua, cảm thấy và cho rằng đó là đau”, vì vậy đay là dấu hiệu có tính chất chủ quan, khó lượng giá một cách chính xác. 1.2. SINH LÝ CỦA ĐAU 1.2.1. Mục đích của cảm giác đau. Đau là một cơ chế bảo vệ của cơ thể. Cảm giác đau xuất hiện tại một vị trí nào đó khi bị tổn thương, nó tạo nên một đáp ứng nhằm loại trừ tác nhân gây đau. Hầu như tất cả các bệnh đều có triệu chứng đau. Khả năng chẩn đoán bệnh thường phụ thuộc nhiều vào kiến thức về đau của các thầy thuốc. 1.2.2. Phân loại cảm giác đau. Đau được phân thành ba loại chủ yếu: Đau nhói (prcking pain), đau rát (burning). Và đau nội tạng (aching pain - đau quặn quại. - Đau nhói (đau chói, đau như kim châm, dao cắt): Là cảm giác đau khi có kim châm vào da hoặc khi bị dao cắt vào da. Camt giác này xuất hiện khi một vùng da rộng bị kích thích tấy mạnh. - Đau rát (đau như phải bỏng): Là cảm giác đau khi da bị bỏng cháy, gây ra cảm giác đau đớn và hành hạ bệnh nhân. 4 - Đau quằn quại (đau nội tạng) - đau vật vã: Đây không phải là cảm giác đau trên bề mặt cơ thể mà là cảm giác đau sâu bên trong cơ thể gây khó chịu cho bệnh nhân. Một camt giác đau nội tạng nhẹ nhưng tích hợp lại từ một vùng rộng cũng gây ra một cảm giác rất khó chịu cho bệnh nhân. 1.2.3. Ngưỡng đau: Cường độ kích thích nhỏ nhất có thể gây ra được cảm giác đau được gọi là ngưỡng đau. Cường độ kích thích gây ra được cảm giác đau có thể đo được bằng nhiều cách nhưng phương pháp thường đùng là dùng kim châm vào da với áp lực nhất định (đo được áp suất) hoặc dùng nhiệt tác động vào da (đo được nhiệt độ). Kết quả các thí nghiệm cho thấy: - Bằng cỏch dựng cỏc cường độ kích thích khác nhau nhận thấy ở một người bình thường có thể có tới 22 mức nhận biết khác nhau về độ đau (đi từ mức không đau đến mức đau nhất). - Ít có sự khác nhau giữa các cá thể về ngưỡng đau nhưng ngược lại phản ứng với cảm giác đau lại rất khác nhau giữa các cá thể và các chủng tộc. Nếu dùng nhiệt để kích thích gây cảm giác đau thấy hầu hết mọi người đều có cảm giác đau ở 45% C). - Cường độ kích thích mạnh sẽ gây cảm giác đau sau một thời gian ngắn (1 giây) nhưng nếu cường độ kích thích nhẹ đòi hỏi thời gian dài hơn mới gây cảm giác đau (nhiều giây). 1.2.4. Bộ phậm nhận cảm giác đau. * Vị trí: Có nhiều trên bề mặt da và cỏc mụ như màng xương, thành động mạch bề mặt khớp, lều não, khung vòm sọ. Hầu hết cỏc mụ của các tạng trong cơ thể cú ớt bộ phận nhận cảm giác đau, tuy nhiên nếu những mô này có tổn thường rộng, các kích thích được tập hợp lại gây cảm giác đau nội tạng. 5 * Các loại bộ phận nhận cảm giác đau: Các tác nhân cơ học, nhiệt, hoá học đều có khả năng kích thích vào các bộ phận nhận cảm giác đau. - Một số bộ phận nhận cảm chỉ chịu kích thích của các tác nhân cơ học đó là các bộ phận nhận cảm giác đau nhậy cảm với kích thích cơ học (mechano sensitive pain receptor). - Một số khác lai chỉ nhận cảm giác với những tác nhân kích thích như nóng, lạnh do là các bộ phận nhận cảm giác đau nhậy cảm với kích thích nhiệt (thermo senssitive pain receptor). - Một số khác nữa lại chỉ nhậy cảm với các tác nhân hoá học đó là các bộ phận nhận cảm hoá học (chemo sensitive pain receptor). Những chất thường tác động vào các bộ phận nhận cảm hoá học của cảm giác đau là bradykinin, serotonin, histamin, ion potassium, acid, prostaglandin, acetylcholin, các men phân giải protein. Mặc dù có một số bộ phận nhận cảm giác đau chỉ nhậy cảm với một loại tác nhân nhưng nhìn chung hầu hết các bộ phận nhận cảm này thường nhậy cảm với trên một loại tác nhân gây kích thích. * Bản chất không thích nghi của các bộ phận nhận cảm về cảm giác đau: Khác với các bộ phận nhận các cảm giác khỏc, cỏc bộ phận cảm giác đau hầu như không có hiện thượng thích nghi với các kích thích. Dưới những điều kiện nào đó, khi các kích thích đau kích thích liên tục vào các bộ phận nhận cảm giác đau, các bộ phận nhận cảm giác này ngày càng được hoạt hoá, do đó ngưỡng đau ngày càng giảm và người ta gọi hiện tượng đó là hiện tượng "tăng cảm giác đau" (hyperalgesia). Tầm quan trọng của tính không thích nghi của các bộ phận nhận cảm giác đau là kiên trì thông báo cho trung tâm biết những tổn thương gây cảm giác đau đang tồn tại. Đường dẫn truyền cảm giác đau về hệ thống thần kinh trung ương. 6 * Đường dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại biên về tuỷ sống: Tín hiện đau được truyền từ ngoại biên về tuỷ sống nhờ sợi thần kinh cảm giác Aδ truyền với tốc độ 6 - 30 m/giõy và sợi thần kinh cảm giác C với tốc độ 0,5 - 2 m/giõy. Vì vậy người ta còn gọi sợi Aδ là sợi cảm giác đau "nhanh" và sợi C là sợi cảm giác đau "chậm". Khi các sợi dẫn truyền cảm giác đau Aδ bị ức chế sẽ không gây ra cảm giác đau nhói. Khi sự dẫn truyền cảm giác C bị ức chế sẽ khụng gõy cảm giác đau bỏng rát và đau sâu. Vì sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác đau có hai loại như vậy nên khi có một kích thích với cường độ mạnh sẽ cho tác cảm giác đau "đúp": ngau sau khi có kích thích sẽ có cảm giác đau nhói sau đó sẽ có cảm giác đau rát. Cảm giác đau nhói đến nhanh để báo cho người ta biết đang có một kích thích nào đó tác động có hại cho cơ thể và cần phải có phản ứng để có thể thoát ra khỏi kích thích có hại đó. Cảm giác đau rát đến chậm nhưng có xu hướng ngày càng nhanh gây cho đối tượng một cảm giác đau đớn không chịu nổi. * Đường dẫn truyền cảm giác đau Gai - Đồi thị trước bên: • Các sợi cảm giác đau Aδ và C vào sừng sau tuỷ sống và đến các neuron của chất xám sừng sau tuỷ sống: - Các sợi Aδ đến các neuron nằm ở lớp I và V của chất keo. - Các sợi C đến các neuron nằm ở lớp II vào III của chất keo. • Các tín hiệu thường được dẫn truyền qua một hoặc nhiều neuron cơ sợi trục ngắn rồi sau đó bắt chéo qua bên đối diện của tuỷ sống ở mép trước và đi lên não qua đường Gai - Đồi thị trước bên (antero lateral spinothalamic pathway). 7 • Khi đường dẫn truyền cảm giác đau đi vào nóo chỳng được tách thành hai đường: Đường cảm giác đau nhói và đường cảm giác đau rát. * Trung tâm nhận thức cảm giác đau Cắt bỏ toàn bộ vùng cảm giác bản thể của vỏ não không làm mất khả năng nhận thức cảm giác đau, điều này chứng tỏ trung tâm nhận thức cảm giác đau không nằm ở vỏ não. Người ta cho rằng xung đột đau được truyền đến cấu tạo lưới, đồi thị và các trung tâm khác ở dưới vỏ, những cấu trúc này có vai trò nhận biết cảm giác đau. Nói như vậy không có nghĩa là vỏ não không có vai trò trong nhận thức cảm giác đau vì khi kích thích điện vào vùng này gây cảm giác đau nhẹ, từ đó người ta cho rằng vỏ não đóng vai trò quan trọng trong nhận thức mức độ đau. Chất P là một peptid có 11 acid amin được tìm thấy ở nhiều vựng nóo và tuỷ sống, nồng độ cao nhất ở não giữa, hypothalamus và liềm đen. Chất P ở quanh cống sylvius có liên quan đến khả năng nhận thức cảm giác đau. Chất P ở tủy sống có tác dụng kích thích các tận cùng của neuron ở lớp V tạo điều kiện thuận lợi cho việc dẫn truyền cảm giác đau theo bó Tuỷ - Đồi thị- Vỏ não. Sự xác định vị trí đau trong cơ thể có lẽ do sự kích thích đồng thời các bộ phận nhận cảm xúc giác đi cùng với kích thích đau. Giới hạn xác định vị trí đau tuỳ thuộc loại cảm giác đau. Kích thích đau tác động vào sợi A5 gây đau chói được xác định giới hạn vị trí trong khoảng 10 - 20cm quanh vùng bị kích thích, trong khi đó cảm giác đau rất hay đau sâu truyền qua sợi cảm giác C thường lan toả trên một 8 vùng rộng. Điều này chứng tỏ sợi cảm giác C tận cùng một cách phân tán ở vỏ não sau và đồi thị. 9 * Đáp ứng với cảm giác đau của cơ thể Tín hiệu đau được truyền đến tuỷ sống, đồi thị và các trung tâm dưới vỏ khác, đến vỏ não gây ra một số phản ứng như phản ứng vận động, phản ứng tâm lý và kích thích hệ thống giảm đau của cơ thể hoạt động. - Phản ứng vận động Tín hiệu đau truyền đến tuỷ sống gây phản xạ "rút lại" (withdrawal reflexes) để làm cho cơ thể hoặc một phần cơ t hể thoát khỏi tác nhân kích thích gây đau. Những phản xạ tuỷ có tính bản năng này rất quan trọng đối với động vật cấp thấp nhưng trên người thường bị kìm nén lại nhờ hoạt động của hệ thần kinh cấp cao. - Phản ứng tâm lý: Bao gồm tất cả các phản ứng có liên quan đến cảm giác đau như cảm giác lo lắng, đau khổ, kêu la, chán nản, buồn nôn và tình trạng hưng phấn quá mức của hệ thống cơ của cơ thể. Những phản ứng này rất khác nhau giữa các cá thể. - Hệ thống giảm đau trong não và tủy sống Các cấu trúc thần kinh tham gia trong hệ thống giảm đau. Kích thích điện vào nhiều vùng của não và tuỷ sống có thể làm giảm mạnh hoặc hầu như ức chế hoàn toàn đường dẫn truyền cảm giác đau trong tuỷ sống. Những vùng quan trọng nhất có khả năng làm mất cảm giác đau là vùng quanh não thất III, chất xám quanh cống, thõn nóo, thể Raphe của thõn nóo và bó não trước giữa. Hệ thống đau hoạt động như sau: Các neuron vùng chất xám quanh cống thuộc não trung gian và vùng quanh cống Sylvius thuộc cầu nóo trờn truyền tín hiệu đến các neuron của thể Raphe, các neuron này khu trú ở phần dưới cầu não và phần trên hành não. 10 [...]... MỔ 2.4 ẢNH HƯỞNG CỦA ĐAU LấN CÁC HỆ THỐNG CƠ QUAN VÀ HIỆU QUẢ PHẪU THUẬT 2.5 CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU MỔ 2.6 GIẢM ĐAU DO BỆNH NHÂN TỰ KIỂM SOÁT PCA (patient-controlled analgesia) là thuật ngữ dùng để chỉ một phương pháp giảm đau sử dụng bơm tiêm điện hoặc phương tiện tiêm truyền một lần cho phép bệnh nhân tự dùng thuốc giảm đau (thường là opioids) khi cần thiết Khái niệm này không hạn chế để... được tác dụng giảm đau, thường thay đổi rất lớn giữa các bệnh nhân khác nhau, tuy nhiên thường tương quan với tổng liều thuốc giảm đau tiêu thụ sau đó của bệnh nhân Do đó, liều tấn công được sử dụng và điểm đau trong 30 phút đầu sau khi dùng thuốc có giá trị tiên lượng (dự đoán) hiệu quả kiểm soát đau của mỗi bệnh nhân Liều bổ xung (bolus) Còn gọi là liều bolus, là lượng thuốc giảm đau mà máy PCA sử dụng. .. lệnh điều trị không dùng thuốc Theo dõi và ghi chép Ghi y lệnh PCA Ghi y lệnh xử trí các tác dụng phụ 2.6.5 Xử trí khi PCA không hiệu quả Thất bại để đạt được giảm đau đầy đủ có thể do nhiều nguyên nhân ; dùng không đủ liều tấn công ban đầu, chọn lựa bệnh nhân không phù hợp, xuất hiện các tác dụng không mong muốn của opioid hoặc cài đặt PCA không hợp lí (hiệu quả) Không đủ liều tấn công Không đủ liều... tín hiệu đau ngay từ nơi tín hiệu đau vừa được truyền đến tuỷ sống Hệ thần kinh giảm đau cũng có thể ức chế dẫn truyền cảm giác đau ở các chặng khác trong đường truyền cảm giác đau như ở cỏc nhõn của thể lưới thuộc thõn nóo và nhân lá trong của đồi thị Điều quan trọng nhất là hệ thống giảm đau có khả năng ức chế cả hai loại cảm giác đau đó là cảm giác đau chói (đau nhanh) và cảm giác đau rát, đau quằn... khi bệnh nhân ấn nút yêu cầu Liều dùng này ảnh hưởng đến thành công của phương pháp giảm đau; nếu quá nhỏ sẽ không đủ giảm đau, quá lớn sẽ làm tăng các tác dụng không mong muốn của thuốc Do đó liều bolus tối ưu cần đạt được giảm đau thỏa mãn, trong khi khụng gõy quá nhiều tác dụng phụ Với Morphine liều bolus tối ưu thường là 1 mg, tuy nhiên trong trường hợp liều này không đủ (quá nhỏ so với bệnh nhân) ... cũng như phòng bệnh do bác sĩ và y tá đã được đào tạo phụ trách 2.2.2 Tiến hành nghiên cứu * Trước mổ tất cả bệnh nhân đều được khám gây mê và giải thích về đau sau mổ và kỹ thuật giảm đau PCA Đồng thời hướng dẫn cách sử dụng thước đánh giá mức độ đau (VAS) cũng như cách bấm nút PCA khi đau * Các bệnh nhân được gây mê theo qui trình sau; - Tiền mê; midazolam 1-2 mg tĩnh mạch - Khởi mê; sử dụng một trong... 4.3.3 Thuốc giảm đau tiêu thụ qua PCA ở mỗi nhóm 4.3.4 Số lần bấm máy và số lần bấm được đáp ứng 4.3.5 Mức độ hài lòng của bệnh nhân về giảm đau 4.4 Các vấn đề liên quan đến tác dụng không mong muốn 4.4.1 Mức độ an thần của cỏc nhúm 4.4.2 Biến đổi tần số thở và SpO2 4.4.3 Biến đổi về huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương và huyết áp trung bình 4.4.4 Các tác dụng không mong muốn KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ... đau do bệnh nhân tự kiểm soát mang lại hiệu quả giảm đau tốt hơn, thỏa mãn bệnh nhân cao hơn trong khi không làm tăng các tác dụng phụ liên quan đến opioids 2.6.1 Yêu cầu về mặt phương tiện Bơm tiêm điện Dụng cụ PCA dùng một lần 2.6.2 Thuốc giảm đau và các thuốc khỏc dựng qua PCA 16 2.6.3 Cài đặt các thông số PCA – Một số khái niệm chung Liều tấn công (loading dose) Là liều thuốc (giảm đau) cần thiết... tiêm opioid ngắt quãng, bệnh nhân vẫn trải qua không ít các rắc rối liên quan đến tác dụng phụ không mong muốn của opioid (buồn nôn, nôn, ngứa, an thần và lẫn lộn) Ngay cả khi đạt được mức độ an toàn có thể chấp nhận vẫn xảy ra những rủi ro đe dọa tính mạng Hơn nữa không có bằng chứng về giảm tai biến phiền nạn cũng như tử vong khi dùng phương pháp giảm đau này Hiệu quả giảm đau của PCA tĩnh mạch rõ ràng... Thời gian liều ( dose duration); là thời gian để phân bố lượng thuốc đã cài đặt mỗi khi bệnh nhân bấm nút yêu cầu Khoảng thời gian khóa ( lockout interval) Là khoảng thời gian sau khi phân bố liều bolus mà trong thời gian đó thuốc giảm đau không được bơm (phân bố) thêm vào bệnh nhân bởi dụng cụ PCA Thời gian này phải đủ dài để cho phép bệnh nhân đánh giá (cảm nhận) chính xác hiệu quả giảm đau đạt được . tác dụng không mong muốn của phương pháp giảm đau sau mổ do bệnh nhân tự kiểm soát (PCA) với một số thuốc giảm đau khác nhau” Với mục tiêu: 1. Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ bằng phương pháp. QUAN VÀ HIỆU QUẢ PHẪU THUẬT 2.5. CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU MỔ 2.6. GIẢM ĐAU DO BỆNH NHÂN TỰ KIỂM SOÁT PCA (patient-controlled analgesia) là thuật ngữ dùng để chỉ một phương pháp giảm đau. giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát mang lại hiệu quả giảm đau tốt hơn, thỏa mãn bệnh nhân cao hơn trong khi không làm tăng các tác dụng phụ liên quan đến opioids. 2.6.1. Yêu cầu về mặt phương
- Xem thêm -

Xem thêm: đánh giá hiệu quả và tác dụng không mong muốn của phương pháp giảm đau sau mổ do bệnh nhân tự kiểm soát, đánh giá hiệu quả và tác dụng không mong muốn của phương pháp giảm đau sau mổ do bệnh nhân tự kiểm soát,

Từ khóa liên quan