Chương 2 Đố ượ ươ ứ
2.2. Phương phỏp nghiờn cu ứ
2.2.2. Cm u[7],[10]. ỡẫ
Đối tượng và phương phỏp nghiờn cứu
2.1. Đối tượng nghiờn cứu
Bệnh nhõn cú chỉ định gõy mờ NKQ để phẫu thuật tại Viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà nội
Giới tớnh: nam và nữ
Tuổi: Từ 17 tuổi trở lờn, tại thời điểm nhập viện.
2.2. Phương phỏp nghiờn cứu
2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu[7],[10].
Phương phỏp nghiờn cứu mụ tả, cú theo dừi, tiến cứu
2.2.2. Cỡ mẫu [7],[10]. Theo cụng thức: 2 2 ) 2 / 1 ( q . p Z n ∆ = −α Trong đú:
n: Số lượng bệnh nhõn cần nghiờn cứu.
Z Hằng số tra từ bảng (với α= 0,05); α là mức ý nghĩa thống kờ; Z = 1,96
p tỷ lệ đặt ống NKQ khú (từ nghiờn cứu trước ước tớnh 0,15). q= (1- p)
∆ =ε. p (trong đú ε là sai lệch tương đối nghiờn cứu chấp nhận = 0,15) Thay số vào cụng thức tớnh được n = 967 bệnh nhõn.
43
Đường thở khó
Không dự kiến trước Chuẩn bị đầy đủ Khởi mê toàn thân
Thất bại đặt NKQ Gọi giúp đỡ
úp mask có đảm bảo thông khí không?
Có
Các lựa chọn đặt NKQ Thất bại
Thất bại sau nhiều lần thử
Cho tỉnh
lại Mask hoặc mở khí
quản Hô hấp chắc chắn bằng SO 2, ETCO 2 và các test khác Không
Mask thanh quản hoặc Jet hô hấp qua
khí quản Thất bại Thành công C ho tỉ nh lạ i C họ n đặ t N K Q Mở thông giáp nhẫn Có dự kiến trước Chuẩn bị đầy đủ Lựa chọn đặt NKQ tỉnh Thất bại Thành công Mở khí quản hoặc mở thông giáp nhẫn
2.2.3. Phương phỏp tiến hành
Tất cả cỏc bệnh nhõn vào viện, cú chỉ định phẫu thuật, trong diện nghiờn cứu này đều được thăm khỏm trước, điền đầy đủ cỏc thụng tin theo bảng đó thiết kế trước bao gồm:
2.2.3.1. Một số yếu tố dự kiến NKQK cơ bản :
+ Tiền sử bệnh tật cú liờn quan đến NKQK từ trước
+ Dự kiến phõn loại NKQK về lõm sàng của Mallampati: gồm 3 mức độ (nh mụ tả ở phần tổng quan)
+ Dự kiến phõn loại NKQK của cỏc yếu tố nguy cơ(hay cũn gọi là cỏc yếu tố khụng thuận lợi) bao gồm: Độ mở miệng, khoảng giỏp cằm, vận động khớp đội-chẩm hạn chế hoặc độ Bellhouse < 350 , khú nuốt hoặc khú núi, và cỏc yếu tố khụng thuận lợi khỏc (như sẹo co kộo ở cổ, cổ ngắn, cằm lẹm, răng vẩu…).
+ Dự kiến NKQK của Cormack&Lehane: dựa vào đốn soi TQ chia làm 4 mức độ
+ Dự kiến đường thở khú và NKQK trong Răng hàm mặt, dựa vào chỉ số đường thở khú của Mallampati[64] (trỡnh bày ở phần dưới đõy).
2.2.3.2. Phõn loại dự kiến NKQK trong phẫu thuật HM.
Trong gõy mờ HM thỡ cỏc yếu tố dự kiến NKQK đối với cỏc chấn thương HM cú một số điểm khỏc so với bệnh lý HM [70],[76],[130],[132]. Chỳng tụi lần lượt phõn tớch dự kiến NKQK theo hai nhúm nh sau:
+ Nhúm bệnh lý HM: dựa vào phõn loại bệnh tật quốc tế trong Răng hàm mặt và cỏc bệnh lý thường gặp, cú liờn quan nhiều đến việc đặt NKQK và thuận tiện cho phõn tớch kết quả NC, chỳng tụi chia nhúm này thành 4 phõn nhúm gồm:
- Cỏc loại khối u: gồm u lưỡi, u XHD, u XHT, u tuyến mang tai và cỏc loại u khỏc
- Cỏc viờm nhiễm HM: gồm viờm (hoặc apxe) cỏc tuyến nước bọt dưới hàm, viờm XHD, viờm XHT, viờm nhiễm chung
- Tạo hỡnh: gồm chỉnh nha, sửa sẹo, thẩm mỹ. - Cỏc bệnh lý khỏc.
+ Nhúm chấn thương: tương tự như nhúm bệnh lý, chỳng tụi cũng phõn nhúm này thành 4 nhúm nhỏ:
- Góy xương hàm dưới (XHD) đơn giản (góy 1 đường).
- Góy XHD phức tạp(góy từ 2 đường trở lờn, hoặc góy rập nỏt XHD hoặc góy XHD cú rập nỏt phự nề nhiều tổ chức phần mềm xung quanh).
- Góy xương phối hợp (bao gồm góy cả XHD, XHT và/ hoặc cỏc góy xương khỏc...)
- Cỏc tổn thương khỏc(cỏc loại góy xương khỏc, vết thương tổ chức mềm, trật khớp thỏi dương hàm…).
Dựa vào dự kiến theo chỉ số đường thở khú của Mallampati [55]. Đú là kết hợp dự kiến phõn loại NKQK của Mallampati với cỏc yếu tố khụng thuận lợi để đưa ra dự kiến đường thở khú và NKQK nh sau:
Dự kiến dễ
- Mallampati loại 1.
- Mallampati loại 2 khụng cú cỏc YTKTL
Dự kiến khú vừa
- Mallampati loại 2 cú cỏc YTKTL
- Hoặc Mallampati loại 3 khụng kốm theo YTKTL
- Và dự kiến thụng khớ bằng búp búng qua Mask dễ dàng.
Dự kiến rất khú.
- Khớt hàm.
- Hoặc Mallampati loại 3 cú cỏc YTKTL. 45
- Và dự kiến khú thụng khớ búp búng bằng Mask.
Cỏc yếu tố khụng thuận lợi (YTKTL) hay nguy cơ dự đoỏn NKQK là:
R1: Độ mở miệng (ĐMM < 4cm); R2: Khoảng giỏp cằm (KGC) < 6cm; R3:
Độ Bellhouse < 350 (hoặc hạn chế vận động cỏc đốt sống cổ); R4: Cỏc yếu tố khỏc (nề vựng sàn miệng, khú nuốt(hoặc khú núi), cổ to, ngắn, vẩu, hàm nhỏ, tiền sử NKQK…)
2.2.3.3. Đỏnh giỏ mức độ đặt NKQ khú thực tế.[53],[123],[126],[148].
- NKQ Dễ: Đặt 1 lần, khụng kộo dài thời gian (< 10 phỳt), khụng phải can thiệp gỡ.
- NKQ Khú vừa: Đặt lại 2 lần và /hoặc thay lưỡi đốn soi TQ, thời gian kộo dài < 10 phỳt, phải can thiệp bờn ngoài như ấn thanh quản, sử dụng Mandrin (que dẫn đường), Mask TQ...
- NKQ Khú: Đặt lại > 2 lần, hoặc thời gian > 10 phút, hoặc khụng đặt được ống NKQ bằng đốn soi TQ thụng thường.
- Thất bại: Khụng đặt được ống NKQ, hoặc cú tai biến nặng do khụng đặt được ống (ngừng tim, di chứng nóo do thiếu ụxy…), hoặc phải mở khớ quản cấp cứu do khụng đặt được ống NKQ bằng cỏc phương phỏp khỏc.
2.2.3.4. Phương phỏp đặt NKQ và xử trớ NKQK.
Dựa vào dự kiến NKQK để cú thỏi độ gõy mờ và xử trớ đặt ống NKQ như sau:
* Trường hợp dự kiến đặt NKQ dễ:
- Tiến hành GM toàn thõn, gión cơ nh bỡnh thường.
- Cú phương ỏn dự phũng trong trường hợp gặp khú khăn hoặc biến chứng trong khi thao tỏc.
* Trường hợp dự kiến đặt ống NKQ khú vừa
Sau khi đó loại trừ những trường hợp được dự kiến đặt NKQ rất khú sẽ được đặt ống NKQ tỉnh, những bệnh nhõn được dự kiến khú vừa đều cú nghi
ngờ liệu cú thể sẽ khú khăn đặt NKQ khụng, chỳng tụi tiến hành kiểm tra khả năng đặt ống NKQ với soi TQ trực tiếp bằng cỏch dựng liều an thần Propofol tĩnh mạch. Sau đõy là quy trỡnh đỏnh giỏ khả năng đặt ống NKQ với an thần bằng Propofol tĩnh mạch:[102],[108],[116],[124].
+ Chuẩn bị bệnh nhõn:
- Tiền mờ Atropin 10mcg/kg tĩnh mạch.
- Tờ tại chỗ bằng phun Lidocaine 10% (mũi, họng)
- Cho BN thở O2 qua Mask 4-6 L/ phút 3-5 phỳt trước khi GM.
+ Tiến hành tiờm chậm tĩnh mạch Propofol 1% (tựy theo thể trạng BN). Vừa tiờm vừa quan sỏt cỏch thức thở, bóo hũa ụxy, khi tỏc dụng an thần đạt độ 5 của Ramsay[118] (tức là duy trỡ tự thở, ngủ lơ mơ, vẫn đỏp ứng khi vỗ hoặc tiếng động mạnh). Cú 2 khả năng cú thể xảy ra:
- Nếu đường thở thụng thoỏng(BN tự thở bỡnh thường), thử búp búng qua Mask, ngực lờn tốt, khụng cú cản trở nào thỡ tiếp tục tiờm hết liều Propofol 1,5-2mg/ kg cõn nặng tựy theo thể trạng.
- Nếu tự thở khú khăn(thở ngỏy, co kộo cơ hụ hấp...) hoặc khụng hiệu quả thỡ dừng tiờm Propofol, thay đổi tư thế đầu BN, nõng gúc hàm và/ hoặc đặt ống mũi hầu 1 hoặc 2 bờn, và/ hoặc đặt ống miệng hầu, BN tự thở qua mask với ụxy 3-5l/phỳt[124] sau đú thử búp búng qua Mask, nếu hiệu quả(ngực di động tốt, bóo hũa ụxy bỡnh thường) thỡ tiếp tục tiờm hết liều Propofol1% 1,5-2 mg/kg cõn nặng.
+ Sau đú dựng đốn soi TQ kiểm tra rất nhanh và nhẹ nhàng để đỏnh giỏ khả năng đặt ống NKQ[41],[114],[124]:
- Nếu phỏt hiện dễ dàng đặt ống (Cormack &Lehane ≤2) thỡ tiếp tục gõy mờ sõu hơn và/ hoặc dựng gión cơ tỏc dụng ngắn (Esmeron) và đặt ống bỡnh thường bằng đốn soi TQ như trường hợp dự kiến dễ.
- Nếu phỏt hiện khú khăn đặt ống (Cormack&Lehane > 2) thỡ chuyển sang phương phỏp đặt ống NKQ bằng ống soi mềm (FOB), qua Mask nội soi, cú hỗ trợ O2, BN thự thở hoặc cú thể hỗ trợ bằng thụng khớ qua Mask nội soi. Hoặc đặt ống dưới đốn soi TQ, tờ tại chỗ, dựng panh Magill hỗ trợ.
Trường hợp cú biến chứng như co thắt TQ, hoặc khụng thể búp búng bằng Mask thỡ tựy thuộc từng trường hợp để tiến hành xử trớ đường thở khỏc như gõy mờ sõu hơn, đặt Mask TQ, mở thụng giỏp nhẫn, MKQ, hoặc cho Bệnh nhõn tự thở tỉnh trở lại...[28],[29],[99],[114],[150]
* Trường hợp dự kiến đặt ống NKQ rất khú:
- Về nguyờn tắc, việc đặt ống NKQ sẽ được tiến hành trờn BN tỉnh, việc cú sử dụng tiền mờ bằng an thần hay khụng là tựy thuộc vào từng BN cụ thể. BN cú dấu hiệu cản trở đường hụ hấp trờn (như sưng nề vựng sàn miệng) thỡ tuyệt đối khụng dựng tiền mờ, vỡ cú nguy cơ khụng thể búp búng bằng Mask. [28],[95],[114],[136].
- Cỏc phương phỏp đặt NKQ: Đặt ống NKQ bằng tờ tại chỗ hoặc bằng ống soi mềm(FOB), đặt NKQ ngược dũng, thậm trớ mở khớ quản chủ động.
+ Đặt NKQ bằng gõy tờ tại chỗ:
- ễxy 100% thở qua Mask hoặc sonde qua mũi 3- 5 phút trước khi đặt ống NKQ.
- Bệnh nhõn được chuẩn bị bằng tiờm thuốc tờ Lilocaine 2% 2-4 ml qua màng giỏp nhẫn, phối hợp với Lidocaine dạng thuốc xịt 10%, phun vào vựng niờm mạc hầu thanh quản và lỗ mũi để đặt ống.
- Cú thể tiền mờ bằng tiờm tĩnh mạch thuốc an thần như Hypnovel 0,04 mg/kg nếu khụng cú cản trở đường hụ hấp trờn. Atropine 10 mcg/kg để ngăn ngừa tiết nước bọt và cỏc phản xạ co thắt khớ phế quản [46]
thuật, thường đặt ống qua mũi dễ hơn trong trường hợp này. Cú thể đặt ống mũ hoặc bằng đèn soi TQ, cú trợ giỳp của Panh Magill, thường cú sự giỳp đỡ của người trợ thủ để can thiệp ấn TQ theo sự hướng dẫn bằng đốn soi TQ của người đặt ống. Nếu khụng thành cụng, cú thể thay đổi bằng phương phỏp khỏc nh ống soi mềm, hoặc ngược dũng, hoặc MKQ chủ động.
+ Đặt ống NKQ bằng ống soi mềm (FOB) cho bệnh nhõn tỉnh: - Chuẩn bị bệnh nhõn:
Giải thớch kỹ càng trước khi tiến hành để bệnh nhõn hợp tỏc Thở ụxy 100% qua ống sonde mũi họng trước 3- 5 phút
Tiền mờ bằng Atropin 10 mcg/kg trước. Cú thể dựng thuốc an thần để tiền mờ ít ảnh hưởng đến ức chế hụ hấp như Hypnovel 0,04 mg/kg (nếu khụng cú cản trở đường hụ hấp trờn)
Tờ màng giỏp nhẫn Lidocain 2% (2 - 4ml).
Phun tờ Lidocain 10% vào cỏnh mũi, họng. Sau 5-10 phỳt sẽ tiến hành đặt ống.
- Chuẩn bị đốn soi, ống NKQ, mũi hoặc miệng phự hợp, cỏc phương tiện cấp cứu (mở khớ quản, Mask thanh quản…). Theo dừi SpO2, mạch, huyết ỏp, nhịp thở bằng monitor tự động.
- Tiến hành đặt ống NKQ bằng ống soi mềm (FOB).
Nếu thất bại cú thể thay đổi phương phỏp khỏc như đặt NKQ ngược dũng, hoặc MKQ chủ động.
2.2.3.5. Đề phũng thất bại và cỏc biến chứng cú thể xảy ra
Chuẩn bị sẵn sàng đầy đủ mọi phương tiện và thuốc cấp cứu (Mask thanh quản, ống mũi hầu, Canuyn Mayo, bộ mở khớ quản, bộ mở nhanh khớ quản, hoặc giỏp nhẫn, bộ đặt NKQ ngược dũng…) đặc biệt là cú mặt người
xử lý đường thở cú kinh nghiệm.
Tuõn thủ tuyệt đối nguyờn tắc xử trớ NKQK trong mọi tỡnh huống.
2.2.4. Phương phỏp đỏnh giỏ kết quả:[7],[10].
2.2.4.1. Thu thập số liệu:
Mỗi bệnh nhõn từ khi vào viện đều được khỏm trước GM, khai thỏc tỡnh trạng bệnh tật cú liờn quan đến NKQK, đo đạc cỏc yếu tố dự kiến NKQK và ghi chộp vào một bảng theo mẫu thiết kế sẵn từ trước (xem phần phụ lục). Sau khi đặt ống NKQ xong sẽ ghi chộp lại kết quả thu được vào bảng này. Trỡnh tự như sau:
* Trước khi gõy mờ:
- Hỏi tiền sử:
- Phõn loại dự kiến NKQK theo Mallampati:
- Cỏc yếu tố cú nguy cơ cú thể dự kiến NKQK (yếu tố khụng thuận lợi)
* Khi đặt ống NKQ: kiểm tra mức độ nhỡn thấy TQ bằng đốn soi TQ:
Cormack&Lehane (4 mức độ xem phần tổng quan).
* Sau khi đặt NKQ xong:
Ghi chộp lại những phương phỏp đặt NKQ đă được ỏp dụng cho bệnh nhõn, theo trỡnh tự thực hiện (cú bảng danh mục cỏc phương phỏp xử trớ đường thở khú và đặt NKQ thiết kế sẵn trong giấy theo dừi GM bệnh nhõn), thành cụng hay thất bại của mỗi phương phỏp.
2.2.4.2. Đỏnh giỏ, phõn tớch kết quả:
Chỳng tụi tiến hành đỏnh giỏ và phõn tớch kết quả nghiờn cứu như sau: a- Cỏc yếu tố dịch tễ cú liờn quan đến NKQK bao gồm:
+ Tuổi + Giới. + Chiều cao. + Cõn nặng.
b- Tỷ lệ dự kiến NKQK (theo dự kiến đường thở khú của Mallampati ỏp dụng trong gõy mờ hàm mặt[56])
c- Tỷ lệ NKQK thực tế trong gõy mờ hàm mặt
d- Dự kiến NKQK dựa theo phõn loại Mallampati trong bệnh lý HM, chấn thương HM và chung cho cả bệnh lý và chấn thương.
- Liờn quan của Mallampati với NKQK thực tế, - Liờn quan Mallampati với Cormack&Lehane.
e- Dự kiến NKQK theo Cormack&Lehane (trước và sau khi can thiệp ấn TQ)
f- Cỏc yếu tố nguy cơ(khụng thuận lợi) với NKQK: - Độ mở miệng <4cm (trong bệnh lý)
- Khoảng giỏp cằm<6cm
- Nuốt nước bọt khú hoặc núi khú (trong chấn thương) - Độ Bellhouse<35O
- cỏc yếu tố khỏc.
- Phối hợp cỏc yếu tố cho dự kiến tốt nhất. g- Bệnh lý hàm mặt cú liờn quan đến NKQK:
Liờn quan bệnh lý hàm mặt với đặt NKQ khú được đỏnh giỏ và phõn tớch lần lượt theo hai nhúm bệnh tật :
+ Cỏc bệnh lý hàm mặt liờn quan đến NKQK[21],[50],[134],[1136] + Cỏc chấn thương hàm mặt liờn quan đến NKQK[28],[73],[114]. + Liờn quan NKQK với chung cả bệnh lý và chấn thương HM h- Cỏc phương phỏp xử trớ NKQK:
Trờn cơ sở dự kiến đường thở khú và NKQK, tiến hành cỏc phương phỏp gõy mờ và đặt NKQ khỏc nhau. Do đú, lần lượt trỡnh bày đỏnh giỏ hiệu quả của từng phương phỏp:
+ Đối với loại dự kiến đường thở dễ. 51
+ Đối với loại dự kiến đường thở khú vừa + Đối với loại dự kiến đường thở rất khú. i- Thất bại và biến chứng.
2.3. Phõn tớch và xử lý số liệu.
+ Số liệu nghiờn cứu được mó húa, nhập vào vi tớnh theo phần mềm SPSS 13.0.
Cỏc số liệu nghiờn cứu sẽ được phõn tớch và sử lý theo phương phỏp thống kờ y học:
+ Trung bỡnh, độ lệch chuẩn, OR, mụ hỡnh hồi quy logistic. + Kiểm định bằng cỏc thuật toỏn Test χ2, t-Student.
+ Tương quan và khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ khi p < 0,05.
Một số khỏi niệm:
Độ nhạy (Se) = Số trường hợp đặt NKQK được dự đoỏn chớnh xỏc/ tổng
số trường hợp NKQK
Độ đặc hiệu (Sp) = Số trường hợp NKQ dễ được dự đoỏn chớnh xỏc/
tổng số trường hợp đặt NNQ dễ
Giỏ trị dự đoỏn dương tớnh (VPP) = Số trường hợp NKQK được dự
đoỏn chớnh xỏc/ số trường hợp được dự đoỏn NKQK
Giỏ trị dự đoỏn õm tớnh (VPN) = Số trường hợp NKQ dễ được dự đoỏn
chớnh xỏc/ số trường hợp được dự đoỏn NKQ dễ.
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiờn cứu
- Đề cương nghiờn cứu được thụng qua Hội đồng xột duyệt đề cương nghiờn cứu khoa học của Trường đại học Y Hà Nội.
- Được sự nhất trớ (bằng văn bản) của Ban Giỏm đốc Viện Răng hàm mặt Quốc Gia (nay là Bệnh viện Răng hàm mặt Trung ương Hà Nội).
- Cỏc thụng tin về cỏ nhõn và bệnh tật của đối tượng nghiờn cứu được giữ bớ mật bằng cỏch mó húa thụng tin trờn mỏy tớnh.
- Tuyệt đối tuõn thủ nguyờn tắc chuyờn mụn, đảm bảo an toàn tối đa cho người bệnh, coi người bệnh như người thõn của mỡnh.
Chương 3