chăm sóc bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn sớm full

Khó kh n trong tính toán.

L I C M N

V i lòng kính tr ng và bi t n sâu s c, tôi xin bày t l i c m n chân thành t i:

ng u , Ban giám hi u, Khoa đi u d ng tr ng i h c Th ng Long đã t o

nh ng đi u ki n thu n l i nh t cho tôi trong su t quá trình h c t p và hoàn thành chuyên đ

c bi t tôi xin chân thành c m n và bày t lòng bi t n sâu s c đ n Th.s Bs Võ

H ng Khôi là ng i th y h ng d n, m c dù r t b n r n v i công vi c nh ng th y đã dành nhi u th i gian t n tình h ng d n, ch b o, cung c p tài li u và nh ng ki n th c quý báu, giúp tôi th c hi n chuyên đ này

V i t t c lòng thành kính tôi xin chân thành c m t và bi t n sâu s c đ n các giáo s , phó giáo s , ti n s trong h i đ ng đã thông qua chuyên đ và h i đ ng ch m khóa lu n t t nghi p đã đóng góp cho tôi nh ng ý ki n quý báu giúp tôi hoàn thành chuyên đ này

Tôi c ng xin chân thành c m n các bác s và nhân viên c a khoa Th n kinh

B nh Vi n B ch Mai, khoa PHCN B nh vi n B ch Mai đã t o đi u ki n giúp đ tôi trong quá trình nghiên c u đ vi t chuyên đ này

Tôi c ng chân thành c m n các anh ch , các b n đ ng nghi p và bè b n c a tôi

đã ng h , c v , đ ng viên tôi trong quá trình th c hi n chuyên đ

Cu i cùng tôi xin bày t lòng kính yêu đ n cha m , ch ng và nh ng ng i thân trong gia đình đã dành cho tôi tình th ng vô b đ tôi có đi u ki n h c t p và tr ng thành nh ngày hôm nay

Lê Th Thu Huy n

M ng m ch

HSBA H s b nh án KHCS K ho ch ch m sóc

XH Xu t huy t

M C L C

T V N .1

CH NG I: T NG QUAN 2

1.1. NH NGH A VÀ PHÂN LO I NH I MÁU NÃO 2

1.1.1 nh ngh a nh i máu não 2

1.1.2 Phân lo i nh i máu não 2

1.1.3 T l các th TBMMN 2

1.1.4 c đi m gi i ph u tu n hoàn não 3

1.2 C I M LÂM SÀNG CHUNG C A TBMMN 8

1.2.1 Kh i phát 8

1.2.2 Các tri u ch ng lâm sàng 8

1.3.CH N OÁN T QU NÃO 9

CH NG II: CH M SÓC B NH NHÂN NH I MÁU NÃO GIAI O N S M 10

2.1.VAI TRÒ C A CÔNG TÁC CH M SÓC NG I B NH TRONG GIAI O N S M .10

2.2.QUI TRÌNH I U D NG 10

2.2.1 Nh n đ nh: 10

2.2.2 Ch n đoán đi u d ng 12

2.2.3 L p k ho ch ch m sóc 12

2.2.4 Th c hi n k ho ch 13

2.2.5 ánh giá 23

2.2.6 B nh án ch m sóc m t ca b nh c th .23

K T LU N .27

TÀI LI U THAM KH O 29

DANH M C HÌNH

Hình 1.1: Hình nh phân b t i máu c a các đ ng m ch não 7

Hình 1.2: Các đ ng m ch c a não 7

Hình 1.3: Hình nh nh i máu não 9

Hình 2.1.Hình nh v rung cho ng i b nh 14

Hình 2.2 Hình nh hút đ m qua ng n i khí qu n 15

Hình 2.3 Hình nh ph bác s làm th thu t 15

Hình 2.4 Hình nh ch m sóc r ng mi ng 16

1

T V N

Tai bi n m ch máu não (TBMMN) là m t v n đ th i s c p bách c a n n y

h c trên th gi i c ng nh Vi t Nam TBMMN là nguyên nhân gây t vong đ ng hàng th 2, ch sau nh i máu c tim TBMMN còn đ l i di ch ng n ng n , gây gánh

n ng cho gia đình và xã h i Nh i máu não là m t th c a TBMMN chi m kho ng 70

đ n 80%

i u tr ng i b nh nh i máu não trong giai đo n s m c n ph i có s k t h p

ch t ch , tích c c c a c bác s và đi u d ng Vì v y bên c nh vi c đi u tr theo quy trình chu n c a bác s , vai trò c a ng i đi u d ng trong ch m sóc ng i b nh nh i máu não c a đi u d ng chuyên khoa th n kinh là v n đ h t s c quan tr ng N u

ng i b nh đ c ch m sóc đúng và có ch đ t p luy n ngay t giai đo n s m thì

ng i b nh s gi m t i đa các di ch ng, bi n ch ng nguy hi m , gi m th i gian n m

vi n, ti t ki m chi phí và ng i b nh s m tr l i cu c s ng th ng nh t c a h

Trong m t nghiên c u t ng k t m i đây c a Bo Norrving, MD, PhD đã kh ng

đ nh s gi m đáng k t l t vong (gi m 3% t l tuy t đ i), t l s ng ph thu c (t ng 5% t l ng i b nh s ng sót có th s ng đ c l p) và nhu c u ph i ch m sóc trong b nh vi n (gi m 2%) đ i v i nh ng ng i b nh đ c đi u tr trong đ n v TBMMN so v i nh ng ng i b nh đ c đi u tr trong các khoa khác c a b nh vi n đa khoa T t c ng i b nh, b t k tu i, gi i, th TBMMN ho c m c đ tr m tr ng c a

b nh khác nhau, đ u thu đ c l i ích khi đi u tr trong đ n v TBMMN K t qu này

đã đ c kh ng đ nh t nh ng nghiên c u quan sát trên m t s l ng l n ng i b nh trong th c hành hàng ngày n v TBMMN có th c i thi n ch t l ng cu c s ng c a

ng i b nh, và s c i thi n v n ti p t c kéo dài trong vài n m

Y h c ngày càng ti n b không ng ng, các ph ng ti n ch n đoán và đi u tr

hi n đ i giúp cho vi c ch n đoán chính xác, đi u tr hi u qu , ch m sóc t t h n Hi n nay công tác ch m sóc ng i b nh nh i máu não c a đi u d ng đã đ c các trung tâm TBMMN trên th gi i áp d ng r ng rãi Vi t Nam c ng đã áp d ng t lâu công tác ch m sóc ng i b nh nh i máu não tuy nhiên ch a th c s theo qui chu n.Vì v y chúng tôi vi t chuyên đ này v i nh ng n i dung sau:

1 Khái quát v b nh nh i máu não

2 Ch m sóc ng i b nh nh i máu não theo quy trình đi u d ng

CH NG I

1.1 nh ngh a và phân lo i nh i máu não

1.1.1 nh ngh a nh i máu não:

Nh i máu não x y ra khi m t m ch máu não b t c Khu v c t i b i m ch máu

đó không đ c nuôi d ng s b h y ho i, nh n ra (tr c đây g i là tai bi n m ch máu não) Nh ng tri u ch ng th n kinh khu trú phù h p v i vùng não do đ ng m ch b t n

th ng phân b , không do nguyên nhân ch n th ng s não

1.1.2 Phân lo i nh i máu não:

- Nh i máu huy t kh i: do c c huy t kh i gây t c m ch d n đ n gi m cung c p máu

1.1.3 T l các th TBMMN:

Các s li u th ng kê trên th gi i cho th y:

- Nh i máu não chi m t l cao nh t (77%) Theo Nguy n V n Ch ng và CS

(2003); t l nh i máu não là 75,94% t qu ch y máu chi m 15-20% trong đó

Ch y máu não: 10-15%; Ch y máu d i nh n vào kho ng 5%

Theo Nguy n V n Ch ng và CS, các t l này là: t qu ch y máu 24,0%;

ch y máu não 13,3%; ch y máu d i nh n 9,4% và ch y máu não th t 1,3%

- Tính theo th i gian: T l b nh i máu có xu h ng t ng d n lên, còn t l ch y máu não l i gi m xu ng đáng k

- T l đ t qu Northern Mahattan (1993 – 1997): Nh i máu 77%; Ch y máu não 17%; Ch y máu d i nh n là 6% (Merritts Textbook of Neurology – 2005)

3

1.1.4 c đi m gi i ph u tu n hoàn não

Não đ c t i máu b i hai h đ ng m ch: H đ ng m ch c nh trong phía

tr c và h đ ng m ch thân n n phía sau Hai h n i v i nhau n n s b i đa giác Willis

* o n ngoài s

ng m ch c nh trong b t đ u t ch chia c a đ ng m ch c nh chung đi lên n n

s , d c theo b tr c c c đòn ch m ng m ch c nh trong đo n c ngoài s không

có ngành bên

* o n trong s

ng m ch c nh trong đi vào s , qua x ng đá t i xoang hang, vào khoang d i nh n tách ra đ ng m ch m t t i máu cho nhãn c u và t n cùng b i b n nhánh: ng m ch não

tr c, đ ng m ch não gi a, đ ng m ch m c m ch tr c và đ ng m ch thông sau

ng m ch c nh trong đo n trong s chia ra 3 đo n (C1, C2, C3) đo n C3 đi trong xoang hang, đo n C2 sau khi đi ra kh i xoang hang đ n ch tách ra đ ng m ch

m t, đo n C1 t sau ch tách ra đ ng m ch m t đ n t n cùng đ ng m ch não tr c và

đ ng m ch não gi a

ng m ch não tr c đi ra phía tr c - trong, t i m t trong c a thùy trán Hai

đ ng m ch não tr c lúc đó r t g n nhau và đ c n i b ng m t ng ngang, đó là đ ng

m ch thông tr c Sau đó đ ng m ch não tr c đi lên m t trong c a bán c u t o thành

m t đ ng cong lõm ra sau, l n theo th trai, t i 1/3 sau c a th trai thì đ ng m ch đi vào rãnh trai - vi n và t i b trên c a não

- ng m ch não tr c đ c chia ra hai đo n A1 và A2: o n A1 tính t ch

xu t phát c a đ ng m ch não tr c đ n ch xu t phát c a đ ng m ch thông tr c,

đo n A2 tính t sau ch n i c a đ ng m ch thông tr c

- ng m ch não tr c t i máu cho m t khu v c v - d i v g m:

+ M t trong c a thùy trán và thùy đ nh

+ B trên và m t d i m ng c a m t ngoài các bán c u

+ Ph n trong c a m t d i thùy trán

ng m ch não gi a đ c chia ra hai đo n M1 và M2: đo n M1 tính t ch xu t phát c a đ ng m ch não gi a đ n ch tách ra ngành bên đ u tiên, đo n M2 tính t sau

ch xu t phát c a ngành bên đ u tiên ra xa

ng m ch não gi a t i máu cho khu v c v - d i v , g m:

+ Ph n l n m t ngoài c a bán c u, tr c c tr c và b trên (thu c đ ng m ch não

tr c), c c sau h i thái d ng và các h i ti p sau

+ Ph n ngoài c a m t d i thùy trán, thùy đ o

+ Ch t tr ng lân c n nh t là m t ph n c a tia th giác

ng m ch não tr c t i máu cho khu v c sâu bao g m: ph n l n các nhân th vân (bèo s m, ph n ngoài c a bèo nh t, đ u và thân c a nhân đuôi), bao trong (ph n trên c a cánh tay tr c và sau c a bao trong), bao ngoài và vách trong t ng

* ng m ch m c m ch tr c:

ng m ch m c m ch tr c là m t đ ng m ch dài và nh , nó đi ra phía sau, vòng quanh cu ng não đi theo d i th giác t i th g i ngoài ng m ch này t i máu cho: + D i th giác, th g i ngoài

+ Ph n trong c a bèo nh t, đuôi c a nhân đuôi và nhân h nh nhân

+ Cánh tay sau và đo n sau bèo c a bao trong

+ M t s nhánh t i đám r i m ch m c, m t s nhánh (không th ng xuyên) t i

+ ùi sau c a bao trong và chân cu ng não

Bao g m hai đ ng m ch đ t s ng h p thành thân đ ng m ch s ng n n và t đó cho ra các đ ng m ch não sau

* ng m ch đ t s ng

Là ngành l n nh t đ u tiên tách ra t đ ng m ch d i đòn nh ng không có s cân

đ i gi a bên ph i và bên trái, n i tách ra c a đ ng m ch đ t s ng bên trái th ng th p

h n, sau h n bên ph i

ng m ch đ t s ng đ c chia làm 4 đo n:

- o n V1: t ch tách ra c a đ ng m ch d i đòn t i ch chui vào l ngang c a

đ t s ng c C6 o n này r t ít khi phân ngành bên

- o n V2: đi trong l ngang c a các đ t s ng t C6 đ n C3

- Trong s , hai đ ng m ch đ t s ng h p thành thân đ ng m ch s ng n n, đ ng

m ch thân n n ti p t c chia thành hai đ ng m ch não sau c p máu cho thùy ch m, đ c

bi t trung khu th giác ng m ch thân n n cho ra nhi u ngành bên nh đ ng m ch

ti u não trên, đ ng m ch ti u não gi a và đ ng m ch ti u não d i c p máu cho ti u não Các ngành khác thu c đ ng m ch thân n n là đ ng m ch tai trong, đ ng m ch

m c m ch sau

- ng m ch não sau là hai ngành t n c a đ ng m ch thân n n t o nên thành ph n

c a đa giác Willis - vòng n i gi a h tu n hoàn phía tr c và phía sau c a não

- ng m ch não sau chia hai đo n P1 và P2 o n P1 tính t ch tách ra c a

đ ng m ch thân n n t i ch ti p giáp v i đ ng m ch thông sau, đo n P2 tính t ch

n i c a đ ng m ch thông sau ra ngo i vi

+ Vòng th hai: Gi a h đ ng m ch c nh trong và h đ ng m ch đ t s ng thân

n n qua đa giác Willis Vòng n i c a đa giác Willis đ c coi là vòng n i quan tr ng

nh t b sung máu trong tr ng h p có t c m t đ ng m ch não l n trong s

+ Vòng th ba: l p nông c a b m t v não Các đ ng m ch t n thu c h đ ng

m ch c nh trong và h đ ng m ch thân n n đ n vùng v hình thành m t m ng n i

ch ng ch t trên b m t v não M ng l i này đ c coi là ngu n t i máu bù quan

tr ng gi a khu v c đ ng m ch não tr c v i đ ng m ch não gi a, đ ng m ch não gi a

v i đ ng m ch não sau, đ ng m ch não tr c v i đ ng m ch não sau

Nh v y, trong nh i máu não:

- Ch t c m ch càng xa não, càng g n quai đ ng m ch ch thì kh n ng t i máu

bù càng l n (có khi t c c hai đ ng m ch c nh trong đo n ngoài s mà v n không có

bi u hi n lâm sàng)

- S t c m ch x y ra càng ch m thì h th ng t i bù càng hi u qu

7

Hình 1.1: Hình nh phân b t i máu c a các đ ng m ch não

Hình 1.2: Các đ ng m ch c a não

1.2 c đi m lâm sàng chung c a TBMMN

- Tuy nhiên c ng có nh ng tr ng h p tri u ch ng ban đ u xu t hi n đ t ng t nh ng

nh , sau đó ti n tri n n ng lên theo ki u t t ho c ti n tri n n ng lên theo t ng v trí

1.2.2 Các tri u ch ng lâm sàng

N u t nhiên đang trong tình tr ng s c kh e bình th ng mà th y các tri u ch ng sau thì ph i c nh giác v kh n ng b đ t qu :

t ng t th y y u, li t, tê m t tay chân m t ho c c hai bên c th

M t nói, nói khó ho c không hi u l i nói

M t th l c ho c nhìn m (đ c bi t là ch b m t m t)

Chóng m t không rõ nguyên nhân (đ c bi t là khi k t h p v i các tri u ch ng

th n kinh khác), đi không v ng ho c ngã đ t ng t

Khó kh n trong vi c hi u ho c di n đ t b ng l i nói Khó kh n khi đ c, vi t Khó

kh n trong tính toán Nói khó (c n có thêm tri u ch ng khác k t h p)

- Các tri u ch ng c m giác, giác quan:

C m giác thân th (r i lo n c m giác t ng ph n ho c toàn b n a ng i)

Th giác (m t th l c m t ho c c hai bên m t, bán manh nhìn đôi k t h p v i

- Các tri u ch ng th n kinh khác: R i lo n ý th c, r i lo n c vòng, r i lo n tâm

th n, h i ch ng màng não

- B nh x y ra tu i trên 50 tr lên

- Ng i b nh có bi u hi n x v a đ ng m ch, cao huy t áp, ti u đ ng, có b nh tim m ch

- T m l nh, c ng th ng tâm lý, ho c th xác, sau u ng bia-r u

1.3 Ch n đoán nh i máu não:

Ch n đoán quy t đ nh nh i máu não

- Ch n đoán lâm sàng: C n c vào đ nh ngh a đ t qu não c a T ch c Y t Th

gi i (1989)

- Ch n đoán c n lâm sàng và ch n đoán nguyên nhân:

C n c vào ch p c ng h ng t , ch p CT c t l p vi tính, ch p đ ng m ch não, các ph ng pháp ch n đoán đ ng v phóng x , siêu âm Doppler, xét nghi m d ch não

t y…

Hình 1.3: Hình nh nh i máu não

CH NG II

CH M SÓC B NH NHÂN NH I MÁU NÃO GIAI O N S M

2.1 Vai trò c a công tác ch m sóc ng i b nh trong giai đo n s m

Công tác ch m sóc ng i b nh nh i máu não c n toàn di n, s m tu thu c vào

t ng giai đo n ti n tri n c a b nh giai đo n s m vi c ch m sóc chi m v trí quan

tr ng giúp phòng ng a và làm gi m các bi n ch ng cho b nh nhân trong c th i k

đe d a tính m ng ng i b nh n u chúng ta không đi u tr và ch m sóc chu đáo

Nh n đ nh ng i b nh d a vào các k n ng giao ti p, h i b nh, khám lâm sàng (nhìn, s , gõ, nghe)

- Các thông tin chung: h và tên, tu i, gi i, ngh nghi p, đ a ch , ngày gi vào vi n

+ Th tr ng (béo, g y, trung bình)

- Tình tr ng v th n kinh, tâm th n

+ Có li t th n kinh s hay các dây th n kinh khác?

+ Y u ho c li t n a ng i m t bên

11

+ M t ho c r i lo n c m giác c a m t bên n a ng i

+ C n a ng i co c ng ho c m m nh o

+ R i lo n ngôn ng do hi u kém ho c di n đ t kém

+ M t các c đ ng quen thu c: ch i đ u, m c áo v ng v , khó kh n

+ R i lo n v nói: nói khó, nói l p ho c nói quá to, nhanh quá

+ Rì rào ph nang (rõ hay gi m)

+ Xu t ti t đ m dãi (có hay không)

+ Bài ti t: Có phù không? Quan sát xem b nh nhân có đái a t ch hay không, ng i b nh đ c đóng b m hay đ t sonde ti u Theo dõi l ng n c

+ B nh nhân có b loét không? loét v trí (vùng x ng cùng, m u chuy n

l n, vùng ng i, x ng gót chân, m t cá chân… ?), m c đ loét?

- Kh n ng nu t b t n th ng liên quan đ n t n th ng các dây th n kinh s não

- Nguy c t n th ng tính toàn v n c a da liên quan đ n ch đ dinh d ng ch a

đ m b o và n m b t đ ng lâu ngày

- V sinh cá nhân đ c s ch s , không b loét

- Nguy c táo bón liên quan đ n n m b t đ ng kéo dài

- Gia đình lo l ng liên quan đ n nguyên nhân ch a bi t v b nh

quá trình đi u tr

Ng i nhà b nh nhân có thêm ki n th c v b nh thông qua nhân viên y t và

bi t cách phòng b nh, ch m sóc, bi t t p các bài t p v n đ ng th đ ng đ t p luy n cho ng i b nh

2.2.3 L p k ho ch ch m sóc:

đ nh nhu c u c n thi t c a b nh nhân, t đó l p ra k ho ch ch m sóc c th , đ xu t

v n đ u tiên, v n đ nào th c hi n tr c và v n đ nào th c hi n sau tùy t ng