báo cáo thực tập dược lâm sàng

Trường Cao Đẳng Dược Phú Thọ tạo điều kiện cho sinh viên đi thực tập tại bệnh viện.. Để tìm hiểu và vận dụng những kỹ năng Dược vào thực tế : khám, chăm sóc và chữa bệnh cho các bệnh nhâ

Trang 1

Trường Cao Đẳng Dược Phú Thọ

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – tự do – Hạnh phúc

-o0o -Báo cáo Thực tập dược lâm sàng

Kính gửi:

Tên em là:ĐẶNG THỊ HÀ Lớp : DSTH D4 – A13

Trang 2

HÀ NỘI - 2009

Đặng Thị Hà Lớp: D4 - A13

Lời Mở Đầu

ĐÓ phục vụ tốt cho môn học Dược Lâm Sàng, để kết hợp giữa thực hành và lý thuyết học trên lớp Trường Cao Đẳng Dược Phú Thọ tạo điều kiện cho sinh viên đi thực tập tại bệnh viện Nhằm củng cố những kiến thức đã học Để tìm hiểu và vận dụng những kỹ năng Dược vào thực tế : khám, chăm sóc và chữa bệnh cho các bệnh nhân tại các khoa : Nội - Nhi - Truyền Nhiễm của bệnh viện Sinh viên được trực tiếp tham gia vào công tác khám chữa bệnh cùng với các y bác sỹ trong bệnh viện Nhờ đó hiểu được quá trình điều trị đối với từng loại bệnh, từng lứa tuổi, thể trạng, tâm lý của từng bệnh nhân Nhắm mục đích sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và đạt hiêu quả cao trong các phác đồ điều trị

Bản thân em rất vinh dự được về thực tập tại Bệnh viện Hữu Nghị Viêt Nam-CuBa Tuy thời gian không nhiều nhưng với kiến thức đã học và được đội ngũ y, bác

sỹ đã giúp đỡ và chỉ đạo tận tình Qua đó em đã học hỏi được nhiều kinh nghiệm khám, chữa bệnh và điều trị bệnh nhân Cách phối hợp thuốc trên từng loại bệnh và từng lứa tuổi của bệnh nhân

Sau đây là bản thu hoạch của 3 khoa : Nội- Nhi- Truyền Nhiễm tại bệnh viện Em rất mong nhận được sự đánh giá, bổ sung của Thầy giáo bộn môn về những kiến thức

mà em còn thiếu sót.

Em xin chân thành cảm ơn !

Trang 3

Khoa nội

BỆNH ÁN1

Khám bệnh

1 Họ và Tên: Nguyễn Bách Việt Tuổi: 25 Nam

2 Nghề nghiệp: Công an

3 Địa chỉ: Hoàng Mai – Hà Nội

A Bệnh án

Lý do vào viện: Đau bụng thượng vị

II Hái Bệnh

1 Qua trình bệnh lý: Bệnh nhân đã 10 ngày nay đau bụng vùng thượng vị, ợ hơi, ợ chua, ăn vào nôn, đi ngoài táo Xin vào viện

2 Tiền sử bệnh:

- Bản thân:

- Gia đình: Khoẻ mạnh

Trang 4

III Khỏm Xột:

1 Toàn thõn:

- Tỉnh tỏo, bụng mềm

- Mạch: 80 lần/ phỳt -Da xanh niờm mạc nhợt

- Nhiệt độ: 370 C

- Người gầy yếu, hiện tại khụng nụn

- Huyết ỏp: 110/ 70 mmHg

- Đau bụng nhiều vựng thượng vị

- Nhịp thở: 18 lần/ phỳt

2 Cỏc bộ phận:

- Nhịp tim đều T1, T2 rừ

- Hai phổi tốt

- Bụng mềm, ấn vựng thượng vị đau

3 Túm tắt lõm sàng: kết quả nội soi, trượt loột hành tỏ tràng

Đặng Thị Hà Lớp: D4 -

A13

Trường Cao Đẳng Dược Phỳ Thọ

IV Chuẩn đoỏn: Viờm loột dạ dày tỏ tràng

Tấ ĐIỀU TRỊ

Ngày

25/ 5 - Vào khoa tỉnh nhng sốt Đau - Spacfon 40mg x 1 ống( TM chậm ) 11h5’ nhiều vùng thợng vị, bụng cứng, - Lấy máu xét nghiệm

Gan lách không to - Ringer lactac x 1000 ml

- Tim nhịp đều (Truyền TM 2 giọt/ phút)

- Phổi tốt - Ome 40 mg x 1 ống (Tiêm TM)

- Huyết áp: 110/ 70 mmHg

Chuẩn đoán: cơn đau thợng vị cấp

Trang 5

- Bệnh nhân đau bụng vùng quanh

15h rốn và hố chậu phải Đau liên tục

26/5 kèm theo nôn ra dịch dạ dày và nớc

- Bụng mềm, co phần hố chậu phải,

- Bụng lõm lòng thuyền

Chuẩn đoán: Viêm ruột thừa, hẹp

môn vị

17h30’

- Bệnh nhân tỉnh táo, không đại

10 ngày nay - T - Microlac x 2 tuýp

- Đau bụng quanh rốn dọc khung đại ( Thụt hậu môn )

tràng Khám bụng không chớng, ấn

đau vùng khung đại tràng

- Gan lách không sờ thấy

- Hiện tại: phẫu thuật

19h30’ - Sau khi thụt hậu môn xong bệnh

nhân đi ngoài đợc 1 ít phân rắn

20h55’ - Đau bụng nhiều vùng quanh rốn - Atropin Sulfat 0,025 mg x 2 ống

nớc

và dịch dạ dày

27/5

- Bệnh nhân còn đau bụng

nhiều - Chuyển khoa ngoại

6h vùng quanh rốn và hố chậu phải - DD Glucose 5% x 500 ml

- Bụng mềm, nôn liên tục ra

dịch dạ - Ringer lactac x 1000ml

dày ( Truyền TM 2 giọt/ phút )

- Spacfon 4mg x 2 ống (Tiêm TM

Trang 6

2l) 15h30’ - §au thîng vÞ, th¾t lng, bông - Megacef 1g x 2 lä

mÒm Níc cÊt 5ml x 4 èng

- Néi soi d¹ dµy cã vÕt loÐt ( Text- TM 9h - 15h)

- Suwellin 0,3g x 1 èng (TM chËm)

- Silinazen 10mg x 4 Viªn (uèng chia 2 lÇn)

- Håi 4h 50’ bÖnh nh©n ®au

bông - Atropin Sulfat 1/4 mg x 2 èng nhiÒu vïng thîng vÞ, buån n«n ( Tiªm díi da)

8h CËp NhËt Níc cÊt 5ml x 4 èng

( Text- TM 9h - 15h)

- Efferalgan 0,5 g x 2 viªn ( Uèng 2 lÇn lóc ®au ) 17h40’

- BÖnh nh©n n«n, thÓ tr¹ng

yÕu, mÖt - DD Natri Clorid 0,9% x 500ml

- DD Glucose 5% x 500ml (TruyÒn TM 2 giät/ phót)

- TØnh, kh«ng sèt - Megacef 1g x 2 lä

29/5 - Cßn ®au thîng vÞ, bông mÒn Níc cÊt 5ml x 4 èng

- Atropin Sulfat 1/4 mg x 2 èng 30/5 - TØnh, kh«ng sèt - Megacef 1g x 2 lä

Trang 7

Uống 20h -Asigastrogit x 03 gói (uống chia 3 trớc ăn 30p)

9/6 -Đỡ đau, không nôn -Multivitamin x 02 viên

-Tim đều (uống8h-16h)

-Phổi thô -Ome 20m x 01 viên

Uống 20h -Asigastrogi x 03 gói (uống chia 3 trớc ăn 30p) -Depessolon (một thời gian bệnh chuyển ngng)

10/6 -Ra viện

AlphaChymotrypsin 5000UI: Cú tỏc dụng chống viờm sau phẫu thuật thuốc cú chống chỉ định với những trường hợp đục thuỷ tinh thể, mắt cận hoặc loạn thị Khi dựng thuốc cú thể bị tăng nhón ỏp, phự giỏc mạc, viờm bồ đào

- Liều chỉ định: Tiờm bắp 5000UI/ lần/ ngày

- Liều đó dựng: Tiờm bắp 5000 UI/ lần x 02 lần/ ngày là cao cú thể gõy ADR cần phải theo dừi chặt chẽ

Multivitami: Là vitamin tổng hợp cú tỏc dụng tăng cường sức khoẻ

Gastrokid: Cú tỏc dụng chống vi khuản HP

Omeprazole: Chữa loột dạ dày tỏ tràng

Liều chỉ định: 20-40mg/ ngày x 2 - 4 tuần

Deperesolon: là biệt dược của Mazipredon cú tỏc dụng chụng viờm chống dị ứng

Liều chỉ định người lớn tiờm tĩnh mạch 30mg/ lần

Trang 8

Khoa nhi

Giới tính:Nam

Nhập viện: Hồi 16hngày 10/ 06/ 2009

Chuẩn đoán: ỉa chảy

Lý do vào viện: Ho và tiêu chảy

Hái bệnh: Trẻ ở nhà ho kèm theo đi ngoài phân lỏng, không có máu, xin vào viện

- Bản thân: Khỏe mạnh

- Gia đình: Bình thờng

Khám bệnh

- Trẻ tỉnh

- Da và niêm mac: Hồng

- Hạch: Không to

- Tuyến giáp: Không sờ thấy

- Các bộ phận khác: Bình thường

- Họng viêm đỏ

Y lệnh:

- xét nghiệm công thức máu

- Tiên lượng: Rè rặt

- Hướng điều trị: Kháng sinh, bù dịch, Vitamin

Phiếu thử phản ứng thuốc:

- Cloramphenicol: Âm tính

xét nghiệm máu ngoại vi:

- SL hồng cầu: Hơi thấp

- Huyết sắc tố: Bình thường

Trang 9

- Hemtocrit: Bình thường

- Máu chảy: Bình thường

- Máu đông: Bình thường

- SL Tiểu cầu: Bình thường

- SL Bạch cầu: Hơi cao

- Đa nhân trung tính: Bình thường

- ái toan: Bình thường

- ái kiềm: Bình thường

- Monocyte: Bình thường

- Lymphocyte: Bình thường

PHIẾU ĐIỀU TRỊ:

Ngµy Giê DiÔn BiÕn BÖnh Y LÖnh

24 giờ chia 4 lần

- Liều đã dùng: Tiêm 0,5g/ lần x 02 lần/ ngày vì là trẻ 1 tuổi rÊt khó cho trẻ uống thuốc mặc dù thuốc hấp thu qua đường uống khá tốt

Actapulgyt: Là thuốc bao che niêm mạc dạ dày do bệnh nhân đã dùng quá nhiều

kháng sinh liều cao nên phải dùng Actapulgyt để bảo vệ niêm mạc dạ dày

Oresl: Có tác dụng bổ sung chất điện giải bù nước khi trẻ bi mất nước do ỉa chảy

- Liều chỉ định: Hoà 1gói = 27, 9 g vào 1lít nớc cho trẻ uống thay nước hàng ngày

Dimedrol 10mg: Là biệt dợc của Diphenhydromin có tác dụng kháng Histamin H1,

an thần, chống co thắt

- Liều chỉ định: Uống 10- 20mg/ lần x 03 lần/ ngày

- Liều đã dùng: Tiêm bắp 1ống = 10mg/ lần, vì là trẻ 1 tuổi

Trang 10

dất khó cho trẻ uống thuốc Thuốc có tác dụng với triệu chứng

ho của trẻ

Biosubtilis: Là chủng Bacillus có tác dụng đối với các vi khuẩn gây bệnh đường

ruột, cung cấp men tiêu hoá và chống loạn khuẩn ruột

- Liều chỉ định: Trẻ em uống 1 gãi/ lần

- Liều đã dùng: Đúng liều chỉ định có tác dụng phục hồi vi khuẩn đường ruột khi dùng kháng sinh và diệt vi khuẩn gây ỉa chảy của Trẻ

Poly B là thuốc vitamin tổng hợp của vitamin nhóm B có tác dụng tăng cường,

thể trạng, ổn định thần kinh ngoại vi, phục hồi chức năng ruột khi dùng kháng sinh

- Với liều đã dùng đã dùng liều chỉ định của thuốc uống 10- 20mg/ lần x 02 lần/ ngày

Khoa truyền nhiễm

Bệnh án 1

Trang 11

Nguyễn Thị Bắc 59 tuổi

Giới tính: Nữ

Nhập viện: Ngày 30/ 05/ 2009

Lý do: Ho kéo dài

- Hái bệnh: Bệnh nhân ho kéo dài kèm theo tức ngực nhiều ngày đã dùng kháng sinh theo đơn nhưng không khỏi đã

đi khám xin vào viện điều trị

- Chuẩn đoán: Lao

Tiền sử bệnh

- Bản thân: Khoẻ mạnh

- Gia đình: Khoẻ mạnh

Khám bệnh

- Bệnh nhân tỉnh táo

- Da và niêm mạc: Hồng

- Tim: Nhịp đều mạch 85lần/ phút

- Nhiệt độ: 3605

- Huyết áp: 110/ 70mmHg

- Nhịp thở 18lần/ phút

- Cân nặng: 42 kg

- Tuần hoàn: Cha phát hiện dấu hiệu gì đặc biệt

- Hô hấp: Ho kéo dài và tức ngực

- Tiêu hoá: Cha phát hiện dấu hiệu gì đặc biệt

- Thận – Tiết niệu – Sinh dục: Bình thường

PHIẾU ĐIỀU TRỊ

Trang 12

Ngày Giờ Diễn Biến Bệnh Y Lệnh

Ngày

30/05

Hôì 8h

Bệnh nhân: Tỉnh táo, đi lại

đợc

Ho ít Không sốt

Streptomycin 1g x 15 lọ tiêm bắp 3/4 lọ/ ngày vào 8h

RH 150/100 mg x 60 viên uống

03 viên/ ngày vào 9h P2A 0,5g x 60 viên uống 03 viên/ ngày vào 9h

Ngày

31/05

Hôì 8h

đợc Còn ho Không sốt

Ăn kém

Ngày

1/06

Hôì 8h

đợc Còn ho về đêm Không sốt

Ăn ngủ kém

Ngày

10/06

Hôì 8h

đợc

Ho ít Không sốt

03 viên/ ngày vào 9h P2A 0,5g x 60viên uống 03 viên/ ngày vào 9h

Ethambutol 0,4g x 360 viên uống 02 viên/ ngày vào 9h INH 0,3g x 180 viên uống 01 viên/ ngày vào 9h

Streptomycin 1g: Là khỏng sinh cú tỏc dụng mạnh với vi khuẩn lao nếu dựng liều

cao, kộo dài sẽ gõy độc cho cơ quan thớnh giỏc(ký hiệu là S)

Trang 13

Liều chỉ định: Với ngời lớn Tiêm bắp 20-30mg/ kg thể trọng/ ngày

- Với ngời già > 60 tuổi dùng 500mg/ 24h chia làm 02

Bệnh án 2

Lưu Thượng Khánh 60 tuổi

Giới tính: Nam

Nhập viện: Ngà10/ 06/ 2009

Lý do:Ho kéo dài

Hái bệnh: Bệnh nhân ho kéo dài hơn 1 tháng đi khám và dùng thuốc theo đơn

nh-ưng không khỏi bệnh nay đi khám xin vào viện điều trị

- Chuẩn đoán: Lao

Tiền sử bệnh

- Bản thân: Phát triển bình thường, chưa sống ở vùng có bệnh

- Gia đình: Khoẻ mạnh Bình thường

Khám bệnh

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Da và niêm mạc: Hồng

- Tim: Nhịp đều mạch 86lần/ phút

- Nhiệt độ: 3605

- Huyết áp: 120/ 80mmHg

- Nhịp thở 19lần/ phút

- Cân nặng: 45 kg

- Tuần hoàn: Chưa phát hiện dấu hiệu gì đặc biệt

- Hô hấp: Ho kéo dài

- Tiêu hoá: Chưa phát hiện dấu hiệu gì đặc biệt

- Thận – Tiết niệu – Sinh dục: Bình thường

- Cơ - Xơng – Khớp: Đi lại nhanh nhẹn

- Tai – Mũi – Họng: Bình thường

Trang 14

- Răng – Hàm – Mặt: Bỡnh thường

Cỏc xột nghiệm cần làm:

Đờm: AFB õm tớnh

Xquang phổi: đỉnh phổi 2 bờn cú nhiều đỏm mờ, rốn phổi và phế huyết quản 2 bờn

tăng đều, hỡnh tim khụng to

- Tim: Bỡnh thường

Chuẩn đoỏn:Lao phổi

PHIẾU ĐIỀU TRỊ

Ngày

11/06/2009

Hôì 8h

Bệnh nhân: Tỉnh táo,

đi lại đợc Thỉnh thoảng còn ho, mắc đờm ở cổ

Không sốt

Ăn ngủ kém Lao động thở nhiều

Streptomycin1g x 15 lọ tiêm bắp 3/4 lọ/ ngày vào 9h

RH 150/100 mg x 60 viên uống 03 viên/ ngày vào 9h

P2A 0,5g x 60 viên uống 03 viên/ ngày vào 9h

Tiếp tục điều

trị

Tất cả Bệnh nhõn đang điều trị lao đó được điều trị đỳng phỏp đồ điều trị, cần tuõn thủ đỳng phỏp đồ điều trị

Với Bệnh nhõn dị ứng sốt vi dỳt đó điều trị hợp lý

Trang 15

Lời Kết

Qua đợt thực tập này, thời gian tuy không phải là nhiều nhưng em còng đã có được những kinh nghiệm thực tế thật thiết thực để phục vụ cho công việc học tập sau này của mình

Sức khoẻ tính mạng con người là vốn quý Nên sử dụng thuốc sao cho an toàn, hợp lý là nhiệm vụ quan tâm của ngành y tế Trong đó bản thân em là một Dược sỹ Lâm sàng - đóng vai trò quan là cầu nối giữa bác sỹ và người bệnh, em tự cảm thÊy trách nhiệm của mình thật lớn lao

Trang 16

Do đó qua thời gian thực tập tại Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Nam – CuBa Em đã

cố gắng làm quen học hỏi với những công việc liên quan đến nhiệm vụ của người Dược sỹ Lâm sàng

Qua đây em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban Giám hiêu trường Cao Đẳng Dược Phú Thọ đã tạo điều kiện cho chúng em được đi thực tập tại bệnh viện, các thầy cô giáo bộ môn Dược lâm sàng đã trang bị kiến thức cơ bản ban đầu phục

vụ cho đợt thực tập này Đặc biệt em xin chân thành cảm ơn đội ngũ y, bác sỹ trong bệnh viện đã tạo điều kiện cho và tận tình giúp đỡ chỉ bảo em trong quá trình thực tập

Em xin chóc các thầy cô giáo và các y, bác sỹ trong nghành luôn mạnh khoẻ, công tác tốt vì sự nghiêp sức khoẻ con người Em xin hứa sẽ cố gắng học tập, rèn luyện, trau dồi kiến thức và không ngừng phấn đấu để trở thành người có Ých cho gia đình và toàn xã hội Đem kiến thức mình học phục vụ được nhiều người như Bác

Hồ đã dạy “ Lương y như từ mẫu”

Hà Nội, ngày 11 thánh 6 năm 2009

Học Viên

Trang 17

Đặng Thị Hà

Trang 18

Định dạng
Số trang	18
Dung lượng	76,31 KB