đánh giá tác dụng phục hồi vận động và thay đổi điện trở huyệt của cận tam châm trong điều trị di chứng đột quỵ não

ĐặT VấN Đề Đột quỵ não chiếm tỷ lệ cao trong bệnh lý thần kinh, là vấn đề cấp thiết của y học mỗi quốc gia. Ở các nước phát triển, đột quỵ não (ĐQN) là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai sau bệnh tim mạch Ở Hoa Kú, tỷ lệ mắc bệnh là 794/100.000 dân. Năm 1993, Hội Tim mạch Hoa Kỳ đã đề cập thêm việc chăm sóc đột quỵ khẩn cấp như một phần trong hồi sức cơ bản và hồi sức cấp cao. Ở Pháp năm 1994 chiếm tỷ lệ là 65.000/52.346.000 bị đột quỵ và 50% trở thành tàn phế. Ở Châu Phi, Châu Á, tỷ lệ đột quỵ ở các nước và khu vực đang phát triển tương đương với Châu Âu, Châu Mỹ. Bệnh có xu hướng gia tăng hàng năm ở Thái Lan, Trung Quốc, Đài Loan. Tại Trung Quốc, thống kê có tới 6.000.000 người bị đột quỵ. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh đang tăng nhanh với mức độ đáng lo ngại. Theo Lê Văn Thành và cộng sự, điều tra một số địa phương ở miền Nam cho kết quả của bệnh tương đương với các nước trên thế giới. Từ năm 1975, bằng các tiến bộ về phương pháp chẩn đoán, hồi sức cấp cứu, phẫu thuật thần kinh, đẩy mạnh các biện pháp dự phòng, kết hợp y học hiện đại (YHHĐ) và y học cổ truyền (YHCT), dùng thuốc và không dùng thuốc đã đưa lại kết quả khá lớn trong chẩn đoán và điều trị. Trung Quốc có các chế phẩm như: An cung ngưu hoàng hoàn, Hoa đà tái tạo hoàn, Ngưu hoàng thanh tâm hoàn, dịch truyền Đan sâm ; ở Việt Nam còng có mét số nghiên cứu điều trị ĐQN như: Nguyễn Văn Vụ nghiên cứu tác dụng của bài thuốc “Kỷ cúc địa hoàng hợp Tứ vật đào hồng”, Bùi Xuân Tuyết nghiên cứu tác dụng của viên nang “Tuần hoàn não”, Nguyễn Đức Vượng dùng “Kiện não hoàn”, Tô Hoàng Linh dùng “Phục não” những nghiên cứu này đã thu 1 được kết quả khả quan. Tuy nhiên tỉ lệ tái phát bệnh còn cao dẫn đến tử vong hoặc gây tàn phế nặng nề và mất khả năng lao động suốt đời ảnh hưởng chất lượng cuộc sống. Để có thêm một phương pháp kết hợp điều trị ĐQN bằng YHCT cũng như làm phong phú thêm lý luận của YHCT về chứng trúng phong, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá tác dụng điều trị ĐQN sau giai đoạn cấp bằng nhiếp tam châm với mục tiêu: 1. Đánh giá tác dụng phục hồi vận động và thay đổi điện trở huyệt của cận tam châm trong điều trị di chứng đột quỵ não. 2. Bước đầu xây dựng phác đồ điều trị đột quị não sau giai đoạn cấp bằng cận tam châm. 2 Chương 1 Tổng quan tài liệu 1.1. phần Y học hiện đại 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu sinh lý tuần hoàn não. 1.1.1.1. Hệ thống mạch máu não Não được tưới máu bởi hai hệ động mạch: Hệ động mạch cảnh trong và hệ động mạch đốt sống- thân nền Hình 1.0. Động mạch não [24] 3 * Hệ động mạch cảnh trong: Tưới máu cho 2/3 trước của bán cầu đại não và chia làm 4 ngành tận: + Động mạch não trước: Tưới máu cho mặt trong của bán cầu, mặt dưới và mặt ngoài thuỳ trán. + Động mạch não giữa: Tưới máu cho mặt ngoài bán cầu, vùng trán – thái dương, đỉnh – thái dương, nửa trước thuỳ chẩm. + Động mạch thông sau: Tạo sự nối thông của vòng mạch đa giác Willis. + Động mạch mạc mạch trước: Chạy vào các mạch để tạo thành đám rối màng mạch bên, giữa, trên. * Hệ động mạch đốt sống- thân nền: Cung cấp máu cho 1/3 sau của bán cầu đại não, tiểu não và thân não. Hai động mạch não sau là hai nhánh tận cùng của động mạch đốt sống thân nền, tưới máu cho mặt dưới của thuỳ thái dương và mặt giữa thuỳ chẩm. Theo Lazorthes và Gemege, tuần hoàn não có 3 hệ thống nhánh thông. 1.1.1.2. Cơ chế điều hoà tuần hoàn não Lưu lượng máu não không phụ thuộc hoàn toàn vào lưu lượng máu do tim co bóp. Sự điều hoà lưu lượng máu não thông qua cơ chế Bayliss: khi tim bóp mạnh đẩy máu lên não nhiều, các mạch máu nhỏ ở não co lại hạn chế tưới máu, khi máu lên não Ýt thì mạch máu não giãn ra để chứa máu nhiều hơn. + Sự điều hoà theo cơ chế thần kinh: Không mạnh và làm thay đổi tuần hoàn não không đáng kể. + Điều hoà qua chuyển hoá: Phân áp CO2 tăng gây giãn mạch, ngược lại, phân áp O2 tăng dẫn đến co mạch và làm giảm lưu lượng tuần hoàn não. 4 1.1.1.3. Sinh lý tế bào não khi tiêu thụ Oxi Giảm lưu lượng tuần hoàn não và thiếu O2 não vùng thiếu máu não cục bộ do huyết khối và tắc mạch ở trung tâm, lưu lượng máu thấp dưới 10ml/100g não/phút sẽ tử vong trong vài giờ và không hồi phục; Vùng xung quanh có lưu lượng máu thấp từ 20-30ml/100g não/phút, lúc này các tế bào não chưa chết, không hoạt động điện nhưng vẫn duy trì tế bào sống, vùng này được gọi là “vùng tranh tối tranh sáng”. Nếu Shunt tuần hoàn hoạt động tốt hoặc dưới tác dụng của một số thuốc giúp cho tế bào hô hấp được, các tế bào thần kinh sẽ hồi phục và tiếp tục hoạt động bình thường. Thời gian phục hồi “vùng tranh tối tranh sáng” chỉ kéo dài trong vài giê rồi có thể chuyển sang hoại tử, vì thế, điều trị NMN phải tiến hành càng sớm càng tốt. 1.1.2. Đét quỵ não. 1.1.2.1. Khái niệm đột quỵ não. Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới (WHO)- 1990: Đột quỵ não “Là một hội chứng lâm sàng được đặc trưng bởi sự mất cấp tính chức năng của não (thuờng là khu trú), tồn tại quá 24h hoặc tử vong trước 24h. Những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do động mạch bị tổn thương phân bố, không do nguyên nhân chấn thương sọ não”. Các trường hợp chảy máu dưới nhện mà bệnh nhân còn tỉnh táo, có đau đầu nhưng không có dấu hiệu tổn thương thần kinh khu trú, cứng gáy không rõ rệt, không thường xuyên và không kéo dài được vài giờ không được xếp vào khái niệm đột quỵ não. Đột quỵ não còn gọi là tai biến mạch máu não (cerebral vascular accidents), ngập máu não (apoplexy). 5 Đột quỵ não gồm: Đột quỵ chảy máu não (Hemorrhagic stroke) và đột quỵ thiếu máu não (Ischemic stroke), trong đó đột quỵ chảy máu chiếm khoảng 15% và đột quỵ thiếu máu não chiếm khoảng 85%. 1.1.2.2. Đột quỵ chảy máu não (Hemorrhagic stroke) gồm: Chảy máu não (tức chảy máu trong nhu mô não), chảy máu dưới nhện, chảy máu não thất (Chảy máu não thất có các thể: chảy máu não thất tiên phát, chảy máu não thất thứ phát và chảy máu não thất trào ngược) ( Phân loại quốc tế lần thứ 10 các bệnh mạch máu não - ICD. 1.1.2.3. Nhồi máu não (Cerebral infarction) Nhồi máu não còn gọi là đột quỵ thiếu máu não (Ischemic stroke) hay nhũn não hoặc nhuyễn não (Encephalomalacia hoặc Ramollissement cerebral). (Phân loại bệnh mạch máu não theo ICD-10/1992 ) . * Tắc mạch não (Embolism). Là do cục tắc được phát tán từ nơi khác, di chuyển theo dòng máu tới và làm giảm tưới máu vùng não do động mạch đó phân bè. * Huyết khối động mạch não (Thrombosis). Là một quá trình bệnh lý liên tục, do tổn thương thành mạch, làm rối loạn chức năng hệ thống đông máu và hoặc rối loạn tuần hoàn, dẫn đến hẹp hoặc tắc động mạch não và xảy ra ngay tại vị trí động mạch bị tổn thương. * Hội chứng lỗ khuyết. Các ổ khuyết xảy ra khi các mạch xuyên có đường kính nhỏ hơn 0,2mm bị tắc. Đường kính các ổ khuyết dưới 1,5cm trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não. Sự thoái hoá này phần lớn do hậu quả của bệnh tăng huyết áp (THA) mãn tính có vữa xơ động mạch (VXĐM). Hay gặp ở vùng chất trắng dưới vỏ, các hạch nền não, thân não, tiểu não. 1.1.3. Các nguyên nhân gây nhồi máu não 1.1.3.1. Nguyên nhân tắc mạch não. 6 + Cục tắc từ tim tới mạch não: Trong bệnh hẹp van 2 lá, rung nhĩ, hội chứng yếu nút xoang, loạn nhịp hoàn toàn, bệnh Osler, sa van 2 lá, viêm sùi van động mạch chủ. + Cục tắc từ mạch tới não: Cục tắc thường là mảnh, mảng vữa xơ hoặc các tổ chức bệnh lý của các động mạch lớn như động mạch chủ, động mạch cảnh … bong ra, đi theo dòng máu gây tắc mạch não. + Cục tắc ngoài hệ tim mạch tới mạch não: Tắc mạch do khí trong các trường hợp thay đổi áp suất đột ngột (Thợ lặn, du hành gia ), tắc mạch hơi do tiêm truyền, phẫu thuật, tắc mạch do nước ối trong sinh đẻ ở sản phụ, tắc mạch do dập nát phần mềm 1.1.3.2. Nguyên nhân gây huyết khối động mạch não + Tổn thương của VXĐM là mảng vữa rất giàu Cholestrol và chất xơ làm lớp áo trong động mạch dày lên. + Tăng huyết áp mạn tính làm tăng sinh tế bào cơ trơn, dày lớp áo giữa của thành mạch làm hẹp lòng động mạch + Viêm tắc động mạch trong các trường hợp viêm nút quanh động mạch, viêm động mạch do giang mai, AIDS. + Các nguyên nhân khác: Bệnh hồng cầu hình liềm, đông máu rải rác trong lòng mạch, bệnh bạch cầu (Leucemie) cấp và mạn, đa u tuỷ (Kahler), đa hồng cầu, khối bệnh lý phát triển nội sọ, ngộ độc khí oxit cacbon (CO), nhiễm độc chì mạn tính. 1.1.3.3. Nguyên nhân của nhồi máu lỗ khuyết. Nhồi máu lỗ khuyết là do tắc một nhánh xuyên nhỏ của động mạch não lớn, nhất là các nhánh nuôi các hạch nền, đồi thị, bao trong và cầu não. 1.1.3.4. Các yếu tố thuận lợi. 7 Nh béo phì, nghiện rượu, nghiện thuốc lá, đái tháo đường, co thắt mạch làm cản trở lưu thông máu.… Ngoài ra còn có các nguyên nhân: Dùng thuốc tránh thai, dùng thuốc chống đông, bệnh Luput ban đỏ hệ thống … 1.1.3.5. Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán NMN. * Biểu hiện lâm sàng + Đặc điểm chung: - Tiền sử: Có tăng hoặc giảm huyết áp, rối loạn lipid máu, có những cơn thiếu máu não thoảng qua, thường trên 60 tuổi. - Tiền triệu: Có thể có cảm giác choáng váng, tê bì chi thể trước khi xảy ra đột quỵ từ vài giờ đến vài ngày. - Đột quỵ thường xảy ra ban đêm hoặc sáng sớm, khởi phát cấp tính đột ngột các triệu chứng lâm sàng thường tăng dần từng nấc. - Ý thức: Tỉnh táo hoặc lú lẫn, Ýt khi có hôn mê trừ khi nhồi máu não diện rộng ở bán cầu hoặc khu vực dưới nền tiểu não. - Tùy vùng tổn thương mà có các biểu hiện bệnh lý khác nhau, tổn thương thần kinh sọ não khác nhau. - Rối loạn cơ vòng: BÝ đái hoặc đái không tự chủ. Rối loạn thần kinh thùc vật, có thể tăng tiết đờm dãi. - Rối loạn tâm thần chủ yếu thấy BN có rối loạn cảm xúc như dễ xúc động, dễ cười, dễ khóc, và có triệu chứng trầm cảm. + Các thể lâm sàng: - Lâm sàng huyết khối động mạch não: . Huyết khối hệ động mạch cảnh trong: Hay gặp ở chỗ phân chia động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài từ động mạch cảnh gốc. Khi động mạch cảnh gốc hẹp, sẽ có triệu chứng TK khu trú, điển hình là hội chứng mắt 8 tháp: giảm hay mất thị lực cùng bên với động mạch bị tổn thương, liệt nửa người trung ương bên đối diện . Huyết khối động mạch não trước: Ýt khi có rối loạn ý thức, BN thường có biểu hiện trầm cảm, rối loạn trí nhớ, rối loạn chức năng cao cấp, liệt nửa người trung ương đối diện bên não bị tổn thương . . Huyết khối động mạch não giữa: BN có rối loạn ý thức, liệt nửa người trung ương, liệt dây VII trung ương bên đối diện với bên tổn thương, liệt mặt và tay nặng hơn chân. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân NMN động mạch não giữa rất cao, tỷ lệ tàn tật nghiêm trọng dù đã được cấp cứu và chăm sóc đặc biệt. . Huyết khối động mạch não sau: Bán manh cùng tên bên đối diện, mất ngôn ngữ giác quan, mất khả năng đọc nếu tổn thương bán cầu trội. . Huyết khối động mạch sống nền: Lâm sàng điển hình biểu hiện là các hội chứng giao bên: liệt các dây thần kinh sọ não kiểu ngoại vi cùng bên tổn thương, rối loạn vận động và hoặc mất cảm giác nửa người bên đối diện. . Huyết khối tiểu não: Rối loạn ý thức từ nhẹ đến nặng, đau đầu, buồn nôn, nôn. Mất điều hoà không tăng khi nhắm mắt như: Rối loạn phối hợp vận động sai tầm, quá tầm, các động tác vụng về giật cục. - Lâm sàng tắc mạch não: Các triệu chứng lâm sàng xuất hiện đột ngột, tuỳ theo vị trí và đường kính mạch tắc, có thể rối loạn ý thức nhẹ hoặc hôn mê. Có thể co giật nếu cục tắc ở nhánh nhỏ ở vỏ não. - Hội chứng lỗ khuyết: Lâm sàng chung của nhồi máu lỗ khuyết thường có cơn thiếu máu não thoảng qua, triệu chứng thần kinh khu trú xuất hiện đột ngột hay từ từ, Ýt có triệu chứng đau đầu, nôn và co giật * Biểu hiện cận lâm sàng nhồi máu não + Chọc ống sống thắt lưng: Dịch não tuỷ thường không có máu. + Chụp cắt lớp vi tính sọ não (CT-scanner sọ não ) 9 - Trường hợp điển hình: Có ổ giảm đậm độ thuần nhất, hình thang, hình tam giác đáy quay ra ngoài, hình tròn nhỏ, hình oval hoặc hình dấu phÈy phù hợp với vùng phân bố của động mạch não. - Trường hợp không điển hình: Các dấu hiệu sớm như mất dải đảo, mờ nhân đậu, mờ rãnh cuộn não, dấu hiệu động mạch não tăng tỷ trọng. - Trường hợp hội chứng lỗ khuyết: có các ổ giảm đậm tỷ trọng hình tròn hoặc hình oval trong chất trắng và các hạch nền não, đường kính <1,5 cm. + Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging-MRI): Có khả năng phát hiện chính xác ổ NMN, nhất là các ổ nhồi máu câm không có triệu chứng lâm sàng. + Chụp động mạch não (Digital Subtraction Angiography-DSA): Thấy rõ nét hình ảnh động mạch não, phát hiện hẹp, tắc, phình mạch , dị dạng mạch não, co thắt mạch não. + Chụp cắt lớp phát xạ photon đơn (Single Photon Emmision Computed Tomography-SPECT): Đây là phương pháp đánh giá chức năng tưới máu não, sử dụng các chất phóng xạ tiêm tĩnh mạch. + Siêu âm Doppler xuyên sọ: ĐÓ phát hiện dấu hiệu tắc, hẹp động mạch trong sọ . 1.1.3.6. Nguyên tắc điều trị nhồi máu não. * Nguyên tắc cấp cứu điều trị + Duy trì các chức năng sống và điều chỉnh các hằng số sinh lý. + Chống phù não nếu có phù não. + Các thuốc nhằm phục hồi và cải thiện tuần hoàn não. + Các thuốc điều trị triệu chứng. + Đảm bảo dinh dưỡng, chăm sóc hộ lý, hạ thân nhiệt, phục hồi chức năng. 10 [...]... dõi bệnh nhân trong đợt điều trị: + Theo dõi di n biến lâm sàng của BN: ý thức, độ liệt, khả năng tự phục vụ, ngôn ngữ, huyết áp, đau đầu, + Các tác dụng không mong muốn lâm sàng và CLS: dị ứng, nôn, choáng, biến đổi các chỉ số huyết học và sinh hóa máu + Hết đợt điều trị, tất cả BN đều được khám lại về lâm sàng và CLS + Đo điện trở huyệt: các huyệt trong phác đồ châm trước và sau điều trị 2.2.6 Phương... cận tam châm, bổ tả theo ttheo thể bệnh và biện chứng luận trị - Nhiếp tam châm - Thiệt tam châm - Thủ tam châm - Tóc tam châm 2.2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn BN + Theo YHHĐ: • BN được chẩn đoán xác định ĐQN theo tiêu chuẩn WHO 1990 30 • 100% có CT scanner sọ não • Đã điều trị qua giai đoạn cấp + Theo YHCT: tróng phong ( biện chứng luận trị) 2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu • Ý thức đánh giá. .. nhóm chứng đạt 50% , sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 Nhóm đột quỵ xuất huyết não đạt hiệu quả 91% Mét nghiên cứu khác điều trị cho 50 BN trong 14 ngày đạt kết quả 80% + Ngưu hoàng tỉnh não: Truyền tĩnh mạch cho 62 bệnh nhân ĐQN đạt hiệu quả 98,3% 1.2.4 Máy đo điện trở huyệt 28 1.2.5 Phương pháp cận tam châm 1.2.5.1 Trường phái học thuật giáo sư Cận Thuỵ: 1.2.5.2 Liệu pháp cận tam châm :... thường có máu tràn vào não thất Nếu chảy máu ở đồi thị, sẽ có triệu chứng bán manh, mất cảm giác và mất điều chỉnh, liệt nửa người bên đối di n, nhãn cầu hội tụ vào trong và xuống dưới 18 Nếu chảy máu ở nhân đuôi và thể vân, bệnh nhân thường có hội chứng ngoại tháp kiểu múa vờn hoặc hội chứng Parkinson + Chảy máu ở não thất đơn thuần: Bệnh nhân chỉ có hội chứng màng não và hội chứng tăng áp lực nội... mạch: Trở mình thường xuyên, xoa bóp vận động chi thể thụ động * Chống táo bón: Xoa bụng, dùng thuốc đường uống (Forlax ) hoặc thụt (microlax ) 21 Ngoài ra cần kết hợp với các vitamin nhóm B, tăng dẫn truyền thần kinh và phục hồi chức năng chi thể khi bệnh nhân ổn định, điều trị dự phòng các yếu tố nguy 1.2 Quan niệm của y học cổ truyền về Đột quỵ não Căn cứ vào các biểu hiện lâm sàng thì đột quỵ thuộc... nhược Pháp điều trị: Bổ thận tinh, khai âm, lợi khiếu 1.2.3 Một sè nghiên cứu điều trị trúng phong của YHCT * Trong nước: + Nguyễn Văn Vụ: Nghiên cứu tác dụng điều trị NMN sau giai đoạn cấp của bài thuốc “Kỷ cúc địa hoàng và Đào hồng tứ vật” Nghiên cứu 103 bệnh nhân NMN sau giai đoạn cấp, trong đó 60 BN uống bài “Kỷ cúc địa hoàng và Đào hồng tứ vật”; 43 BN uống Cavinton, sau 30 ngày điều trị thấy: 88,3%... bạn đồng hành mà còn bổ sung và thúc đẩy lẫn nhau tạo điều kiện cho đột quị phát triển Do đó, việc phát hiện và điều trị sớm các yếu tố nguy cơ là rất quan trọng để hạn chế đột quị * Đặc điểm dịch tễ của chảy máu não Những nghiên cứu về dịch tễ học của chảy máu não cho thấy: Chảy máu não chiếm tỷ lệ 20 - 30% trong tổng số bệnh nhân đột quị não, tử vong cao tới 30 - 40% trong những ngày đầu, tỷ lệ chảy... lâm sàng hồi cứu và tiến cứu, so sánh trước- sau điều trị + Địa điểm: Bệnh nhân điều trị nội trú tại Viện YHCTQĐ đều tuân thủ nguyên tắc đã đề ra, được theo dõi, ghi chép theo mẫu bệnh án thống nhất + Bệnh nhân được chẩn đoán xác định ĐQN được dùng nhiếp tam châm mỗi ngày 1 lần vào buổi sáng, thời gian 30 phót, mỗi liệu trình điều trị là 12 ngày + Đo điện trở huyệt + Kỹ thuật châm: Dùng kim châm cứu... Ucetam, Lilonton ): Tăng chuyển hoá của tế bào thần kinh, gắn vào các phân tử phospholipid làm tăng tính bền vững của màng tế bào - Duxil: Tăng cường O2 trong máu động mạch, đảm bảo cung cấp thường xuyên O2 cho thành động mạch và cho não - Pervincamin: Tác dụng như Cavinton nhưng mức độ mạnh hơn - Stugeron (Cinarizin): Ức chế các chất co mạch, làm tăng cường tuần hoàn não và động mạch vành, kháng histamin... chảy máu não, được chia làm 2 nhóm: + Nhóm các yếu tố không thể tác động thay đổi được như: Tuổi, giới, chủng tộc, khu vực địa lý, di truyền + Nhóm các yếu tố có thể tác động thay đổi được như: Tăng HA, bệnh tim mạch, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa Lipit máu, nghiện thuốc lá, nghiện rượu, lạm dụng trong dùng thuốc, Ýt vận động, béo phì hoặc các trạng thái nhiễm lạnh đột ngột, gắng sức đột ngột, . đánh giá tác dụng điều trị ĐQN sau giai đoạn cấp bằng nhiếp tam châm với mục tiêu: 1. Đánh giá tác dụng phục hồi vận động và thay đổi điện trở huyệt của cận tam châm trong điều trị di chứng đột. gồm: Đột quỵ chảy máu não (Hemorrhagic stroke) và đột quỵ thiếu máu não (Ischemic stroke), trong đó đột quỵ chảy máu chiếm khoảng 15% và đột quỵ thiếu máu não chiếm khoảng 85%. 1.1.2.2. Đột quỵ. xuyên và không kéo dài được vài giờ không được xếp vào khái niệm đột quỵ não. Đột quỵ não còn gọi là tai biến mạch máu não (cerebral vascular accidents), ngập máu não (apoplexy). 5 Đột quỵ não