Nghiên cứu lâm sàng và hình ảnh siêu âm doppler động mạch cảnh ngoài sọ ở bệnh nhân nhồi máu não trên lều giai đoạn cấp có đái tháo đường

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGÔ THANH SƠN NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH SIÊU ÂM DOPPLER ĐỘNG MẠCH CẢNH NGOÀI SỌ Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO TRÊN LỀU GIAI ĐOẠN CẤP CÓ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGƠ THANH SƠN NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH SIÊU ÂM DOPPLER ĐỘNG MẠCH CẢNH NGOÀI SỌ Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO TRÊN LỀU GIAI ĐOẠN CẤP CÓ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Chuyên ngành : Thần kinh Mã số : 62 72 01 47 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS.TS Lê Văn Thính HÀ NỘI - 2016 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả Ngô Thanh Sơn ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não vấn đề thời y học, giới năm có khoảng 15 triệu người mắc triệu người tử vong, 60% trường hợp đột quỵ não 2/3 số trường hợp tử vong xảy nước có thu nhập thấp trung bình Tỷ lệ tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh tim mạch ung thư Tuổi thọ người ngày nâng cao, với bệnh thời đại tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa, đột quỵ não có xu hướng tăng nhanh Theo Tổ chức Y tế giới: đột quỵ não xảy đột ngột thiếu sót thần kinh, thường khu trú lan toả, tồn 24 giờ, khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương Đột quỵ não gồm hai thể: nhồi máu não chảy máu não nhồi máu não chiếm tỷ lệ cao Đánh giá tình trạng vữa xơ động mạch cảnh có ý nghĩa lớn điều trị: với mảng vữa xơ lớn gây hẹp tắc lịng mạch can thiệp phẫu thuật giúp làm giảm tỷ lệ nhồi máu não tái phát Để đánh giá tình trạng vữa xơ, hẹp tắc động mạch cảnh có nhiều phương pháp thăm dò chụp động mạch, siêu âm động mạch cảnh, chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu Chụp động mạch não phương pháp thăm dị có độ xác cao có biến chứng định Siêu âm Doppler phương pháp ưa chuộng tiến hành rộng rãi nhiều bệnh viện, có độ xác cao mà không gây biến chứng [95] Cùng với đột quỵ não, đái tháo đường bệnh lý thời đại với số bệnh nhân ngày tăng Biến chứng đái tháo đường lên mạch máu thường nghĩ nhiều đến tổn thương vi mạch (tắc mạch máu nhỏ não) Tuy nhiên đái tháo đường làm tăng vữa xơ mạch máu vừa lớn đặc biệt hệ động mạch cảnh từ gây tắc động mạch não Đái tháo đường ngun nhân mà cịn ảnh hưởng đến tiên lượng mức độ hồi phục nhồi máu não [108] Ở nước ta, bệnh lý hẹp tắc động mạch thuộc hệ động mạch cảnh bác sĩ chuyên khoa thần kinh ý đến từ đầu năm 1980, đơn cử ba công trình nghiên cứu năm 1983, 1985, 1987 tác giả Ngơ Đăng Thục, Lê Văn Thính Lâm Văn Chế Từ máy siêu âm Doppler trang bị nhiều bệnh viện, ngày có nhiều cơng trình nghiên cứu hệ động mạch cảnh mối liên quan vữa xơ động mạch cảnh với tình trạng bệnh lý khác Tuy nhiên nước ta chưa có nhiều nghiên cứu sâu mối liên quan hình ảnh siêu âm Doppler động mạch cảnh với lâm sàng nhồi máu não yếu nguy gây vữa xơ đặc biệt đái tháo đường Vì đề tài “Nghiên cứu lâm sàng hình ảnh siêu âm Doppler động mạch cảnh sọ bệnh nhân nhồi máu não lều giai đoạn cấp có đái tháo đường” tiến hành với mục tiêu sau: Mơ tả đặc điểm lâm sàng hình ảnh vữa xơ động mạch cảnh đoạn sọ siêu âm Doppler bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp có đái tháo đường Đánh giá mối liên quan lâm sàng, hình ảnh siêu âm động mạch cảnh sọ số yếu tố nguy bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp có đái tháo đường CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương đột quỵ não 1.1.1 Dịch tễ học đột quỵ não Đột quỵ não vấn đề thời y học, giới năm có khoảng 15 triệu người mắc triệu người tử vong, triệu người tàn tật Đột quỵ não gây 4,4 triệu người tử vong năm 1990 tồn giới 2/3 nước phát triển Đột quỵ não nguyên nhân quan trọng gây tàn tật người lớn Tỷ lệ ước tính khuyết tật liên quan đến đột quỵ não chiếm 0,6% dân số giới Đột quỵ não nguyên nhân thứ hai gây tử vong Hoa Kỳ năm 1994 Ở Phần Lan chi phí ước tính điều trị đột quỵ não chiếm 4-6% ngân sách chăm sóc sức khỏe, khơng bao gồm chi phí dịch vụ xã hội, người chăm sóc (5% Anh 3% Hà Lan) [61] Tỷ lệ mắc đột quỵ não 200/100.000 người năm (tức 0,2% dân số) quần thể người da trắng châu Âu, Mỹ Úc nước phát triển da trắng Tuy nhiên, tỷ lệ đột quỵ não cao gấp hai lần đặc biệt Siberia, Đông Âu Trung Quốc Tỷ lệ đột quỵ não nam nữ quần thể da trắng tương đương nhau, tăng nhanh theo tuổi, khoảng phần tư xảy độ tuổi 65 tuổi khoảng nửa 75 tuổi Trong khoảng 80% nhồi máu não, 15% chảy máu sọ 5% chảy máu nhện Tỷ lệ mắc đột quỵ não từ đến 12 người 1000 dân số (tức 1% dân số) phụ thuộc vào tuổi giới tính, cấu dân số Ở phụ nữ nam giới độ tuổi 65-74, tần suất đột quỵ não tương ứng 25 50 1000 người Tỷ lệ tử vong đột quỵ khác quốc gia từ 20 đến 250 100.000 dân năm[61] Tỷ lệ tử vong đột quỵ não thay đổi nhiều yếu tố: tỷ lệ đột quỵ não phân nhóm theo nguyên nhân chế bệnh sinh, mức độ nghiêm trọng, độ tuổi giới tính dân số bị ảnh hưởng đột quỵ não, độ xác giấy chứng tử Tỷ lệ tử vong sau chuẩn hóa đột quỵ não khác lần số phát triển quốc gia phát triển Từ năm 1990 đến năm 2000, tỷ lệ tử vong đột quỵ não thấp Tây Âu, Mỹ, Nhật Bản Úc, cao Đông Âu nước Liên Xô cũ Rất báo cáo tỷ lệ tử vong đột quỵ não nước phát triển Nghiên cứu Dương Đình Chỉnh dịch tễ học đột quỵ não từ năm 2007 đến 2008 Nghệ An,, tỷ lệ mắc bệnh chung 356/100.000 dân, tỷ lệ mắc 105/100.000 dân, tỷ lệ tử vong 65/100.000 dân Trần Văn Tuấn nghiên cứu dich tễ học đột quỵ não tỉnh Thái Nguyên từ năm 1999 đến 2003, tỷ lệ mắc trung bình hàng năm 100/100.000 dân, tỷ lệ mắc 28,98/100.000 dân, tỷ lệ tử vong 27/100.000 dân Nghiên cứu Đặng Quang Tâm thực tỉnh Cần Thơ từ năm 2002 đến 2004, tỷ lệ mắc 29,4/100.000 dân, tỷ lệ mắc 129,56/100.000 dân, tỷ lệ tử vong 35,33/100.000 dân 1.1.2 Định nghĩa phân loại nhồi máu não 1.1.2.1 Định nghĩa phân loại đột quỵ não Định nghĩa đột quỵ não (Tai biến mạch não) Tổ chức Y tế giới: đột quỵ não xảy đột ngột thiếu sót thần kinh, thường khu trú lan toả, tồn 24 Các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương Tuỳ thuộc vào chất tổn thương, đột quỵ não chia thành hai thể lớn [11],[33]: + Chảy máu não: máu chảy vào nhu mô não + Nhồi máu não: xảy mạch máu bị tắc phần tồn bộ, khu vực não khơng ni dưỡng bị hoại tử, nhũn 1.1.2.2 Định nghĩa phân loại nhồi máu não * Định nghĩa nhồi máu não Nhồi máu não trình bệnh lý động mạch não bị hẹp bị tắc, lưu lượng tuần hoàn vùng não động mạch não phân bố bị giảm trầm trọng, dẫn đến chức vùng não bị rối loạn * Phân loại nhồi máu não Có nhiều cách phân loại: + Phân loại nhồi máu não theo bảng Phân loại Quốc tế Bệnh tật lần thứ 10 (ICD-10) : I63- Nhồi máu não I63.0- Nhồi máu não huyết khối mạch trước não I63.1- Nhồi máu não tắc mạch trước não I63.2- Nhồi máu não tắc hẹp không đặc hiệu mạch trước não I63.3- Nhồi máu não huyết khối mạch não I63.4- Nhồi máu não tắc mạch máu não I63.5- Nhồi máu não tắc hẹp không đặc hiệu mạch não I63.6- Nhồi máu não huyết khối tĩnh mạch não không sinh mủ I63.7- Các nhồi máu não khác I63.8- Nhồi máu não không đặc hiệu + Phân loại thiếu máu cục não dựa sinh lý bệnh học, chia làm năm loại sở hệ thống phân loại “Thử nghiệm điều trị đột quỵ não cấp tính mã số ORG 10172’’ Hoa Kỳ (TOAST /Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Therapy) Loại 1: Nhồi máu não rối loạn từ tim Loại 2: Nhồi máu não liên quan đến bệnh mạch máu lớn Loại 3: Nhồi máu não liên quan đến bệnh mạch máu nhỏ Loại 4: Nhồi máu não liên quan đến nguyên nhân khác Loại 5: Nhồi máu não nguyên nhân chưa biết + Phân loại lâm sàng theo Dự án Đột quỵ não Cộng đồng Oxfordshire Hoa Kỳ (Oxfordshire Community Stroke Project / OCSP ) dựa vào mối liên quan lâm sàng vị trí nhồi máu não tương ứng phim chụp cắt lớp vi tính não chụp cộng hưởng từ, chia làm bốn loại [48]: Loại 1: Nhồi máu phần tuần hồn phía trước nhồi máu phần hệ động mạch cảnh Loại 2: Nhồi máu tồn tuần hồn phía trước nhồi máu toàn động mạch não Loại 3: Nhồi máu tuần hồn phía sau nhồi máu hệ động mạch sống - Loại 4: Nhồi máu ổ khuyết 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh nhồi máu não Bình thường não cần lượng máu cố định để cung cấp đủ oxy glucose để chuyển hóa thành lượng đảm bảo hoạt động não Lưu lượng tuần hồn trung bình người lớn 49,8±5,4/100g não/phút, lưu lượng chất xám 79,7±10,7 ml/100g não/phút Nhồi máu não xảy lưu lượng máu não giảm xuống 18-20 ml/100g não/phút Trung tâm ổ nhồi máu não vùng hoại tử có lưu lượng máu khoảng 10-15 ml/100g não/phút Cịn xung quanh vùng có lưu lượng máu 20-25 ml/100g não/phút, tế bào não cịn sống khơng hoạt động Đây vùng “tranh tối tranh sáng” hồi phục tăng cường tưới máu não cho vùng này, gọi vùng điều trị ,[17],[26] Khi cung cấp oxy không đầy đủ, ty lạp thể tế bào thần kinh đệm không đảm bảo vai trò tổng hợp ATP, mà ATP nguồn cung cấp lượng cho não Trong môi trường đủ oxy mol glucose chuyển hóa cho 38 mol ATP môi trường thiếu oxy mol glucose chuyển hóa sản xuất mol ATP phân giải glucose môi trường thiếu oxy cịn tạo acid lactic gây toan hóa vùng thiếu máu gây chết tế bào Ngoài nồng độ ATP giảm lượng cung cấp cho tế bào não giảm, làm rối loạn thẩm thấu màng tế bào Ion K+ khoảng kẽ, ion Na+ vào tế bào Hậu nước di chuyển từ khoảng kẽ vào tế bào làm tế bào phồng to gây tượng phù não Sự khử cực màng tế bào giải phóng nhiều chất dẫn truyền thần kinh, chất hoạt hóa glutamate thụ thể N-methyl-D-aspartate (NMDA) tạo cho Ca2+ xâm nhập vào tế bào, hoạt hóa men photpholipase sản sinh gốc tự Hydroperoxid (H2O2), nitric oxid (NO), hydroxyl (OH), dioxycacbon (CO2), tăng oxy hóa lipid phá vỡ cấu trúc tế bào, chết chậm tế bào thần kinh phần ngộ độc glutamate Gốc tự chất chứa điện tử không ghép cặp có khả phản ứng hóa học mạnh sinh gốc tự khác thông qua phản ứng dây truyền Ca2+ kích thích enzym photpholipase tạo acid arachidonic Sự chuyển hóa acid arachidonic dẫn đến sản xuất chất chất tham gia vào trình viêm ,[17],[26] 1.1.4 Nguyên nhân nhồi máu não Theo “Thử nghiệm Điều trị Đột quỵ não cấp tính mã số ORG 10172’’ Hoa Kỳ nhồi máu não gồm nhóm nguyên nhân sau 1.1.4.1 Vữa xơ động mạch não Vữa xơ động mạch vùng cổ não nguyên nhân phổ biến gây nhồi máu não, đặc biệt người có tuổi Người ta thấy từ sau 45 tuổi, tần số nhồi máu não tăng lên gấp đôi sau khoảng mười năm Cũng thấy vữa xơ động mạch người trẻ 40 tuổi thường có nguy đặc biệt tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, nghiện thuốc có yếu tố di truyền Chẩn đoán nguyên nhân vữa xơ động mạch tai biến thiếu máu não dựa vào: khơng có bệnh tim gây huyết khối, nghe dọc động mạch cảnh có tiếng thổi tâm thu hẹp động mạch cảnh Chụp cắt lớp nhiều dãy mạch máu, cộng hưởng từ mạch, siêu âm hệ