Gây mê cho mổ nội soi lồng ngực ở trẻ em. Lịch sử phát triển.(4,5) Năm 1982, sự thành công của phẫu thuật cắt túi mật nội soi và sự ứng dụng kỹ thuật nội soi ổ bụng kết hợp với máy quay video vào phẫu thuật lồng ngực đã nhanh chóng trở thành một phương pháp điều trị có hiệu quả trong phẫu thuật lồng ngực. Việc thực hiện kỹ thuật VATS (Video Assisted Thoracic Surgery) đã thực sự phát triển trong mười năm qua và nội soi lồng ngực có thể áp dụng để chẩn đoán hay điều trị hầu hết các bệnh trong lồng ngực ở người lớn. Ngay từ những năm đầu của cuộc cách mạng này, các nhà GMHS đã tự nhận thấy sự cần thiết phải có những thay đổi trong kỹ thuật gây mê nhằm đưa ra biện pháp chăm sóc tối ưu cho bệnh nhân trong mổ. Yêu cầu đặt ra là phải giảm thiểu hơi có trong đường tiêu hóa, duy trì đủ giãn cơ trong suốt cuộc mổ, phối hợp với phẫu thuật viên từ việc đặt tư thế bệnh nhân, áp lực bơm khí vào các khoang của cơ thể đến các tăng thì phẫu thuật để có được trường mổ tốt nhất và ảnh hưởng lên các cơ quan là ít nhất. Sự ra đời của ống nội khí quản hai nòng, sử dụng ống NKQ đơn có bóng chèn ở cuối (ống Univent), hoặc sử dụng Fogarty mạch máu,… cho phép thông khí phổi từng bên đã đánh dấu một bước tiến bộ trong lĩnh vực GMHS giúp cho phẫu thuật nội soi ngày càng phát triển. Nhưng phải tới những năm 1990, khi công nghệ thực sự tiến bộ, dụng cụ nội soi có kích thước nhỏ được đưa ra nhằm mục đích hạn chế tối đa cho bệnh nhân những chấn thương phẫu thuật hay còn gọi là phẫu thuật can thiệp tối thiểu (Minimal Access Surgery: MAS) thì phẫu thuật nội soi đã thực sự được áp dụng trong chẩn đoán và điều trị bệnh ở trẻ nhỏ thậm chí là trẻ sơ sinh có cân nặng thấp. Nhiều bệnh viện trẻ em các nước, số lượng của phẫu thuật nội soi đã trở nên nhiều hơn số lượng của phẫu thuật mở truyền thống. Việc áp dụng MAS vào những ca phẫu thuật phức tạp ở trẻ ngày càng nhiều, chỉ định ngày càng rộng rãi. Một số trường hợp trước đây là chống chỉ định của MAS thì bây giờ có tác giả lại cho rằng tốt hơn khi sử dụng MAS ví dụ như thất phải hai đường ra, hen phế quản…. Các nhà gây mê nhi khoa ngày càng trở nên thông thạo và có kinh nghiệm hơn, đưa ra kế hoạch gây mê an toàn nhăm giúp cho trẻ được hưởng lợi ích tốt nhất từ phẫu thuật. Hình 1: Biến dạng lồng ngực sau mổ teo thực quản bẩm sinh. Tại sao mổ nội soi lồng ngực lại ngày càng phát triển : - Do xu thế của khoa học kỹ thuật. - Giảm thời gian phẫu thuật. - Giảm đau sau mổ. - Giảm thời gian thở máy sau mổ. - Giảm nguy cơ do thở máy kéo dài sau mổ. - Giảm thời gian nằm viện. - Giảm chi phí. - Giảm di chứng biến dạng lồng ngực và hạn chế vận động. Những thuận lợi trong gây mê cho phẫu thuật nội soi cho trẻ em bao gồm: - Khả năng tự điều chỉnh của tim lớn (large cardiac reserve), không có bệnh mạch vành hay bệnh mạch máu như người lớn vì vậy huyết động thay đổi không nhiều khi bơm hơi lồng ngực hay ổ bụng như nhịp chậm, tăng hay giảm huyết áp. - Hiếm khi bị suy hô hấp mạn tính nên chịu đựng tốt hơn với bơm hơi vào khoang màng phổi. Những khó khăn trong gây mê cho phẫu thuật nội soi trẻ em là: - Vị trí bệnh nhân thường ở giữa hoặc cuối bàn mổ do vậy khoảng cách từ bệnh nhân đến máy mê và người gây mê là rất lớn. - Tư thế thường nằm ngang và nghiêng, thậm chí nằm sấp, phụ thuộc vào vị trí cần phẫu tích trong mổ. - Cần được bộc lộ tối ưu trường mổ với áp lực bơm hơi thấp yêu cầu phải duy trì giãn cơ tốt trong suốt thời gian mổ. - Duy trì thân nhiệt khó do bơm khí lạnh vào các khoang của cơ thể, và mất nhiệt qua da ở trẻ rất lớn. Những vấn đề được đặt ra trong gây mê cho phẫu thuật nội soi ở trẻ em: 1. Chọn bệnh nhân: - Cũng như thăm khám gây mê thông thường, hỏi tiền sử và khám lâm sàng là vô cùng quan trọng. Tất cả những triệu chứng và xét nghiệm ngoài giới hạn bắt buộc phải thông báo và cân nhắc, quyết định xem bệnh nhân có thể chịu đựng được những tác động do bơm khí gây ra hay không. - Hiện nay chỉ định của nội soi lồng ngực là rất thay đổi, có trường hợp trước đây là CCĐ thì hiện nay có một số báo cáo đã thực hiện thành công kỹ thuật này. Tuy nhiên phẫu thuật nội soi lồng ngực không được đặt ra đối với các trường hợp: Hen phế quản nặng, có tổn thương phổi bên đối diện gây hạn chế thông khí, … Rối loạn thông khí nặng. Bệnh lý thần kinh cơ, gù vẹo cột sống, Bệnh tim bẩm sinh có tím, …. Rối loạn đông máu. Bệnh lý nội khoa khác cần được cân nhắc cụ thể trên từng trường hợp. - Những bệnh nhi khỏe mạnh là ứng cử viên tốt cho MAS do khả năng tự điều chỉnh của tim và phổi rất lớn, không có bệnh xơ vữa động mạch nên chịu đựng tốt với sự thay đổi của tần số tim, huyết áp và cung lượng tim mà không xảy ra các biến chứng như nhồi máu cơ tim hay đột quỵ Tuy nhiên từ 0 đến 6 tháng tuổi, tăng tần số tim là biện pháp duy nhất nhằm duy trì cung lượng tim trước sự thay đổi tiền ghánh hay hậu gánh. Khả năng chịu đựng trước những ảnh hưởng do bơm hơi vào khoang màng phổi kém hơn nhưng với áp lực bơm hơi từ 4-6 mmHg đã được chứng minh là thành công thậm chí ở trẻ sơ sinh non yếu (4,5). Hơn một thập kỷ qua, MAS đã được thực hiện thành công ở trẻ ngày càng nhỏ thậm chí trọng lượng cơ thể chỉ có 900 gam, và được công nhận là xu thế phẫu thuật chủ đạo. - MAS cho phép trẻ tập thở sớm và tốt hơn, chức năng hô hấp sau mổ tốt hơn, liều thuốc giảm đau họ morphin cần dùng sau mổ giảm cho phép rút NKQ sớm hơn, giảm nguy cơ viêm phổi do thở máy và tránh phải lưu lại lâu tại khoa hồi sức, ngược lại với phẫu thuật mở ngực cổ điển. Meehan và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu và đưa ra kết quả về tỉ lệ viêm phổi sau mổ trên bệnh nhân mổ nội soi là 1.8% trong khi đối với bệnh nhân mổ mở là 40%. 2. Đặt tư thế bệnh nhân: Trong phẫu thuật nội soi, phẫu thuật viên cần có một khoảng không tự do tối đa để thực hiện các thao tác trong không gian ba chiều trong khi quan sát bằng không gian hai chiều. Bệnh nhân thường được đòi hỏi di chuyển ra giữa bàn mổ và xoay ngang 90o do vậy phải đảm bảo răng dây máy thở cung như dây truyền dịch phải đủ dài, không bị căng, tránh kéo tuột kim luồn tĩnh mạch và NKQ ra khỏi vị trí của nó. Hút NKQ trong mổ và tiêm thuốc cần được lưu tâm. Tránh dạng tay quá mức gây tổn thương thần kinh cũng là một thách thức với MAS ở trẻ nhỏ. Bệnh nhân nằm nghiêng nhiều hay ít thậm chí nằm sấp còn phụ thuộc vào vị trí cần phẫu tích, ở trung thất trước, giữa hay sau. Vấn đề cần quan tâm ở đây là tránh bị gập NKQ. 3. Trong quá trình gây mê: - Có thể khởi mê bằng đường tĩnh mạch hay dùng thuốc mê hơi. - Thông khí qua mask cần bóp bóng với áp lực thấp tránh đưa khí vào dạ dày và ruột. Đối với teo thực quản và thoát vị hoành, các tác giả khuyên nên gây tê tại chổ và đặt NKQ mà không thông khí nhân tạo qua mask. - Đặt sông dạ dày và hậu môn là rất cần thiết đối với trẻ sơ sinh do thể tích khoang bụng hạn chế, cơ hoành thường bị đẩy lên cao, nên hạn chế hơi trong đường tiêu hóa càng nhiều càng tốt. - Tuyệt đối không dùng N2O do nguy cơ tắc mạch khí. - - - Với NKQ không có bóng chèn, nếu khí bị rò ra ngoài ở áp lực +15cmH2O thì cần thiết phải đổi ống khác có đường kích lớn hơn 0.5mm vì sẽ không đảm báo thông khí trong mổ. - Làm ấm khí CO2, làm ấm dịch truyền, làm ấm và ẩm khí thở, hệ thống sưởi bằng hơi ấm tránh tụt nhiệt độ. - Hệ thống theo dõi ngoài điện tâm đồ, SpO2, EtCO2, NIBP, đo thân nhiệt và dán ống nghe vùng trước tim, theo dõi huyết áp động mạch xâm nhập liên tục cho phép theo dõi liên tục huyết áp của bệnh nhân đồng thời kiểm tra khí máu động mạch khi cần và điều chỉnh toan kiềm. Ngoài ra đo ALTMTW và đặt sông bàng quang là cần thiết vì trẻ dễ có nguy cơ thiếu dịch cũng như quá tải dịch. Cần phải sửa chữa tình trạng huyết động trước khi thiểu niệu xảy ra. Nên đo nhiệt độ hậu môn vì nhiệt độ thực quản trong nội soi lồng ngực không phản ánh đúng nhiệt độ trung tâm đặc biệt là trên trẻ nhỏ. - Giãn cơ tốt đòi hỏi duy trì suốt cuộc mổ nhằm cung cấp phẫu trường tốt nhất với áp lực bơm hơi nhỏ nhất và tránh khí rò rỉ qua khe hở của trocar. - Gây tê tại chỗ đặt trocar không được đặt ra với trẻ nhỏ do khó tránh khỏi quá liều khi gây tê tất cả các điểm chọc trong khi kích thước dụng cụ nhỏ chỉ 3mm. Đặt catheter ngoài màng cứng để giảm đau cho phẫu thuật nội soi ngực ở trẻ nhỏ còn nhiều bàn cãi do khả năng gây tổn thương tủy sống ở bệnh nhân chưa đủ khả năng nhận thức về tình trạng cảm giác và vận động trước đó. - Vết mổ nhỏ nhưng bệnh nhân lại chịu một đau khác do bơm khí gây kéo căng và thay đổi vị trí của cơ hoành và trung thất. Khí lạnh bơm vào khoang màng phổi được làm ấm nhanh chóng bởi nhiệt độ cơ thể, khí khô có thể gây tổn thương các màng gây đau sau mổ và hạ nhiệt độ. Làm ấm và làm ẩm CO2 trước khi bơm vào bệnh nhân, xả hết CO2 sau mổ sẽ làm mất đi những tồn tại này. - Một số nghiên cứu gần đây đưa ra bằng chứng dùng thuốc giảm đau kháng viêm không steroid trước mổ, ức chế cyclooxygenase-2 (COX- 2), làm giảm đáng kể đau sau mổ gây ra bởi kích thích phẫu thuật. (…). Ức chế COX-2 (celecoxib) này ít có ảnh hưởng lên chức năng tiểu cầu vì vậy cũng ít lo ngại về chảy máu như đối với kháng viêm giảm đau không steroid khác. - Truyền dịch trong mổ: Do sự kết hợp của gây mê, tư thế bệnh nhân cộng với áp lực dương trong khoang màng phổi làm giảm tiền gánh do đó gây giảm đáng kể cung lượng tim và huyết áp, cần bù dịch thiếu hụt sớm hơn so với các phẫu thuật mổ mở . Đặc biệt những trẻ có shunt trong tim rất nhạy cảm với thiếu hụt khối lượng tuần hoàn cần phải bù thể tích tuần hoàn thiếu hụt trước khi bơm CO2. Đối với phẫu thuật mở ngực kinh điển, trẻ thường mất dịch qua vết mổ từ 4-8 ml/kg/giờ. Đối với phẫu thuật nội soi nói chung, mất dịch ít hơn nhưng đánh giá chính xác là vô cùng khó, phải dựa vào tần số tim, huyết áp, ALTMTW nếu có và lượng nước tiểu hàng giờ. - Trong mổ nội soi, thường phải mất nhiều thời gian để khống chế chảy máu hơn mổ mở. Máu chảy ít khó quan sát do Hb hấp thu ánh sáng, đánh giá lượng máu chảy trên không gian hai chiều cũng khó hơn và tìm chỗ chảy máu cũng khó hơn thậm chí phải chuyển mổ mở để cầm máu. 4. Những tác động của nội soi lồng ngực ở trẻ em lên huyết động và hô hấp: Trẻ sơ sinh dươis 4kg ít chịu đựng được với cô lập riêng từng bên phổi (…). A.Gentili nghiên cứu từ năm 1996 đến năm 2003 trên 50 bệnh nhi mổ nội soi lồng ngực thấy rằng với trẻ dưới 12 tháng tuổi, không có thông khí một phổi, bơm CO2 vào khoang màng phổi với dòng 2L/phút và áp lực 4mmHg là đủ gây xẹp phổi cùng bên phục vụ cho phẫu thuật viên và không ảnh hưởng nhiều lên khí máu và huyết động.(…). Debnath Chatterjee, trường đại học Havard nghiên cứu trên 5 bệnh nhân sơ sinh mổ thoát vị hoành nội soi, đặt NKQ theo kinh điển, trong mổ có lúc áp lực bơm hơi tăng lên 8mmHg nhưng không xảy ra biến loạn nhiều(7). Vấn đề đặt ra là: + Những thay đổi sau khi chuyển tư thế bệnh nhân. + Ảnh hưởng lên huyết động và hô hấp khi gây ra một áp lực dương trong khoang màng phổi. + Thay đổi khí máu khi bơm CO2 vào khoang màng phổi và thông khí thế nào để duy trì các chỉ số trong giới hạn cho phép. . Gây mê cho mổ nội soi lồng ngực ở trẻ em. Lịch sử phát triển.(4,5) Năm 1982, sự thành công của phẫu thuật cắt túi mật nội soi và sự ứng dụng kỹ thuật nội soi ổ bụng kết hợp. của cơ thể, và mất nhiệt qua da ở trẻ rất lớn. Những vấn đề được đặt ra trong gây mê cho phẫu thuật nội soi ở trẻ em: 1. Chọn bệnh nhân: - Cũng như thăm khám gây mê thông thường, hỏi tiền sử và. hoạch gây mê an toàn nhăm giúp cho trẻ được hưởng lợi ích tốt nhất từ phẫu thuật. Hình 1: Biến dạng lồng ngực sau mổ teo thực quản bẩm sinh. Tại sao mổ nội soi lồng ngực lại ngày càng phát triển