những thay đổi trong huyết động và hô hấp trong gây mê trong mổ nội soi lồng ngực trên trẻ sơ sinh

ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay việc áp dụng kỹ thuật nội soi lồng ngực có hỗ trợ của máy quay video (kỹ thuật VATS :Video Assisted Thoracic Surgery) ngày càng phát triển và đã nhanh chóng trở thành một phương pháp hữu ích cho chẩn đoán và điều trị có hiệu quả trong một số bệnh trong lồng ngực ở trẻ em cũng như trẻ sơ sinh. Nội soi lồng ngực ở trẻ em đã được chứng minh là có ưu điểm hơn so với đường mở ngực kinh điển do giảm thiểu chấn thương do phẫu thuật, đau sau mổ ít hơn, giảm thiểu nguy cơ tử vong sau mổ, cho ăn sớm hơn, giảm ngày giường tại hồi sức, giảm thời gian nằm viện sau mổ do đó giảm chi phí phẫu thuật, đặc biệt giảm tỉ lệ biến dạng lồng ngực sau mổ. Chỉ định nội soi lồng ngực trên bệnh nhân nhi ngày càng được mở rộng và linh hoạt ngay cả đối với một số ca trước đây có chống chỉ định [11,15] Bên cạnh sự phát triển của phẫu thuật, thay đổi trong kỹ thuật GMHS, tìm hiểu và hiểu biết những thay đổi về sinh lý tuần hoàn, hô hấp cũng như những ảnh hưởng tới các cơ quan khác trong cơ thể đó giúp người GMHS đạt được những sự tiến bộ giúp cho nội soi lồng ngực ngày càng phát triển. Ngoài những ưu điểm mà phẫu thuật nội soi mang lại, người GMHS phải tính đến một số vấn đề phức tạp cũng như nguy cơ trong mổ đó là: kiểm soát đường thở, suy hô hấp tiềm tàng trước mổ, thay đổi liên quan đến tư thế nằm nghiêng, bơm CO2 vào khoang lồng ngực [16] Vấn đề sinh lý bệnh hô hấp liên quan đến nội soi lồng ngực : - Đõu tiên đó là mất cân bằng giữa tưới mỏu-thụng khớ khi bệnh nhân nằm nghiêng và sau khi thông khí một phổi. - Sau đó là ảnh hưởng rất lớn của việc bơm CO2 vào khoang lồng ngực lên hô hấp do hạn chế hoặc mất hẳn thông khí phổi cựng bờn. 1 - Cuối cùng là sự hấp thu CO2 qua màng phổi gây tăng CO2 hệ thống. Ảnh hưởng lên tuần hoàn ở trẻ em ít hơn người lớn: - Nguyờn nhân chính là khi bơm hơi đã gây ra một áp lực dương vào khoang lồng ngực dẫn đến giảm tiền ghỏnh, giảm thể tích tống máu, giảm cung lượng tim và giảm huyết áp. - Ảnh hưởng lên huyết động do tăng CO2 hệ thống: tăng nhịp tim và tăng huyết áp. Ở trẻ em vấn đề hạ thân nhiệt cũng được nhiều tác giả đề cập đến. Ở Việt Nam nội soi lồng ngực để chẩn đoán và điều trị bệnh cho người lớn đã và đang phát triển nhưng chưa có nhiều cơ sở thực hiện được kỹ thuật nội soi lồng ngực trên trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh, cũng chưa thấy nghiên cứu nào trong lĩnh vực GMHS đưa ra những nghiên cứu trên đối tượng này. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Những thay đổi trong huyết động và hô hấp trong gây mê trong mổ nội soi lồng ngực trên trẻ sơ sinh”.Với mục tiêu: 1. Đánh giá sự thay đổi của PaO2 và PaCO2 trước, trong và sau bơm CO2 vào khoang lồng ngực trong phẫu thuật nội soi lồng ngực ở trẻ sơ sinh. 2. Đánh giá sự thay đổi các thông số hô hấp: tần số thở, thông khí phút, EtCO2, áp lực trung bình đường thở trong mổ nội soi lồng ngực ở trẻ sơ sinh. 2 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Một số khái niệm [13]: - Trẻ sinh đủ tháng: là những trẻ được sinh ra có tuổi thai từ 37-42 tuần. - Trẻ sinh non tháng: là những trẻ sinh ra có tuổi thai ≤ 37 tuần. - Trẻ sinh già tháng là những trẻ sinh ra có tuổi thai ≥ 42 tuần. - Mới sinh là 24 giờ đầu sau khi sinh. - Thời kỳ sơ sinh là 28 ngày đầu tiên sau khi sinh. - Nhũ nhi là thời kỳ từ 29 ngày sau sinh tới một năm tuổi 1.2. Gây mê cho mổ nội soi lồng ngực ở trẻ em. 1.2.1. Lịch sử phát triển. [8, 9] Năm 1982, sự thành công của phẫu thuật cắt túi mật nội soi và sự ứng dụng kỹ thuật nội soi ổ bụng kết hợp với máy quay video vào phẫu thuật lồng ngực đã nhanh chóng trở thành một phương pháp điều trị có hiệu quả trong phẫu thuật lồng ngực. Việc thực hiện kỹ thuật VATS (Video Assisted Thoracic Surgery) đã thực sự phát triển trong mười năm qua và nội soi lồng ngực có thể áp dụng để chẩn đoán hay điều trị hầu hết các bệnh trong lồng ngực ở người lớn. Ngay từ những năm đầu của cuộc cách mạng này, các nhà GMHS đã tự nhận thấy sự cần thiết phải có những thay đổi trong kỹ thuật gây mê nhằm đưa ra biện pháp chăm sóc tối ưu cho bệnh nhân trong mổ. Yêu cầu đặt ra là phải giảm thiểu hơi có trong đường tiêu hóa, duy trì đủ giãn cơ trong suốt cuộc mổ, phối hợp với phẫu thuật viên từ việc đặt tư thế bệnh nhân, áp lực bơm khí vào các khoang của cơ thể đến các tăng thì phẫu thuật để có được trường mổ tốt nhất và ảnh hưởng lờn cỏc cơ quan là ít nhất. Sự ra đời của ống nội khí quản hai nòng, sử dụng ống NKQ đơn cú búng chốn ở cuối (ống 3 Univent), hoặc sử dụng Fogarty mạch mỏu,… cho phép thông khí phổi từng bờn đó đánh dấu một bước tiến bộ trong lĩnh vực GMHS giúp cho phẫu thuật nội soi ngày càng phát triển. Nhưng phải tới những năm 1990, khi công nghệ thực sự tiến bộ, dụng cụ nội soi có kích thước nhỏ được đưa ra nhằm mục đích hạn chế tối đa cho bệnh nhân những chấn thương phẫu thuật hay còn gọi là phẫu thuật can thiệp tối thiểu (Minimal Access Surgery: MAS) thì phẫu thuật nội soi đã thực sự được áp dụng trong chẩn đoán và điều trị bệnh ở trẻ nhỏ thậm chí là trẻ sơ sinh có cân nặng thấp. Nhiều bệnh viện trẻ em các nước, số lượng của phẫu thuật nội soi đã trở nên nhiều hơn số lượng của phẫu thuật mở truyền thống. Việc áp dụng MAS vào những ca phẫu thuật phức tạp ở trẻ ngày càng nhiều, chỉ định ngày càng rộng rãi. Một số trường hợp trước đây là chống chỉ định của MAS thì bây giờ có tác giả lại cho rằng tốt hơn khi sử dụng MAS ví dụ như thất phải hai đường ra, hen phế quản…. Các nhà gây mê nhi khoa ngày càng trở nên thông thạo và có kinh nghiệm hơn, đưa ra kế hoạch gây mê an toàn nhăm giúp cho trẻ được hưởng lợi ích tốt nhất từ phẫu thuật. Hình 1.1. Biến dạng lồng ngực sau mổ teo thực quản bẩm sinh [5]. 4 Tại sao mổ nội soi lồng ngực lại ngày càng phát triển [5] : - Do xu thế của khoa học kỹ thuật. - Giảm thời gian phẫu thuật. - Giảm đau sau mổ. - Giảm thời gian thở máy sau mổ. - Giảm nguy cơ do thở máy kéo dài sau mổ. - Giảm thời gian nằm viện. - Giảm chi phí. - Giảm di chứng biến dạng lồng ngực và hạn chế vận động. Những thuận lợi trong gây mê cho phẫu thuật nội soi cho trẻ em bao gồm: - Khả năng tự điều chỉnh của tim lớn (large cardiac reserve), không có bệnh mạch vành hay bệnh mạch máu như người lớn vì vậy huyết động thay đổi không nhiều khi bơm hơi lồng ngực hay ổ bụng như nhịp chậm, tăng hay giảm huyết áp. - Hiếm khi bị suy hô hấp mạn tính nên chịu đựng tốt hơn với bơm hơi vào khoang màng phổi. Những khó khăn trong gây mê cho phẫu thuật nội soi trẻ em là: - Vị trí bệnh nhân thường ở giữa hoặc cuối bàn mổ do vậy khoảng cách từ bệnh nhân đến mỏy mờ và người gây mê là rất lớn. - Tư thế thường nằm ngang và nghiêng, thậm chí nằm sấp, phụ thuộc vào vị trí cần phẫu tích trong mổ. - Cần được bộc lộ tối ưu trường mổ với áp lực bơm hơi thấp yêu cầu phải duy trì giãn cơ tốt trong suốt thời gian mổ. 5 - Duy trì thân nhiệt khó do bơm khí lạnh vào các khoang của cơ thể, và mất nhiệt qua da ở trẻ rất lớn. 1.2.2. Những vấn đề được đặt ra trong gây mê cho phẫu thuật nội soi ở trẻ em [10, 11]: 1.2.2.1. Chọn bệnh nhân: - Cũng như thăm khám gây mê thông thường, hỏi tiền sử và khám lâm sàng là vô cùng quan trọng. Tất cả những triệu chứng và xét nghiệm ngoài giới hạn bắt buộc phải thông báo và cân nhắc, quyết định xem bệnh nhân có thể chịu đựng được những tác động do bơm khí gây ra hay không. - Hiện nay chỉ định của nội soi lồng ngực là rất thay đổi, có trường hợp trước đây là CCĐ thì hiện nay có một số báo cáo đã thực hiện thành công kỹ thuật này. Tuy nhiên phẫu thuật nội soi lồng ngực không được đặt ra đối với các trường hợp: • Hen phế quản nặng, có tổn thương phổi bên đối diện gây hạn chế thông khí, … • Rối loạn thông khí nặng. • Bệnh lý thần kinh cơ, gù vẹo cột sống, • Bệnh tim bẩm sinh cú tớm, …. • Rối loạn đụng mỏu. • Bệnh lý nội khoa khác cần được cân nhắc cụ thể trên từng trường hợp. - Những bệnh nhi khỏe mạnh là ứng cử viên tốt cho MAS do khả năng tự điều chỉnh của tim và phổi rất lớn, không có bệnh xơ vữa động mạch nên chịu đựng tốt với sự thay đổi của tần số tim, huyết áp và cung lượng tim mà không xảy ra các biến chứng như nhồi máu cơ tim hay đột quỵ Tuy nhiên từ 0 đến 6 6 tháng tuổi, tăng tần số tim là biện pháp duy nhất nhằm duy trì cung lượng tim trước sự thay đổi tiền ghỏnh hay hậu gánh. Khả năng chịu đựng trước những ảnh hưởng do bơm hơi vào khoang màng phổi kém hơn nhưng với áp lực bơm hơi từ 4-6 mmHg đã được chứng minh là thành công thậm chí ở trẻ sơ sinh non yếu. Hơn một thập kỷ qua, MAS đã được thực hiện thành công ở trẻ ngày càng nhỏ thậm chí trọng lượng cơ thể chỉ có 900 gam, và được công nhận là xu thế phẫu thuật chủ đạo. - MAS cho phép trẻ tập thở sớm và tốt hơn, chức năng hô hấp sau mổ tốt hơn, liều thuốc giảm đau họ morphin cần dùng sau mổ giảm cho phép rút NKQ sớm hơn, giảm nguy cơ viêm phổi do thở máy và tránh phải lưu lại lâu tại khoa hồi sức, ngược lại với phẫu thuật mở ngực cổ điển. Meehan và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu và đưa ra kết quả về tỉ lệ viêm phổi sau mổ trên bệnh nhân mổ nội soi là 1.8% trong khi đối với bệnh nhân mổ mở là 40%. 1.2.2.2. Đặt tư thế bệnh nhân: Trong phẫu thuật nội soi, phẫu thuật viên cần có một khoảng không tự do tối đa để thực hiện các thao tác trong không gian ba chiều trong khi quan sát bằng không gian hai chiều. Bệnh nhân thường được đòi hỏi di chuyển ra giữa bàn mổ và xoay ngang 90o do vậy phải đảm bảo răng dây máy thở cung như dây truyền dịch phải đủ dài, không bị căng, trỏnh kộo tuột kim luồn tĩnh mạch và NKQ ra khỏi vị trí của nó. Hút NKQ trong mổ và tiêm thuốc cần được lưu tâm. Tránh dạng tay quá mức gây tổn thương thần kinh cũng là một thách thức với MAS ở trẻ nhỏ. Bệnh nhân nằm nghiêng nhiều hay ít thậm chí nằm sấp còn phụ thuộc vào vị trí cần phẫu tích, ở trung thất trước, giữa hay sau. Vấn đề cần quan tâm ở đây là tránh bị gập NKQ. 1.2.2.3. Trong quá trình gây mê: - Có thể khởi mê bằng đường tĩnh mạch hay dùng thuốc mê hơi. 7 - Thông khí qua mask cần búp búng với áp lực thấp tránh đưa khí vào dạ dày và ruột. Đối với teo thực quản và thoát vị hoành, các tác giả khuyờn nờn gây tê tại chổ và đặt NKQ mà không thông khí nhân tạo qua mask. - Đặt sông dạ dày và hậu môn là rất cần thiết đối với trẻ sơ sinh do thể tích khoang bụng hạn chế, cơ hoành thường bị đẩy lên cao, nên hạn chế hơi trong đường tiêu hóa càng nhiều càng tốt. - Tuyệt đối không dùng N2O do nguy cơ tắc mạch khí. Hình 1.2. Hình 1.3. 8 - Với NKQ không có búng chốn, nếu khí bị rò ra ngoài ở áp lực +15cmH2O thì cần thiết phải đổi ống khác có đường kích lớn hơn 0.5mm vì sẽ không đảm báo thông khí trong mổ. - Làm ấm khí CO2, làm ấm dịch truyền, làm ấm và ẩm khí thở, hệ thống sưởi bằng hơi ấm tránh tụt nhiệt độ. - Hệ thống theo dõi ngoài điện tâm đồ, SpO2, EtCO2, NIBP, đo thân nhiệt và dán ống nghe vùng trước tim, theo dõi huyết áp động mạch xâm nhập liên tục cho phép theo dõi liên tục huyết áp của bệnh nhân đồng thời kiểm tra khớ mỏu động mạch khi cần và điều chỉnh toan kiềm. Ngoài ra đo ALTMTW và đặt sông bàng quang là cần thiết vì trẻ dễ có nguy cơ thiếu dịch cũng như quá tải dịch. Cần phải sửa chữa tình trạng huyết động trước khi thiểu niệu xảy ra. Nên đo nhiệt độ hậu môn vì nhiệt độ thực quản trong nội soi lồng ngực không phản ánh đúng nhiệt độ trung tâm đặc biệt là trên trẻ nhỏ. - Giãn cơ tốt đòi hỏi duy trì suốt cuộc mổ nhằm cung cấp phẫu trường tốt nhất với áp lực bơm hơi nhỏ nhất và trỏnh khớ rò rỉ qua khe hở của trocar. - Gây tê tại chỗ đặt trocar không được đặt ra với trẻ nhỏ do khó tránh khỏi quá liều khi gây tê tất cả các điểm chọc trong khi kích thước dụng cụ nhỏ chỉ 3mm. Đặt catheter ngoài màng cứng để giảm đau cho phẫu thuật nội soi ngực ở trẻ nhỏ còn nhiều bàn cãi do khả năng gây tổn thương tủy sống ở bệnh nhân chưa đủ khả năng nhận thức về tình trạng cảm giác và vận động trước đó. - Vết mổ nhỏ nhưng bệnh nhân lại chịu một đau khác do bơm khớ gõy kéo căng và thay đổi vị trí của cơ hoành và trung thất. Khí lạnh bơm vào khoang màng phổi được làm ấm nhanh chóng bởi nhiệt độ cơ thể, khớ khụ có thể gây tổn thương các màng gây đau sau mổ và hạ nhiệt độ. Làm ấm và làm 9 ẩm CO2 trước khi bơm vào bệnh nhân, xả hết CO2 sau mổ sẽ làm mất đi những tồn tại này. - Một số nghiên cứu gần đây đưa ra bằng chứng dùng thuốc giảm đau kháng viêm không steroid trước mổ, ức chế cyclooxygenase-2 (COX-2), làm giảm đáng kể đau sau mổ gõy ra bởi kích thích phẫu thuật. Ức chế COX-2 (celecoxib) này ít có ảnh hưởng lên chức năng tiểu cầu vì vậy cũng ít lo ngại về chảy máu như đối với kháng viêm giảm đau không steroid khác. - Truyền dịch trong mổ: Do sự kết hợp của gây mê, tư thế bệnh nhân cộng với áp lực dương trong khoang màng phổi làm giảm tiền gánh do đó gây giảm đáng kể cung lượng tim và huyết áp, cần bù dịch thiếu hụt sớm hơn so với các phẫu thuật mổ mở . Đặc biệt những trẻ có shunt trong tim rất nhạy cảm với thiếu hụt khối lượng tuần hoàn cần phải bù thể tích tuần hoàn thiếu hụt trước khi bơm CO2. Đối với phẫu thuật mở ngực kinh điển, trẻ thường mất dịch qua vết mổ từ 4-8 ml/kg/giờ. Đối với phẫu thuật nội soi nói chung, mất dịch ít hơn nhưng đánh giá chính xác là vô cùng khó, phải dựa vào tần số tim, huyết áp, ALTMTW nếu có và lượng nước tiểu hàng giờ. - Trong mổ nội soi, thường phải mất nhiều thời gian để khống chế chảy máu hơn mổ mở. Máu chảy ớt khú quan sát do Hb hấp thu ánh sáng, đánh giá lượng máu chảy trên không gian hai chiều cũng khó hơn và tìm chỗ chảy máu cũng khó hơn thậm chí phải chuyển mổ mở để cầm máu. 1.2.2.4. Những tác động của nội soi lồng ngực ở trẻ em lên huyết động và hô hấp: Trẻ sơ sinh dươis 4kg ít chịu đựng được với cô lập riêng từng bên phổi. A.Gentili nghiên cứu từ năm 1996 đến năm 2003 trên 50 bệnh nhi mổ nội soi lồng ngực thấy rằng với trẻ dưới 12 tháng tuổi, không có thông khí một phổi, bơm CO2 vào khoang màng phổi với dũng 2L/phỳt và áp lực 4mmHg là đủ gây xẹp phổi cựng bờn phục vụ cho phẫu thuật viên và không ảnh hưởng 10 [...]... khớ mỏu và huyết động Debnath Chatterjee, trường đại học Havard nghiên cứu trên 5 bệnh nhân sơ sinh mổ thoát vị hoành nội soi, đặt NKQ theo kinh điển, trong mổ cú lỳc áp lực bơm hơi tăng lên 8mmHg nhưng không xảy ra biến loạn nhiều Vấn đề đặt ra là: + Những thay đổi sau khi chuyển tư thế bệnh nhân + Ảnh hưởng lên huyết động và hô hấp khi gây ra một áp lực dương trong khoang màng phổi + Thay đổi khớ... bilirubin ở trẻ sơ sinh là một trong những vấn đề cần quan trọng cần được lưu tâm 60% trẻ sinh đủ tháng có vàng da sinh lý Đối với trẻ sinh 19 đủ tháng khỏe mạnh thì vàng da sinh lý khụng gõy tác hại gì nhưng đối với trẻ sinh non, có suy dinh dưỡng bào thai, hoặc có bệnh nặng kèm theo sẽ có nhiều nguy cơ của bệnh vàng da nhõn nóo Ở trẻ sinh đủ tháng, blirubin tăng cao nhất vào ngày thứ ba sau sinh và giảm... bị mệt cơ hô hấp nên giới hạn an toàn thấp - Thể tích cặn chức năng (FRC: Functional Residual Capacity) thấp Tỉ lệ MV/FRC ở người lớn là 1,5:1 trong khi trẻ sơ sinh là 5:1 FRC thấp, dự trữ oxy phế nang thấp, thiếu oxy xảy ra rất nhanh khi ngừng thở Thay đổi nhanh FiO2 phản ánh Oxy trong phế nang và trong máu động mạch RFC giảm trong gây mê và còn tồn tại sau mổ Trẻ càng nhỏ càng có nguy cơ giảm RFC... ở trẻ sinh non, trẻ sinh đủ tháng con số này là 40% và bằng người lớn sau một tháng (30%) - Thể tích cặn chức năng thấp, do độ giãn nở của phổi thấp, độ chun giãn của thành ngực cao, nên trẻ rất nhanh thiếu oxy nhưng khởi mê bằng thuốc mê hơi nhanh - Thông khí phút và thông khí phế nang so với cân nặng cao gấp 2-3 lần người lớn do chuyển hóa cơ bản và nhu cầu tiêu thụ oxy cao Thông khí phế nang ở trẻ. .. ml/kg/phỳt trong khi ở người lớn chỉ có 45-60 ml/kg/phỳt Điều này giải thích tại sao FiO2 ở khí thở ra thay đổi rất nhanh ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi Người lớn có thể tăng thông khí phút bằng tăng Vt và tăng tần số thở nhưng trẻ sơ sinh, tăng Vt là rất hạn chế, chủ yếu dựa vào tăng tần số thở Trong khi tần số thở bình thường đã là 30-40 nhịp/phỳt, tỉ lệ sợi cơ loại 1 thấp, dễ bị mệt cơ hô hấp nên giới... tuần hoàn và có thể dựa vào đó để đưa ra chỉ định truyền dịch hoặc truyền máu Huyết áp thấp và ngừng tim xảy ra trong mổ thường là do thiếu thể tích máu lưu thông, quá liều thuốc gây mê hoặc cả hai 1.3.3 Hô hấp: * Một số đặc điểm về giải phẫu: - Đầu lớn so với kích thước cơ thể, cổ ngắn, khối cơ cổ kém phát triển - Lưỡi lớn so với thể tích khoang miệng nên trẻ sơ sinh bắt buộc phải thở bằng mũi trong khi... thông và thể tích cặn đã được thiết lập .Trong phế nang dịch được thay thế bằng khí, lượng dịch còn lại được chuyển vào vòng tuần hoàn nhờ hệ thống bạch huyết ở phổi và lượng surfactant khi đó Thiếu surfactant, thường gặp ở 15 trẻ sinh non làm cho các phế nang xẹp lại, chức năng trao đổi khí giảm,giảm độ giãn nở của phổi, tăng sức cản phổi, tăng công hô hấp và cuối cùng là suy hô hấp - Vt: lúc mới sinh. .. tuần hoàn, bệnh tim hay phổi bẩm sinh, drug withdrawal, hoặc cường giáp - Lúc mới sinh huyết áp là 50-65 mmH, và huyết áp ở chân cao hơn tay, sau 9 tháng tuổi thì ngược lại Trong 6 tuần đầu sau sinh cứ mỗi tuần huyết áp lại tăng thêm 10 mmHg Trẻ sơ sinh phụ thuộc rất nhiều vào nhịp tim để duy trì cung lượng tim và huyết áp Phản ứng co mạch để nâng huyết áp khi chảy máu và thiếu khối lượng tuần hoàn kém... huyết khi trên 125mg/dl Tăng đường huyết thường là do thầy thuốc gây nên, nguy cơ tăng áp lực thẩm thấu dẫn đến chảy máu não thất và lợi niệu thẩm thấu gây mất nước và hạ Natri Não, tim, dạ dày ruột sẽ bị tổn thương do thiếu máu khi nồng độ đương huyết trên 200mg/kg 1.4 Sinh lý thông khí một phổi [1, 4, 7, 10, 11, 16] Trong phẫu thuật nội soi lồng ngực, có cô lập hay không có cô lập phổi thì tại bên phổi... trẻ sơ sinh đã là 20% Khi vùng phổi không được thông khí chiếm từ 30-70%, trong tình trạng gây mê có thông khí một phổi sẽ có sự khác biệt rất lớn về PaO2 giữa có HPV và không có HPV Trong thực tế thì khi vùng phổi thiếu oxy ở trong khoảng này, HPV sẽ giúp làm tăng PaO2 từ mức nguy hiểm có thể gây loạn nhịp lên mức an toàn HPV là cơ chế tự bảo vệ của phổi nhằm bảo vệ PaO2 bằng cách giảm shunt qua những . trong lĩnh vực GMHS đưa ra những nghiên cứu trên đối tượng này. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Những thay đổi trong huyết động và hô hấp trong gây mê trong mổ nội soi lồng ngực. lồng ngực trên trẻ sơ sinh .Với mục tiêu: 1. Đánh giá sự thay đổi của PaO2 và PaCO2 trước, trong và sau bơm CO2 vào khoang lồng ngực trong phẫu thuật nội soi lồng ngực ở trẻ sơ sinh. 2. Đánh. không gian hai chiều cũng khó hơn và tìm chỗ chảy máu cũng khó hơn thậm chí phải chuyển mổ mở để cầm máu. 1.2.2.4. Những tác động của nội soi lồng ngực ở trẻ em lên huyết động và hô hấp: Trẻ