tỷ lệ bệnh nhân bị viêm phổi thở máy và một số yếu tố liên quan

TV Viêm ph i liên quan t i th máy g i viêm ph i th máy m t nhi m khu n b nh vi n m c ph ng g p nh t b nh nhân u tr t i khoa h i s c tích c c Viêm ph i th máy (VPTM) viêm ph i xu t hi n sau 48 gi b nh nhân th máy qua ng n i khí qu n (NKQ) ho c ng m khí qu n (MKQ), mà khơng có b ng ch ng viêm ph T l m c viêm ph i th máy kho ng 8- 20% s c 27% t t c b nh nhân t i khoa h i b nh nhân th máy T l t vong viêm ph i th máy thay i t 24 t i 50% có th lên t i 76% [27] Hi n nay, t l i b nh (NB) i v i bác s ng tr c ti u tr , ib m khu n ph i v n r ] ng lên, kéo dài th u tr , chi phí c u tr l t kháng kháng sinh c a vi khu n Nhi m khu n b nh vi n (NKBV) hi thành m t thách th c mang tính th i tồn c u toàn di n, hy v ng ph n s làm gi m t l nhi m khu n b nh vi VPTM Vi c phát hi a vào xét nghi t cách h th bi T l b nh nhân b viêm ph i th máy m t s y u t liên quan tiêu sau: i khoa H i s c tích c c B nh vi 108 ut n nhi m khu Thang Long University Library 1.1 gi i ph u, sinh lý h hô h p H hô h p g m h th ng d n khí h th i khí gi a máu khơng khí H th ng d n khí g u, qu n, khí qu n ph qu n (PQ) H th y u c a h hô h i khí ph i, i khí gi a máu khơng khí Ph i chi m ph n l n hai bên l ng ng c Hai bên ph b i m t khoang g i trung th hoành Ph i x i t ng m nhi m vai trị hơ h p M i ph i chia làm nhi u thùy, ph i ph i có thùy: trên, gi a trái Ph Các thùy riêng r v có m t h th ng b ng b i c bi u th b ng rãnh b m t g i khe Ph i c nh M i ph c b c m t m c g i màng ph i Màng ph i lo i m c bao b c l y ph i g m hai lá: màng ph i thành (lá thành) màng ph i t ng (lá t ng) Gi a hai ph i khoang ( ) màng ph i [9],[24] Hình ph ng d n khí Hơ h i khí liên t c gi hô h p cho phù h p v i nhu c u, tr Vai trò CO2 S s u hịa hơ h p i n CO2 p Y u t m nh n hóa h c làm u hịa hơ h p b ng th d ch quan tr ng nh t CO2, k n ion H+, O2 qua c m th hóa ng tr c ti p lên trung tâm hơ h p mà gián ti p + ngo : PaO2 - ) - nang co nh [7] 1.2 M t s v i v viêm ph i th máy Viêm ph i th máy viêm ph i xu t hi n sau 48 gi b nh nhân (BN) th máy qua ng NKQ ho c ng MKQ mà khơng có b ng ch ng viêm ph [20],[27] Có hai hình th c kh i phát viêm ph i phát s m kh i phát mu n Thang Long University Library - Kh i phát s m: X u th (VK) nh y c m v ng g p vi khu n ng t ng g p: Hemophilus influenza, Streptococus pneum - Kh i phát mu n: X y sau ngày th kháng thu u tr ng nhi m ch ng VK ng x u Các ch ng g p: ng ru thu g [27] 1.2.3 ng VK v n khu trú t ph ng hô h p mà khơng gây viêm máy tác nhân phá v hàng rào b o v xâm nh p vào nhu mô ph i gây viêm ph i 1.2.3.1 Các h th ng b o v c 1.2.3.1.1 B o v ng hô h p: 5],[10 c hi u: - H th ng nhung mao d ng l p d ch nhày v i nhung mao c a h hô h p b o v khí ph qu n b ng cách l c ti u th nh hít vào Ch i m b o, s t - nh máy mà h th ng làm m khí th u ki n thu n l i cho vi khu n xâm nh p vào h hô h p i th c bào ph nang: Khi có VK bám l p bi ng hơ h i th c bào s di t khu n nh trình th c bào 1.2.3.1.2 B o v c hi u: - Mi n d ch d ch th : Các t bào lympho n i l p niêm m c c h p sinh IgA ch ng l i s k t dính VK b m t c a niêm m ng hô ng hô h p - Mi n d ch t bào: Ch y u lympho T sinh lymphokine có tác d ng ho t i th 1.2.3 c bào di t khu n gây viêm ph i th máy: Nhi m khu n nhu mô ph i b lây nhi phát t nhi m khu n n m ng máu ho c b ch huy t xu t ho c t ng tiêu hóa thơng qua s th m l u VK [19] Nhi m khu n ph i b t ngu n t lây nhi m lân c i, trung th t, i hoành Tuy c hi tr quan - Nhi m khu n hít ph i ch t d ch VK vào ph i, gây viêm ph i ng g p Nh ng VK hít vào có ngu n g c ngo i sinh (môi c ng, d ng ) ho c n i sinh (mi ng, xoang, h ng, d dày, ng tiêu hóa ) - VK phát tri n mi ng, h ng: Các VK lo i khí k mi ng, h ng c a BN ch y u g p hai t ng NKQ, VK khí xâm nh p phát tri n t i vùng h u h ng chi m t 35- 75% Nh ng Gram âm, tr c khu n m xanh t c c d ch ti cb t hô h p, b ng cách s d h uh ng ng v phóng x Khi c y khu n d ch h u h ng d ch ti t khí ph qu n cho th y s gi ng v VK phân l c K t qu phát tri n h pd n k t lu n r ng ngu vùng h u, h n d ch ti y c b t th m l u qua khu v c bóng chèn ng NKQ mang theo VK xu ng khí qu n S xâm nh a VK, t cv is b o v c a h hơ c dịng c a VK t d dày lên h ng: D dày nr c lên h ng d ch d dày trào ng nh VK có ngu n g c t h th ng xoang: Viêm xoang t ng NKQ nh Lúc o nên m tv td BN i b nh vi n ng cho VK t ngách c ng khí ph qu n, ph nang [13] 1.2.4 Tri u ch ng lâm sàng c a VPTM ph thu c vào tác nhân gây b nh m c a b nh 1.2.4.1 Tri u ch ng tồn thân: - S t: S ho c khơng Nhi t c s t liên t c c ngày, kèm theo có rét run 380C có th - D u hi u nhi m trùng, nhi t cao i b n, da xanh tái - R i lo n ý th c có suy hơ h p n ng: V t vã, kích thích, th ch ng máy Thang Long University Library Ngồi ra, cịn có tri u ch p tim nhanh s t, thi u oxy, huy t áp c gi m tùy thu n viêm ph i 20 1.2.4.2 Tri u ch ng hô h p: - Bi u hi n thi u oxy n ng d n suy hô h p, tri u ch h p ph , rút lõm hõm c Trên monitor có SpO2 th s th nhanh, áp l i 90%, máy th th y t n ng th cao - D u hi u c a suy hô h Viêm ph u chi, n i vân tím tồn thân, da l nh ng có da xanh tái, vã m hôi - D ch ti t ph qu NKQ có th có màu tr u hi m hút qua ng c ho c xanh, vàng tùy theo tác nhân gây b nh 1.2.5 1.2.5.1 Công th - Công th c máu: tiêu chu n ch 10 G/L ho u có tiêu chu n b ch c u i G/L -T máu l ng nh nhi m khu n chung không c hi u cho VPTM 1.2.5.2 X quang ph i th ng: ,h ,h 1.2.5.3 Khí máu: Khí máu khơng có vai trị vi c ch ch y i i khí máu ng suy hơ h p, h i ch ng suy hô h p c p ti n tri n, ho c trình th máy 1.2.5 VK Xét nghi m VK xét nghi m quan tr ng vi c ch nhân gây VPTM Giá tr c a xét nghi m VK ph thu c r t nhi b nh ph ng hô h p [2],[12] L y b nh ph m b ng hút d ch khí qu n BN th máy: y lý lu i ta th y r h u, h ng khí qu n ng g p gây VPTM trùng v i VK có Vi d l y b nh ph m nuôi c y VK nh m m nh VK gây b nh c h u h t tác gi ng h H n ch ng cho k t qu nhi u lo i VK L y d ch ph qu n b ng ng hai nịng có b o v u xa: lý lu n: K thu t dùng ng hút hai nịng có nút b o v a ph qu n ph nang v i s c c phát tri n t ng nh d ng b ng n i soi ph qu n T i Vi t Nam, nh trung tâm H i s c tích c c (HSTC) nh vi n B l y d ch ph qu n ng nh ng BN có ch n K t qu hi n, phù h p m: Giá thành r , d th c Vi t Nam Không c n ng soi ph qu n, không gây nguy hi m cho BN i th máy m: Có th mang thêm VK cho BN làm sai l ch k t qu n u th c hi m b o công tác vô trùng 1.2.6 u tiêu chu báo nghiên c u cho th xu t c a tác gi u m c a t ng tiêu chu n lâm sàng khác 1.2.6.1.Tiêu chu n Johanson:[31] Tiêu chu n c a Johanson W.G CS i s m nh c trình bày n nh t v i: S có m t c a thâm nhi m m i X-quang Ph i h p v i d u hi u lâm sàng sau: S b ch c u, có m c gi m d ch hút Fabregas N CS nc a Johanson W.G v i b nh ph m gi i ph u b nh cho th nh c hi u 75% Khi tách t ng thành ph n c a tiêu chu n Johanson W.G tác gi th y Xquang nh S c hi u 33% nh c hi nh y cao nh ch c mm nh nh c hi u 58%; c hi u 42% V y X c hi u l i th p nh t 1.2.6.2 Tiêu chu n c a Hi p H i L ng ng c Hoa K :[27] Thang Long University Library p h i l ng ng c Hoa k thông qua tiêu chu n ch Trên 48 gi t NKQ th máy X quang ph i có hình nh thâm nhi m m i, ti n tri n ho c kéo dài ,5oC ho c < 35oC Nhi D ch ph qu n có m ho c B ch c u máu ngo i vi > 10 G/L ho c < G/L C y d ch khí, ph qu n có vi khu n gây b nh, c y máu (+) Ch nh có tiêu chu n (1), (2) nh t có tiêu chu n (3), (4), (5), (6), (7) Hi n cáo nên thêm d u n sinh h c k t h p v i tiêu chu 1.2.3.1 Tình hình viêm ph i th máy th gi i:[27] Theo nghiên c u c a Jean Yves Fagon, t i b nh vi n Châu Âu có kho ng 828% VPTM T l VPTM có s khác bi t r t l n gi a qu c gia, gi a b nh vi n th m chí c m t b nh vi n T l t vong chung c a VPTM chi m kho ng 24- n 76% S su t trình th máy v i t i h trung bình 1% ngày M i gian vào ngày th nh t sau ngày: 3% i, 1% vào ngày th ngày th i M , t l VPTM chi m 28% BN th máy nguyên nhân hàng th hai c a nhi m khu n b nh vi n chi m 19%, gây t vong 7087 BN góp ph n vào t vong 22.983 BN m Malaysia, m t nghiên c [27] T i y VPTM chi m 27% nhi m khu n khác chi p ch y u Klebsiella pneumonia 1.2.3.2 Tình hình viêm ph i th máy t i Vi t Nam: T i thành ph H Chí Minh, B nh vi t l VPTM khác B nh vi ng th ng kê cho th y l nhi m khu n b nh vi n m khu n ph i ph qu l VPTM 27,4%, t l t vong VPTM 32,7% B nh vi n Th ng Nh t thành ph H Chí Minh, t l i phát s m 35,6%, mu n 64,4%, t l t vong VPTM 52,6% [15] T i B ch Mai, nghiên c u c a Ph n (1996) [12] cho th y t l VPTM 74,2% nhi m khu n b nh vi n, nghiên c u c a Giang Th c Anh (2003-2004) VPTM chi m 64,8% viêm ph i b nh vi n [2] T i B nh vi n Vi t c, theo Tr ng (2004) t l viêm ph i ng NKQ th máy 26,8% Các nghiên c BN ch c não ph n nhi u v l VPTM, t l t vong, y u t c a VPTM VK t i th c u t m nghiên a ch ng VK [2], [11], [16], [25] 1.3 1.3 - th i gian th máy u tr thu , suy ki t n ng, t i thi u t 14- 21 ngày (khi t , VK Gram âm ho i t và/ ho c phân l aeruginosa, Acinetobacter spp), th i u tr ng n t 7- c P c khuy c H Aeruginosa) [20], [27] 1.3.1.2 1.3.1.3 1.4 CSNB bi n pháp theo dõi, d phòng m c d phòng bi n ch ng 1.4 - Theo dõi BN ng cho BN n m ng máy th : theo máy? ch - u cao S thích ng c a BN v i HH, tru m ch, tràn khí màng ph i)? Các d u hi u lâm sàng: ý th c, m ch, huy t áp, nh p th , tím, vã m hơi, SpO2, khí máu, nghe ph i - Phát hi n bi n ch ng: Tràn khí màng ph i: BN suy hô h p, áp l i da, l ng ng ng ng th ch 10 Thang Long University Library t 3.2.3 Liên quan gi c bi B ng 3.12 c bi ) p VPTM 3(11,5) BN n T ng Nh n xét : 47(65,3) 26(100,0) c bi t 25(34,7) 23(88,5) BN n m phịng Khơng NKBV 72(100,0) cho th y BN n 65 s c kh y m v tu i c ng nghiên c m sút, kh c ngh c u ng th l c ng h p lí, ng ngh nâng cao th tr ng tránh m c b nh truy n nhi m n u m c kh ng b nh t t r 4.1.6 m nhóm b nh c ng nghiên c u b nh hô h p m c nhi u nh t (42,9%) ti p theo sau m (25,5%) B ng nghiên c u c a ch y u >65 tu i, nam gi i, ph n l n hút thu [28] 25 n k Lê B VPTM nhóm n i khoa chi m 56,2% ngo 15 c có th áp d ng cho t t c trung tâm HSTC khác m i trung tâm có m t b nh lý riêng g p t l VPTM c nghiên c u VPTM b t ng trung tâm HSTC luôn c n thi t 4.1.4 Th i gian xu t hi n viêm ph i n chi m t l cao (80,8%) nhân VPTM s (19,2%) i gian trung bình xu t hi t T tác gi ch th 75% BN b VPTM c 6/8 BN b VPTM VPTM sau 6,57 ngày nhiên i Vinh (2005) ghi nh n BN (s m nh t ngày mu n nh t 18 ngày) 25 26 Thang Long University Library Fagon J.Y CS (2002) cho r ng c m i ngày th máy t l BN b [29] Các nghiên c i gian th l n ch y u, k t qu nghiên c u c a phù h p v i k t lu n 4.1.5 V d u hi u lâm sàng c a BN th máy V i BN b d u hi VPTM d u hi u lâm sàng (21,4 % so v i 5,1 gi i thích r v VP BN th u có th ng tình tr ng r t n ng bi u hi n tri u ch ng lâm sàng c a viêm ph i v y nghiên c u có t l cao [18],[21] Tuy nhiên, m t s ng h p ng b viêm ph i có th ch rõ, t ng s BN b i cao, kh d u hi u B ng 3.8 d u hi u lâm sàng chi m t l d u hi u lâm sàng (21,4% so v i 5,1%) N u nhìn vào b ng 3.8 cho th y chi m t l VPTM 26,5%, s BN không nhi m khu n ph i th máy 73,5% Nghiên c u c a chúng tơi có t l so v i nghiên c u c a Tr n Th Th o, Tr n Quang Huy t i BV Vi t Nam Th ng Bí, Qu ng Ninh (26,5% so v i 23,5%) [22], v i t l t bi n yêu c ng qui, tránh d n, is u ng m m b o vô khu n, v sinh kh trùng trang thi t b h tr hô h m b o v sinh máy hút v sinh phòng b m vi khu n b nh nhân th máy Nghiên c u c a th c hi n l y d ch ph qu n k t qu chi m t l cao nh t vi khu n k.pneumoniae (46,2%) [23] % gây NKBV) [4] 27 [14],[17] VPTM Các k t qu nghiên c u c a ch thu th p tác nhân gây b nh vi khu n mà không th ng kê n m ho p v i nghiên c u c a Giang Th c Anh [2] 4.2 4.2.1 Máy th r t h u ích v i NB không t th ir td i nhi m ph i b i tình tr ng b nh n ng, hô h p không h u hi u ph i có máy h tr mb ng oxy s ng t n t h nn i b nh v n h tr hô c tho i mái có nhi u th thu t can thi p m t lúc ng thông ti ng v i tình tr ng b nh lý, v y n m nhi u gi , viêm ph i (VP) c n m ng n ngày Nghiên c u c a NB th máy v i s ngày trung bình n Th ngày trung bình c a NB th máy 11,1 ± 2,7 i b nh b VP (p