nghiên cứu tình hình nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới và các yếu tố liên quan của phụ nữ tuổi từ 18 đến 45 tại bệnh viện phụ sản thanh hoá

đặt vấn đềNhiễm khuẩn đường sinh dục dưới bao gồm các nhiễm khuẩn lâytruyền qua đường tình dục, cũng có thể do sự phát triển quá mức của các visinh vật sống cộng sinh trong âm đạo, cổ tử

đặt vấn đề

Nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới bao gồm các nhiễm khuẩn lâytruyền qua đường tình dục, cũng có thể do sự phát triển quá mức của các visinh vật sống cộng sinh trong âm đạo, cổ tử cung khi thay đổi môi trường tạichỗ (còn gọi là nhiễm trùng cơ hội) [6],[5],[8]

Viêm nhiễm đường sinh dục là nguyên nhân gây ra nhiều rối loạn ảnhhưởng đến sức khoẻ, đời sống, khả năng lao động và đặc biệt là sức khoẻ sinhsản Nếu không phát hiện sớm và điều trị kịp thời có thể gây ra những hậu quảnặng nề như: Viêm tiểu khung, chửa ngoài tử cung, vô sinh, ung thư cổ tửcung, tăng nguy cơ lây truyền HIV, HPV vv Ở phụ nữ có thai viêm âm đạo,

cổ tử cung có thể gây ra hậu quả như sảy thai, đẻ non, thai lưu, ối vỡ non,nhiễm khuẩn ối, nhiễm khuẩn sơ sinh và thậm chí dị tật bẩm sinh [12],[37],[46]

Những nghiên cứu gần đây cho thấy viêm nhiễm đường sinh dục lànhững bệnh thường gặp trên thế giới, đặc biệt là ở các nước đang phát triển.Theo Tổ chức Y tế thế giới, hàng năm có 330 - 390 triệu phụ nữ trên thế giớimắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục, một dạng chủ yếu của nhiễmkhuẩn đường sinh sản dưới [72] Ở Mỹ hàng năm có khoảng 10 triệu phụ nữđến khám vì viêm âm đạo mỗi năm và viêm âm đạo được phát hiện ở 28% sốphụ nữ đến khám tại các phòng khám phụ khoa Một số nghiên cứu khác ởnhiều nước cùng đưa ra tỷ lệ mắc bệnh khá cao, dao động từ 25 đến 65% [37]

Phụ nữ Việt Nam trong độ tuổi sinh đẻ có tỷ lệ viêm nhiễm đường sinhdục vào loại cao so với các nước trên thế giới và khu vực Nghiên cứu củaViện Da liễu Trung ương tại 5 tỉnh (1999) cho biết tỷ lệ phụ nữ độ tuổi 15 -

49 mắc Ýt nhất một loại nhiễm khuẩn đường sinh dục là 70,56% [30] Theo

Lê Thị Oanh, Lê Hồng Hinh (2001) điều tra tại khu vực đồng bằng sông Hồng

và Bắc trung bé cho kết quả phụ nữ bị viêm nhiễm đường sinh dục dao động

từ 41,5% đến 64,1% [23]

Theo báo cáo năm 2004 của Nghiên cứu Khảo sát thực trạng bệnh nhiễm khuẩn đường sinh sản (NKĐSS), ung thư vú và ung thư cổ tử cung ở Việt Nam, trong sè 8880 phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ của 8 vùng sinh thái

khác nhau trong cả nước, tỷ lệ viêm nhiễm đường sinh dục là 60%, trong đóchủ yếu là viêm âm đạo và viêm cổ tử cung [8]

Do tính chất phổ biến và hậu quả nặng nề của nhiễm khuẩn đường sinhdục dưới và việc chẩn đoán, điều trị ở Việt Nam còn gặp nhiều khó khăn dothiếu cán bộ chuyên khoa có kinh nghiệm và thiếu trang thiết bị, bệnh dễ tái

phát Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tình hình nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới và các yếu tố liên quan của phụ nữ tuổi từ 18 đến 45 tại bệnh viện Phụ sản Thanh Hoá” nhằm các mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu thực trạng nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới ở phô

nữ từ 18 đến 45 tại Bệnh viện Phụ sản Thanh Hoá từ tháng 4 đến tháng 9 năm 2010

2 Đánh giá mét số yếu tố ảnh hưởng và kết quả điều trị viêm đường sinh dục dưới

Chương 1

* Hình thể trong và cấu tạo:

tố nữ và thường hơi Èm do các chất dịch tiết ra từ cổ tử cung và buồng tửcung

Âm đạo được phủ một lớp biểu mô nhiều tầng gọi là biểu mô lát tầng,gồm nhiều hàng tế bào (lớp bề mặt, lớp giữa, lớp cận đáy và lớp đáy) Các tếbào này chịu tác dụng của Estrogen buồng trứng và rụng lần lượt trong chu kỳkinh nguyệt Các lớp tế bào của biểu mô lát tầng chứa chất glycogen khi gặpiod của dung dịch lugol sẽ bắt màu nâu sẫm

- Tĩnh mạch rất nhiều, tụ thành những đám rối đổ vào tĩnh mạch hạ vị.

- Bạch mạch đổ vào đường bạch mạch của tử cung, vào hạch hạ vị,hạch cùng, hạch góc nhô [10],[14]

1.1.3 Cổ tử cung (phần trong âm đạo)

Biểu mô trụ của ống cổ tử cung chế tiết ra chất nhầy trong, tương tựlòng trắng trứng, kết tinh thành hình lá dương xỉ Lượng chất nhầy tăng lên từngày thứ 8 đến 15 của chu kỳ kinh nguyệt Ở thời điểm phóng noãn, chấtnhầy cổ tử cung rất nhiều, giúp tinh trùng dễ xâm nhập, bảo vệ không cho cáctác nhân gây bệnh vào buồng tử cung.

Chất nhày cổ tử cung là loại dịch sinh lý:

- Không bao giờ gây triệu chứng cơ năng, kích thích, ngứa đau, đau khigiao hợp

- Không có mùi

- Không chứa bạch cầu đa nhân

- Không cần điều trị [13]

*Bong biểu mô âm đạo

Bình thường môi trường âm đạo là toan (pH từ 3,8 đến 4,6) có tác dụngbảo vệ khỏi bị nhiễm khuẩn (trừ nấm) Độ toan âm đạo là do glycogen tíchlũy trong tế bào biểu mô chuyển đổi thành acid lactic khi có trực khuẩnDoderlein Trữ lượng glycogen ở biểu mô phụ thuộc vào estrogen Biểu mô

âm đạo bong nhiều làm cho khí hư giống như sữa, lượng Ýt, đặc, đục, baogồm các tế bào bề mặt không có bạch cầu đa nhân

*Khí hư

Khí hư là dịch chảy ra từ cơ quan sinh dục

Khí hư là lý do buộc người phụ nữ đi khám bệnh nhiều nhất và hay bịcoi thường [13]

Khí hư có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào: BÐ gái, tuổi hoạt động sinhdục, mãn kinh Trong thực hành khám bệnh, thầy thuốc cần chẩn đoán đượckhí hư và tìm ra được nguyên nhân

1.2 Khái niệm và phân loại viêm nhiễm đường sinh dục ở phụ nữ

Khái niệm nhiễm khuẩn đường sinh dục do Hiệp hội sức khoẻ phụ nữthế giới đưa ra năm 1987, nay được sử dụng rộng rãi trên thế giới là một tậphợp gồm 3 nhóm bệnh [5],[8],[11]

- Các nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục: Giang mai, lậu,

AIDS, nhiễm Chlamydia trachomatis vv

- Các nhiễm khuẩn nội sinh do phát triển quá mức các vi sinh vật (VSV) sống cộng sinh trong đường sinh dục: Viêm âm đạo không đặc hiệu, nhiễm nấm candida.

- Các nhiễm khuẩn do VSV xâm nhập từ ngoài vào không qua đường tình dục, như thực hiện các kỹ thuật thăm khám phụ khoa, sinh đẻ hoặc

KHHGĐ, từ môi trường tự nhiên do thiếu vệ sinh vv

Như vậy, nhiễm khuẩn đường sinh dục bao gồm nhiều loại bệnh vàmầm bệnh khác nhau Có nhiều cách phân loại tuỳ theo các tiêu chí lựa chọn

và mục đích tiếp cận Hiện nay đang phổ biến 4 cách phân loại như sau:

- Theo cơ chế lây truyền: Gồm các nhiễm khuẩn lây truyền qua đường

tình dục, các nhiễm khuẩn nội sinh và các nhiễm khuẩn do VSV xâm nhập từngoài vào không qua đường tình dục Đây là cách phân loại phổ biến nhấthiện nay [3]

- Theo vị trí tổn thương trên lâm sàng: Gồm nhiễm khuẩn đường sinh

dục dưới (từ âm hộ đến cổ tử cung) và nhiễm khuẩn đường sinh dục trên (từ

tử cung lên buồng trứng) [21]

- Theo căn nguyên gây bệnh: Viêm nhiễm do vi khuẩn, virus hoặc ký

sinh trùng [16]

- Theo hình ảnh tế bào bệnh học: Viêm cấp và viêm mạn [25],[27].

1.3 Sinh lý bệnh của nhiễm khuẩn sinh dục

Nhiễm khuẩn sinh dục không chỉ là vấn đề vi khuẩn, đó là tương quan,kết hợp của 3 yếu tố:

- Vật chủ :Cơ quan sinh dục nữ với các phương tiện bảo vệ

- Các tác nhân gây bệnh: vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng

- Yếu tố lây truyền

1.3.1 Vật chủ

Bình thường âm đạo dễ dàng tự chống lại các tác nhân gây bệnh bằngnhiều cơ chế Biểu mô niêm mạc âm đạo chứa nhiều glycogen Các tế bàobiểu mô âm đạo bẻ gãy glycogen thành các monosaccharid rồi sau đó đượcchuyển đổi thành acid lactic bởi bản thân tế bào và lactobaccilli [51] (trựckhuẩn Doderlein) duy trì pH âm đạo dưới 5,5 không thuận lợi cho các tácnhân gây bệnh phát triển Mặt khác ở niêm mạc âm đạo có dịch thấm từ mạngtĩnh mạch, bạch mạch có sẵn tính bảo vệ tự nhiên

1.3.2 Vi khuẩn, virus

Gồm hai nhóm.

- Tác nhân gây nhiễm khuẩn đặc hiệu: Các tác nhân này nói chung lâytruyền bằng tiếp xúc sinh dục và gây ra các thương tổn đặc hiệu, bao gồm.

Neisseria gonorhoeae: Gây viêm âm đạo, niệu đạo, viêm cổ tử cung,

viêm kết mạc, viêm nội mạc tử cung, hội chứng nhiễm khuẩn nước ối, nhiễmlậu cầu toàn thân, viêm vòi trứng vv

Chlamydia trachomatis: Gây viêm âm đạo, cổ tử cung, vòi trứng, bệnh

hột xoài, hội chứng đi tiểu khó, loạn sản cổ tử cung, sảy thai tự nhiên

Gardnerella vaginalis: Gây viêm âm đạo.

HIV: Gây hội chứng suy giảm miễn dịch (AIDS).

Trichomonas Vaginalis: Gây bệnh viêm âm đạo, niệu đạo.

Nấm Candida: Gây bệnh viêm âm hộ, âm đạo.

- Tác nhân gây nhiễm khuẩn không đặc hiệu: Mầm bệnh không gây rathương tổn đặc hiệu, có thể tìm thấy ở cổ tử cung - âm đạo trong trạng tháibình thường với số lượng Ýt, khi môi trường âm đạo ở trạng thái không bìnhthường các tác nhân này mới có cơ hội gây nên tình trạng viêm nhiễm đườngsinh dục

1.3.3 Yếu tè lan truyền

•Quan hệ tình dục: là yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn đặc hiệu

Thầy thuốc có thể gây ra nhiễm khuẩn với nhiều mầm bệnh không đặc hiệukhi làm các thủ thuật sản phụ khoa

•Các yếu tố trong cơ thể người bệnh bao gồm

- Dị dạng sinh dục

- Mang dụng cụ tử cung

- Các khối u lành tính hay ác tính

- Đái tháo đường, thiểu estrogen, suy giảm miễn dịch [13]

-Toàn trạng suy kiệt, dinh dưỡng kém

-Môi trường sống, nhà ở,nguồn nước, ánh sáng, bụi

Viêm nhiễm đường sinh dục dưới thường biểu hiện bằng 4 triệu chứnglâm sàng chính: Khí hư, ngứa, viêm loét và đau bụng dưới Trong đó khí hư

và viêm loét là hai triệu chứng quan trọng nhất [6],[11],[26]

- Khí hư: Khi bị viêm, niêm mạc đường sinh dục phản ứng lại các tácnhân gây bệnh bằng phản ứng viêm Khí hư chính là dịch viêm của đườngsinh dục Số lượng, màu sắc và mùi khí hư khác nhau phụ thuộc vào đặc điểmriêng của tác nhân và mức độ viêm

- Ngứa, rát khó chịu khi quan hệ tình dục, hay tự nhiên

- Viêm loét ở cơ quan sinh dục: Biểu hiện viêm đường sinh dục trên lâmsàng là tình trạng tấy đỏ, ngứa và có thể loét

Cùng với việc ứng dụng các thành tựu mới của y - sinh học hiện đại,chẩn đoán nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới hiện nay có nhiều phương pháp.Cách phổ biến nhất trong phân loại các phương pháp chẩn đoán hiện nay gồmcác phương pháp chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng Về lâm sàng có 2 cáchtiếp cận: Chẩn đoán theo căn nguyên và chẩn đoán theo héi chứng Về cậnlâm sàng có các phương pháp: Chẩn đoán VSV, chẩn đoán miễn dịch, chẩnđoán mô tế bào, chẩn đoán hình ảnh vv Mỗi phương pháp có ưu điểm vàhạn chế riêng, có phạm vi ứng dụng khác nhau [12],[16],[27].

Phương pháp chẩn đoán lâm sàng có ưu điểm là dễ áp dụng nhưng độchính xác thấp, chỉ đạt khoảng 40 - 60% và phụ thuộc nhiều vào kiến thức,kinh nghiệm của thầy thuốc Tuy nhiên, đối với chẩn đoán viêm âm đạo, cổ tửcung hiện nay ở các tuyến vẫn phải dựa vào lâm sàng là chính

Trong các phương pháp cận lâm sàng, phương pháp chẩn đoán VSV cókhả năng ứng dụng rộng rãi, dễ chấp nhận về giá thành và có độ chính xáckhá cao, khoảng trên 80% tuỳ từng phương pháp cụ thể Ngoài ra phươngpháp này còn cho phép xác định loài, tình trạng kháng thuốc và tính nhạy cảmkháng sinh của các loài VSV gây bệnh Phương pháp chẩn đoán miễn dịchthuận tiện, chính xác, thời gian nhanh và có thể áp dụng cho nhiều loại mầmbệnh như: Vi khuẩn, virus, nấm và ký sinh trùng Hiện nay có một số “kit”thương mại có thể tiến hành xét nghiệm hàng loạt ở công đồng với giá cả

chấp nhận được như các bộ kit chẩn đoán phát hiện Chlamydia trachomatis,

HBsAg, giang mai vv Phương pháp chẩn đoán tế bào học được xem là có

độ chính xác cao nhất, thường trên 80%, khi kết hợp với phương pháp mô học

có thể đạt tới 90 - 95%, nếu kết hợp thêm phương pháp hoá mô - tế bào, độchính xác có thể đạt tới 99% [17]

1.5 Về điều trị

Khó khăn chÝnh trong điều trị nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới ở phụ

nữ nước ta hiện nay đã được một sè tác giả đề cập đến bao gồm: Tính chấtphức tạp của mô hình bệnh tật với đặc điểm tổn thương nhiều cơ quan vớinhiều loại căn nguyên cùng một lúc, sự kháng thuốc khá phổ biến của nhiềuloài VSV, thường phải điều trị nhiều ngày, kết hợp đặt thuốc tại chỗ vớikháng sinh theo đường uống, đường tiêm, phần lớn phải điều trị cả chồnghoặc bạn tình mặc dù có thể không có triệu chứng cộng với những khó khăntrong chẩn đoán và giám sát, thói quen lạm dụng kháng sinh của người dânvv Vì vậy, điều trị cần tuân thủ các nguyên tắc sau đây [3],[5],[27]

- Cần chẩn đoán bệnh chắc chắn, xác định rõ căn nguyên

- Điều trị đúng phác đồ, không quan hệ tình dục trong thời gian điều trị

- Phải điều trị đồng thời cho cả chồng hay bạn tình mặc dù có thểkhông có triệu chứng

- Phải theo dõi sau điều trị đúng kỳ hạn để đánh giá kết quả xem có cầnduy trì điều trị thêm hay là khi hết các triệu chứng lâm sàng : ngứa, khí hư

- Phải có biện pháp phòng bệnh tái phát

1.6 Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới ở phụ nữ

Các yếu tố liên quan đến viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở phụ nữbao gồm các yếu tố về nơi ở như khu vực dân cư (thành thị - nông thôn), vùngđịa lý (miền núi - đồng bằng), vùng sinh thái, các yếu tố về cá nhân như:Tuổi, nghề nghiệp, học vấn, dân tộc, tôn giáo vv Yếu tố liên quan đến sinh

đẻ, nạo hút thai, sử dụng các biện pháp tránh thai [37]

1.6.1 Nhóm yếu tố về nơi ở

Những vùng có điều kiện tự nhiên khác nhau sẽ có tỷ lệ mắc bệnh khácnhau bởi các điều kiện khí hậu, thổ nhưỡng, hệ động thực vật, dân cư cùngcác đặc trưng khác trong môi trường của một vùng địa lý nhất định luôn chiphối sự hình thành và duy trì bệnh tại nơi đó Sự khác nhau về địa dư cũng sẽdẫn đến sự khác nhau về đặc điểm sinh học và phong tục tập quán giữa nhữngquần thể dân chúng [30]

1.6.2 Nhóm yếu tố cá nhân

Tuổi và nghề nghiệp là những yếu tố có ảnh hưởng mạnh nhất đến tìnhtrạng viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở phụ nữ Nghiên cứu của Viện da liễunăm 1999 trên 1991 phụ nữ cho thấy những phụ nữ từ 20 tuổi trở lên có xuhướng mắc bệnh cao hơn những người dưới 19 tuổi

Đối với bệnh do Trichomonas vaginalis gây ra, phụ nữ độ tuổi từ 40

-49 có tỷ lệ cao gấp 5 - 8 lần những phụ nữ ở độ tuổi dưới 19 Phụ nữ 20 - 39

có tỷ lệ nhiễm nấm Candida sp, viêm âm đạo, viêm cổ tử cung cao hơn các

nhóm khác [30] Một nghiên cứu khác vào năm 1995 cho thấy các nhóm tuổi

có sự nhiễm bệnh riêng biệt, các viêm âm đạo do vi khuẩn, Trichomonas vaginalis tăng lên theo tuổi Viêm cổ tử cung cao nhất trong độ tuổi 25 - 34.

Viêm âm đạo do vi khuẩn không đặc hiệu ở nhóm tuổi 45 - 55 [64]

Tiếp xúc nghề nghiệp co ảnh hưởng rất rõ rệt tới sức khoẻ và bệnh tật

Sự khác nhau về tỷ lệ mắc bệnh và tử vong thông qua các yếu tố có tính chấtnghề nghiệp như tư thế và thời gian lao động, môi trường tiếp xúc với tiếng

ồn, bụi, hoá chất, nước bẩn vv Các VSV từ môi trường tự nhiên xâm nhậpvào qua đường âm đạo, vì vậy nghề nghiệp ảnh hưởng càng rõ đến tỷ lệ và cơcấu mắc Một số nghiên cứu gần đây cho thấy với viêm âm đạo do

Trichomonas vaginalis và viêm cổ tử cung thì phụ nữ nông dân và cán bộ

công chức nhà nước có tỷ lệ nhiễm cao nhất [32]

1.6.4 Sinh đẻ, nạo hút thai

Nghiên cứu của UNFPA năm 1995 [32] khi so sánh nhóm phụ nữ chưasinh với nhóm phụ nữ đã từng sinh 1 lần trở lên thấy các viêm âm đạo do vikhuẩn và viêm cổ tử cung có thấp hơn chút Ýt, Tuy nhiên, trong số các phu

nữ đã từng sinh thì những phụ nữ đã sinh từ 3 lần trở lên bị nhiễm nhiÒu hơnnhững phụ nữ mới sinh 1 - 2 lần hoặc chưa có con (16% so với 4%) Đối vớinhiễm Candida, những người chưa sinh đẻ lại có tỷ lệ nhiễm cao hơn

Uống thuốc tránh thai kéo dài cũng là một điều kiện thuận lợi để nguy

cơ bị viêm nhiễm đường sinh dục do mất cân bằng nội tiết làm thay đổi môitrường và tiết dịch âm đạo có thể gây VNĐSD

1.7 Các bệnh nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới thường gặp

1.7.1 Viêm âm hộ, âm đạo do nấm

* Đặc điểm vi sinh vật

- Nấm Candida albicans gây 85% đến 90% viêm âm đạo do nấm Cácchủng khác của Candida như C glabrata và C tropicalis có thể gây nhữngtriệu chứng viêm âm hộ âm đạo và có khuynh hướng kháng thuốc

- Nấm Candida thuộc lớp Adelomycetes, là loại nấm hạt men với các

tế bào hạt men nảy chồi có kích thước 3-5 mm [16]

- Candida là một loài nấm biến hình mà bình thường tồn tại dưới dạng mennhưng trong những điều kiện thiếu oxy chúng biến thành dạng bào tử [67]

- Ở Việt Nam, tỷ lệ nhiễm nấm trong cộng đồng ở phụ nữ lứa tuổi sinh

đẻ là 6,6% trong đó tỷ lệ tại 8 tỉnh đại diện cho 8 vùng sinh thái khác nhau là

Hà Nội 10%, Thái Nguyên 10,8%, Sơn La 3,6%, Đắc Lắc 10,5%, Hà Tĩnh3,7%, Khánh Hòa 4,6%, Vòng Tàu 6,1% và Kiên Giang 3,2% [8]

- Tỷ lệ nhiễm nấm ở phụ nữ có thai là 54,3% theo Lê Thị Oanh, 40,2%theo Đinh Thị Hồng, 44,9% theo Nguyễn Thị Ngọc Khanh và 50% theo LêLam Hương, Cao Ngọc Thành [19],[20]

•Các yếu tố nguy cơ: Trong trạng thái bình thường, 15% phụ nữ có nấmtrong âm đạo Thay đổi vi khuẩn và pH âm đạo có thể cho phép nấm pháttriển và gây rối loạn.

- Thai nghén: Trong khi có thai, biểu mô âm đạo quá sản và giải phóngnhiều glycogen Doderlein chuyển đổi glycogen thành acid lactic làm hạ pH

âm đạo xuống 3,6 rất thuận lợi cho nấm men [13]

- Tránh thai nội tiết: Nhất là loại viên tránh thai kết hợp chứa 50mcgethynylestradiol, tạo thuận lợi cho độ toan âm đạo và mất cân bằng vi khuẩnchí âm đạo [13]

- Các kháng sinh kéo dài tiêu diệt các vi khuẩn ở âm đạo dẫn đến môitrường âm đạo bị biến đổi, nấm dễ dàng phát triển

- Các thuốc Corticoid và các hóa chất chống ung thư làm giảm sức đềkháng của cơ thể Các loại xà phòng, thuốc sát khuẩn làm thay đổi độ pH của

- Ngứa âm hộ ở các mức độ khác nhau, kèm theo bỏng rát

- Khí hư nhiều, tăng lên trước lúc hành kinh

- Đau khi giao hợp kèm theo cảm giác bỏng rát sau giao hợp

- Đái khó, bỏng rát khi đái

•Khám

- Âm hộ đỏ, phù nề, môi lớn có chất bựa trắng ngà bao phủ Khe giữamôi lớn, môi bé thường có khe nứt, đau Tổn thương đỏ có xu hướng lan ranếp bẹn, mông, có thể thấy sần mụn nước rải rác.

- Qua mỏ vịt thấy niêm mạc âm đạo đỏ, dễ chảy máu, có lớp bựa trắngbao phủ (nh sữa đông)

- Trong túi cùng sau, khí hư rất nhiều giống nh chất bã đậu

- Cổ tử cung đỏ, phù nề, đôi khi bị loét trợt [13]

* Chẩn đoán

- Soi tươi tìm nấm: Nhỏ nước muối sinh lý vào khí hư rồi soi dưới kínhhiển vi sẽ thấy các bào tử nấm Candida có hình bầu dục hoặc tròn, có chồihoặc không có chồi, kích thước từ 3-6 àm và phải có Ýt nhất 3 bào tử nấmtrong mét vi trường [18]

- Soi tươi với dung dịch KOH 5%: LÊy bệnh phẩm lên lam kính, nhỏdung dịch KOH 5% [9] Thành tế bào Candida kháng lại chất kiềm Khinhá dung dịch KOH vào, tất cả các tế bào khác sẽ bị phá hủy, chỉ còn lạiCandida [61]

- NaHCO3 lau rửa ÂĐ làm thay đổi môi trường

- Các thuốc thuộc nhóm Imidazol có hiệu quả Thời gian điều trị 3 ngàyđối với một số thuốc và 20 ngày đối với các loại thuốc khác [3]

•Viên nén âm đạo Nystatin 100 000 đơn vị, đặt âm đạo buổi tối trong 20ngày

•Hoặc Gynopevary (Econazol) 150mg đặt âm đạo trong 3 ngày

•Hoặc Gynodaktarin (Miconazol) 400 mg đặt vào âm đạo duy nhất hoặc 3ngày

- Phụ nữ có thai, điều trị tại chỗ là chủ yếu Đặt âm đạo mỗi ngày 1viên Nystatin, Micodazol, Clotrimazol (sau 15 tuần tuổi thai mới được đặt)trong 15 ngày [13],[26]

1.7.2 Viêm âm đạo do Trichomonas

* Đặc điểm vi sinh học

- Trichomonas là sinh vật đơn bào có roi hình ô van và hơi lớn hơn tế

bào bạch cầu một chút Con người là vật chủ duy nhất của Trichomonas Sinh

vật này ưa thích môi trường mà độ pH = 5 hoặc hơi lớn hơn 1 chót [61]

- Trichomonas là một sinh vật kỵ khí có khả năng tạo ra hydro để kếthợp với oxy và tạo ra một môi trường yếm khí [51]

- Ở phụ nữ, sinh vật này chỉ gây nhiễm chủ yếu âm đạo và cổ tử cungnhưng có thể gây viêm niệu đạo , bàng quang và đường ruột (đại tràng) [61]

* Dịch tễ

- Tỷ lệ nhiễm Trichomonas ở phụ nữ da đen đến khám về bệnh viêm

âm đạo cao hơn, khoảng gấp 4 lần phụ nữ da trắng Tuổi cao lên không làm

giảm nguy cơ mắc viêm âm đạo do Trichomonas, tuy nhiên, nhiễm trùng này

thường gặp ở những phụ nữ trẻ và khoảng 2/3 những phụ nữ đến khám là

dưới 30 tuổi Tỷ lệ mắc Trichomonas phân bố rộng rãi ở Châu Mỹ, nhưng tỷ

lệ mắc cao hơn ở miền Nam [47]

- Ở Việt Nam, tỷ lệ nhiễm Trichomonas là 1,4% với sự phân bố theo

các tỉnh như sau: Sơn La 2,1%, Thái Nguyên 1,3%, Hà Nội 0,4%, Hà Tĩnh1,8%, Khánh Hòa 1,0%, Đắc Lắc 2,4%, Vũng Tàu 0,7% và Kiên Giang 1,1%

(2004) [8] Như vậy, tỷ lệ viêm âm đạo do Trichomonas ở các vùng nông thôn

và miền núi cao hơn ở các vùng thành thị Tỷ lệ mắc Trichomonas ở nhữngphụ nữ ở Hà Nội và vùng lân cận đến khám tại Viện Bảo vệ Bà mẹ trẻ sơ sinhnăm 1994 là 5,8% [17] Ở phụ nữ có thai tại Hà nội, tỷ lệ này là 0% theonghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Khanh năm 1998 - 2000 [42] và ở phụ nữ

có thai tại TP Huế là 7,1 %, (2002 - 2003) [19]

- Yếu tố nguy cơ: Quan hệ tình dục với nhiều người và người bị

nhiễm T vaginalis.Thiếu estrogen và ÂĐ bị kiềm tính, pH ÂĐ >4,5 là thuận lợi cho T vaginalis [52].

* Triệu chứng lâm sàng

- Âm hộ đỏ rực với các chấm đỏ, thậm chí xung huyết

- Khám mỏ vịt: Dịch tiết nhiều, lỏng, xanh nhạt, có bọt Âm đạo đỏ, đôikhi có hạt

- Cổ tử cung đỏ, kém bắt màu Lugol, tạo ra hình ảnh đêm sao khi soi cổ

- Soi tươi thấy Trichomonas ở giữa các bạch cầu Trichomonas di

chuyển theo các hướng khác nhau, màng tế bào lượn sóng Độ nhạy của

phương pháp soi tươi phát hiện Trichomonas là từ 50% đến 95% [13].

- Nếu soi tươi âm tính, có thể nhuộm phiến đồ theo phương pháp

May-Grumwald Giemsa và nuôi cấy Trichomonas có thể nuôi cấy nhưng phương

pháp này không được áp dụng rộng rãi

* Điều trị

- Điều trị tấn công: Sử dụng dẫn chất của Nitro Imidazol (Flagyl,Nasogyl, Fasigyne)

•Nasogyl 1000mg hay Fasigyne 500mg uống liều duy nhất

•Metronidazol (Flagyl, Klion) 0,25g uống 2 đến 3 viên/ngày trong 10ngày Kèm theo đặt Metronidazol âm đạo

•Đồng thời điều trị cho chồng hoặc bạn tình bằng Metronidazol uống

- Điều trị nhắc lại: Sau 3 tuần nhắc lại một đợt điều trị như trên [13]

1.7.3 Viêm âm đạo do Gardnerella vaginalis

- Những vi khuẩn kỵ khí này sản xuất ra các enzym phân hủy proteinthành các acid amin như putrescine, cadaverine và trimethylamine Trong môitrường kiềm, các acid amin này sẽ biến đổi thành dạng hơi và tạo nên mùi cá ươn

* Dịch tÔ

•Trên thế giới:

Bệnh phổ biến nhất trong viêm âm đạo ở Mỹ là Bacterial vaginosis Tỷ

lệ mắc B vaginogis ở các phòng khám STD dao động từ 33% đến 64% theocác tác giả khác nhau Tỷ lệ này ở phòng khám phụ khoa là 15% đến 23%, ởcác phòng khám sản khoa từ 10% đến 26%, ở quần thể phụ nữ trong các trườngĐại học không có triệu chứng là 4% và có triệu chứng là từ 15% đến 24%

Bệnh này được phát hiện ở phụ nữ có thai và phụ nữ không có thai với

tỷ lệ nh nhau

Ở Thụy Điển, trong một chương trình sàng lọc ung thư, Larson đã làm

8000 Pap smear cho những phụ nữ từ 30 tuổi trở lên Tỷ lệ Bacterial vaginosis

là 15%

•Ở Việt Nam

Theo cuộc điều tra năm 2004 trên 8880 phụ nữ độ tuổi từ 15 đến 49,dùng phương pháp Pap smear, tỷ lệ viêm âm đạo do G vaginalis là 4%.Trong đó phân bố theo các vùng sinh thái khác nhau là: Sơn La 3,8%, TháiNguyên 3,1%, Hà Nội 8,1%, Hà Tĩnh 4,0%, Khánh Hòa 1,4%, Đắc Lắc 6,5%,Vũng Tàu 2,9% và Kiên Giang 2,2% [8]

Tại Viện Da liễu TƯ, bệnh viêm ÂĐ do G vaginalis chiếm tỷ lệ18,1% Theo PhanThị Kim Anh, trên các phụ nữ đến khám phụ khoa tạiBVBMTSS tỷ lệ mắc G.vaginalis là3,8%.ở phụ nữ có thai, Theo Nguyên ThịNgọc Khanh (2001) tỷ lệ này là 7,8% Đỗ Thị Thu Thuỷ (2001) tại Hải Phòng

là3,7% Đinh Thị Hồng (2004) , tỷ lệ mắc G vaginalis là 3,9%[2], [19], [20],

[24], [28],[37]

* Triệu chứng lâm sàng

- Đa số bệnh nhân phàn nàn ra khí hư nhiều mà có thể kèm theo hoặckhông kèm theo mùi khó chịu Khi khí hư có mùi khó chịu thường là sau giaohợp.

- Khoảng 50% phụ nữ mắc Bacteri vaginosis không có các triệu chứng

nh trên

- Khám âm đạo: Khí hư thường không đặc hiệu nh khí hư được mô tả

trong bệnh gây ra bởi lậu, Trichomonas hay nấm C albicans mà nó thường

loãng, màu xám và không có đặc tính của nhiễm trùng [49],[51],[57]

* Chẩn đoán

- Bệnh viêm ÂĐ không đặc hiệudo vi khuẩn gây bệnh bởi nhiều VK yếm khí,trong đó G Vaginalis chiếm hơn 80% nên lấy tiêu chuẩn chẩn đoán G

Vaginalis làm tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh B vaginogis.

Tiêu chuẩn chẩn đoán theo tổ chức y tế thế giới (WHO)

Để chẩn đoán G vaginalis cần có 3 trong 4 tiêu chuẩn sau:

•Khí hư loãng trắng xám đồng nhất, có mùi hôi, dính vào thành âmđạo

•pH dịch âm đạo > 4,5

•Test Sniff (test amin) dương tính.

•Tế bào Clue-cells > 20% tế bào biểu mô âm đạo

-Nhuộm gram khí hư tìm clue cells có độ nhạy 93% và độ đặc hiệu 79%

o pH dịch âm đạo:

• Đé pH âm đạo có thể được xác định bằng cách áp giấy quỳ vào thànhbên âm đạo So sánh màu trên giấy quỳ với bảng màu chuẩn pH âmđạo bình thường từ 3,8 đến 4,2

• Máu và dịch nhầy cổ tử cung mang tính kiềm và làm thay đổi pH dịch

âm đạo

• pH > 4,5,được tìm thấyở 80-90% BN bị nhiễm B vaginogis, 91% BN

bị nnhiềm B vaginogis có pH > 5 [33]

• Xác định đọ pH ÂĐ dễ làm, có giá trị chẩn đoán âm tính cao

Ở những BN có độ pH ÂĐ cao nên làm thêm XN clue cells

o Test sniff hay Whiff test:

Nhỏ vài giọt KOH vào tiêu bản khí hư thấy bốc ra mùi cá ươn Test

Sniff dương tính gợi ý Bacterial vaginosis [37].

Các phương pháp đặc biệt chẩn đoán Bacterial vaginosis.

- Papanicolaou smear (Pap smear): Clue cells và những thay đổi trong

hệ vi khuẩn chí âm đạo có thể tìm thấy bằng Pap smear, thường là một pháthiện tình cờ và có giá trị chẩn đoán giới hạn so sánh với các phương phápkhác Pap smear có độ nhậy là 90% và độ đặc hiệu là 97% Giá trị chẩn đoándương tính là 94% và giá trị chẩn đoán âm tính là 95%

-Nhuộm gram khí hư tìm clue cells có độ nhạy 93% và độ đặc hiệu 79%.Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa trên thang điểm từ 0 đến 10,trong đó điểm từ 0 đến

3 là bình thường, điểm 7 trở lên là B.v và điểm từ 4 đến 6 được cho là trunggian [43] Gram stain là phương pháp hữu Ých để loại trừ B.v bởi vì nó cógiá trị chẩn đoán âm tính cao

- Nuôi cấy G vaginalis: phương pháp nuôi cấy được khuyên là không

nên làm thường quy vì vi khuẩn này là một trong những thành phần phổ biếncủa vi khuẩn chí nội sinh âm đạo Kết quả nuôi cấy ở những phụ nữ điều trịB.v cũng tương tự nh ở những phụ nữ nhóm chứng khỏe mạnh [20],[33],[60]

* Điều trị

- Metronidazole là thuốc được lựa chọn trong điều trị Thuốc này cóhiệu lực tèt nhất trong điều trị G vaginalis [81], [119

•Metronidazole 500 mg, ngày uống 2 lần trong 7 ngày

•Hoặc Metronidazole 2g một lần duy nhất

Liệu pháp 7 ngày có tỷ lệ khỏi cao hơn theo một số nghiên cứu củaJerve, Hovik, Eschenbach, Alawattegama và Swedberg

- Clindamycin uống có hiệu lực với vi khuẩn kỵ khí và G vaginalis.Liều 300mg, ngày uống 2 lần trong 7 ngày, có tỷ lệ khỏi 94% [38].Clindamycin được dùng điều trị BV ở phụ nữ có thai, điều trị Metronidazolethất bại và không dùng được Metronidazole

- 500 mg Metronidazol đặt âm đạo trong 7 ngày tương đương với uống400mg Metronidazole 2 lần 1 ngày trong 7 ngày Tỷ lệ khỏi là 79% cho đặt

âm đạo và 74% cho đường uống [61]

1.7.4 Viêm cổ tử cung

Cổ tử cung nằm trong âm đạo Viêm âm đạo và cổ tử cung thường phốihợp vì do cùng một biểu mô phủ và là tổn thương hay gặp Các nguyên nhângây viêm âm đạo đều có thể gây viêm cổ tử cung cho nên việc điều trị viêm

âm đạo thường liên quan đến điều trị viêm cổ tử cung

* Đặc điểm vi sinh vật và đặc điểm tổ chức học của cổ tử cung

- Các vi khuẩn thông thường: Liên cầu khuẩn, tụ cầu khuẩn, trực cầu

khuẩn, hay các ký sinh trùng như Trichomonas, các loại nấm gây bệnh, các vi sinh như Gardnerella, virus Herpes lúc đầu gây viêm âm đạo và cổ tử cung,

sau đó hiện tượng viêm sẽ làm biểu mô lát tầng bị phá hủy, tạo điều kiện chobiểu mô tuyến mọc ra ngoài cổ tử cung gây lộ tuyến

Hiện tượng viêm âm đạo và cổ tử cung thường phá hủy biểu mô lát, do

đó điều trị viêm cũng là điều trị lộ tuyến Thông thường sau khi diệt các tuyếnxâm lấn, biểu mô lát sẽ phục hồi hoàn toàn hoặc còn có chỗ sót lại một vàituyến, gọi là di chứng của sự tái tạo biểu mô

* Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng chủ yếu hay gặp là ra khí hư Cần phân biệt ra khí hư vớichất dịch (chất nhầy) sinh lý của cổ tử cung Khí hư có thể có màu vàng xanh,

có bọt, có mùi hôi và có thể ra trong cả tháng, ra nhiều gây khó chịu

Thường phối hợp với những triệu chứng của viêm âm đạo tùy thuộc cácnguyên nhân gây viêm khác nhau

* Chẩn đoán

Cổ tử cung được cấu tạo bởi 2 loại biểu mô: Biểu mô lát tầng(squamous epithelium) và biểu mô trụ (glandular epithelium) Nguyên nhângây viêm cổ tử cung phụ thuộc loại biểu mô nào bị nhiễm trùng

•Biểu mô phủ ngoài cổ tử cung liên tiếp với biểu mô phủ âm đạo và bị

viêm bởi cùng một loại vi sinh vật gây viêm âm đạo như Trichomonas, candida, herpes simplex, HPV

•Ngược lại, lậu cầu và Chlamydia trachomatis chỉ gây viêm cho biểu mô

trụ và gây ra triệu chứng ra khí hư mủ (mucopurulent endocervicitis - MPC)

Chẩn đoán nguyên nhân khí hư mủ bằng cách lấy dịch trong ống cổ tửcung, nhuộm Gram để tìm song cầu khuẩn lậu và thử ELISA, nuôi cấy, miễn

dịch huỳnh quang trực tiếp hoặc PCR để tìm Chlamydia.

* Điều trị

•Điều trị viêm cổ tử cung do các nguyên nhân gây viêm âm đạo dựa vàoxét nghiệm dịch âm đạo

• Điều trị viêm cổ tử cung do Chlamydia bằng Azithromycin 1g uống

liều duy nhất hoặc Doxyciline 100mg uống ngày 2 lần trong 7 ngày

• Điều trị viêm cổ tử cung do lậu: Ceftriaxone, 125mg tiêm bắp sâu liềuduy nhất hoặc Ofloxacin, 400 mg uống một lần [56]

Viêm CTC do lậu phải kết hợp điều trị lậu và Chlamydia

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Phụ sản Thanh Hoá từ tháng4/2010 đến tháng 8/2010

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Những bệnh nhân được chẩn đoán là nhiễm khuẩn đường sinh dụcdưới khi đến khám phụ khoa(chỉ lấy những bệnh nhân có viêm ÂH,

ÂĐ, CTC do :nấm, B vaginogis, Chlamydia, T vaginalis, và một số

VK thường gặp khác)

- Ở độ tuổi từ 18 đến 45

- Đã có quan hệ tình dục

-Người bệnh hoàn toàn tự nguyện

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân đã cắt tử cung hoàn toàn

- Lứa tuổi <18 tuổi và >48 tuổi

- Người bệnh đang có kinh nguyệt

- Người bệnh bị tâm thần

- Những người đặt thuốc âm đạo từ 2 tuần trở lại đây

- Những người bị viêm ÂH, ÂĐ,CTC không do các tác nhân gây bệnh

đã nêu trên ( do dị ứng, hoá chất, các loại vi khuẩn, virus khác)

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu.

-Đây là nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang

- Các đối tượng đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu và đồng ý nghiêncứu sẽ được phỏng vấn, khám phụ khoa, xét nghiệm dịch ÂĐ, và dịch CTC

- Các đối tượng nghiên cứu được chọn sẽ dược khám, điều trị và theodõi khám lại

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

- ∆: Độ sai lệch có thể chấp nhận trong nghiên cứu là 10% (∆ = 0,1)

Từ công thức trên tính ra cỡ mẫu cần nghiên cứu khoảng 150 BN

2.4 Nội dung nghiên cứu và các biến số nghiên cứu

2.4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.

• Tuổi

2

2 2 / 1

) 1

• Nghề nghiệp

• Nơi ở: Thành thị, nông thôn

• Tiền sử sản khoa, phô khoa đặc biệt là tiền sử viêm nhiễm

• Biện pháp tránh thai đang dùng

• Tiền sử bệnh tật: Đã điều trị viêm âm đạo mấy lần, do nguyên nhân gì

• Triệu chứng ngứa âm hộ, âm đạo, triệu chứng ra khí hư, bỏng rát âmđạo, khô âm đạo, giao hợp đau, đái buốt đái rắt

2.4.2.Tiêu chuẩn liên quan đến nghiên cứu.

2.4.2.1 Tình trạng viêm đường sinh dục dưới.

-Tình trạng viêm nhiễm đường sinh dục dưới được phân loại theo các hìnhthái lâm sàng và kết quả xét nghiệm khí hư để tìm tác nhân gây bệnh

- Trong khuôn khổ nghiên cứu này vì điều kiện xét nghiệm không cho phép,nghiên cứu chỉ có thể xét nghiệm được một số tác nhân : nấm Candida,Trichomonas, Chlamydia, G.vaginalis, tụ cầu, liên cầu và một số VK khác.Không có đủ diều kiện để nuôi cấy một số vi khuẩn yếm khí và virus

+ Khí hư.

Bình thường ở CTC, ÂĐ có một chất dịch trắng như sữa, trong, hơi đặc,

lượng Ýt không chảy ra ngoài ÂH, không gây ảnh hưởng dến sinh hoạt củangười phụ nữ Khi chất dịch chảy ra ngoài ÂH làm người PN khó chịu phải để

ý đến là bất thường , đó gọi là khí hư

-Khí hư đục : là triệu chứng phổ biến của viêm sinh dục Khí hư đục,loãng, hoặc đặc nh mủ , tuỳ tác nhân mà khí hư có tính chất khác nhau, viêmnhiễm càng nặng khí hư càng nhiều

- Khí hư trong : tăng tiết dịch do cường estrogen, uxơ tử cung, polyp.Không có vi khuẩn, chỉ có bạch cầu và tế bào biểu mô.

- Khí hư trắng nh váng sữa, không cóbạch cầu và vi khuẩn, do rối loạnthần kinh thực vật hay tử cung bị xung huyết

+Viêm âm hộ.

Âm hé viêm đỏ có khí hư , có ngứa rát hoặc loét, có u, sùi có khí hư.Hiếm viêm ÂH đơn thuần mà viêm ÂH thường là bội nhiễm do viêm ÂĐ

+ Viêm âm đạo.

Cơ năng thường ngứa ÂH, ÂĐ và ra khí hư

Khám lâm sàng : ÂĐ viêm đỏ mầu lugol nhạt , có nhiều khí hư đục,loãng hoặc đặc có mùi hôi tuỳ theo nguyên nhân

+ Viêm- lé tuyÕn CTC.

Cổ tử cung có tổn thương mầu đỏ, diện tổn thương nông hoặc sâu, mấtlớp biểu mô lát, có khí hư trong CTC Làm test Lugol khi cần thiết

2.4.2.2.Tiêu chuẩn chẩn đoán vi sinh vật:

+ Chẩn đoan nâm Candida

-Soi tươi tìm bào tử nấm có chồi, mỗi vi trường phải có từ 3- 5 bào tử.-Nhuộm gram : thấy tế bầo Candida bắt mầu gram dương

- nuôi cấy trong môi trương Sabouraud có nhiều khuẩn lạc nâm mọc

+ Chẩn đoán Trichomonas vaginalis

Soi tươi thấy Trichomonas di động dạng vừa xoay vừa lùi.

+Chẩn đoán Chlamydia tra chomatis

Theo phương pháp miễn dịch để tìm kháng nguyên Chlamydia ở ống

CTC, dùng test nhanh

+ Chẩn đoán G vaginalis

Khi có Ýt nhất ba trong bốn tiêu chuẩn sau :

-Khí hư thuần nhất, trắng xám , hôi

- Đé pH ÂĐ >4,5

- Thử nghiệm Sniff dương tính

-Clue cells : có trên 20% tế bào niêm mạc ÂĐ trở thành tế bào cluecells

+ Chẩn đoán vi khuẩn lậu

-Có song cầu hình hạt cà phê trong và ngoài tế bào bach cầu

- VK lậu mọc điển hình trong môi trường Martin- Thayer

+Chẩn đoán VK khác

Nhuộm gram

2.4.2.3 Phân loại tình trạng viêm nhiễm đường sinh dục dưới

+ Theo hình thái lâm sàng

- Viêm âm hộ

- Viêm âm đạo

- Viêm- lộ tuyến cổ tử cung

- Các thể kết hợp

+ Theo tác nhân gây bệnh Trong nghiên cứu tìm được các tác nhân sau:

2.4.3 Phương pháp nghiên cứu và thu thập số liệu.

2.4.3.1 Phỏng vấn đối tượng nghiên cứu ( Phụ lục1)

Khám và lựa chọn bệnh nhân , khám , lấy bệnh phẩm do chính tác giảthực hiện Các phần có cộng tác viên nghiên cứu đã được tập huấn thống nhấttrước khi tiến hầnh nh: cách phỏng vấn, ghi phiếu phỏng vấn, kết quả khámphụ khoa, đem bệnh phẩm đi xét nghiệm , ghi kết quả xét n ghiệm

Đối tượng được giải thích về mục đích nghiên cứu và được mời thamgia nghiên cứu Đối tượng đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ được phỏng vấn đểthu thập các thông tin về ; tuổi, nghề nghiệp, tiền sử sản khoa, phô khoa, bệnhtật, các biện pháp tránh thai, các triệu chứng có liên quan đến viêm nhiễmđường sinh dục

2.4.3.2 Khám phụ khoa.

Đối tượng được khám phụ khoa để dánh giả tình trạng viêm đường sinh dụcdưới, kết quả sẽ được ghi vào phiếu khám lâm sàng ( phụ lục2)

-Biểu hiện ở ÂH : sẩn ngứa, viêm âm hộ, u sùi

- Biểu hiện ở âm đạo

+ Khí hư bệnh lý:

Khí hư vàng, xanh có bọt

Khí hư đặc, trắng nh bétKhí hư thuần nhất, trắng xám , hôiKhí hư có màu vàng nh mủ

+Những biểu hiện bất thường ở âm đạo : âm đạo viêm đỏ, viêm loét

* Kỹ thuật lấy bệnh phẩm

Dùng 4 tăm bông vô khuẩn lấy bệnh phẩm ở các vị trí khác nhau: Cùng

đồ sau, lỗ cổ tử cung và dịch âm đạo, được dàn làm tiêu bản nhuộm Gram(nếu nghi ngờ, lấy dịch tại vết loét nhuộm Fontana), sau đó chính tăm bông

này dùng để làm nghiệm pháp Sniff, một dàn tiêu bản soi tươi để tìm Trichomonas vaginalis, nấm Candida, vi khuẩn, các tế bào viêm và tế bào

biểu mô âm đạo

*Các kỹ thuật xét nghiệm trực tiếp

- Đo pH: Sau khi đặt mỏ vịt, áp giấy quỳ vào thành âm đạo rồi so sánhđối chiếu với màu chuẩn để xác định độ PH

- Làm test Sniff: Lấy dịch ở cùng đồ sau bằng que tăm bông phết lênphiến kính, nhá dung dịch KOH 10% (khoảng 1 ml), trộn đều, ngửi ngay, nếu

có mùi cá ươn là (+), nghiệm pháp Sniff có giá trị chẩn đoắn định hướng viêm

âm đạo do G vaginalis.

- Kỹ thuật soi tươi đánh giá tình trạng viêm và phát hiện nấm, trùng roi:Dịch âm đạo được lấy bằng tăm bông ở cùng đồ sau, dàn đều lên lam kính cónhỏ sẵn một giọt nước muối sinh lý, đậy lamen rồi soi lên kính hiển vi ở vật

kính 40 tìm bạch cầu, sợi nấm Candida, tế bào dính(Clue cell) chứa G vaginalis và T vaginalis Tiêu chuẩn xác định dương tính:

+ Tình trạng viêm: Thấy bạch cầu đa nhân

Số lượng bạch cầu < 5 BC/vi trường: (+)

Số lượng bạch cầu 5 – 10 BC/vi trường: (++)

Số lượng bạch cầu >10 BC/vi trường: (+++)

+ Trichomonas vaginalis (+): Đơn bào hình quả mơ, di động rõ.

+ Nấm Candida (+): Tế bào nấm hình bầu dục hoặc tròn, có trồi.

- Kỹ thuật tiêu bản Gram đánh giá hiện trạng vi khuẩn chí đường sinh

dục: Dịch âm đạo được lấy bằng tăm bông thứ 2 cùng với dịch làm tiêu bảnsoi tươi, dàn đều lên lam kính, để khô tự nhiên, sau đó nhuôm Gram, soi kínhhiển vi với vật kính dầu

Các tiêu chí đánh giá

+ Cầu khuẩn Gram dương

+ Trực khuẩn Gram âm

+ Tế bào dính có G.vaginalis Nếu có trên 20% tế bào bong trở thành tế bào dính cho định hướng chẩn đoán G vaginalis.

+ Cầu khuẩn lậu và một số vi khuẩn đặc biệt khác

+ Ngoài ra còn phát hiện thêm sợi nấm Candida sp và T vaginalis.

- Kỹ thuật thử test Clamydia trachomatis: Test chẩn đoán của hãng

Ameritex (Mỹ), kỹ thuật lấy bệnh phẩm, qui trình thử và đọc hướng dẫn theohướng dẫn của hãng

2.5 Theo dõi và điều trị

Điều trị viêm nhiễm đường sinh dục dưới theo nguyên nhân

Viêm âm đạo do nấm Candida albican

- Rửa vệ sinh âm hộ bằng nước xà phòng kiềm

- Đặt âm đạo: - Canesten 100mg (Chlotrimazol) 1 viên/ ngày trong

10 ngày

- Nystatin 100 000 UI , ngày 1 viên trong 10 ngày.

- Kiêng giao hợp hoặc dùng bao cao su trong thời gian điều trị và 1 tháng sau điều trị

- Điều trị cho chồng ( hoặc bạn tình): Sporal 100mg 2 viên/ ngày trong 3 ngày

Viêm âm đạo do G vaginalis

- Đặt âm đao Flagyl 500mg 1 viên/ ngày trong 10 ngày

- Kiêng giao hợp trong thời gian điều trị

- Điều trị cho chồng: Liều uống duy nhất 1g Flagyl

- Viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis

+Điều trị cho vợ:

- Metronidazol 250mg x 4 viên, uống một liều duy nhất

- Kết hợp đặt ÂĐ ngày một viên Flagyl 500mg trong 10 ngày

+Điều trị cho chồng:

-Flagyl 250mg x 4 viên uống một liều duy nhất.

- Hay Fasigyn 500mg uống2 viên liều duy nhất

- Viêm âm đạo do B vaginosis

- Đặt âm đạo: Chlotrimazol 100mg 1 viên/ ngày trong 10 ngày hoặcFlagyl 500mg 1 viên/ ngày trong 10 ngày

-Kiêng giao hợp trong thời gian điều trị

- Viêm cổ tử cung do Chlamydia

- Azythromicin 250mg uống liều duy nhất 4 viên

- Hoặc Docicyclin 100mg 2 viên một ngày x 7 ngày

- Kiêng giao hợp trong thời gian điều trị

- Điều trị cho chồng như liều trên

- Trong trường hợp nhiễm hai loại: Sẽ có đường dùng và cách dùng phù hợp Ví dụ: nấm Candida kết hợp với Chlamydia dùng uống

Azithromycin và đặt Canesten hay Nistatin vv

* Tiêu chuẩn xác định một trường hợp mắc bệnh và khỏi bệnh

Tiêu chuẩn xác định một trường hợp mắc bệnh

- Lâm sàng: Triệu chứng đặc hiệu viêm nhiễm

- Xét nghiệm VSV: Tìm thấy căn nguyên gây bệnh

Tiêu chuẩn theo dõi đánh giá kết qủa điều trị

Đôi tượng được hẹn khám lại sau một đợt điều trị : khám đánh giá cáctriệu chứng và tổn thương trên lâm sàng, đồng thời làm lại các xét nghiệm để

đối chiếu nhận định kết quả điều trị.

 Khỏi bệnh: Hết các triệu chứng cơ năng, hết các biểu hiện sưng,tấy, đỏ, trợt, loét, trên tiêu bản soi tươi và tiêu bản nhuộm Gramsạch, không tìm thấy tác nhân gây bệnh.

 Đỡ: Giảm về triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm thấy số lượng tácnhân giảm đi Với trường hợp bị phối hợp chỉ cần giảm một loạitác nhân cũng coi là đỡ

 Thất bại: Triệu chứng lâm sàng không thay đổi hoặc giảm khiđiều trị, hết điều trị triệu chứng lại tăng lên, xét nghiệm lại kếtquả như cũ

2.6 Xử lý số liệu

Các só liệu được xử lý thống kê theo thuật toán thống kê y học trênmáy tính bằng phần mềm SPSS – 16.0

Biểu diễn tỷ lệ phần trăm bằng (%)

2.7 Vấn đề đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu được xem xét và thông qua tại Hội đồng thông qua đềcương của bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y Hà Nội

Nghiên cứu được sự cho phép của Ban giám đốc, Ban chấp hành Đảng

Uỷ, Khoa khám bệnh, khoa phô khoa Bệnh viện Phụ Sản Thanh Hoá

Tất cả các bệnh nhân tự nguyện tham gia và được giữ bí mật riêng tư

về bệnh tật

Tất cả các nội dung nghiên cứu không được công bố trên bất cứphương tiện thông tin nào làm phương hại đến bí mật riêng tư của ngườibệnh

Nghiên cứu chỉ với mục đích chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân,không nhằm mục đích nào khác

Chương 3 kết quả nghiên cứu

Qua nghiên cứu 150 bệnh nhân chẩn đoán là viêm nhiễm đường sinh dục dưới tại Bệnh viện Phụ sản Thanh Hoá từ tháng 4/2010 đến tháng 8/2010,chúng tôi có kết quả sau

3.1 Đặc điểm chung

3.1.1 Phân bố theo nhóm tuổi

Bảng 3.1 Phân bố theo nhãm tuổi

≥ 40 22 14,7

Nhận xét:

- Sè BN ở độ tuổi dưới 20 là 5 (3,3%) chiếm tỷ lệ thấp nhất

- Sè BN ở độ tuổi 21 đến 30 là 65 (43,3%) chiếm tỷ lệ cao nhất

3.1.2 Phân bố theo địa dư

Biểu đồ 3.1 Phân bố nơi ở

Nhận xét:

- Sè BN ở nông thôn là nhiều nhất (88 chiếm 58,7%)

- Sè BN ở miền núi là Ýt nhất (17 chiếm 11,3%)