* Trước mổ tất cả bệnh nhân đều được khám gây mê và giải thích về đau sau mổ và kỹ thuật giảm đau PCA. Đồng thời hướng dẫn cách sử dụng thước đánh giá mức độ đau (VAS) cũng như cách bấm nút PCA khi đau.
* Các bệnh nhân được gây mê theo qui trình sau; - Tiền mê; midazolam 1-2 mg tĩnh mạch
- Khởi mê; sử dụng một trong các thuốc Propofol 1,5-2 mg/kg Thiopental 3-5 mg/kg Etomidate 0,3 mg/kg - Duy trỡ mê:
+ Thuốc mê bốc hơi isoflurane, servoflurane, hoặc propofol + Giảm đau trong mổ; fentanil, sufentanil
+ Giãn cơ; vecuronium, esmeron, atracurium…
- Thoỏt mê; rút ống NKQ khi bệnh nhân tỉnh táo và hết tác dụng của giãn cơ
* Tại phòng hồi tỉnh những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu được bốc thăm ngẫu nhiên, chia thành 4 nhóm;
- Nhóm I (nhóm chuẩn, nhóm chứng); dùng morphine - Nhóm II; dùng fentanyl
- Nhóm III; dùng meperidine
* Trước khi lắp PCA bệnh nhân được chuẩn độ morphine cho đến khi đạt được điểm VAS < 4.
* Thông số cài đặt PCA (trong 48-72 giờ sau mổ?)
Tên thuốc Liều bolus Thời gian khóa Liều tối đa/4 giờ
Morphine 1mg 8 phút
Fentanyl 40 mcg 8 phút
Meperidine 10 mg 8 phút
Morphine+Ketamine 1mg/1mg 8 phút
Các thuốc được pha với nồng độ như sau
- Morphine; 20 mg/20ml (pha 2 ống thành 20 ml) - Fentanyl;
- Meperidine;
- Morphine + ketamine; tỉ lệ 1:1
* Các thông số thu thập (qua theo dõi và đánh giá)
1. Đặc điểm chung của bệnh nhân; tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, trình độ học vấn (nghề nghiệp), ASA, tiền sử về hút thuốc lá, say tàu xe, nôn và buồn nôn sau mổ, trạng thái tinh thần trước mổ
2. Các thông số liên quan đến phẫu thuật;
- Loại phẫu thuật (bệnh cần phẫu thuật), đường mổ
- Thời gian phẫu thuật, thời gian gây mê (tính bằng phút) - Lượng thuốc giảm đau (fentanyl) tiêu thụ trong mổ (mg) - Tiờu thụ các thuốc mê, thuốc giãn cơ
3. Các thông số liên quan đến đau
- Điểm VAS ngay sau rút NKQ (trước khi chuẩn độ morphine nếu có) - Lượng và số lần tiêm morphine chuẩn độ để đạt được VAS < 4
- Tổng liều thuốc giảm đau tiêu thụ trong 6, 12, 24, 48 giờ sau khi lắp PCA - Số lần bấm máy PCA và số lần bấm được đáp ứng sau 24, 48 giờ lắp PCA
- Điểm VAS khi nằm yên, khi vận động (hít sâu hoặc ho, ngồi dậy hoặc đi lại, khi thay băng vết mổ) được đánh giá 4 giờ/ lần trong 24 giờ đầu, 6 giờ/lần trong 24 tiếp theo.
- Mức độ hài lòng của bệnh nhân với phương pháp giảm đau.
4. Các thông số liên quan đến các tác dụng không mong muốn
- Về hô hấp; tần số thở (lần/phỳt), bão hòa ụxy qua da (%)
- Về tuần hoàn; tần số tim (lần/phỳt), huyết áp (tõm thu/tõm trương - mmHg) - Buồn nôn và nôn
- Trạng thái an thần; đánh giá theo 5 mức độ (theo Andrews 1990 ) + Độ 1; tỉnh táo hoàn toàn
+ Độ 2; buồn ngủ
+ Độ 3; ngủ nhưng khi gọi tỉnh + Độ 4; ngủ nhưng lay mới tỉnh + Độ 5; không thể đánh thức - Ngứa, bí tiểu
- Thời gian xuất hiện trở lại nhu động ruột (tính từ lần bấm PCA đầu tiên) Qui ước về các thời điểm thu thập số liệu như sau;
- H0; thời điểm lắp máy PCA, khi bệnh nhân có VAS<4 - H1; Sau khi lắp máy PCA 4 giờ
- H2; Sau khi lắp máy PCA 8 giờ - H3; Sau khi lắp máy PCA 12 giờ - H4; Sau khi lắp máy PCA 16 giờ - H5; Sau khi lắp máy PCA 20 giờ - H6; Sau khi lắp máy PCA 24 giờ - H7; Sau khi lắp máy PCA 30 giờ - H8; Sau khi lắp máy PCA 36 giờ - H9; Sau khi lắp máy PCA 42 giờ
- H10; Sau khi lắp máy PCA 48 giờ
* Xử trớ cỏc tác dụng không mong muốn
- Suy hô hấp - Giảm huyết áp
- Nôn và buồn nôn nhiều - Một số hiện tượng khác
* Xử ly, phân tích số liệu nghiên cứu
- Các số liệu thu thập được trong nghiên cứu được xử ly theo phương pháp thống kê y học bằng phần mềm SPSS 15.0
- Thông số định lượng được mô tả dưới dạng trung bình (X) và độ lệch chuẩn (SD), được kiểm định với test t- student.
- Thông số định tính đươcl mô tả dưới dạng tỉ lệ % và được kiểm định bằng test khi bình phương
- Khác biệt được coi là có y nghĩa thống kê khi p < 0,05
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
3.1.1. Phân bố về tuổi X ± SD Min- Max X ± SD Min- Max Nhóm I Nhóm II Nhóm III Nhóm IV 3.1.2. Phân bố về giới Nam Nữ n Tỉ lệ n Tỉ lệ Nhóm I Nhóm II Nhóm III Nhóm IV
3.1.3. Phân theo chiều cao, cân nặng của bệnh nhân
Chiều cao (cm) Cân nặng (kg)
X ± SD Min- Max X ± SD Min- Max
Nhóm I Nhóm II Nhóm III Nhóm IV
3.1.4. Phân bố trình độ văn hóa (nghề nghiệp), và một số tiền sử3.2. Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật 3.2. Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật
3.2.1. Bệnh cần phẫu thuật3.2.2. Đường mổ 3.2.2. Đường mổ
3.2.3. Thời gian mổ
Nhóm I Nhóm II Nhóm III Nhóm IV
3.2.4. Tiêu thụ giảm đau (fentanyl) trong mổ
X ± SD (mcg) Min- Max
Nhóm I Nhóm II Nhóm III Nhóm IV
3.3. Các chỉ số liên quan đến giảm đau
3.3.1. Điểm VAS tại các thời điểm nghiên cứu ở cỏc nhúm
(Gồm hai bảng đánh giá lúc nghỉ ngơi và khi hít sau vận động) Nhóm I (X ± SD) Nhóm II (X ± SD) Nhóm III (X ± SD) Nhóm IV (X ± SD) p H0 H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10
3.3.2. Lượng morphin cần để chuẩn độ ở mỗi nhóm3.3.3. Thuốc giảm đau tiêu thụ qua PCA ở mỗi nhóm 3.3.3. Thuốc giảm đau tiêu thụ qua PCA ở mỗi nhóm
Sau 6 giờ Sau 12 giờ Sau 24 giờ Sau 48 giờ
Nhóm I Nhóm II Nhóm III Nhóm IV
3.3.4. Số lần bấm máy và số lần bấm được đáp ứngSố lần bấm Số lần đáp ứng Số lần bấm Số lần đáp ứng Nhóm I Nhóm II Nhóm III Nhóm IV
3.3.5. Mức độ hài lòng của bệnh nhân về giảm đau
Rất hài lòng Hài lòng Chấp nhận được Không chấp nhận
Nhóm I Nhóm II Nhóm III Nhóm IV
3.4. Các chỉ số liên quan đến tác dụng không mong muốn3.4.1. Mức độ an thần của cỏc nhúm 3.4.1. Mức độ an thần của cỏc nhúm Nhóm I (%) Nhóm II (%) Nhóm III (%) Nhóm IV (%) Tỉnh táo hoàn toàn
Buồn ngủ
Ngủ nhưng khi gọi tỉnh Ngủ nhưng lay mới tỉnh Không thể đánh thức
3.4.2. Biến đổi tần số thở và SpO2
Tần số thở trung bình SpO2
X ± SD Min- Max X ± SD Min- Max
Nhóm I Nhóm II Nhóm III Nhóm IV
3.4.3. Biến đổi về huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương và huyết áp trung bình trung bình
HATT HATTr HATB
Nhóm I X ± SD
(Min –Max) Nhóm II
Nhóm III Nhóm IV
3.4.4. Các tác dụng không mong muốn
Nôn (%) Buồn nôn (%) Ngứa (%) Bí tiểu (%)
Nhóm I Nhóm II Nhóm III Nhóm IV Chương 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN
Dự kiến theo các vấn đề sau:
4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
4.1.2. Phân bố về giới
4.1.3. Phân bố về cân nặng, chiều cao
4.2. Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật
4.2.1. Bệnh cần phẫu thuật4.2.2. Đường mổ 4.2.2. Đường mổ
4.2.3. Thời gian mổ
4.2.4. Tiêu thụ giảm đau (fentanyl) trong mổ
4.3. Các vấn đề liên quan đến hiệu quả giảm đau sau mổ
4.3.1. Điểm VAS tại các thời điểm nghiên cứu ở cỏc nhúm 4.3.2. Lượng morphin cần để chuẩn độ ở mỗi nhóm 4.3.2. Lượng morphin cần để chuẩn độ ở mỗi nhóm
4.3.3. Thuốc giảm đau tiêu thụ qua PCA ở mỗi nhóm4.3.4. Số lần bấm máy và số lần bấm được đáp ứng 4.3.4. Số lần bấm máy và số lần bấm được đáp ứng 4.3.5. Mức độ hài lòng của bệnh nhân về giảm đau
4.4. Các vấn đề liên quan đến tác dụng không mong muốn
4.4.1. Mức độ an thần của cỏc nhúm4.4.2. Biến đổi tần số thở và SpO2 4.4.2. Biến đổi tần số thở và SpO2
4.4.3. Biến đổi về huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương và huyết áp trung bình trung bình
4.4.4. Các tác dụng không mong muốn
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
TIẾNG VIỆT
1. Phạm Thị Minh Đức (2003), “Sinh ly đau”, Chuyên đề sinh ly học, tr
138-153.
2. Đào Văn Phan (1999), “Thuốc giảm đau”, Bài giảng dược ly sau đại học
3. Nguyễn Thụ (2006), “Sinh ly thần kinh về đau”, Bài giảng Gây mê hồi
sức, tập 1, Nhà xuất bản Y học, tr 142-151
4. Hoàng Tích Huyền (1998), “Thuốc giảm đau gây ngủ”, Dược ly học, tr
164-175.
5. Nguyễn Hữu Tú (2009), “Chống đau sau mổ; mong ước và sự thật”, Báo
Sức khỏe và Đời sống
6. Đỗ Ngọc Lâm (2002), “Thuốc giảm đau dòng họ morphine”, Bài giảng
Gây mê hồi sức, tập I, 27, tr 407-23
7. Nguyễn Thụ, Đào Văn Phan, Công Quyết Thắng (2000), “Cỏc thuốc
giảm đau họ morphine”, Thuốc sử dụng trong gây mê, tr 180-235
8. Nguyễn Đức Lam (2004), “Nghiờn cứu phương pháp giảm đau do bệnh
nhân tự điều khiển (PCA) với morphine tĩnh mạch sau mổ tim mở”,
Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện, Trường đại học Y Hà nội, Hà nội.
9. Nguyễn Ngọc Tuyến (2003), “Nghiờn cứu sử dụng morphine tiêm ngắt
quãng dưới da để giảm đau sau mổ bụng trờn”, Luận văn thạc sĩ Y học, Trường đại học Y Hà nội, Hà nội.
10. Vũ Tuấn Việt (2003), “Nghiờn cứu giảm đau sau phẫu thuật bụng trên bằng phương pháp tê ngoài màng cứng với morphine tiêm ngắt quóng”,
Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện, Trường đại học Y Hà nội, Hà nội
đại học Y Hà nội, Hà nội
TIẾNG ANH
12. Harald Breivik, Audun Stubhaug (2008), “Management of acute postoperative pain: Still a long way to go!”, Pain; 137: 233–234
13. Gorazd Sveticic, M.D et al. (2003), “Combinations of Morphine with Ketamine for Patient controlled Analgesia”, Anesthesiology; 98:1195–205. 14. Sabine Himmelseher, M.D.,Marcel E. Durieux, M.D., Ph.D.(2005).
“Ketamine for Perioperative Pain Management”, Anesthesiology; 102:211–20
15. Pamela E. Macintyre, BMedSc, MBBS, FANZCA, (2005), “Intravenous Patient-Controlled Analgesia: One Size Does Not Fit All”,
Anesthesiology Clin N Am; 23:109– 123
16. Stephan A. Schug, MD FANZCA FFPMANZCA (2000), “Patient controlled analgesia- the good, the bad and the ugly!”, Acute Pain;
Volume 3 (2) June.
17. Frank J. Overdyk, MSEE, MD et al (2007), “Continuous Oximetry/Capnometry Monitoring Reveals Frequent Desaturation and Bradypnea During Patient-Controlled Analgesia”, Anesth Analg ; Vol. 105, No. 2, August.
18. Jack M. Berger, MS, MD, PhD (2005), “Opioids in anesthesia”,
Emerging Technologies”, Regional Anesthesia and Pain Medicine; Vol 33, No 2 (March–April): pp 146–158
20. Jeffrey A. Grass, MD, MMM (2005), “Patient-Controlled Analgesia”,
Anesth Analg;101:S44 –S61
21. B. Walder et al. (2001), “Efficacy and safety of patient-controlled opioid analgesia for acute postoperative pain”, A quantitative systematic review,
Acta Anaesthesiol Scand; 45: 795–804
22. C. T. Lamond, D. L. Robinson, J. D. Boyd and J. N. Cashman (1998), “Addition of droperidol to morphine administered by the patient- controlled analgesia method: what is the optimal dose?”, European Journal of Anaesthesiology; 15, 304–309
23. J. M. Blair et al. (2005), “Patient controlled analgesia for labour: a comparison of remifentanil with pethidine”, Anaesthesia; 60, pages 22–27 24. Hudcova J, McNicol ED, Quah CS, Lau J, Carr DB (2009), “Patient
controlled opioid analgesia versus conventional opioid analgesia for postoperative pain (Review)”, Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2.
25. Gorge Shorten, MD, PhD, FRCA et al (2006). “Postoperative Pain management; an evidence - based guide to practice”,
26. Pamela E. Macintyre, BMedSc, MBBS, FANZCA (2007), “Acute Pain Management; a practical guide”, Third Edition
27. David J Rowbotham MB, ChB, MD, MRCP, FRCA (2003), “Clinical Pain Management; Acute Pain”
28. David E. Longnecker, MD, FRCA et al (2008), Anesthesiology,
30. Bandolier (February 2003), Acute Pain, www.ebandolier.com
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN TOÀN THẮNG
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA PHƯƠNG PHÁP
GIẢM ĐAU
SAU MỔ DO BỆNH NHÂN TỰ KIỂM SOÁT (PCA) SỬ DỤNG CÁC THUỐC GIẢM ĐAU KHÁC
NHAU
ĐỀ CƯƠNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: 3.01.22
Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS NGUYỄN HỮU TÚ TS NGUYỄN QUỐC ANH
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN TOÀN THẮNG
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA PHƯƠNG PHÁP
GIẢM ĐAU
SAU MỔ DO BỆNH NHÂN TỰ KIỂM SOÁT (PCA) SỬ DỤNG CÁC THUỐC GIẢM ĐAU KHÁC
NHAU
ASA American Society of Anesthesiologists (Hội gây mê hồi sức Mỹ)
VAS Visual Analog Scale (thang điểm đau bằng nhỡn hỡnh đồng dạng)
PCA Patient – Controlled Analgesia
(giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển)
HATT Huyết áp tâm thu
HATTr Huyết áp tâm trương
HATB Huyết áp trung bình
Min Minimum (giá trị thấp nhất)
ĐẶT VẤN ĐỀ...1
TỔNG QUAN...4
1.1. ĐỊNH NGHĨA ĐAU...4
1.2. SINH LÝ CỦA ĐAU...4
1.2.1. Mục đích của cảm giác đau. ...4
1.2.2. Phân loại cảm giác đau. ...4
1.2.3. Ngưỡng đau: ...5
1.2.4. Bộ phậm nhận cảm giác đau. ...5
2.3. ĐÁNH GIÁ ĐAU VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN ĐAU SAU MỔ...15
2.4. ẢNH HƯỞNG CỦA ĐAU LấN CÁC HỆ THỐNG CƠ QUAN VÀ HIỆU QUẢ PHẪU THUẬT...15
2.5. CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU MỔ...15
2.6. GIẢM ĐAU DO BỆNH NHÂN TỰ KIỂM SOÁT...15
2.6.1. Yêu cầu về mặt phương tiện...15
2.6.2. Thuốc giảm đau và các thuốc khỏc dựng qua PCA...15
2.6.3. Cài đặt các thông số PCA – Một số khái niệm chung...16
2.6.4. Các yêu cầu để thực hiện an toàn PCA...17
2.6.5. Xử trí khi PCA không hiệu quả...18
2.6.6. Chọn lựa các opioid...18
2.6.7. Các yếu tố nguy cơ gây suy hô hấp và những rủi ro của PCA tĩnh mạch...19
2.6.8. Ưu và nhược điểm của PCA...20
2.6.9. Mức độ an toàn và dung nạp khi áp dụng PCA...21
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...23
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...23
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu;...23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu;...23
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...24
2.2.2. Tiến hành nghiên cứu...25
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...29
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu...29
3.1.1. Phân bố về tuổi...29
3.1.2. Phân bố về giới...29
3.1.3. Phân theo chiều cao, cân nặng của bệnh nhân...29
3.1.4. Phân bố trình độ văn hóa (nghề nghiệp), và một số tiền sử...29
3.2. Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật...29
3.2.1. Bệnh cần phẫu thuật...29
3.3.1. Điểm VAS tại các thời điểm nghiên cứu ở cỏc nhúm ...31
3.3.2. Lượng morphin cần để chuẩn độ ở mỗi nhóm...31
3.3.3. Thuốc giảm đau tiêu thụ qua PCA ở mỗi nhóm...31
3.3.4. Số lần bấm máy và số lần bấm được đáp ứng...32
3.3.5. Mức độ hài lòng của bệnh nhân về giảm đau...32
3.4. Các chỉ số liên quan đến tác dụng không mong muốn...32
3.4.1. Mức độ an thần của cỏc nhúm...32
3.4.2. Biến đổi tần số thở và SpO2...33
3.4.3. Biến đổi về huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương và huyết áp trung bình...33
3.4.4. Các tác dụng không mong muốn...33
DỰ KIẾN BÀN LUẬN...33
4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu...33
4.1.1. Phân bố về tuổi...33
4.1.2. Phân bố về giới...34
4.1.3. Phân bố về cân nặng, chiều cao...34
4.2. Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật...34
4.2.1. Bệnh cần phẫu thuật...34
4.2.2. Đường mổ...34
4.2.3. Thời gian mổ ...34
4.2.4. Tiêu thụ giảm đau (fentanyl) trong mổ...34
4.3. Các vấn đề liên quan đến hiệu quả giảm đau sau mổ...34
4.3.1. Điểm VAS tại các thời điểm nghiên cứu ở cỏc nhúm ...34
4.3.2. Lượng morphin cần để chuẩn độ ở mỗi nhóm...34
4.3.3. Thuốc giảm đau tiêu thụ qua PCA ở mỗi nhóm...34
4.3.4. Số lần bấm máy và số lần bấm được đáp ứng...34
4.3.5. Mức độ hài lòng của bệnh nhân về giảm đau...34
4.4. Các vấn đề liên quan đến tác dụng không mong muốn...34
4.4.1. Mức độ an thần của cỏc nhúm...34
4.4.2. Biến đổi tần số thở và SpO2...34
4.4.3. Biến đổi về huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương và huyết áp trung bình...34
4.4.4. Các tác dụng không mong muốn...34