k Chương 3 t qu nghiờn cu ảứ
MaskTQ 0,6%
3.8.1. Đối với loại dự kiến NKQ dễ.
Bảng 3.27 cho thấy với 814 BN được dự kiến dễ đặt ống NKQ, được tiến hành GM, đặt NKQ bỡnh thường cú kết quả là đặt NKQ bằng đốn soi TQ
trực tiếp 806 BN (chiếm 99%), chỉ cú 8 BN (chiếm 1%) đặt NKQ bằng ống soi mềm (FOB)
724 BN (chiếm 88,9%) được đặt ống NKQ dễ và 90 BN (chiếm 11,1%) đặt ống NKQ khú.
Những can thiệp trong khi đặt NKQ bao gồm:
+ Sử dụng ống mũi hầu và/hoặc ống miệng hầu cú 28 bệnh nhõn (chiếm 3,5%).
+ Sử dụng Mask TQ hiệu quả trờn 2 BN do hụ hấp bằng Mask khụng hiệu quả, mặc dự đó dựng ống mũi-hầu hoặc miệng-hầu, sau đú được tiến hành đặt NKQ đường mũi thành cụng bằng đốn soi TQ với gõy tờ thờm tại chỗ và hỗ trợ của panh Magill.
3.8.2. Đối với loại dự kiến NKQ khú vừa.
Bảng 3.27 cho thấy trong số 150 BN được dự kiến NKQK vừa, được tiến
hành thử Test an thần bằng propofol cho kết quả như sau:
- Đặt NKQ khú 50 BN chiếm 33,3% (trong đú khú vừa 24 BN chiếm 16%, khú thực sự 25 BN chiếm 16,6%, thất bại 1 BN chiếm 0,7%).
- Đặt NKQ dễ 100 BN chiếm 66,7%
Kết quả cỏc biện phỏp can thiệp đặt NKQ nh sau:
- 114 BN cú độ Cormack&Lehane 1&2, tiờn lượng dễ đặt NKQ (chiếm 76,0%), tiếp tục gõy mờ, gión cơ khụng khử cực, tỏc dụng ngắn, Esmeron 0,6mg/kg và đặt NKQ bằng đốn soi TQ. Kết quả thành cụng trờn 113 BN, 1 BN phải dựng ống soi mềm qua Mask nội soi dễ dàng.
- 20 BN (chiếm 13,3%) phải đặt ống mũi hầu hoặc miệng hầu do cú cản trở vựng hầu họng, cho hiệu quả tốt.
- 2 BN sau khi tiờm Propofol, thở kộm, hụ hấp bằng Mask khụng hiệu quả, mặc dự đó sử dụng cỏc phương phỏp thụng thường nh thay đổi tư thế,
nõng gúc hàm, đặt ống mũi-hầu hoặc miệng –hầu. Sử dụng Mask TQ dễ dàng và hụ hấp cú hiệu quả, sau đú đặt ống NKQ bằng đốn soi TQ thành cụng.
- 1 BN được đặt Mask TQ rất khú khăn nhưng sau đú cú hiệu quả, sau khi khụng thể hụ hấp bằng Mask là trường hợp bị viờm XHD sau tia xạ, mặc dự cỏc yếu tố dự kiến NKQK gần nh bỡnh thường, vựng dưới cằm sờ cứng thành mảng. Đặt NKQ bằng ống soi mềm dễ dàng khi BN đó thở tốt trở lại.
- 7 BN (chiếm 4,7%) được đặt ống NKQ bằng tờ tại chỗ bằng Lidocaine 10% xịt tại chỗ hầu TQ qua đốn soi TQ sau liều thử test Propofol. Trong đú 6 BN thuộc chấn thương, góy xương phức tạp hoặc cú chảy mỏu nhiều trong miệng. Được đặt ống NKQ ngay trong lỳc kiểm tra khả năng đặt ống, cho kết quả tốt.
- Trong số 6 BN dựng ống soi mềm (FOB) để đặt NKQ, cú 5 trường hợp dễ dàng sau khi kiểm tra bằng đốn soi TQ cú độ Cormack&Lehane 3&4, tiờn lượng đặt NKQ khú, chỉ cú 1 trường hợp do khụng đặt được NKQ bằng đốn soi TQ (đó núi ở trờn).
- (*)1 bệnh nhõn (chiếm 0,7%) sau khi tiờm Propofol, búp búng khụng hiệu quả, đặt Mask TQ cũng khụng hiệu quả, bóo hũa ụxy tụt < 80%, phải mở KQ cấp cứu ngay, an toàn, khụng để lại di chứng gỡ. BN bị chấn thương, góy xương phức hợp XHT 2 bờn, gũ mỏ, cung tiếp và cú tổn thương phần mềm vựng sàn miệng.
3.8.3. Đối với loại dự kiến NKQ rất khú.
Bảng 3.27 cho thấy cú 41 BN được dự kiến đặt NKQ rất khú được xử trớ bằng cỏc biện phỏp can thiệp nh sau:
- 2 BN được đặt NKQ bằng tờ tại chỗ, dựng đốn soi TQ cú hỗ trợ của panh Magill, cho kết quả tốt
- 37 bệnh nhõn được đặt ống NKQ bằng ống soi mềm(FOB), cú 35 BN thành cụng. Cú 2 trường hợp bị thất bại trong quỏ trỡnh thao tỏc, phải hỗ trợ
hụ hấp bằng Mask TQ và mở khớ quản cấp cứu
- (*) 1 BN được chuyển từ phũng khỏm bệnh vào khoa GM trong tỡnh trạng ngừng tim, ngừng thở do cú khối u lớn dưới hàm phải, bội nhiễm chốn ép khớ quản, được cấp cứu tại chỗ, búp búng Mask khụng hiệu quả, phải đặt nhanh Mask TQ, búp búng qua Mask TQ hiệu quả, hồi sinh tim đồng thời bằng xoa búp tim ngoài lồng ngực và tiờm trực tiếp Adrenaline tĩnh mạch và buồng tim, sau đú tim đập trở lại. sau khoảng 10 đến 15 phút BN tự thở trở lại, đặt ống NKQ bằng ống soi mềm dễ dàng, nhanh chúng và tiến hành mổ cấp cứu. BN ra viện khụng để lại di chứng gỡ
- 1 BN phải chỉ định MKQ ngay từ đầu vỡ bị đa chấn thương nặng vựng hàm mặt, khú thở khi vào viện, phải vừa hồi sức, vừa mở KQ, và mổ cấp cứu ngay, khụng cú biến chứng gỡ.
3.9. thất bại và biến chứng
3.9.1. Thất bại.
Thất bại ở 3 BN (chiếm 0,3%), trong đú đặt NKQ bằng soi mềm 2 BN và Test an thần Propofol 1 BN, cả 3 trường hợp này đều gõy tụt bóo hũa ụxy nặng, SpO2< 80%, phải hụ hấp bằng Mask TQ và đồng thời MKQ cấp cứu. Tuy nhiờn cỏc BN này đều được xử lý MKQ kịp thời, an toàn, khụng cú biến chứng hay di chứng gỡ sau mổ.
3.9.2. Biến chứng.
Tỷ lệ biến chứng từ nhẹ là góy răng đến nặng là tụt bóo hũa ụxy< 80%, phải MKQ cấp cứu gồm 20 BN, chiếm 2% nh sau:
- 10 BN bị tụt bóo hũa ụ xy, trong đú 3 BN SpO2 < 80%, cả 3 trường hợp này đều xảy ra ở cỏc BN phải MKQ cấp cứu.
- 6 BN chảy mỏu trong khi thao tỏc, 4 trường hợp là chấn thương, cú góy xương HT hoặc HD, khi đưa lưỡi đốn soi TQ vào miệng, chảy mỏu chỉ tạm thời, số lượng khụng đỏng kể, cầm lại ngay sau khi cố định xương góy. 2
BN chảy mỏu mũi khi luồn ống NKQ hoặc luồn ống soi mềm qua mũi. chảy mỏu chỉ thoỏng qua, tự cầm được ngay.
- 4 BN bị góy răng trong khi thao tỏc đặt ống NKQ: 3 BN thuộc bệnh lý và 1 BN thuộc chấn thương, 2 BN trong nhúm dự kiến khú vừa và 2 trong nhúm dự kiến NKQ dễ. Cả 4 trường hợp đều cú phõn loại Cormack&Lehane 3 hoặc 4 và đều do do đốn soi TQ thao tỏc khi đặt ống.
- Trong NC của chỳng tụi khụng cú trường hợp nào cú biến chứng nặng nề nh di chứng thần kinh, mất nóo, ngừng tim… do thiếu ụxy. Khụng cú BN tử vong.
CHƯƠNG 4
Bàn luận
Tai biến và tử vong xảy ra thường xuyờn nhất trong gõy mờ là cú liờn quan đến hụ hấp, nhất là khú khăn trong đặt ống NKQ [46],[55],[[74]. Trong vũng vài thập kỷ gần đõy, mặc dự cú nhiều tiến bộ về kỹ thuật và phương tiện kiểm soỏt đường thở như ống soi mềm phế quản, Mask TQ, Combitube, Lightwand… nhưng thất bại trong việc duy trỡ đường thở thụng suốt sau khi khởi mờ toàn thõn vẫn là một thỏch thức lớn với những người làm gõy mờ hồi sức. Trong thực hành GM, để kiểm soỏt đường thở, việc đặt ống NKQ bằng đốn soi TQ trực tiếp là phương phỏp được chọn lựa trong hầu hết cỏc trường hợp GM toàn thõn và là biện phỏp an toàn nhất [9],[11],[47],[56],[74],[114]. Với đa số cỏc bệnh nhõn, việc đặt NKQ thường dễ dàng, tuy nhiờn cú thể gặp khú khăn trong một số trường hợp bệnh lý, làm biến đổi giải phẫu, sinh lý bỡnh thường của đường hụ hấp trờn, ngay cả ở những bệnh nhõn cú vẻ như bỡnh thường [47].
Trong nghiờn cứu này, chỳng tụi lần lượt bàn luận đến vấn đề dự kiến NKQK trong hàm mặt dựa theo sơ đồ nhận biết đường thở khú trờn lõm sàng( Algorithm of clinical recognition of difficult airway) của Mallampati trờn cơ sở phối hợp dấu hiệu Mallampati với cỏc yếu tố nguy cơ (độ mở miệng, khoảng giỏp cằm, phõn độ bellhouse, nuốt nước bọt khú…) [56]( sơ đồ 1.1), đỏnh giỏ hiệu quả của một số yếu tố dự kiến NKQK, tỷ lệ NKQK thực tế trong hàm mặt, liờn quan bệnh lý hàm mặt với NKQK và bàn luận về kết quả của một số phương phỏp xử trớ đặt NKQ được ỏp dụng trong lĩnh vực gõy mờ phẫu thuật hàm mặt cho người lớn tại Bệnh viện Răng hàm mặt Trung ương Hà Nội. Từ kết quả nghiờn cứu và cỏc tài liệu tham
khảo chỳng tụi xõy dựng và đưa ra một đề xuất về trỡnh tự xử trớ NKQK trong lĩnh vực gõy mờ hàm mặt.
4.1. Liờn quan NKQK với yếu tố nhõn khẩu và bệnh lý.
4.1.1 Tuổi.
Xột về phõn bố bệnh tật trong lĩnh vực phẫu thuật hàm mặt với lứa tuổi, bảng 3.1 cho thấy gặp nhiều nhất là dưới 30 tuổi, chiếm 53,7%, và tuổi trung bỡnh là 32,1± 13,1 tuổi.
So sỏnh với NC của Nguyễn Toàn Thắng [11] cú tuổi trung bỡnh 46,31 ± 16,05 tuổi và lứa tuổi từ 30 đến 60 chiếm nhiều nhất (chiếm 61,1%) là cao hơn so với NC của chỳng tụi về cả độ tuổi hay gặp và tuổi trung bỡnh, cú lẽ do tỷ lệ tai nạn giao thụng thường gặp ở người trẻ tuổi đối với bệnh lý HM.
Xột liờn quan giữa nhúm tuổi với NKQK, trờn mụ hỡnh hồi quy đa biến logistic, bảng 3.22 cho thấy tuổi càng cao thỡ nguy cơ đặt NKQK càng tăng. Những người trong độ tuổi từ 30 đến thấp hơn 60 cú xỏc suất đặt NKQK cao gấp 1,7 lần khả năng đặt NKQK ở những người dưới 30 (OR= 1,7; 95% CI: 1,1-2,7), và những người thuộc nhúm trờn 60 tuổi cú khả năng đặt NKQK cao gấp 2,7 lần người dưới 30 tuổi (OR= 2,7: 95% CI:1,1-6,3). Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với khoảng tin cậy khụng chứa giỏ trị 1.
Tỷ lệ NKQK gặp nhiều hơn ở người cú tuổi cao phự hợp với kết quả nghiờn cứu của cỏc tỏc giả khỏc: Nguyễn Toàn Thắng trờn 558 bệnh nhõn, phẫu thuật tiờu húa (2003) cú tỷ lệ NKQK cao hơn ở độ tuổi trung bỡnh (51,98 ± 17,55) so với độ tuổi trung bỡnh (45,8 ± 15,83) cú ý nghĩa thống kờ với p <0,05 [11]. Langeron O trờn 1644 BN tại bệnh viện phẫu thuật đa khoa CHU Pitiộ Salpờtriốre Paris, Phỏp (2000) [123], đó nhận xột tỷ lệ NKQK ở lứa tuổi trờn 51 tuồi cú nguy cơ gặp NKQK cao hơn ở lứa tuổi trẻ hơn cú ý nghĩa thống kờ với OR=1,51 (0,06-2,25: p=0,002).
Giải thớch tỷ lệ NKQK cao hơn ở người tuổi cao cú lẽ do một số yếu tố nh hạn chế vận động đầu cổ, hạn chế hỏ miệng, bệnh lý về răng nh răng khấp khểnh, lung lay, rụng thường gặp ở nhúm người cao tuổi hơn [11] [46],[57].
4.1.2. Giới.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, tỷ lệ bệnh tật gặp nhiều ở nam giới hơn so với nữ giới. Nam chiếm 69,9%, nữ chiếm 30,1% (bảng 3.2). Xột về mối liờn quan giữa giới tớnh với mức độ khú khi đặt NKQ, bảng 3.22 cho thấy khả năng đặt NKQK ở nam giới cao gấp 1,6 lần xỏc suất đặt NKQK ở nữ giới (OR=1,6). Tuy nhiờn, sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa về mặt thống kờ với khoảng tin cậy 95% của OR là 0,9-2,8.
Kết luận này trựng hợp với nghiờn cứu của cỏc tỏc giả khỏc như Langeron O nhận xột là tỷ lệ NKQK ở nam cao hơn ở nữ, cú ý nghĩa thống kờ với OR= 1,5 (1,16-2,12:p=0,002) [123], của Karkuti (13,6% và 5%) và Nguyễn Toàn Thắng cho thấy nam giới (11,91%) cao hơn một cỏch cú ý nghĩa so với nữ (5,53%) với p <0,05[11].
4.1.3. Cõn nặng- chiều cao.
Kết quả nghiờn cứu về chiều cao tại biểu đồ 3.1 cho thấy chiều cao trung bỡnh của mẫu nghiờn cứu là 160 ± 0,3 cm và cõn nặng tại bảng 3.3 cho thấy cõn nặng trung bỡnh trong mẫu nghiờn cứu là 52,6kg ± 8,5 kg
Kết quả này phự hợp với NC của Nguyễn Toàn Thắng (chiều cao trung bỡnh (159,88 ± 6,1 cm) và cõn nặng trung bỡnh (48,95 ± 6,83) và cũng phự hợp với hằng số của người Việt Nam [13].
Xột về cõn nặng và chiều cao, trờn mụ hỡnh hồi quy Logistic (bảng 3.22) cho thấy những người cú cõn nặng hơn và cao hơn sẽ ít cú nguy cơ đặt NKQK hơn những người cú cõn nặng và chiều cao thấp hơn (cõn nặng: OR=
0,6 và 0,8 với 95% CI là: 0,2-1,5 và 0,3-2,0; Chiều cao: OR=0,9 và 0,8 với 95% CI là 0,4-0,9 và 0,3-1,8). Tuy nhiờn sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ với khoảng tin cậy chứa giỏ trị 1. Kết luận này trựng hợp với nhiều nghiờn cứu khỏc đều khụng thấy sự liờn quan về chiều cao và cõn nặng giữa nhúm NKQK và nhúm NKQ dễ [11]. Giải thớch điều này cú lẽ tớnh chất bệnh tật hàm mặt cú liờn quan trực tiếp đến giải phẫu đường hụ hấp trờn, do đú cú liờn quan đến đặt NKQ[78].
Tuy nhiờn, Một số nhận xột khỏc với nhận xột của chỳng tụi như nghiờn cứu của Langeron O[123] về chỉ số trọng lượng cơ thể (IMC) cho thấy chỉ số IMC >27 kg/ m2 cú OR=1,6 (1,12-2,29), p=0,001 cú ý nghĩa thống kờ. Wilson [96] cho thấy cõn nặng ở nhúm cú trọng lượng cơ thể cao, cú tỷ lệ NKQK lớn hơn so với nhúm cú trọng lượng cơ thể thấp hơn, cú ý nghĩa thống kờ (p<0,05). Wilson giải thớch là cú tương quan cõn nặng với NKQK là do bệnh nhõn trong nghiờn cứu cú chỉ số cõn nặng, chỉ số khối cơ thể lớn, dẫn đến sự chiếm chỗ phần mềm vựng hầu họng, hạn chế khụng gian thao tỏc lưỡi đốn. Hơn nữa, bệnh nhõn bộo thường kốm theo cổ ngắn, đõy là một yếu tố cú thể gõy khú khăn đặt NKQ.
4.2. Dự kiến đặt ống NKQK.
Dựa vào dự kiến trờn lõm sàng về sơ đồ nhận biết đường thở khú trờn lõm sàng của Mallampati [56]( xem sơ đồ 1.1), đú là phối hợp dấu hiệu Mallampati với cỏc yếu tố khụng thuận lợi ( yếu tố dự kiến NKQK) ỏp dụng vào lĩnh vực phẫu thuật HM, chỳng tụi đưa ra tiờu chuẩn về dự kiến NKQK trong nghiờn cứu này gồm 3 loại là: dự kiến NKQ dễ, khú vừa và rất khú.
Kết quả nghiờn cứu ở bảng 3.6 cho thấy dự kiến NKQ khú chiếm 19%, trong đú phõn loại dự kiến khú thực sự là 4,1% và dự kiến khú vừa chiếm 14,9%.
Trong tổng số 41 trường hợp được dự kiến đặt NKQ rất khú gồm 29 BN của nhúm bệnh lý, tất cả đều cú khớt hàm hoặc hạn chế hỏ miệng rất lớn, mà nguyờn nhõn chớnh là cỏc viờm nhiễm lớn vựng sàn miệng, hoại tử XHD gõy sẹo co kộo sau tia xạ, cỏc u lớn ở lưỡi, XHD cú tiờn lượng búp búng qua Mask khú khăn. 12 BN thuộc nhúm chấn thương mà chủ yếu là góy XHD phức tạp, góy nhiều xương phối hợp, những BN này thường cú kốm theo tổn thương cỏc tổ chức phần mềm vựng sàn miệng, gõy sưng nề nhiều, khú thở hoặc thở khũ khố tiờn lượng hụ hấp bằng Mask rất khú khăn. Tất cả những BN nhúm này đều khú khăn hoặc là đưa lưỡi đốn soi TQ do khớt hàm hoặc là tiờn lượng khú khăn búp búng bằng Mask do phự nề sàn miệng vỡ cỏc nguyờn do khỏc nhau, được chỳng tụi xếp vào loại khú đặt NKQ thực sự.
Về liờn quan giữa dự kiến NKQK với thực tế NKQK, bảng 3.7 cho thấy tỷ lệ đặt NKQ khú thực tế (NKQK) đối với những trường hợp dự kiến NKQK (hay cũn gọi là giỏ trị dự đoỏn dương tớnhVPP) là 47,6%, tỷ lệ đặt NKQ dễ thực tế so với dự kiến NKQ dễ( hay giỏ trị dự đoỏn õm tớnhVPN) là 88,9%. Sự khỏc biệt về thực tế NKQ khú, dễ dựa trờn dự kiến NKQK là cú ý nghĩa thống kờ với p< 0,01 (chứng tỏ bảng dự kiến NKQK cú giỏ trị tiờn lượng NKQK). Tương quan này cú độ chờnh OR= 7,3 với p < 0,01, cú nghĩa là trường hợp được dự kiến NKQK sẽ cú nguy cơ đặt NKQ khú nhiều gấp hơn 7,3 lần trường hợp được dự kiến đặt NKQ dễ, cú ý nghĩa thống kờ.
Nếu lấy dự kiến NKQK là tiờu chuẩn để dự bỏo trường hợp NKQK thỡ độ nhạy (Se) và độ đặc hiệu (Sp) tương ứng là 50,3% và 87,9%. Với độ nhạy cho thấy 50,3% BN cú NKQK được dự kiến chính xỏc, độ đặc hiệu cho biết 87,9% tống số BN có NKQ dễ được dự kiến chớnh xỏc. Giỏ trị dự đoỏn dương tớnh (VPP) là 47,6% chớnh là tỷ lệ phần trăm BN được dự kiến NKQK chớnh xỏc, nghĩa là cũn khoảng hơn 50% là dương tớnh giả. Giỏ trị dự đoỏn õm tớnh
(VPN) bằng 88,9% chớnh là tỷ lệ NKQ dễ được dự kiến chớnh xỏc trong số cỏc BN dự đoỏn dễ, hay núi cỏch khỏc là cũn 11,1% õm tớnh giả.
Kết quả cho thấy độ nhạy và giỏ trị dự đoỏn dương tớnh trong NC của chỳng tụi chưa thực sự cao, dự đoỏn dương tớnh giả cũn chiếm khoảng 50% cỏc trường hợp. Nhưng ngược lại độ đặc hiệu và giỏ trị dự đoỏn õm tớnh tương