T ng bào tham gia quá trình chuy n hóa heparin, histamin.
Trang 1T V N
Loét tì đè là m t v n đ s c kh e l n các b nh vi n, c s y t và ngay c trong ch m sóc b nh nhân nhà ây là h u qu c a quá trình b tì đè kéo dài gây thi u máu nuôi t ch c và ch t t bào, th ng x y ra nh ng b nh nhân ph i n m lâu do các b nh mãn tính khác[4]
Theo Barratt (1990), kh i l ng công vi c c a đi u d ng H i s c c p c u
t ng lên 50% khi có loét tì đè cu t hi n [11] Nghiên c u c a Woodbury và Houghton n m 2004 trên 14000 b nh nhân 45 c s y t t i Canada cho t l
m c c tính c a loét tì đè là 26,2% T l hi n m c các đ n v H i s c c p c u thay đ i t 14%-41%, cao h n g p 3 l n so v i t l các b nh vi n đa khoa thông th ng [15] Các d li u c ng cho th y 10% b nh nhân đ n vi n xu t hi n loét tì đè trong đó 70% là ng i cao tu i Theo Langemo và c ng s (1989) 60%
b nh nhân vào c p c u có bi u hi n hai tu n đ u tiên, tuy nhiên 15% b nh nhân cao tu i xu t hi n loét tì đè tu n đ u tiên [14] Nguy c loét tì đè t ng đ n 74% khi k t h p các y u t b t đ ng, suy gi m h mi n d ch và gi m kh i c (Harris & Fraser, 2004) [12]
Th i gian n m vi n, chi phí ch m sóc y t , ch t l ng cu c s ng c a b nh nhân gi m, t ng t l b nh t t và th m chí là t vong là nh ng h qu t t y u c a loét tì đè N u đã m c thì r t khó đi u tr , chính vì th v n đ d phòng ch m sóc loét tì đè đang d n tr thành m t u tiên cho công tác ch m sóc đi u d ng [11], [4], [10], [6], [14] Thêm vào đó, nguyên nhân hay g p nh t chính là thi u v n
đ ng, đi u mà đi u d ng y tá và ng i ch m sóc b nh nhân hoàn toàn có th d
phòng [11] Nguy n Th Bình và c ng s nghiên c u trên 51 b nh nhân ch n
th ng c t s ng ng c th t l ng b nh vi n Vi t c cho th y t l loét là 3l,5 %
b nh nhân có li t t y [9]
V i s phát tri n không ng ng v kinh t xã h i, s l ng ng i cao tu i
1
Trang 2ngày m t t ng cùng v i s gia t ng t l các b nh mãn tính (đái tháo đ ng, tim
m ch, b nh kh p, …), các tai n n lao đ ng và sinh ho t khi n ng i b nh h n ch
v n đ ng thì loét tì đè không ph i là m t hi n t ng hi m g p M c dù có nhi u
ti n b trong vi c ch m sóc b nh nhân có nguy c cao nh ng đi u tr loét tì đè v n
là v n đ thách th c v i y h c Chính vì v y, chúng tôi vi t chuyên đ “D phòng
ch m sóc loét tì đè cho b nh nhân n m lâu” này v i hai n i dung sau:
1) Mô t các y u t nguy c và b nh sinh loét tì đè
2) Mô t quy trình đi u d ng d phòng ch m sóc loét tì đè nh ng
b nh nhân n m lâu
Trang 3CH NG 1
T NG QUAN
Da là h th ng c quan l n nh t trong c th Da có đ c tính dai và b n đ
b o v các l p mô d i da ch ng l i không khí, n c, các ch t l , và vi khu n Da
Trang 4Hình 1.1: C u t o mô h c da bình th ng
1.1.1 Th ng bì(còn g i là bi u bì, epidermis)
Trên các lát c t mô h c c a da bình th ng, ranh gi i gi a th ng bì và trung bì không b ng ph ng mà l i lõm do có nhi u nhú c a th ng bì nh nh ng ngón tay n sâu vào trung bì Nh ng ch l i lên c a trung bì gi a các nhú th ng
bì g i là nhú trung bì.Th ng bì chia ra thành n m l p: l p đáy, l p gai, l p h t,
l p sáng và l p s ng [2]
- L p đáy: Còn g i là l p sinh s n G m có m t hàng t bào đ ng trên màng đáy
th ng góc v i m t da.T bào hình tr hay vuông, ranh gi i ít rõ ràng, nhân hình
Trang 5b u d c khá l n, t bào ch t a ki m N m xen k gi a hàng t bào đáy là nh ng
t bào sáng có tua, đó là h c t bào (mélanocyte) Trung bình kho ng 10 t bào đáy có m t t bào mélanocyte (kho ng 1155 t bào mélanocyte/mm2 da) L p t bào đáy có nhi m v sinh s n nh ng t bào m i thay th nh ng t bào c đã b phân h y H c t bào có nhi m v s n xu t ra melanin
- L p gai: ây là l p dày nh t c a th ng bì, có t 5-12 hàng t bào, các hàng
d i thì t bào l n hình đa giác có tr c th ng đ ng, càng lên trên t bào càng nh
l i, có hình thoi n m song song v i m t da, t bào ch t a toan N i li n t bào này
v i t bào kia b ng c u n i liên bào làm cho l p gai liên k t ch t ch v i nhau
- L p h t: Có t 2-4 l p, t bào d t h n t bào gai, n m song song v i m t da,
nhân sáng h n và có hi n t ng đang h bi n L p h t là l p cu i cùng còn nhân
và c u n i L p h t không có niêm m c
- L p sáng: Ch có lòng bàn tay, bàn chân, nó n m trên l p h t, có t 2-3 hàng
t bào T bào hình d t kéo dài ch a albumin có ch t éléidin
- Nh ng s i ch ng đ : s i t o keo là nh ng s i th ng không phân nhánh c u t o
b i nh ng chu i polypeptit (kho ng 20 s i axit amin) S i t o keo có th b phá
h y b i men Colagenaza do vi khu n ti t ra S i chun là nh ng s i l n h n có phân nhánh, nó b t ngu n t s i t o keo S i l i t o thành màng l i m ng bao
5
Trang 6b c quanh m ch máu, tuy n m hôi C u trúc c a nó gi ng s i t o keo.
- Ch t c b n: là m t màng nh y g m trytophan, tyrosin Nó b phá h y b i tyrosin
- T bào g m t bào x hình thoi ho c hình amip, có tác d ng làm da lên s o T
ch c bào hình thoi ho c hình sao có th bi n thành đ i th c bào đóng vai trò quan
tr ng trong vi c b o v c th T ng bào tham gia quá trình chuy n hóa heparin, histamin
- Ngoài các thành ph n trên trung bì còn có nh ng đ ng m ch, t nh m ch, b ch
m ch (h th ng này đ c b t ngu n t các đám r i sâu) và h th ng th n kinh
c a da
1.1.3 H bì (còn g i là mô d i da)
N m gi a trung bì và cân ho c màng x ng, h bì là t ch c đ m bi t hóa thành t
ch c m , có nhi u ô ng n cách b i nh ng vách n i li n v i trung bì, trong m i ô
có m ch máu, th n kinh, t bào m , t bào tròn, t bào sáng
Trang 7+ C u bài ti t hình tròn khu trú trung bì sâu ho c h bì, có 2 l p t bào gi a là
nh ng t bào bài ti t, chung quanh có l p t bào d t bao b c
+ ng d n đo n qua trung bì có c u trúc nh ph n c u nh ng ít bài ti t
+ ng d n đo n qua th ng bì có đo n xo n c, càng ra ngoài càng xo n nhi u,
g m m t l p t bào có nhi m h t s ng
- Tuy n bã: n m c nh bao lông và thông v i nang lông b ng ng ti t M i tuy n bã
có nhi u thùy, m i thùy g m nhi u l p t bào ng ti t đ c c u t o b i t bào
b bên
1.2 Loét tì đè
1.2.1 nh ngh a và b nh sinh loét tì đè
- Loét tì đè là m t lo i t n th ng ho i t t ch c gi a vùng x ng và v t có n n
c ng Nguyên nhân c a hi n t ng này là do thi u máu t ch c trong quá trình tì
đè kéo dài nh ng b nh nhân b b t đ ng do các nguyên nhân khác nhau: t n
th ng c t s ng, hôn mê kéo dài, tai bi n m ch máu não… Áp l c liên t c lên da
ép ch t các m ch máu nh có nhi m v cung c p ch t dinh d ng và khí ô-xy đ n cho da Khi da thi u máu quá lâu, mô ch t làm x y ra các d ng loét do áp l c [4], [5], [7], [8], [11], [14], [16]
7
Trang 8- Loét tì đè (loét đi m t ) là bi n ch ng hay g p nh ng b nh nhân:
Li t hai chi d i do viêm nhi m t y, do t y b chèn ép, u t y, gãy c t
s ng c , l ng gây li t t y
Suy ki t do n m lâu vì tai bi n m ch não, gãy c x ng đùi
Loét hay g p ch b tì đè: x ng cùng c t, m u chuy n l n, m t cá, gót,
x ng ch m, sau đ u
Trang 9Hình 1.2: Hình nh loét tì đè
Bi n ch ng loét xu t hi n s m, n ng lên khá nhanh, đ ng kính có th vài
cm đ n 20-25cm, sâu t i x ng cùng ó là giai đo n suy ki t v c th , bi quan
v tâm lý b nh nhân, ng i thân và c m t b ph n nhân viên ch m sóc y t
Trang 10suy y u thì kh n ng b loét đi m t c a ng i b nh càng l n do ng i b nh không th c m nh n đ c khi nào thì c n nâng ng i lên đ gi m b t áp l c Khi
đó, máu t i nh ng vùng ti p xúc (b tì đè) h n ch và x ng ngay sát b m t da
Vi c không s d ng các c xung quanh nh ng khu v c nhô x ng c a c
th (hai hông, gót chân và khu u tay, x ng c t và vùng háng ch u hay ng i)
d n đ n tình tr ng m t kh i c (teo c ), làm t ng thêm nguy bong tróc da
Tình tr ng tê li t liên quan đ n ch n th ng ho c b nh lý gây nh h ng
đ n kh n ng hóa sinh c a da Ví d , n u da b m t m t l ng khá l n protein có nhi m v đ m b o s c co giãn c a da nh collagen; s m t mát này làm cho da
y u h n và ít co giãn h n [12], [16]
- Tu i Quá trình lão hóa bình th ng làm thay đ i tu n hoàn máu và c u trúc da
Da c a ng i cao tu i th ng khô và m t đ đàn h i Khi b kích thích, chúng có
th đ t gãy c u trúc và t o ra các v t loét và rách m t cách d dàng Tu n hoàn máu c ng gi m đi theo tu i và theo đó các ch t dinh d ng, oxy c n thi t cho da
c ng gi m thi u đi đáng k [16]
- Dinh d ng kém B nh nhân có ch đ n không đ s l ng và ch t có nguy
c loét tì đè cao Da và các mô khác c ng nh ph n còn l i c a c th không có đ dinh d ng c n thi t n u b nh nhân không n u ng đúng [16]
- m B nh nhân n ng b m b i m hôi, phân, n c ti u, v t th ng h có
nguy c loét r t cao m làm da m m và d t n th ng [4]
- Các v n đ tâm th n, th n kinh và th ch t khác B nh nhân lo l ng, bu n ng
nhi u, hôn mê thì có th không t xoay tr c th trong khi ng nh ng i bình
th ng Khi cùng m t t th trong m t th i gian dài thì kh n ng viêm nhi m,r i
lo n t i ch cao M t s b nh lý khác gây r i lo n th n kinh giao c m, m t chi
ph i th n kinh, m t tr ng l c m ch máu,m t c m giác b o v , không còn nh n
Trang 11bi t, m i do n m lâu, tê, l nh m t làm ng i b nh không th di chuy n [4].
- Va ch m hay chà xát: i u này có th x y ra khi ng i b nh b kéo lên gi ng
ho c ng i vào gh Chúng làm da b kích thích, k t h p v i nh ng y u t nguy c khác d n đ n loét
- Thành gi ng và gh l i lõm ho c v t c ng: khi b m t gi ng không tr n
nh n ho c khi có nh ng đ v t c ng trên gi ng và gh mà ng i ch m sóc không bi t thì nguy c loét có th x y ra
- Loét tì đè trong quá kh : b nh nhân tr c đó đã t ng có loét thì có nguy c
xu t hi n v t loét cao
- T th : H u h t ng i bình th ng đ u di đ ng trên gi ng trong khi h ng nên
không b loét tì đè Tuy nhiên đ i v i nh ng ng i b nh thì h không th t di
đ ng c th k c khi th c ch ng h n nh ng i b hôn mê, li t do tai bi n m ch máu não,
Có m t s t th thông th ng dành cho b nh nhân và các đi m tì đè theo t ng t
th nh sau:
11
Trang 12Hình 1.3: Các vùng nguy c loét tì đè
T th n m ng a : vùng ch m, b vai, khu u tay, x ng cùng c t, gót chân
T th n m s p: các góc x ng, đ u g i, x ng hông, vai, đ u và tai
T th n m nghiêng: đ u, tai, vai, khu u tay, mào ch u, m u chuy n l n,
x ng m t cá ngoài
Tr ng l ng: Ng i b quá cân hay nh cân th ng có nguy c m c ch ng
loét đi m t cao h n i v i nh ng ng i quá cân, s cân d th a bu c c th
ph i t ng áp l c t i nh ng vùng da d b t n th ng Tình tr ng thi u c b p và
tr ng l ng nh ng ng i thi u cân làm cho kh n ng co giãn c a da đ i v i s c
c ng kém h n
Nh ng y u t khác: s c kh e toàn thân kém, m t n c, v sinh kém, hút
thu c, b nh thi u máu, các b nh lý m n tính ví d nh đái đ ng, b nh v m ch,
co th t, trang thi t b kém ch t l ng, l m d ng thu c và tâm lý chán n n Hi n t i còn có gi thuy t r ng nh ng ng i có tâm lý chán n n th t v ng th ng ít c nh
Trang 13giác đ i v i nh ng v n đ t ch m sóc b n thân h n ví d nh s c kh e da.
1.2.3.2 Phân lo i theo giai đo n
Có 5 giai đo n theo H i đ ng c v n loét tì đè qu c gia (National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP 1989) [16]:
+ Giai đo n 1: Các thay đ i t i ch c a da vùng b tì đè bao g m: da, phù n , đôi khi xu t huy t, da m h n vùng xung quanh Xu t hi n nh ng m n n c nh
13
Trang 14trong b ng đ 2.T n th ng khu trú ch y u vùng th ng bì và có th h i ph c khi
lo i b nguyên nhân tì đè t i ch
+ Giai đo n 2: da và phù n t i ch t ng lên, các b ng n c v , xu t hi n vùng
đ da xung quanh t n th ng cùng v i hi n tu ng viêm da t i ch Da b t n
th ng d b b i nhi m hay nhi m trùng th phát N u t n th ng l n h n 1cm thì quá trình t li n v t th ng r t khó
+ Giai đo n 3: M t hoàn toàn ph n da che ph , các thành ph n phía d i s b l
ra Trong 3-5 ngày trung tâm ho i t xu t hi n, đó là t ch c có màu đ xám xung quanh là vùng da đ phù n , v t loét màu xám vàng ngay vùng trung tâm t n
th ng cùng v i ch t m Qu ng đ và phù n lan r ng xung quanh vùng loét Có
th xu t hi n ch y máu b v t loét
+ Giai đo n 4: T n th ng lan r ng phía d i, đ n ph n c x ng, t n th ng vùng da không t ng ng v i ph n t ch c phía d i, thông th ng t n th ng theo hình côn
+ Giai đo n 5: T n th ng loét mãn tính, ch y u là m t da và t ch c d i da
r ng, n n t n th ng là x ng Vùng xung quanh t n th ng có th bi u bì hóa hay s o hóa
1.2.4 Phân đ loét:
1: R p h ng nông, không m t đi sau 15 phút thay đ i v trí
Trang 17t l t vong kho ng 6-7% [15].
1.2.6 i u tr
- Nh ng l loét nh m i, nông ( đ 1,2) ph n l n có th đi u tr lành : B ng t ng
c ng dinh d ng, xoay tr tránh t đè m t vùng quá lâu, n m n n h i co b m h i luân chuy n, ch ng nhi m trùng ch ng m t …
- Nh ng loét n ng (đ 3,4) ch a tr r t khó kh n t n kém đôi khi gây nên nh ng
V t th ng đ c đ nh ngh a nh là s gián đo n c a mô, có th nh h ng
đ n da, niêm m c ho c các c quan Các quá trình khác nhau di n ra theo m t tr t
t nh t đ nh sau khi b th ng đ u nh m m t m c đích chung là s a ch a Trong quá trình li n v t th ng có v t ch t b phá hu (giai đo n d hoá) và ch t m i
đ c t ng h p (giai đo n đông hoá) Li n vêt th ng có liên quan đ n các t bào, các đi u ki n sinh hoá, th i gian
1.2.7.1 Quá trình li n v t th ng
Di n ra qua 4 giai đo n và có ph n liên t c và g i lên nhau [3]:
Giai đo n có xung huy t và viêm
Giai đo n viêm g m có các đáp ng m ch máu và đáp ng c a t bào đ c tr ng
b i s đông c m máu và đáp ng t bào v i t m nhu n b ch c u có ch c n ng kháng khu n
17
Trang 18D i tác đ ng c a ch n th ng trên da s làm h vi m ch co l i giúp c m máu t m
th i, các m ch máu c a v t th ng c ng t o tín hi u báo đ ng cho các t bào ti u
c u trong máu t p trung thành nút ti u c u R i t nh ng t bào ti u c u này s phóng thích ch t trung gian c n thi t đ thành l p c c máu đông
áp ng viêm c p th ng trong vòng 24 đ n 48 gi áp ng b t đ u x y ra khi
b ch c u đa nhân di chuy n vào v t th ng và “d n d p” các m nh v n, v t l
c ng nh vi khu n nh hi n t ng th c bào S xu t hi n c a đ i th c bào có ngu n g c t b ch c u đ n nhân x y ra vào ngày th 3, chúng s ti p t c công
vi c trên đ ng th i ti t ra các y u t t ng tr ng có vai trò quan tr ng trong s li n
v t th ng
- Giai đo n bi u mô hoá:
Giai đo n này có s hình thành bi u mô ph lên b m t v t th ng, b o v v t
th ng ch ng l i s xâm nh p c a vi trùng S hình thành c a bi u mô bao ph
b t đ u khi l p t bào đáy bao quanh b v t th ng t ng sinh v s l ng và kích
th c, đ ng th i chúng di chuy n t b v t th ng d n vào trung tâm, s t ng ng
l i khi 2 b v t th ng ti p xúc nhau (trong kho ng 48 gi )
- Giai đo n t ng sinh:
Bao g m giai đo n t o collagen và phát tri n mô h t
Các nguyên bào s i bám vào các s i fibrin và b t đ u t ng sinh trong vòng 3 – 4 ngày sau khi có v t th ng, chúng s n xu t glycoprotein và mucopolysaccharide là các ch t n n t o ti n đ cho quá trình s n xu t collagen
Sau đó là s phát tri n c a mô h t đ làm đ y v t th ng Quá trình t o mô h t bao g m s l ng đ ng collagen và s phát tri n các m ch máu m i
- Giai đo n tái t o:
Trang 19Giai đo n tái t o b t đ u ngay khi hình thành mô m i bên trong v t th ng, giai
đo n này khôi ph c l i ch c n ng và tính toàn v n c a mô
ây c ng là quá trình tái c u trúc c a mô thông qua s cân đ i gi a thoái hoá và
s n sinh collagen Quá trình này làm t ng s v ng ch c c a v t th ng và c ng quy t đ nh hình d ng c a v t th ng N u s s n sinh v t tr i h n s thoái hoá
s hình thành mô s o quá phát (hay s o phì đ i, s o l i)
Giai đo n tái t o bi u bì đ c xem nh giai đo n cu i cùng đ v t th ng lành hoàn toàn
1.2.7.2 Các y u t nh h ng đ n quá trình li n v t th ng
- Các y u t tai ch
Nhi m trùng v t th ng: do vi khu n, n m, virus
T i máu kém: do đ c đi m v trí b t n th ng, do viêm m ch nói chung và viêm
m ng l i mao m ch nói riêng d n đ n l u thông đ ng m ch kém và tr máu
t nh m ch
- Các y u t toàn thân
+ Thi u Protein:
Vi c tái t o mô đòi h i các acid amin t ng h p protein c ng nh làm ngu n n ng
l ng tái t ng h p glucose Vì th , thi u protein s d n đ n h u qu :
Gi m mi n d ch th d ch và mi n d ch qua trung gian t bào
Gi m quá trình th c bào và tiêu di t vi khu n khác
Gi m t ng h p collagen
19