2.7.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân:
- Bệnh nhân được thăm khám trước mổ, đánh giá toàn trạng.
- Tất cả các bệnh nhân đều được làm các xét nghiệm trước mổ bao gồm: CTM, ĐGĐ, đông mỏu, khớ máu động mạch, XQ tim phổi thẳng, siêu âm tim trước mổ.
- Giải thích cho gia đình bệnh nhân đồng ý áp dụng kỹ thuật cao và ký vào giấy cam đoan phẫu thuật, thủ thuật và GMHS.
2.7.3.2. Khởi mê và duy trì mê:
- Khởi mê bằng Sevoflurane, Fentanyl 5 µg/kg, Norcuron 0,1mg/kg.
- Tất cả bệnh nhân đều được đặt đường truyền tĩnh mạch trước khi khởi mê bằng kim luồn tĩnh mạch 24G.
- Đối với bệnh nhân teo thực quản bẩm sinh, thoát vị hoành chưa được đặt NKQ trước khi vào phòng mổ, gây tê thanh quản bằng Lidocain 2% 0.2ml (4mg) đặt NKQ trong khi bệnh nhân vẫn tự thở.
- Dùng ống NKQ không có búng chốn cỡ 3.0Fr với sơ sinh non tháng, ống 3.5Fr thường dùng với sơ sinh đủ tháng có cân nặng trên 3000g. Sâu NKQ từ 8-9 cm phụ thuộc vào tuổi thai và cân nặng. Riêng đối với teo thực quản cú rũ khớ- thực quản, NKQ cú búng chốn khuyến cáo
được dùng, đặt sâu về một bên phổi sau đó rút ra từ từ cho tới khi nghe vừa đủ thông khí đều hai bên.
- Duy trì mê bằng sevoflurane, norcuron, fentanyl.
- Bệnh nhân được thở máy (PCV: pressure control ventilation) với áp lực đỉnh dưới 20cmH2O, Vt mong muốn đạt được 8-10 ml/kg, tần số thở 40 lần/phỳt, FiO2 35-50%, I:E bằng 1:1.5.
- Đặt tư thế bệnh nhân theo yêu cầu của phẫu thuật.
- Sau khi CO2 được bơm vào khoang lồng ngực, tăng áp lực đường thở lên 25 cmH2O, tần số thở được tăng lên sao cho đạt được VE tăng 20- 25% VE trước đó theo khuyến cáo cho thông khí một phổi. FiO2 tăng lên 80-100%. Trong mổ có thể chuyển sang búp búng bằng tay nếu SpO2 dưới 85% với áp lực tối đa 25 - 30cmH2O.
- Khi cần thiết có thể phối hợp với phẫu thuật viên tạm ngừng bơm hơi để hồi sức cho bệnh nhân.
- Kết thúc nội soi lồng ngực, thông số máy thở lại được đặt về thông số ban đầu phối hợp thêm PEEP 4cmH2O.
- Dịch truyền trong mổ: Ringer-Glucose 5% hoặc albumin 5% nếu cần. Tốc độ truyền là 20ml/kg phút [4].
2.7.3.3. Theo dõi trong mổ: các thông số lâm sàng được theo dõi sát trong suốt cuộc phẫu thuật.
Theo dõi về hô hấp:
- Theo dõi hoạt động của máy thở: Vt, VE, áp lực đỉnh và áp lực trung bình đường thở, EtCO2.
- Quan sát lâm sàng dựa vào nghe thông khí hai phổi, màu sắc đầu chi và trường mổ, quan sát sự nở của phổi ở thì thở ra và vào.
- Theo dõi liên tục SpO2 chân và tay.
Theo dõi về tuần hoàn:
- Máy theo dõi ECG liên tục về tần số,nhịp tim, ST.
- Theo dõi huyết áp động mạch xâm nhập: HATĐ, HATT, HATB. - ALTMTW.
- Theo dõi thân nhiệt (nhiệt độ hậu môn nếu bệnh nhân không bị không hậu môn, hoặc nhiệt độ thực quản),và nhiệt độ ngoại vi (mu chân). Giữ chênh lệch nhiệt độ không quá 3oC.
- Đánh giá kịp thời tình trạng mất máu, bù đủ thể tích tuần hoàn nếu cần. - Đặt thông tiểu theo dõi nước tiểu trong mổ.
Theo sát quá trình phẫu thuật:
- Tạo điều kiện và phối hợp với phẫu thuật viên trong các tăng thì phẫu thuật.
- Xử trí kịp thời biến chứng có thể xảy ra.