đánh giá tỷ lệ dù kiến đặt nội khí quản khó theo một số tiêu chuẩn thông thường và mức độ đặt nội khí quản khó trong phẫu thuật hàm mặt

Đặt vấn đề Kiểm soát đường thở thông suốt, cung cấp đầy đủ ôxy cho bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật là yêu cầu cơ bản đối với thực hành Gây mê hồi sức nhằm đảm bảo trao đổi khí có hiệu quả[47],[74]. Đặt nội khí quản là một trong những phương pháp kiểm soát đường thở hay được sử dụng và đáng tin cậy nhất [11],[47],[56]. Tùy theo các nghiên cứu khác nhau, tỷ lệ đặt ống nội khí quản khó trong ngoại khoa thay đổi từ 1- 18% [9],[11],[46],[123], đặc biệt trong phẫu thuật Tai Mũi Họng, Răng Hàm Mặt là 10-31,7% [6],[148],[150]. Trên 85% những tai biến nặng nề trong khi gây mê có liên quan đến hô hấp, trong đó thất bại khi đặt nội khí quản là nguyên nhân gây ra khoảng 30% các trường hợp tử vong liên quan đến gây mê [56]. Thất bại do hô hấp bằng mask hay đặt ống nội khí quản gây ra thương tổn não và tử vong chiếm từ 0,01- 2/10.000 bệnh nhân phẫu thuật [46]. Trên thế giới, có rất nhiều nghiên cứu về các phương pháp và kỹ thuật tiên tiến để xử trí đặt nội khí quản khó như đặt NKQ ngược dòng, mở thông giáp nhÉn, Combitube, Mask thanh quản và Mở khí quản … đã và đang không ngừng đóng góp vào thành công của phẫu thuật làm giảm thiểu những tai biến đáng tiếc xảy ra[18],[33],[40],[71]. Mét trong các phương pháp đó là Èng soi mềm phế quản (Fibroscope) để đặt nội khí quản cho các trường hợp khó từ lâu được áp dụng rộng rãi ở các nước tiên tiến trên thế giới, đang được nghiên cứu áp dụng một cách có hiệu quả tại viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội từ vài năm trở lại đây[14],[20]. Ở Việt Nam có một vài nghiên cứu tỷ lệ đặt ống nội khí quản khó trong phẫu thuật chung, tuy nhiên còn Ýt và chưa có thống kê cụ thÓ tỷ lệ và các tai  biến do đặt nội khí quản khó gây ra, mà theo dự đoán là nhiều hơn thống kê của các tác giả ở các nước tiên tiến [9], nhất là trong lĩnh vực Răng Hàm Mặt, nơi có tỷ lệ gặp vấn đề khó khăn về đường thở rất cao [29],[56],[79],[150]. Việc phát hiện sớm và chính xác những dấu hiệu đặc trưng, có giá trị cho phép dự kiến một đường thở khó và nội khí quản khó để có phương án phòng ngừa, và chuẩn bị các phương pháp xử trí hiệu quả, hợp lý, và an toàn nhất cho người bệnh, tránh những tai biến nặng nề đáng tiếc xảy ra vẫn đang là thách thức đối với người gây mê hồi sức và các Bác sĩ trong lĩnh vực hồi sức cấp cứu thường gặp phải và rất quan tâm [4],[6],[55],[70], đặc biệt lĩnh vực phẫu thuật vùng hàm mặt, gây mê thường xuyên phải đối mặt với nguy cơ về đường thở khó bởi đặc điểm giải phẫu đường thở liên quan chặt chẽ với các bệnh lý và chấn thương vùng hàm mặt[1],[6],[28],[114]. Nhận thức được tầm quan trọng và tính cấp thiết của vấn đề, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm các mục tiêu sau: 1. Đánh giá tỷ lệ dù kiến đặt nội khí quản khó theo một số tiêu chuẩn thông thường và mức độ đặt nội khí quản khó thực tế trong phẫu thuật hàm mặt. 2. Phân tích mối liên quan giữa đặt nội khí quản khó và một số bệnh lý hàm mặt. 3. Đánh giá một sè phương pháp xử trí đặt nội khí quản khó trong phẫu thuật hàm mặt.  Chương 1 Tổng quan 1.1. Vài nét về giải phẫu đường hô hấp trên liên quan đến NKQK Đường hô hấp trên được định nghĩa là gồm mũi, miệng, hầu, thanh quản [83] 1.1.1. Mòi. [3],[8],[13],[42],[83]. Mũi được cấu tạo bởi hố xương, sụn mũi, các xoang đổ vào mũi và niêm mạc, khoang mòi dài khoảng 10-14cm ở người lớn, từ cánh mũi (lỗ mũi trước) đến mũi hầu (lỗ mòi sau) gồm hai ngăn được chia ra chủ yếu bằng vách giữa, mỗi ngăn có diện tích khoảng 60cm 2 làm Êm và Èm không khí. - Vòm mòi: Phía trên, tạo bởi xương trán, xương sàng và xương bướm. - Nền mũi: Ở dưới, ngăn cách với ổ miệng bằng vòm miệng cứng, mà phía trước chính là xương hàm trên, phía sau là xương khẩu cái. - Vách mòi: Gồm 3 phần: phần xương ở sau, tạo nên bởi mảnh thẳng xương sàng và xương lá mía, phần sụn ở trước, do sụn vách mũi, sụn lá mía mũi và trụ trong của sụn cánh mũi lớn tạo nên (hình 1.1). Hình 1.1. Vách trong của mũi[8]  Vách mũi bị lệch có thể ngăn trở luồn ống NKQ đường mũi [42]. - Thành bên: Tạo nên bởi xương sàng, xương hàm trên, xương lệ, xương khẩu cái và chân bướm. Có các xương cuốn mũi dưới, giữa và trên tạo ra các ngách, là nơi các xoang đổ vào. Ngách dưới thường làm hạn chế kích thước của ống NKQ đường mũi [42]. - Lỗ mũi: Gồm lỗ mũi trước, giới hạn bởi xương mũi và bờ trước của hai xương hàm trên, vách sụn chia lỗ này thành hai lỗ. Lỗ mũi sau gồm hai lỗ, cách nhau bởi vách của xương lá mía Khi chấn thương, gãy xương hàm trên, thường kèm theo vỡ nền sọ, nhất là xương sàng (cần lưu ý khi thăm khám trước khi gây mê và chống chỉ định đặt NKQ đường mũi trong trường hợp này, tránh đưa ống vào trong sọ, gây tổn thương não)[79],[134],[150] 1.1.2. Miệng [3],[8],[13],[29],[104] Miệng là một khoang được giới hạn ở trước là hai môi, ở hai bên là má, ở trên là vòm miệng và dưới là nền miệng. Cung răng lợi chia miệng thành hai phần chính: phía trước cung là tiền đình miệng, phía sau là ổ miệng chính. Tiền đình miệng: Là một khe hình móng ngựa, nằm giữa môi, má và cung răng lợi.Trong đó hai hàm răng gồm: 8 răng cửa, 4 răng nanh, 16 răng hàm. Khi răng khấp khểnh, nhiều răng, răng lung lay, hoặc mất răng làm cho việc thao tác đèn soi TQ khó khăn hơn[27],[55]. Ổ miệng chính: được giới hạn ở hai bên và trước bởi cung răng và lợi. Phía sau thông với hầu qua eo họng. ở trên là vòm miệng hay khẩu cái cứng và mềm. ở dưới là nền miệng và lưỡi + Vòm miệng cứng: Được tạo nên bởi mỏm khẩu cái của hai xương hàm trên (XHT) và mảnh ngang của 2 xương khẩu cái, được giới hạn ở phía trước và 2 bên bởi cung răng lợi, phía sau liên tiếp với vòm miệng mềm.  Hình1.2. Hình thể ngoài của ổ miệng[8] +Vòm miệng mềm: Còn gọi là màn khẩu cái, là một nếp cân cơ di động bám vào sau vòm miệng cứng và tỏa xuống dưới, ra sau, ngăn cách giữa phần hầu mũi và hầu miệng. Bờ trên đính vào bê sau của vòm miệng cứng, bờ dưới tự do, ở chính giữa rủ xuống một mẩu gọi là lưỡi gà khẩu cái. Từ mỗi bên vòm miệng mềm có hai nếp chạy xuống dưới: nếp trước gọi là cung khẩu cái lưỡi, còn nếp sau gần đường giữa hơn gọi là cung khẩu cái hầu. Giữa hai cung có hố hạnh nhân, trong hố có tuyến hạnh nhân khẩu cái. Trong miệng (phía trên nền miệng) là lưỡi, một cơ quan vị giác, đóng vai trò quan trọng trong động tác nhai, nuốt và nói. Lưỡi được tạo bởi một trụ sợi xương và 17 cơ vân, gồm các cơ đi từ xương móng, xương hàm dưới, mỏm trâm và hầu, được phủ bởi niêm mạc. lưỡi gồm một đỉnh, một rễ, một bờ và hai mặt. Đáy lưỡi dính vào mặt trên sụn nắp TQ. Khi kích thước lưỡi to không cân xứng với kích thước khoang miệng, đặt NKQ có thể sẽ khó  khăn [55]. Ngoài ra, há miệng hạn chế (thường là do hạn chế vận động khớp thái dương hàm) cũng gây khó khăn đặt NKQ[46],[55].  Một số đặc điểm lâm sàng: Lưỡi gà, các nếp cơ của màn hầu, vòm miệng là những mốc quan trọng để Mallampati và Young đưa ra phân loại dự kiến NKQK trên lâm sàng [55] [74]. Ngăn cản chính đường thở qua hầu mũi là cấu trúc hạch hạnh nhân to (Amidal) [42]. Lưỡi là nguyên nhân chính gây tắc hầu miệng, thường là do giảm trương lực cơ móng lưỡi. Cơ này co làm vận động lưỡi ra trước, có tác dụng làm giãn hầu [74] [114]. NÕu BN mất tri giác hoặc bị gây mê sâu, nằm ngửa, phần sau của lưỡi rơi ra sau sẽ gây ra tắc thanh quản. Điều này được khắc phục bằng cách hoặc là đặt BN nằm nghiêng với đầu thấp, khi đó lưỡi rơi ra trước do trọng lực, hoặc đẩy hàm dưới ra trước bằng cách Ên vào góc hàm hai bên; điều này hiệu quả vì cơ cằm lưỡi bám vào cằm sẽ kéo lưỡi ra trước cùng với xương hàm dưới [134], [148]. Viêm họng của Ludwig là một loại viêm tế bào vùng sàn miệng, thường có nguồn gốc từ răng hàm bị sâu, nhiễm trùng lan tỏa trên cơ hàm móng, phù nề đẩy lưỡi lên trên và cơ hàm móng tự nó bị đẩy xuống, do vậy, có cả sưng ở dưới cằm và trong miệng. Có một nguy cơ đáng lưu ý về lan tỏa nhiễm trùng ra sau với phù nề thanh môn và gây ngạt. Việc hô hấp bằng Mask và đặt ống NKQ có thể sẽ rất khó khăn. Dẫn lưu được thực hiện bằng cách rạch sâu phía dưới xương hàm dưới, nó phải tách được cơ hàm móng [114]. 1.1.3. Hầu (Pharynx) [13],[29],[83],[104] Hầu là ngã tư gặp nhau giữa đường hô hấp và tiêu hóa, làm thông mũi với TQ và miệng với thực quản, gồm ba phần: hầu mũi, hầu miệng và hầu TQ  Hầu mòi: (nasopharynx) nằm ở sau với phần cuối của các cuốn và vách mũi, kéo đến vòm miệng mềm. Thành sau họng mũi hợp với thành trên và hai thành bên làm thành hình vòm. Trên nóc vòm có tổ chức sùi gọi là V.A. Các ống Eustachi mở vào thành bên của hầu mũi. Hình1.3. Thiết đồ cắt dọc của hầu[8] Hầu miệng (Oropharynx) nằm phía dưới của hầu mũi, mở thông với ổ miệng, bắt đầu từ dưới vòm miệng mềm và kéo đến bám vào xương móng. Ở mặt bên của hầu miệng là các cột trụ hạnh nhân của yết hầu. Cột trước có các cơ hầu thanh quản, cột sau là các cơ hầu vòm miệng, ở giữa là hốc Amidan, có Amidan khẩu cái, một tổ chức limphô lớn nhất gồm 2 khối. Hầu thanh quản (Laryngopharynx) nằm sau TQ và bao quanh bởi hai lớp cơ. Các cơ này nâng hầu lên khi nuốt và đẩy thức ăn vào thực quản. Áp dụng thực tế:     Vòng bạch huyết Waldeyer gồm hạnh nhân khẩu cái, hạnh nhân lưỡi, hạnh nhân Eustachi và hạnh nhân mũi hầu có thể cản trở việc đưa ống NKQ vào, đặc biệt khi mét trong các hạch này bị nhiễm trùng và sưng lên [42]. Giảm kích thước của hầu có thể dẫn tới tắc đường thở. Thông thường người ta cho rằng tắc đường hô hấp trên ở các bệnh nhân được dùng an thần và gây mê (mà không có ống NKQ) thì do lưỡi rơi ra sau vào thành họng sau [92]. 1.1.4. Thanh quản (Larynx).[8],[13],[83] Thanh quản (TQ) là chỗ giao nhau giữa thức ăn và không khí đi qua, ở người lớn, TQ nằm lộ trước cổ, đối diện với các đốt sống cổ 3,4,5 và 6, ở nam giới dài và to hơn nữ (hình 1.4). Lối vào của TQ được cố định ở trước bằng cạnh trên của nắp TQ, ở sau là nếp nhăn màng niêm mạc căng giữa hai sụn khẩu cái. Mặt bên bởi các nếp khẩu cái, tiểu thiệt. Các xương của TQ: xương mãng treo và neo TQ trong khi cử động hô hấp và phát âm, hình móng ngựa, gắn vào xương thái dương bằng dây chằng châm - khẩu cái và vào sụn giáp bằng màng giáp móng và các cơ. Các sụn TQ: tạo nên buồng TQ là các sụn đơn, như sụn thanh thiệt, sụn giáp, nhẫn và các sụn đôi như sụn chêm, sụn phễu, sụn vừng, sụn thóc.  . Hình1.4. Cấu tạo của vùng hầu thanh khí quản. Hình thể trong của TQ. Ổ thanh quản. Phần thắt hẹp ở giữa gọi là thanh môn, chia ổ thanh quản thành 3 tầng: - Tầng trên thanh môn: Là tiền đình TQ. Đi từ lỗ vào TQ tới khe thanh môn. Tiền đình rộng ở trên, hẹp ở dưới - Thanh môn (glottis): bao gồm các nếp thanh âm, mỏm thanh âm và khe thanh môn. Các nếp thanh âm gồm hai nếp ở hai bên, trắng như ngọc trai, di động, căng từ sụn giáp ở trước đến mỏm thanh âm của sụn phễu phía sau. Bên trong nếp thanh âm có 3 lớp: dây chằng thanh âm, cơ thanh âm và cơ giáp phễu. Khe thanh môn là khe hẹp, ở giữa 2 nếp thanh âm và 2 sụn phễu. Khi soi TQ qua khe tiền đình (rộng hơn) có thể nhìn thấy khe thanh môn (Hình 1.5).Khe thanh môn là phần hẹp nhất ở người lớn [29], trong khi ở trẻ em là sụn nhẫn [42].  [...]... khú, trong ú da vo du hiu Mallampati v cỏc yu t khụng thun li l: R1 Khong giỏp cm< 6cm; R2 Gp c hn ch; R3 Nga u hn ch; R4 Cỏc yu t khỏc nh c ngn, rng vu, hm di tht(s 1.1) 29 dấu hiệu Mallampati (đánh giá kích thước tương đối của lưỡi/khoang hầu) Đo khoảng giáp cằm (đánh giá kích thước xương hàm dưới) > 6cm Không phối hợp các yếu tố không thuận lợi Loại II Nhìn đầu và cổ từ thẳng và nghiêng Bình thường. .. (R1, R2, R3, R4) R3, R4) R3, R4) Rất thấpTrung bìnhRất caoCác chỉ số có thể khó khăn đường thở Bất thư ờng cổ ngắn, cằm nhỏ, vẩu xương hàm trên (R4) Ngửa đầu vào khớp chẩm đội Hạn chế (R3) Bình thường Hạn chế (R2) Bình thường Gấp cổ S 1.1 Nhn bit ng th khú v lõm sng theo Mallampati[56] 1.4.5 Du hiu Xquang d oỏn NKQK Nhiu cụng trỡnh ó c gng tỡm cỏch o trờn hỡnh nh Xquang d oỏn mt trng hp NKQK Cng nh... Bình thường Loại I < 6cm (R1) Đánh giá khả năng vận động của các khớp Loại III Có phối hợp Không phối Có phối hợp Không phối Có phối hợp các yếu tố hợp các yếu các yếu tố hợp các yếu các yếu tố không thuận tố không không thuận tố không không thuận lợi (R1, R2, thuận lợi lợi (R1, R2, thuận lợi lợi (R1, R2, R3, R4) R3, R4) R3, R4) Rất thấpTrung bìnhRất caoCác chỉ số có thể khó khăn đường thở Bất thư ờng... nh chc chn ng NKQ v h thng mờ sao cho cú th d dng 20 di chuyn u ca BN trong cuc m Nhột gc hu sau, sau khi t ng c nh ng (nht l tr con, thng ng NKQ khụng cú búng chốn) v trỏnh hớt vo phi dch tit, mỏu, thm chí nhng mnh xng, rng l rt quan trng[41] - Theo dừi lõm sng cht ch v theo dừi hụ hp, chy mỏu s c ỏp dng trong gõy mờ v tip tc trong giai on hi tnh Nht l mt mỏu do chy mỏu ngm ngm vỡ BN nut vo nờn rt... tỡnh hung khú khn trong khi GM xy ra [53] 1.5 thỏI x trớ t NKQ trong gõy mờ phu thut hm mt 1.5.1 Nguyờn tc x trớ t NKQ.[4],[9],[44][47],[46],[114] - Luụn luụn m bo thụng khớ tt nht cho bnh nhõn - Chun b y phng tin, dng c kim soỏt ng th, sn sng nhanh nht trc khi t ng - Tuyt i khụng c t ng NKQ trong khi BN ang trong tỡnh trng khú th nhiu, m phi cung cp y O2 cho BN trc khi lm th thut tip theo (trỏnh chuyn... thng nht[70],[84],[114] 18 Lerfort I: Đờng ngang qua phần dới của XHD Lerfort II: Đờng gãy đi qua gò má, trần ổ mắt và gốc lỡi XHT di động tự do Lefort III: Đờng gãy đi trên xơng gò má và qua hố mắt XHT bị tách khỏi sọ Hỡnh 1.6 Phõn loi góy xng ca Lefort[114] Chn thng HM thng cú kốm theo tn thng ct sng c, do tai nn giao thụng (4-5%), m vic phỏt hin triu chng thng b sút ny khong 90% l bng hỡnh nh Xquang... cho succinylcholine trong trng hp trỏnh c thiu ụxy - i vi co tht ph qun, cú thể rt nng n Cn x trớ bng cht i khỏng beta2, thuc mờ bc hi sõu hn hoc epinephrine 1.5.3.4 Hớt phi dch d dy:[25] Thng cú liờn quan n t NKQ cho BN cú d dy y D phũng bng ấn sn nhn trong khi t ng hoc t ng tnh bng ng soi mm 1.5.3.5 t ng NKQ vo nóo:[25],[28],[114] 35 Trong y vn cú mụ t 1 bc nh 1 ng thụng d dy nm trong nóo qua ng góy... Mask TQ cú th lm dn ng cho soi mm ph qun - Mask TQ c bit cú li trong cỏc tỡnh trng t ng NKQ khú khụng d kin trc Hn na, Mask TQ cú li cho hi sinh cỏc nn nhõn ngoi bnh vin do c im d s dng, v cng trỏnh c nguy c t ng vo thc qun hoc ph qun * Cỏc bt li ca Mask TQ v chng ch nh: Một trong nhng hn ch ca Mask TQ l nú khụng m bo kớn ngn cn hớt phi cht trong d dy hoc cỏc cht tit Chng ch nh cho BN cú nguy c tro... xng múng, chỳng iu khin kớch thc ca hu, cho phộp hu thc hin c chc nng thụng khớ, nut v núi V trớ v khu kớnh ca TQ do cỏc c trong v ngoi TQ iu khin Tt c cỏc c xung quanh hu, TQ hot ng mt cỏch chu k, duy trỡ thụng thoỏng ng th, trong khi ú ỏp lc ng th l õm tớnh thc hin chc nng th vo Trong trng hp cỏc c ny mt hot ng, ngay c 12 vi ỏp lc ng hụ hp trờn õm tớnh nh cng cú th gõy hp ỏng k ng hụ hp trờn ngi bỡnh... thỡ cỏc dấu hiu cn tr ng hụ hp trờn cn c phỏt hin sm, trong ú cú th khũ khố, nut khú 19 hoc núi khú[73] 1.3.2 Mt s c im chớnh trong gõy mờ hm mt [21],[134],[136] - Ch cú t ng NKQ mi m bo gii phúng ng th cho cỏc BN m ngi GM khụng th n gn u ca h sau khi khi mờ ẩng NKQ thng l ng c bit, xon, cú lừi thộp, chng bp v t ng mi to thun li cho Phu thut viờn trong khi thao tỏc phu thut, v BN thng phi c nh hm sau . nghiên cứu đề tài này nhằm các mục tiêu sau: 1. Đánh giá tỷ lệ dù kiến đặt nội kh quản kh theo một số tiêu chuẩn thông thường và mức độ đặt nội kh quản kh thực tế trong phẫu thuật hàm mặt. 2 liên quan giữa đặt nội kh quản kh và một số bệnh lý hàm mặt. 3. Đánh giá một sè phương pháp xử trí đặt nội kh quản kh trong phẫu thuật hàm mặt.  Chương 1 Tổng quan 1.1. Vài nét về giải. phương pháp và kỹ thuật tiên tiến để xử trí đặt nội kh quản kh như đặt NKQ ngược dòng, mở thông giáp nhÉn, Combitube, Mask thanh quản và Mở kh quản … đã và đang kh ng ngừng đóng góp vào thành