nghiên cứu tình trạng nhiễm trùng trong giai đoạn điều trị cảm ứng ở bệnh nhi lơxêmi cấp dòng lympho

ĐẶT VẤN ĐỀ Lơxờmi cấp là bệnh tăng sinh ỏc tớnh trong quá trình tạo mỏu dũng tủy hay lympho. Đây là bệnh ung thư phổ biến nhất ở trẻ em, chiếm khoảng 1/3 các bệnh ác tính trong nhi khoa [5]. Căn cứ vào nguồn gốc tế bào, lơxờmi cấp được phân ra thành hai loại lơxờmi cấp dòng lympho và lơxờmi cấp dòng tuỷ. Phần lớn lơxờmi cấp trẻ em là lơxờmi dòng lympho. Theo Conter V và cộng sự (2004), lơxờmi cấp dòng lympho chiếm ắ lơxờmi cấp ở trẻ em. Tỷ lệ gặp lơxêmi cấp dòng lympho khoảng 3000 trẻ/năm ở Hoa Kỳ và khoảng 5000 trẻ/năm ở Châu Âu, cao nhất ở trẻ từ 2-5 tuổi [19]. Theo tác giả Nguyễn Công Khanh tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 1981-1990 có 737 trường hợp lơxờmi cấp dòng lympho trong số hơn 1000 trẻ lơxờmi nhập viện [7]. Gần đây nhất từ tháng 10/2002 đến tháng 5/2004 số trẻ mắc lơxờmi cấp dũng lympho là 88/142 trẻ lơxờmi cấp [8] Trước những năm 60, tỷ lệ sống của bệnh nhi lơxờmi cấp dòng lympho dưới 1% [36]. Gần đây nhờ sự hiểu biết sâu sắc về bệnh, sự ra đời của nhiều hóa chất mới cùng với việc nghiên cứu cỏc phỏc đồ hóa trị liệu đã cải thiện đáng kể hiệu quả điều trị: hơn 95% bệnh nhi đạt lui bệnh sau giai đoạn tấn công, giảm tỷ lệ tử vong, thời gian sống kéo dài. Tuy nhiên vẫn còn một số lý do khiến điều trị thất bại liên quan đến nhiễm trùng, xuất huyết, thiếu máu và tác dụng phụ và độc tính của hóa trị liệu [3],[7] Bệnh nhi bị bệnh ung thư nói chung và lơxờmi cấp nói riêng thường bị suy giảm miễn dịch do bệnh và do điều trị hóa chất. Do đó, nhiễm trùng là một trong những biến chứng thường gặp nhất đồng thời cũng là nguyên nhân gây tử vong ở trẻ em mắc bệnh lơxờmi cấp. Tại các nước Bắc Âu, theo Christensen MS và cs, nghiên cứu 1652 trẻ lơxờmi cấp dưới 15 tuổi, có 56 trẻ tử vong (3%), trong đó 19 trẻ tử vong trong 1 giai đoạn cảm ứng (1%), 37 trẻ tử vong trong giai đoạn thuyên giảm (2%) và nhiễm trùng là nguyờn nhân chính gây tử vong ở 38 trẻ [18]. Theo Olga Zajac-Spychala và cs (2009), tỷ lệ nhiễm trùng gặp trong giai đoạn điều trị cảm ứng của bệnh nhi lơxờmi cấp dòng lympho (ALL) là 54.5%, trong đó 54.2% chẩn đoán nhiễm trùng dựa vào lâm sàng và 45.8% chẩn đoán nhiễm trùng tìm thấy vi sinh vật [34] Tại Việt Nam, theo Bùi Ngọc Lan nghiên cứu 98 trẻ bị ALL nguy cơ không cao, trong giai đoạn tăng cường muộn sốt nhiễm trùng gặp ở 55 % trẻ, trong giai đoạn cảm ứng, nhiễm trùng gặp 77,6%, tử vong ở giai đoạn cảm ứng là 12% chủ yếu do nhiễm trùng [10]. Các nguyên nhân gây nhiễm trùng thường gặp trong giai đoạn điều trị cảm ứng của ALL phần lớn là do vi khuẩn, trong đó nguyên nhân gây tử vong cao chủ yếu là vi khuẩn Gram õm. Cỏc vi khuẩn thường gặp là E.Coli, Klebsiella, Pseudomonas, Staphylococcus aureus, Entercocus [10], [11], [17], [18], [34]. Các nguyên nhân virus thường gặp trong giai đoạn điều trị cảm ứng của lơxờmi cấp là sởi, thủy đậu, herpes simplex, cytomegalovirus (CMV) [24],[34]. Ngoài ra, nấm cũng là một trong những nguyên nhân thường gặp gây nhiễm trùng và tử vong ở bệnh nhi lơxêmi cấp như: Candidaes albican, Aspergillus [27],[34]. Mặc dù, nghiên cứu tình trạng nhiễm trùng của bệnh nhân điều trị lơxờmi không phải là mới, nhưng có sự thay đổi về tác nhân gây nhiễm trùng ở hai thập kỷ khác nhau và có sự khác nhau về vị trí nhiễm trùng [39]. Theo nghiên cứu của Susama Bai S, tỷ lệ nhiễm trùng khác nhau ở các giai đoạn điều trị khác nhau. Tỷ lệ nhiễm trùng ở giai đoạn bệnh lơxờmi ổn định thấp hơn rõ rệt so với bệnh ở giai đoạn điều trị cảm ứng và tái phát. Tỷ lệ nhiễm trùng ở giai đoạn điều trị cảm ứng thấp hơn so với bệnh nhân giai đoạn tái phát [40]. 2 Nhiễm trùng không chỉ ảnh hưởng đến kết quả điều trị mà còn ảnh hưởng đến tình trạng bệnh. Vì vậy, công tác phòng chống nhiễm trùng và điều trị các nhiễm trùng là rất quan trọng trong việc theo dõi và điều trị bệnh lơxờmi cấp. Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào về tình trạng nhiễm trùng ở từng giai đoạn điều trị của bệnh lơxờmi cấp dòng lympho ở trẻ em. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài ” Nghiên cứu tình trạng nhiễm trùng trong giai đoạn điều trị cảm ứng ở bệnh nhi lơxêmi cấp dòng lympho’’ với hai mục tiêu: 1. Nghiờn cứu tình trạng nhiễm trùng ở trẻ em bị lơxờmi cấp dòng lympho trong giai đoạn điều trị cảm ứng. 2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan với nhiễm trùng ở trẻ em bị lơxờmi cấp dòng lympho trong giai đoạn điều trị cảm ứng. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. LƠXấMI CẤP DềNG LYMPHO 1.1.1. Vài nét lịch sử - Năm 1847, Rudolf Virchow, nhà y học người Đức lần đầu tiên quan sát được những bệnh nhân tăng đáng kể các tế bào màu trắng - Năm 1857, Friederich mô tả một trường hợp lơxờmi cấp đầu tiên trên lâm sàng. - Năm 1868, Neumann tìm thấy những thay đổi của tủy xương trong một ca lơxờmi và 10 năm sau chớnh ụng xác định rằng lơxờmi là bệnh của tủy xương [15] - Năm 1889: Ebstein là người đầu tiên đã sử dụng thuật ngữ lơxờmi cấp và phân biệt về lâm sàng giữa lơxờmi kinh dòng hạt và lơxờmi cấp dòng tủy - Năm 1947, trường hợp trẻ lơxờmi cấp dòng lympho đầu tiên đạt lui bệnh hoàn toàn nhờ công của Faber và cộng sự [39] - Những năm 60 và 70 nhiều hóa chất chống ung thư được bổ sung giúp cho tỷ lệ bệnh nhi đạt lui bệnh 24-70% [31] - Đến năm 1976 nhóm hợp tác FAB đã đưa ra những tiêu chuẩn phân loại lơxờmi cấp dựa vào hình thái và hóa học tế bào, bảng phân loại này được bổ sung liên tiếp và được sử dụng cho đến nay - Ở Việt Nam, từ những năm 90 tại Bệnh viện Nhi Trung ương đã áp dụng điều trị đa hóa trị liệu. Theo Nguyễn Công Khanh (1999), thấy tỷ lệ trẻ em bị lơxờmi cấp dòng lympho lui bệnh hoàn toàn sau điều trị cảm ứng là 93.6% [7] 4 1.1.2. Chẩn đoán xác định Các biểu hiện lâm sàng của bệnh lơxờmi cấp là hậu quả của sự tăng sinh cỏc nguyờn bào ( blast) gây lấn át cỏc dũng tế bào tủy bình thường và xâm nhập vào các hệ thống cơ quan Chẩn đoán lơxờmi cấp dòng lympho chủ yếu dựa vào chọc hút tủy xương Chẩn đoán xác định lơxờmi cấp dòng lympho khi trong tủy xương tế bào lymphoblast chiếm >25% 1.1.3. Phân loại ALL Phân loại ALL theo FAB Hình thái tế bào L1 L2 L3 Kích thước tế bào Tế bào nhỏ, chiếm đa số Lớn, kích thước không đều Lớn, không đều Chất nhiễm sắc thể ở nhân Đồng nhất ở mọi tế bào Thay đổi, không đồng nhất Mảnh, lốm đốm, không đồng nhất Hình dáng nhân Đều, đôi khi có khe, lõm vào Khôngđều,có khe, lõm vàomm Không đều, có khe, lõm vào Đều, hình bầu dục, tròn Hạt nhân Không thấy hay nhỏ kín đáo Một hay nhiều to Một hay nhiều hình túi, lồi lên Khối lượng bào tương Ít Thay đổi, thường lớn vừa Tương đối lớn Bào tương ưa base Nhẹ hay vừa, ít khi đậm Thay đổi, một số đậm Rất đậm Không bào trong bào tương Thay đổi Thay đổi Nhiều Phân loại ALL theo miễn dịch tế bào 5 Cơ sở để phân loại ALL theo miễn dịch dựa vào sự xuất hiện các dấu ấn miễn dịch trong quá trình biệt hóa tế bào lympho người.Căn cứ vào đặc điểm dấu ấn miễn dịch phát triển tế bào là tế bào B hay tế bào T người ta sử dụng các kháng thể đặc hiệu với phenotyp miễn dịch để phân loại. Các kháng thể lựa chọn phải có ít nhất kháng thể đặc hiệu với một dấu ấn đặc hiệu cao nhất cho từng dòng tế bào [5] Ví dụ: + CD19 cho dòng tế bào B + CD7 cho dòng tế bào T + CD79a ở bào tương cho tế bào tiền B sớm + CD3 ở bào tương cho dòng tế bào T Bằng cách phân loại theo miễn dịch, phân bố phenotyp miễn dịch của bệnh lơxêmi cấp nguyên bào lympho như sau : • ALL tế bào tiền B tới 80% các trường hợp ALL • ALL tế bào B trưởng thành chiếm 1-2% các trường hợp ALL • ALL tế bào T chiếm 15-20% các trường hợp ALL Các đặc trưng về di truyền tế bào và phân tử của bệnh Lơxờmi cấp Các bất thường về di truyền tế bào có ý nghĩa trong tiên lượng bệnh Các bất thường bao gồm rối loạn số lượng, cấu trúc hoặc cả hai. Hầu hết lơxờmi cấp dòng lympho thường gặp lưỡng bội và đa bội thể. Bất thường về cấu trúc thường gặp nhất là chuyển đoạn Phân loại ALL theo nhóm nguy cơ •Tiêu chuẩn phân loại ALL theo nhóm nguy cơ không cao: o Tuổi: 1-9 tuổi. o Số lượng BC ban đầu: ≤ 50 ì 10 9 /l. Đây là hai tiêu chuẩn chính. Ngoài ra còn dựa vào o Kiểu hình miễn dịch 6 o Chỉ số DNA (>1,16) o Di truyền tế bào : đa bội, không có chuyển đoạn, tiên lượng xấu o Đáp ứng sớm với điều trị cảm ứng. • Tiêu chuẩn phân loại ALL theo nhóm nguy cơ cao : o Những bệnh nhân không ở nhóm nguy cơ thường. o Trong tương lai, đặc điểm về phân tử tế bào bệnh lơxêmi sẽ được sử dụng để phân nhóm nguy cơ của loại bệnh lơxờmi 1.1.3. Điều trị Tất cả cỏc phác đồ hiện đại điều trị lơxờmi cấp trẻ em đều bao gồm các giai đoạn : • Điều trị tấn công để đạt lui bệnh hoàn toàn • Điều trị củng cố • Điều trị duy trì tạm thời • Điều trị tái tấn công • Điều trị duy trì Phũng thâm nhiễm thần kinh trung ương trong tất cả các giai đoạn Tại Bệnh viện Nhi Trung ương đang áp dụng phác đồ CCG-1991 cho nhóm nguy cơ không cao, CCG-1961 cho nhóm nguy cơ cao của ALL dòng tiền B và ANZ Study VII cho lơxờmi cấp dòng lympho T Điều trị tấn công [5] • Mục đích của điều trị tấn công là nhằm lui bệnh hoàn toàn • Tiờu chuẩn lui bệnh hoàn toàn o Khụng cũn cỏc triệu chứng của bệnh trên lâm sàng o Hình ảnh máu ngoại biên bình thường, bạch cầu tối thiểu là 0.5G/l, tiểu cầu 75G/l, hemoglobin 12g/l, không còn tế bào blast 7 o Tế bào tuỷ xương bình thường, số lượng tế bào dòng bạch cầu hạt và dòng hồng cầu bình thường, đủ mẫu tiểu cầu, tế bào blast <5%, không còn hình ảnh bệnh lơxờmi • Phác đồ điều trị tấn công: Tuỳ theo phân loại bệnh là nguy cơ không cao hay nguy cơ cao mà bệnh nhân được nhận những phác đồ điều trị tấn công khác nhau o Phác đồ CCG-1991 điều trị ALL trẻ em nhóm nguy cơ không cao: Điều trị cảm ứng - 1 tháng ( Induction )  Dexamethason 6mg/m 2 /ngày, uống ngày 0-27  Vincristin 1.5mg/m 2 /ngày, tiờmTM chậm ngày 0,7,14,21 ( liều tối đa 2mg/m2/ngày )  L-Asparaginase 6000UI/m 2 /ngày x 9 liều tiêm bắp vào các ngày thứ 2,4,6 trong tuần ( mũi đầu tiên được tiêm vào ngày 2-4 của hoá trị liệu )  Methotrexat tiêm tuỷ sống ngày 0,7,14*,21*,28 liều: 1 - < 2 tuổi: 8mg 2 -< 3 tuổi: 10 mg ≥ 3 tuổi: 12 mg o Phác đồ điều trị tăng cường cho ALL nguy cơ không cao áp dụng với những trường hợp tuỷ xương ngày 14 có biểu hiện không thuận lợi ( bạch cầu non >25% tế bào tủy hoặc di truyền tế bào không thuận lợi). Tiếp tục điều trị tấn công từ ngày 14 đến ngày 35  Dexamethason 6mg/m 2 /ngày uống ngày 14-28  Vincristin 1.5mg/m 2 /ngày tiờm TM chậm ngày 14,21 ( liều tối đa 2mg/ngày )  Daunomycin 25mg/m 2 /ngày truyền TM liên tục 48 giờ, ngày 14 8  Methotrexat tiêm tuỷ sống ngày 21, 28*, 35** liều: 1 - < 2 tuổi: 8mg 2- <3 tuổi: 10 mg ≥ 3 tuổi: 12 mg (*) tiêm tuỷ sống khi có thâm nhiễm thần kinh trung ương khi vào lúc chẩn đoán bệnh (**) không tiêm với những trường hợp cú thõm nhiễm thần kinh trung ương lúc chẩn đoán bệnh) o Phác đồ điều trị ALL với nguy cơ cao: điều trị tấn công 4 tuần theo phác đồ CCG-1961 phối hợp các thuốc sau  Dexamethason 6mg/m 2 /ngày uống ngày 0-28  Vincristin 1.5mg/m 2 /ngày tiờm TM chậm ngày 0,7,14,21 ( liều tối đa 2mg)  L-Asparaginase 6000UI/m 2 /ngày x 9 liều tiêm bắp vào các ngày thứ 2,4,6 trong tuần ( mũi đầu tiên được tiêm vào ngày 2-4 của hoá trị liệu )  Daunomycin 25mg/m 2 /ngày truyền TM ngày 0,7,14,21  Methotrexat tiêm tuỷ sống ngày 0,7,14*,28 liều: 1 - < 2 tuổi: 8mg 2-<3 tuổi: 10 mg ≥ 3 tuổi: 12 mg Điều trị sau tấn công Hoỏ trị liệu sau tấn công khi bệnh nhân đạt lui bệnh hoàn toàn, cần phải điều trị tiếp tục để đạt lui bệnh lâu dài và phòng ngừa tái phát Kế tiếp giai đoạn tấn công là các giai đoạn: điều trị củng cố, duy trì tạm thời I, tăng cường muộn I, duy trì tạm thời II, tăng cường muộn II và duy trì trong 2-3 năm, tuỳ từng phác đồ cụ thể mà dựng cỏc thuốc khác nhau 9 Điều trị hỗ trợ •Khi bệnh nhân có dấu hiệu thiếu máu nên truyền khối hồng cầu, truyền khối hồng cầu để duy trì Hb> 8g/l •Truyền khối tiểu cầu khi bệnh nhân có xuất huyết, số lượng tiểu cầu giảm < 20G/l •Truyền plasma tươi khi bệnh nhân có rối loạn đụng mỏu không có thiếu máu •Bảo vệ nhiễm khuẩn cho trẻ bị lơxờmi cấp là rất cần thiết. 80% trẻ có giảm miễn dịch tế bào và thể dịch, do bản thân bệnh và do hóa trị liệu. Do đó phải bảo đảm chống lõy chộo bệnh viện.Khụng tiêm vắc xin sống giảm hoạt lực trong giai đoạn điều trị hóa chất Một số tác dụng phụ và độc tính thường gặp do hoá trị liệu Các tế bào bình thường của cơ thể đang trong giai đoạn phân chia như tế bào tiền thân tuỷ, tế bào biểu mô niêm mạc, tế bào nang chân tóc thường vô cùng nhạy cảm với các thuốc gây độc tế bào. điều này giải thích sự xuất hiện hàng loạt các độc tính ở các cơ quan chứa những tế bào này, xảy ra trong quá trình điều trị lơxờmi cấp •Các độc tính chia làm 2 nhóm [20] o Tác dụng phụ và độc tính cấp Xảy ra ngay lập tức hoặc vài ngày đến vài tuần sau điều trị thường có phục hồi, phổ biến là ức chế tuỷ xương, buồn nôn, nụn, viờm loột miệng, nhiễm trùng, rối loạn chức năng gan, rối loạn đụng mỏu, một số biến chứng ít gặp hơn như tăng đường huyết, rối loạn điện giải o Độc tính muộn: Xuất hiện thường muộn và không hồi phục như: vô sinh, bệnh cơ tim 10 [...]... khoảng 20% nhi m trùng trong giai đoạn điều trị cảm ứng tìm thấy bằng chứng nhi m khuẩn, và trong 85/425 trẻ bị nhi m trựng thỡ 65 trẻ do vi khuẩn, 15 trẻ do virus và 5 trẻ do nấm [38] Ở Việt Nam: Theo Bùi Ngọc Lan, nghiên cứu 98 trẻ bị ALL nguy cơ không cao, trong giai đoạn tăng cường muộn sốt nhi m trùng gặp ở 55 % trẻ, trong giai đoạn cảm ứng nhi m trùng gặp 77,6%, tử vong ở giai đoạn cảm ứng là 12%... ALL được điều trị cảm ứng, trong đó có n bệnh nhân có biểu hiện tình trạng nhi m khuẩn trong quá trình điều trị cảm ứng, chiếm % trường hợp 3.1.1 Phân bố bệnh nhi m trùng theo tuổi Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhi m trùng theo tuổi Tuổi N % < 1 tuổi 1 - 5 tuổi 6 - 10 tuổi 11 – 15 tuổi Tổng Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi có N BN mắc nhi m trùng trong giai đoạn điều trị, trong đó lứa tuổi gặp nhi u nhất... tăng nguy cơ nhi m trùng cho trẻ bị ức chế miễn dịch Thời gian nằm viện dài và sử dụng kháng sinh rộng rãi cũng làm gia tăng nguy cơ nhi m trùng 1.2.2 Tình hình nghiên cứu nhi m khuẩn trong điều trị lơxờmi cấp ở trẻ em Trên thế giới: Tại Mỹ, 80% bệnh nhân tử vong trong điều trị ung thư là do nhi m trùng, tỷ lệ tử vong ở trẻ ALL là 2,9%, ở trẻ bị AML là 7,6% trong giai đoạn cảm ứng và giai đoạn củng cố... loại bệnh nhi m trùng theo nhóm theo nhóm nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ không cao Tiền B T NT Nhi m trùng Sốt không rõ nguyên nhân Tổng Nhận xét: nhóm nguy cơ hay gặp nhi u hơn là Nguy cơ cao Tiền B T Tổng 36 3.2 Tình trạng nhi m khuẩn ở BN ALL trong giai đoạn điều trị cảm ứng 3.2.1 Phân loại nhi m trùng [27],[34] Bảng 3.4: Phân loại nhi m trùng Phân loại Nhi m trùng: N % Dựa vào lâm sàng Có bằng chứng vi... TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Ung Bướu Bệnh viện Nhi Trung Ương trong thời gian 1 năm từ tháng 9/2010 đến tháng 9/2011 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Tất cả các bệnh nhi được chẩn đoán xác định bệnh lơxờmi cấp dòng lympho vào điều trị tại khoa ung bướu Bệnh viện Nhi Trung ương, chấp nhận điều trị cảm ứng có biểu hiện nhi m khuẩn 2.2.1... vào vị trí nghi ngờ nhi m trùng o Siêu âm bụng, tim phát hiện nhi m trùng o Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ tùy thuộc vị trí nghi ngờ nhi m trùng Đặc điểm chung của bệnh: • Tỷ lệ mắc bệnh nhi m trùng: 30 • Phân loại mắc bệnh nhi m trùng theo tuổi – nhóm tuổi: 1- 5 tuổi, 6-10 tuổi, 11-15 tuổi • Phân loại mắc bệnh nhi m trùng theo giới: nam, nữ • Phân loại mắc bệnh nhi m trùng nhóm nguy cơ:... và cs, nghiên cứu 1652 trẻ bị lơxờmi cấp dưới 15 tuổi, có 56 trẻ tử vong (3%) trong đó 19 trẻ tử vong trong giai đoạn cảm ứng (1%), 37 trẻ tử vong trong giai đoạn thuyên giảm (2%), nhi m trùng là nguyờn nhân chính gây tử vong 38 trẻ [18] Theo Conter V và cs (2004), tỷ lệ tử vong do nhi m trùng là 3% Có 48% bệnh nhân có 1 hoặc nhi u hơn một cơ quan bị nhi m trùng, 19/24 trẻ bị nhi m trùng xảy ra trong. .. Phân bố bệnh nhi m trùng theo giới Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhi m trùng theo giới 35 Nhận xét: Tỷ lệ nam/nữ: 3.1.3 Phân bố bệnh nhi m trùng theo miễn dịch tế bào Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhi m trùng theo miễn dịch tế bào Miễn dịch tế bào ALL tiền B ALL dòng T ALL phối hợp Tổng N % Nhận xét: Biểu hiện nhi m trùng gặp tất cả các thể bệnh, thể bệnh gặp nhi u nhất là , ít nhất là 3.1.4 Phân bố bệnh nhi m trùng. ..11 1.2 SỐT VÀ NHI M TRÙNG TRONG BỆNH LƠXấMI 1.2.1 Sốt Ở những trẻ có miễn dịch giảm, sốt là một triệu chứng của nhi m trùng [37] Sốt và ớn lạnh có thể là dấu hiệu nhi m trùng duy nhất của bệnh nhân giảm bạch cầu hạt [15] Những nghiên cứu gần đây về biến chứng nhi m trùng trong điều trị lơxờmi cấp, khoảng 60% sốt do nhi m trùng và 40% sốt không rõ nguyên nhân [16], ,[17],... loại trừ bệnh nhân • BN bị nhi m khuẩn trước khi tiến hành điều trị theo phác đồ 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang 27 2.3.2 Phương pháp thu thập số liệu: Thu thập số liệu theo phương pháp hồi cứu và tiến cứu Mỗi bệnh nhân có một hồ sơ theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất 2.3.3 Chỉ tiêu nghiên cứu: Đánh giá tình trạng nhi m trùng • Hàng ngày các bệnh . hành nghiên cứu đề tài ” Nghiên cứu tình trạng nhi m trùng trong giai đoạn điều trị cảm ứng ở bệnh nhi lơxêmi cấp dòng lympho ’ với hai mục tiêu: 1. Nghiờn cứu tình trạng nhi m trùng ở trẻ em. nhi m trùng ở giai đoạn bệnh lơxờmi ổn định thấp hơn rõ rệt so với bệnh ở giai đoạn điều trị cảm ứng và tái phát. Tỷ lệ nhi m trùng ở giai đoạn điều trị cảm ứng thấp hơn so với bệnh nhân giai đoạn. sốt nhi m trùng gặp ở 55 % trẻ, trong giai đoạn cảm ứng, nhi m trùng gặp 77,6%, tử vong ở giai đoạn cảm ứng là 12% chủ yếu do nhi m trùng [10]. Các nguyên nhân gây nhi m trùng thường gặp trong