ĐÁNH GIÁ sự BIẾN đổi tế bào nội mô MẢNH GHÉP SAU PHẪU THUẬT GHÉP GIÁC mạc nội mô DSAEK

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép giác mạc xuyên phẫu thuật kinh điển, áp dụng từ nhiều năm để điều trị bệnh lý lớp giác mạc Tuy nhiên, phẫu thuật phải mở nhãn cầu rộng để thay toàn lớp giác mạc nên có nhiều biến chứng liên quan đến phẫu thuật xuất huyết mổ, đục thể thủy tinh, tăng nhãn áp, thải ghép giác mạc… Đối với trường hợp tổn thương giác mạc khu trú lớp nội mơ, việc thay tồn lớp giác mạc khơng cần thiết nhu mơ giác mạc bình thường [1] Từ năm 1990, phẫu thuật ghép lớp nội mô nghiên cứu ứng dụng điều trị bệnh lý nội mô giác mạc Phẫu thuật thay lớp nội mô bệnh lý, không dùng khâu mảnh ghép, làm thay đổi bề mặt nhãn cầu Vì vậy, sau phẫu thuật, thị lực bệnh nhân phục hồi nhanh nhiều so với ghép giác mạc xun Mặt khác, khơng phải cắt bỏ tồn lớp giác mạc nên ghép giác mạc nội mơ gây tổn thương thần kinh giác mạc không làm yếu giác mạc ghép giác mạc xuyên Trong trường hợp cần phải ghép lại, ghép giác mạc nội mô dễ thực lại [1], [2] Do vậy, ghép giác mạc nội mô áp dụng ngày rộng rãi nhiều nước giới Năm 2014, Mỹ, có tới gần 30.000 giác mạc dùng để ghép nội mô, chiếm gần 50% tổng số ca ghép giác mạc [3] Một yếu tố quan trọng để trì suốt giác mạc sau phẫu thuật ghép giác mạc tế bào nội mô mảnh ghép phải có đủ số lượng chất lượng cần thiết Sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên ghép giác mạc nội mô, số lượng tế bào nội mô bị nhiều so với lượng tế bào giác mạc bình thường [4], [5], [6] Tổn thương nội mô giác mạc bù nguyên nhân chủ yếu gây thất bại ghép [7] Khi ghép giác mạc xuyên, mảnh ghép cắt sau khâu vào ghép với bảo vệ chất nhầy Với ghép giác mạc nội mô, lớp tế bào nội mô mảnh ghép bị ảnh hưởng nhiều tác động cắt, gấp đưa mảnh ghép vào tiền phòng, q trình mở, định vị áp dính mảnh ghép vào ghép mà khơng dùng khâu mảnh ghép Nguy tổn hại tế bào nội mơ mảnh ghép tăng lên [8] Tỷ lệ tế bào nội mô sau mổ lên tới 96% [9] Do vậy, việc đánh giá thay đổi tế bào nội mơ sau phẫu thuật ghép giác mạc có ý nghĩa quan trọng việc theo dõi tiên lượng khả sống mảnh ghép [10] Tại Việt Nam, năm 2010, lần Bệnh viện Mắt Trung ương thực thành công phẫu thuật ghép giác mạc nội mô DSAEK Kết ban đầu phẫu thuật khả quan, cho thấy lựa chọn điều trị bệnh lý nội mô giác mạc [11] Để góp phần đánh giá hiệu điều trị yếu tố có ảnh hưởng đến kết kết phẫu thuật ghép giác mạc nội mô DSAEK nước ta, thực đề tài: “Đánh giá biến đổi tế bào nội mô mảnh ghép sau phẫu thuật ghép giác mạc nội mô DSAEK” với hai mục tiêu: Đánh giá biến đổi tế bào nội mô mảnh ghép sau phẫu thuật ghép giác mạc nội mô DSAEK Nhận xét số yếu tố ảnh hưởng đến biến đổi tế bào nội mô mảnh ghép sau phẫu thuật ghép giác mạc nội mô DSAEK Chương TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược mô học sinh lý nội mô giác mạc 1.1.1 Mô học tế bào nội mô giác mạc Nội mơ giác mạc có nguồn gốc từ ngoại bì thần kinh, hình thành vào tuần thứ thời kỳ bào thai với hình thành nội mơ vùng bè Các tế bào nội mơ lúc đầu có hình lập phương, sau phẳng dần [12] Khi quan sát kính hiển vi quang học hình ảnh cắt dọc giác mạc nhuộm mô học cho thấy nội mô lớp đơn bào phẳng, liên tiếp với màng Descemet Tổng số có khoảng 400.000 tế bào Chiều dày tế bào xấp xỉ µm người trưởng thành [13] Nội mơ giác mạc bình thường xếp hình tổ ong giúp tiết kiệm diện tích tiếp xúc tế bào, làm cho khoảng gian bào nhỏ mà phủ kín mặt sau giác mạc Đa số tế bào có hình lục giác, số tế bào có từ đến cạnh Diện tích tế bào khoảng 250 - 350 Đường kính trung bình tế bào 20 - 25 µm [13] Các tế bào nội mơ nhất, có rối loạn chuyển hóa thiếu oxy giác mạc làm biến đổi hình dạng số tế bào [12] Tế bào nội mơ giác mạc người khơng có khả phân chia, trình phân bào dừng lại pha G1 Nguyên nhân có mặt số yếu tố ức chế tế bào có thuỷ dịch [12] 1.1.2 Sinh lý nội mô giác mạc Giác mạc tiếp xúc trực tiếp với thủy dịch không bị ngấm nước, mà suốt nhờ lớp nội mô giác mạc hoạt động một rào thấm chọn lọc, có khả kiểm sốt lượng nước giác mạc theo chế chủ động [12]  Hoạt động bơm nội mô hay q trình điều hòa nước giác mạc Chức quan trọng tế bào nội mơ trì nước giác mạc mức định (78%) tế nội mơ có hệ thống vận chuyển ion, ngăn thấm nước từ tiền phòng vào giác mạc Sự vận chuyển ion thực qua chế trao đổi / chất đồng vận chuyển /, có sử dụng lượng men /-ATPase Nước vận chuyển từ nhu mơ vào tiền phòng với dung lượng - µl//giờ [13]  Hoạt động dinh dưỡng chuyển hóa Giác mạc ni dưỡng thơng qua q trình thẩm thấu từ thủy dịch, nước mắt mạch máu vùng rìa Tế bào nội mơ đóng vai trò vận chuyển chất dinh dưỡng cho nhu mô thải trừ chất thải sinh từ q trình chuyển hóa theo hai chế: vận chuyển chủ động (cho đại phân tử ưa nước xuyên qua tế bào) vận chuyển thụ động (cho chất có phân tử nhỏ qua khoảng gian bào chất ưa lipid qua dễ dàng nội mô cấu tạo từ lipid) [12]  Tham gia tổng hợp màng Descemet Tế bào nội mô tham gia tổng hợp collagen type 4, 5, Đây thành phần cấu tạo chủ yếu màng Descemet Nếu kích thích tế bào nội mơ để sản sinh chất tạo màng đáy thấy màng Descemet có chỗ dày lên, chỗ thường giác mạc chu biên tận vùng rìa giác củng mạc [12] 1.1.3 Sự biến đổi tế bào nội mơ giác mạc người bình thường  Biến đổi số lượng Trong toàn đời, mật độ tế bào nội mô giảm dần mức độ khác Trong thời kì đầu thời kì bào thai, số lượng tế bào nội mơ tăng nhanh Các tế bào có kích thước nhỏ, xếp dầy đặc Nhân chiếm phần lớn diện tích tế bào, nguyên sinh chất Vào tuần thứ 12 thời kỳ bào thai, mật độ tế bào khoảng 16.000 tế bào/mm 2, sau giảm dần Đến sinh mật độ tế bào khoảng 6.000 tế bào/mm lúc tuổi 3.500 tế bào/ Từ lúc sinh đến năm 14 tuổi, tỉ lệ tế bào khoảng %/năm Từ sau 14 tuổi, tỉ lệ tế bào khoảng 0,6 %/năm Điều giải thích phát triển to giác mạc giảm số lượng tế bào nội mô thực theo tuổi theo quy luật tự nhiên [12], [13] Ở người trẻ, thường khơng có khác biệt mật độ tế bào nội mô hai mắt với gia tăng tuổi tác, mật độ tế bào nội mô hai mắt số cá thể có khác biệt [12]  Biến đổi hình thái Tế bào nội mơ bình thường có dạng khảm cạnh đặn Khi tuổi tác tăng lên số lượng mật độ tế bào nội mô giảm dần Do vậy, người lớn tuổi, số lượng tế bào nội mơ thấp diện tích tế bào lớn so với người trẻ Các tế bào bù trừ thiếu hụt cách giãn rộng thay đổi hình dạng để bảo đảm tiếp nối tế bào với Lúc này, tế bào nội mơ khơng giữ hình dạng cạnh trước mà trở nên đa hình thái [13] Các tế bào cạnh chiếm tỉ lệ 70 - 80% người bình thường Những giác mạc có chất lượng tốt, tỷ lệ tế bào sáu cạnh 100% [5]  Biến đổi bơm nội mô Số men /ATPase bơm nội mô định tế bào Do vậy, giảm mật độ tế bào nội mơ ảnh hưởng tới diện tích tiếp xúc gian bào, tới tính thấm tế bào, làm giảm số lượng chức bơm nội mô [5] 1.1.4 Phương pháp đánh giá tế bào nội mô giác mạc Từ năm 1930, Vogt sử dụng đèn khe để nghiên cứu tế bào nội mô giác mạc nhiên đánh giá nội mô cách sơ bộ, định tính, khơng thể định lượng thông số cụ thể không ghi lại hình ảnh tế bào nội mơ [14] Hiện nay, tế bào nội mơ chụp lại phân tích cụ thể máy đếm tế bào nội mô đại 1.1.4.1 Nguyên lý Phương pháp soi phản chiếu áp dụng để quan sát vật ánh sáng phản xạ qua mặt phân cách chất có số khúc xạ khác Lớp Descemet lớp nội mơ có số khúc xạ khác với thuỷ dịch Khi ánh sáng truyền qua lớp để vào thuỷ dịch phản xạ phần tạo thành hình ảnh nội mơ giác mạc Tế bào nội mơ coi bình thường tế bào có liên kết chặt chẽ, hình cạnh đặn với biến thiên hình dạng kích thước nhỏ [14] Những máy chụp nội mơ trường hẹp cho hình ảnh khoảng 20 tế bào khung thực vùng trung tâm giác mạc Hiện nay, máy chụp tế bào nội mô trường rộng đại CEM - 530 hãng Nidek phân tích 200 tế bào khung soi toàn giác mạc cho phép nghiên cứu cấu trúc khu vực Chất lượng hình ảnh nội mô phụ thuộc vào độ rộng chùm tia tới, độ giác mạc, đặn mặt phân cách Khi yếu tố bị ảnh hưởng, hình ảnh nội mơ bị nhiễu, chí khơng thu [14] Đánh giá trung tâm giác mạc quan trọng vùng trục quang học [15] Hình 1.1 Máy đếm tế bào nội mơ CEM-530 (http://usa.nidek.com) 1.1.4.2 Hình ảnh tế bào nội mơ Bình thường: tế bào nội mơ có dạng khảm, gần đặn, bờ rõ, kích thước 300 - 400 , góc gian bào khoảng Hình ảnh màng tế bào đường tối ánh sáng tới bị phân tán màng tế bào không phản xạ trở lại phận quang học Hầu hình ảnh màng tế bào xuất đường thẳng mảnh, chúng giao tạo nên góc [12], [14] Bất thường: tế bào nội mô giác mạc bị tổn thương tuổi tác, chấn thương, hay sau phẫu thuật hình dạng cạnh đặn Các tế bào bù trừ số lượng bị cách giãn rộng di cư tế bào, kích thước tế bào to nhỏ khơng đều, diện tích bề mặt tăng, đường viền tế bào thay đổi lồi lõm, gồ ghề, lượn sóng Các cấu trúc tế bào khơng đồng Khi góc màng tế bào thay đổi so với giá trị bình thường ( gợi ý có bất thường hình dạng tế bào [12] Hình 1.2 Tế bào nội mơ bình thường [14] Hình 1.3 Tế bào nội mô bất thường [14] 1.2 Phẫu thuật ghép giác mạc nội mô DSAEK Ghép giác mạc nội mô DSAEK (Descemet’s Stripping Automated Endothelial Keratoplasty) phẫu thuật thay lớp nội mô bệnh lý bệnh nhân lớp nội mơ bình thường giác mạc người hiến Mảnh ghép phẫu thuật ngồi lớp nội mơ có màng Descemet lớp nhu mô mỏng kèm theo Hình 1.4 Ghép giác mạc DSAEK (Fernandez M.M[16]) 1.2.1 Chỉ định ghép giác mạc nội mô DSAEK Phẫu thuật DSAEK định cho trường hợp bệnh lý nội mơ giác mạc, gồm có: [17] - Loạn dưỡng nội mô giác mạc Fuchs - Loạn dưỡng giác mạc nội mô bẩm sinh di truyền - Loạn dưỡng đa hình thái phía sau - Hội chứng nội mơ giác mạc - mống mắt (ICE) - Bệnh giác mạc bọng sau phẫu thuật - Tổn thương nội mô bệnh đái tháo đường - Tổn thương nội mô hội chứng giả phong bao - Hội chứng nhiễm độc bán phần trước 1.2.2 Đặc điểm phẫu thuật DSAEK Ghép giác mạc nội mô DSAEK phẫu thuật ghép giác mạc lớp nội mô Mảnh ghép giác mạc cắt “tự động” dao cắt vạt giác mạc microkeratome laser femtosecond Giác mạc ghép cắt sẵn trước Ngân hàng mắt phẫu thuật viên tự cắt lúc phẫu thuật [18] Về mặt kỹ thuật, ghép giác mạc nội mô DSAEK gồm phẫu thuật sau: Đường rạch vào tiền phòng: đường rạch để đưa mảnh ghép vào tiền phòng qua vùng củng mạc sát rìa vùng giác mạc Kích thước đường rạch trung bình - mm, tùy theo đường kính mảnh ghép kỹ thuật đưa mảnh ghép vào sử dụng [18] Tạo ghép: phần màng Descemet lớp nội mô bệnh lý bệnh nhân đánh dấu lấy bỏ hook ngược (reversed Sinkey hook) Đường kính phần giác mạc lấy nhỏ đường kính giác mạc đưa vào [18] Khoan tạo mảnh ghép: đường kính mảnh ghép lựa chọn theo đường kính giác mạc bệnh nhân Mảnh ghép có đường kính lớn số lượng tế bào nội mô ghép nhiều lớn khó thao tác, dễ gây chấn thương cho mảnh ghép Thơng thường đường kính mảnh ghép từ mm đến mm, tùy trường hợp cụ thể cho từ chu vi mảnh ghép tới rìa giác mạc 1mm đến 1,5 mm [18] Đưa mảnh ghép vào tiền phòng: có nhiều cách để đưa mảnh ghép vào tiền phòng: gập mảnh ghép đẩy vào tiền phòng kim forcep chuyên dụng (Goose, Doyleston, PA); dùng để kéo mảnh ghép vào tiền phòng; dùng trượt nhựa Busin Guide; dùng bơm nội mô giống bơm thể thủy tinh nhân tạo vào tiền phòng (Endoglide, Tan Glide) [18], [19] Mở cố định mảnh ghép: dùng bơm nội mô trượt, mảnh ghép tự mở tiền phòng Nếu mảnh ghép gấp lại đưa vào tiền phòng kim forceps, mảnh ghép phải mở kim Mảnh ghép áp dính vào ghép bóng to tiền phòng Cần trì nhãn áp mức khoảng 30 - 40 mmHg 10 phút, sau phần khí lấy thay dung dịch sinh lý để bảo đảm mảnh ghép cố định tốt nhãn áp không cao gây tổn hại nội mô giác mạc [18] ,[ 20] 1.2.3 Kết phẫu thuật Phẫu thuật ghép DSAEK có tỷ lệ thành cơng tương đương, chí cao tỷ lệ thành công phẫu thuật ghép xuyên Nghiên cứu 10 Ang sau năm cho thấy tỷ lệ thành cơng nhóm ghép giác mạc DSAEK 87% nhóm ghép xuyên 85% [21] Price so sánh tỷ lệ thành công phẫu thuật ghép giác mạc DSAEK phẫu thuật ghép giác mạc xuyên nhóm định: loạn dưỡng Fuchs bệnh lý nội mô khác Kết sau năm, nhóm loạn dưỡng Fuchs có tỷ lệ thành công phẫu thuật DSAEK ghép xuyên 96% nhóm loạn dưỡng Fuchs Nhóm định lại có tỷ lệ thành cơng ghép DSAEK 86% ghép xuyên 84% [22] Thị lực sau ghép giác mạc DSAEK phục hồi nhanh tháng đầu Nghiên cứu Foster 105 mắt, sử dụng đường rạch nhỏ mm Tại thời điểm tháng có 49% mắt có thị lực chỉnh kính tối ưu từ 20/40 trở lên, thời điểm tháng tăng lên 52% [23] Khor đánh giá kết ghép DSAEK 100 mắt sử dụng EndoGlide để đưa mảnh ghép vào tiền phòng, nhận thấy tỷ lệ mắt có thị lực 20/40 trước phẫu thuật có 22,2% tăng lên 60,7% thời điểm tháng 71% thời điểm tháng sau mổ Khor ghi nhận thị lực sau phẫu thuật ghép DSAEK phục hồi nhanh ổn định sớm sau tháng [24] 1.2.4 Biến chứng sau phẫu thuật Các biến chứng đa dạng, xảy mổ, giai đoạn sớm giai đoạn muộn sau mổ 1.2.4.1 Biến chứng mổ Biến chứng hay gặp xuất huyết tiền phòng, máu chảy từ đường rạch vào cắt mống mắt chu biên, không làm dễ gây lắng đọng giao diện ghép ảnh hưởng tới mảnh ghép [25] Dịch sót lại giao diện ghép mảnh ghép ghép làm giảm khả tiếp xúc kết dính mảnh ghép ghép khiến mảnh ghép dễ bị di lệch, bong  Đường kính mảnh ghép: …… (mm)  Giác mạc ghép: + Số hiệu giác mạc:……………………………………… + Số lượng TB đếm lại trước mổ :…………… (tế bào/mm2) + Độ dày mảnh ghép : ………………… ……….(µm)  Biến chứng diễn biến đặc biệt mổ:……………  Diễn biến xử trí khác mổ:…………………………  Thông tin sau mổ:  Ngày viện: /  Thị lực viện:  Nhãn áp viện:  Tình trạng mảnh ghép  Tình trạng giác mạc / THÔNG TIN VỀ MẢNH GHÉP GIÁC MẠC PRECUT Số hiệu giác mạc: Xuất xứ: Thông tin người hiến Tuổi Giới Nguyên nhân tử vong Thông tin mảnh ghép Thời gian chết-bảo quản: Thời gian bảo quản: CD trước cắt: CD sau cắt: Độ dày mảnh ghép sau cắt: THÔNG TIN THEO DÕI SAU MỔ Ngày khám lại: / /201 Chỉ số theo dõi Thị lực khơng kính Thị lực có kính Nhãn áp Mảnh ghép Giác mạc chủ Tiền phòng Chỉ OCT giác mạc Mắt ghép Áp: Hồn tồn phần Khơng áp Độ trong: Trong Đục Vị trí: Biểu mơ hóa: Cân Hồn tồn Lệch Khơng hồn tồn Bọng biểu mơ: Có Khơng Độ trong: Trong Phù Tân mạch: Độ sâu: Có Bình thường Sẹo Khơng Nơng Xẹp Dính góc Vị trí:……………………………… Vị trí khâu:…………………………… Thời điểm cắt chỉ:…………………………… Mức độ áp: ………………………… Độ dày mảnh ghép:………………μm Độ dày giác mạc chủ:…………….μm Độ dày GM: 0-2: 2-5: 5-7: 7-10: Đếm CD: Đếm tế bào nội mô Không đếm AVG: CV: HEX: PHỤ LỤC MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA Biến đổi nội mô giác mạc thời điểm theo dõi sau mổ Sau mổ tháng Sau mổ tháng Sau mổ tháng Sau mổ tháng Sau mổ 12 tháng Sau mổ 12 tháng BN 1: Hoàng Thị H BN 2: Nguyễn Thị.T Biến đổi nội mô giác mạc thời điểm theo dõi sau mổ Sau mổ tháng Sau mổ tháng BN 3: Trịnh Thị H Sau mổ tháng Sau mổ tháng BN 4: Phương Thị H Sau mổ tháng (mảnh ghép có nếp gấp Sau mổ tháng (mảnh ghép phẳng, trung bình, khơng đếm TBNM) đếm TBNM) BN 5: Lê Thị B Một số hình ảnh biến đổi TBNM mảnh ghép sau phẫu thuật ghép giác mạc DSAEK 12 tháng BN 6: Nguyễn Xuân C (CD = 1772 TB/ AVG = 564 TBNM đồng hình dạng kích thước BN7: Nguyễn Đình T (CD = 1119 TB/, AVG = 894 ) TBNM giãn rộng hơn, nhiều TB dạng cạnh, to nhỏ không BN8: Hoàng Thị T (CD = 626 TB/, AVG = 1597 ) TBNM giãn rộng, biến đổi hình dạng kích thước LỜI CẢM ƠN Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, Bộ môn Mắt Trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương, Phòng Kế hoạch tổng hợp giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Phạm Ngọc Đông - Trưởng khoa Kết giác mạc, người thầy trực tiếp hướng dẫn khoa học hết lòng giúp đỡ, tận tình bảo truyền đạt cho kinh nghiệm quý báu học tập, nghiên cứu sống Tôi xin trân trọng cảm ơn tập thể khoa Kết giác mạc, bệnh viện Mắt Trung ương quan tâm, tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình học tập công tác khoa Tôi xin trân trọng cảm ơn thày Hội đồng có ý kiến đóng góp q báu giúp tơi hồn thiện luận văn Tôi xin gửi lời cám ơn chân thành anh chị em, bạn bè, đồng nghiệp động viên hỗ trợ nhiều cho q trình học tập, nghiên cứu Cuối cùng, tơi muốn gửi lời cám ơn biết ơn sâu sắc tới cha mẹ gia đình, người thương u nhất, ln bên cạnh, hết lòng động viên ủng hộ tơi hồn cảnh, giúp tơi có điều kiện tốt để tập trung học tập hoàn thành luận văn Hà Nội, ngày 13 tháng 11 năm 2015 Đỗ Tuyết Nhung LỜI CAM ĐOAN Tôi Đỗ Tuyết Nhung, học viên cao học khóa 22, trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn TS Phạm Ngọc Đơng Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu công bố Việt Nam Các số liệu, kết nghiên cứu luận văn trung thực, khách quan Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm cam kết Hà Nội, ngày 13 tháng 11 năm 2015 Tác giả Đỗ Tuyết Nhung DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AVG Average Area ( Diện tích trung bình) BN Bệnh nhân CD Cell Density (Mật độ tế bào trung bình) CL Cell Loss (Tỷ lệ tế bào) CMV Cytomegalovirus CV Coefficient of Variation (Hệ số biến thiên) ĐNT Đếm ngón tay DSAEK Descemet’s Stripping Automated Endothelial Keratoplasty (Ghép giác mạc nội mơ tự động có bóc màng Descemet) HEX Tỷ lệ tế bào sáu cạnh ST Sáng tối TBNM Tế bào nội mô MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Sơ lược mô học sinh lý nội mô giác mạc 1.1.1 Mô học tế bào nội mô giác mạc 1.1.2 Sinh lý nội mô giác mạc 1.1.3 Sự biến đổi tế bào nội mơ giác mạc người bình thường 1.1.4 Phương pháp đánh giá tế bào nội mô giác mạc 1.2 Phẫu thuật ghép giác mạc nội mô DSAEK .7 1.2.1 Chỉ định ghép giác mạc nội mô DSAEK .8 1.2.2 Đặc điểm phẫu thuật DSAEK .8 1.2.3 Kết phẫu thuật 10 1.2.4 Biến chứng sau phẫu thuật 10 1.3 Sự biến đổi tế bào nội mô mảnh ghép sau phẫu thuật ghép giác mạc DSAEK 12 1.3.1 Biến đổi số lượng tế bào nội mô .12 1.3.2 Biến đổi hình thái tế bào nội mơ .14 1.3.3 Biến đổi chức tế bào nội mô 16 1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến biến đổi tế bào nội mô mảnh ghép sau phẫu thuật DSAEK 17 1.4.1 Các yếu tố liên quan đến giác mạc người hiến 17 1.4.2 Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân 19 1.4.3 Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật 20 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 25 2.2 Đối tượng nghiên cứu 25 2.3 Phương pháp nghiên cứu 25 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 25 2.3.2 Phương tiện nghiên cứu 26 2.3.3 Các bước thực nghiên cứu 26 2.3.4 Các thông số thu thập 27 2.3.5 Tiêu chí đánh giá .29 2.4 Xử lý số liệu 30 2.5 Đạo đức nghiên cứu 31 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1 Đặc điểm bệnh nhân 32 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi .32 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới .33 3.1.3 Bệnh lý mắt trước mổ 33 3.1.4 Thị lực nhãn áp trước mổ .34 3.2 Đặc điểm giác mạc người hiến 35 3.2.1 Phân bố người hiến giác mạc theo tuổi .35 3.2.2 Phân bố bệnh nhân theo giới .36 3.2.3 Nguyên nhân tử vong 36 3.2.4 Thời gian chết - bảo quản giác mạc 37 3.2.5 Thời gian bảo quản giác mạc 38 3.2.6 Mật độ tế bào nội mô mảnh ghép trước mổ 39 3.3 Đặc điểm phẫu thuật 40 3.3.1 Kích thước mảnh ghép giác mạc .40 3.3.2 Phẫu thuật phối hợp 41 3.3.3 Biến chứng sau mổ .42 3.4 Sự biến đổi tế bào nội mô mảnh ghép 43 3.4.1 Biến đổi mật độ tế bào nội mô trung bình 43 3.4.2 Biến đổi diện tích trung bình tế bào 44 3.4.3 Biến đổi hệ số biến thiên diện tích tế bào 45 3.4.4 Biến đổi tỷ lệ tế bào cạnh .45 3.4.5 Biến đổi tỷ lệ tế bào 46 3.5 Các yếu tố ảnh hưởng tới mật độ tế bào nội mô mảnh ghép 47 3.5.1 Ảnh hưởng yếu tố liên quan người hiến giác mạc .47 3.5.2 Ảnh hưởng yếu tố liên quan tới bệnh nhân 49 3.5.3 Ảnh hưởng yếu tố liên quan tới phẫu thuật 50 Chương 4: BÀN LUẬN 53 4.1 Đặc điểm bệnh nhân 53 4.1.1 Đặc điểm tuổi giới 53 4.1.2 Đặc điểm bệnh lý mắt trước mổ 54 4.1.3 Đặc điểm thị lực nhãn áp trước mổ 54 4.2 Biến đổi tế bào nội mô mảnh ghép sau phẫu thuật ghép giác mạc DSAEK.55 4.2.1 Biến đổi mật độ tế bào nội mô .55 4.2.2 Biến đổi tỷ lệ tế bào nội mô 60 4.2.3 Biến đổi diện tích trung bình tế bào .61 4.2.4 Biến đổi hệ số biến thiên diện tích tế bào 63 4.2.5 Biến đổi tỷ lệ tế bào cạnh 63 4.3 Các yếu tố ảnh hưởng tới biến đổi tế bào nội mô mảnh ghép sau phẫu thuật ghép giác mạc DSAEK 64 4.3.1 Các yếu tố liên quan tới người hiến giác mạc 64 4.3.2 Các yếu tố liên quan tới người nhận giác mạc 68 4.3.3 Các yếu tố liên quan tới phẫu thuật 70 KẾT LUẬN .78 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Bảng 3.20 Bảng 3.21 Bảng 3.22 Bảng 3.23 Bảng 4.1 Bảng 4.2 Phân bố mắt mổ theo bệnh lý 33 Phân loại thị lực trước mổ 34 Nguyên nhân tử vong người hiến 36 Mật độ tế bào nội mô mảnh ghép nhóm thành cơng 39 Mật độ tế bào nội mơ mảnh ghép nhóm thất bại ghép .39 Kích thước mảnh ghép giác mạc 40 Phẫu thuật phối hợp 41 Biến chứng nhóm ghép thất bại 42 Biến đổi mật độ tế bào nội mơ trung bình 43 Biến đổi diện tích trung bình tế bào 44 Biến đổi hệ số biến thiên diện tích tế bào 45 Biến đổi tỷ lệ tế bào cạnh .45 Tỷ lệ tế bào nội mô sau mổ so với trước mổ .46 Tỷ lệ tế bào nội mô lần theo dõi sau mổ .46 Ảnh hưởng tuổi ngưới hiến lên mật độ TBNM mảnh ghép.47 Ảnh hưởng thời gian chết - bảo quản giác mạc lên mật độ TBNM mảnh ghép thời điểm 47 Ảnh hưởng thời gian bảo quản giác mạc lên mật độ TBNM mảnh ghép thời điểm .48 Ảnh hưởng mật độ tế bào nội mô mảnh ghép trước mổ lên mật độ TBNM mảnh ghép thời điểm 49 Ảnh hưởng tuổi bệnh nhân lên mật độ TBNM mảnh ghép 49 Đánh giá ảnh hưởng mắt phẫu thuật glôcôm lên mật độ TBNM mảnh ghép 50 Ảnh hưởng kích thước mảnh ghép lên mật độ TBNM mảnh ghép 50 Ảnh hưởng phẫu thuật phối hợp Phaco-IOL lên mật độ TBNM mảnh ghép 51 Ảnh hưởng biến chứng sau mổ lên mật độ TBNM mảnh ghép 52 Biến đổi mật độ tế bào nội mô theo tác giả 57 Tỷ lệ tế bào nội mô sau phẫu thuật DSAEK .60 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi .32 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 33 Biểu đồ 3.3 Phân bố người hiến giác mạc theo tuổi .35 Biểu đồ 3.4 Phân bố người hiến giác mạc theo giới 36 Biểu đồ 3.5 Thời gian chết - bảo quản giác mạc 37 Biểu đồ 3.6 Thời gian bảo quản giác mạc 38 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Máy đếm tế bào nội mô CEM-530 .6 Hình 1.2 Tế bào nội mơ bình thường Hình 1.3 Tế bào nội mô bất thường .7 Hình 1.4 Ghép giác mạc DSAEK Hình 1.5 Tế bào thay đổi hình dạng, cấu trúc cạnh 15 Hình 1.6 Tế bào giãn rộng - hình ảnh hoa hồng .16 ... kết phẫu thuật ghép giác mạc nội mô DSAEK nước ta, thực đề tài: Đánh giá biến đổi tế bào nội mô mảnh ghép sau phẫu thuật ghép giác mạc nội mô DSAEK với hai mục tiêu: Đánh giá biến đổi tế bào nội. .. biến đổi tế bào nội mô mảnh ghép sau phẫu thuật ghép giác mạc nội mô DSAEK Nhận xét số yếu tố ảnh hưởng đến biến đổi tế bào nội mô mảnh ghép sau phẫu thuật ghép giác mạc nội mô DSAEK 3 Chương TỔNG... giác mạc (giờ) - Thời gian từ lúc bảo quản tới lúc ghép giác mạc (ngày) - Mật độ tế bào nội mô trước cắt giác mạc (tế bào/ ) - Mật độ tế bào nội mô sau cắt giác mạc (tế bào/ ) - Mật độ tế bào nội